摘要：十八大以來，以習(xí)為核心的黨中央始終堅(jiān)持黨要管黨、從嚴(yán)治黨，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗斗爭(zhēng)，取得了舉世矚目的成就。當(dāng)前，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入了新時(shí)代,我們需要不斷完善黨內(nèi)規(guī)章制度體系，加強(qiáng)對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督，以猛藥去疴、重典治亂的決心，以刮骨療毒、壯士斷腕的勇氣，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里，逐漸形成不敢腐的懲戒機(jī)制，不能腐的防范機(jī)制，不易腐的保障機(jī)制。

關(guān)鍵詞：；制度；反腐倡廉

制度問題更帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性、長(zhǎng)期性[1](P131)。經(jīng)過長(zhǎng)期努力，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，以習(xí)為核心的黨中央不斷探求符合社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的特色反腐制度，力求用制度保障權(quán)力，用制度推進(jìn)新時(shí)代廉政建設(shè)。制度反腐是抵制腐敗的外在規(guī)制,構(gòu)成中國(guó)特色反腐倡廉道路的制度保證。報(bào)告指出，我黨要把政治建設(shè)擺在首位，全面推進(jìn)黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、紀(jì)律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，以永遠(yuǎn)在路上的決心深入推進(jìn)反腐敗斗爭(zhēng)?？梢?，制度建設(shè)構(gòu)成了黨的建設(shè)這個(gè)新的偉大工程的橋梁樞紐并由此不斷推進(jìn)反腐敗斗爭(zhēng)向縱深發(fā)展。

1.制度反腐思想的提出

中國(guó)共產(chǎn)黨自成立以來就高度重視黨風(fēng)廉政建設(shè)，各歷史時(shí)期的黨中央領(lǐng)導(dǎo)人都不斷探索執(zhí)政黨建設(shè)規(guī)律，為全面提高黨的建設(shè)的科學(xué)化水平提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)是黨的建設(shè)歷程中的一個(gè)偉大壯舉，對(duì)后來的歷史發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)。經(jīng)過整風(fēng)階段，我們黨在思想上、政治上、組織上形成了高度的統(tǒng)一[2](P207)。在運(yùn)動(dòng)中，思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)為一體的黨建布局初步確立并沿用了相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。隨著世情國(guó)情黨情的發(fā)展，黨建布局也不斷邁向更高的層次。黨的十六大報(bào)告指出：“一定要把思想建設(shè)、組織建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)有機(jī)結(jié)合起來，把制度建設(shè)貫穿其中?！保?］（P38）隨后，在十六屆二中全會(huì)上指出：“以加強(qiáng)黨的執(zhí)政能力建設(shè)為重點(diǎn)，從思想上、組織上、作風(fēng)上和制度上全面推進(jìn)黨的建設(shè)新的偉大工程。”［3］（P152）制度建設(shè)在黨建中的地位逐漸清晰，任務(wù)指向也日趨明確。與此同時(shí)，黨內(nèi)對(duì)反腐倡廉建設(shè)的認(rèn)識(shí)也不斷深入，廉政建設(shè)成為我黨亟需解決的大事。中共第十七次代表大會(huì)上將反腐倡廉作為黨建的一項(xiàng)重要內(nèi)容單獨(dú)列出，十八大依舊將思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、反腐倡廉建設(shè)、制度建設(shè)作為黨建的五個(gè)方面加以強(qiáng)調(diào)。經(jīng)過長(zhǎng)期努力，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，對(duì)全面從嚴(yán)治黨提出了更高的要求，即以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，全面推進(jìn)政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、紀(jì)律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中。這一要求使制度建設(shè)的整體效應(yīng)更加突出，使制度建設(shè)與黨建的其他方面的相互作用更加明確。報(bào)告中將“反腐倡廉建設(shè)”修改為“紀(jì)律建設(shè)”，使黨風(fēng)廉政建設(shè)有了更充實(shí)的內(nèi)涵［4］。

2.制度反腐思想的新特色

摘要:本文以法經(jīng)濟(jì)學(xué)為分析框架，一方面運(yùn)用“卡－梅框架”研究硬法的規(guī)制與保障，另一方面以經(jīng)濟(jì)誘因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)劃分軟法的激勵(lì)規(guī)則與助推規(guī)則，深入闡釋制度的多元功能。從功能視角檢視已有制度規(guī)范的優(yōu)劣得失并提出改進(jìn)建議，有效推進(jìn)共享醫(yī)院的良性發(fā)展，助推醫(yī)療改革、型塑醫(yī)療體制，以制度創(chuàng)新之姿落子共建共治共享的社會(huì)治理新格局。

關(guān)鍵詞:共享醫(yī)院;醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);醫(yī)療體制改革

作為“共享+醫(yī)療”的典型實(shí)踐，共享醫(yī)院是落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的創(chuàng)新之舉，能為公眾提供多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)。近年來，在國(guó)家政策的鼓勵(lì)下，具有共享性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多個(gè)城市紛紛落地。其中，共享醫(yī)師為共享醫(yī)院的主要模式之一，但該模式下的醫(yī)院的發(fā)展面臨著種種阻礙。追溯其源，相關(guān)制度規(guī)范不配套是根本，而制度規(guī)范通過有效實(shí)施才能作用于共享醫(yī)院各主體的關(guān)系之中，保證共享醫(yī)院良性規(guī)范的發(fā)展。故在此，在功能視域下運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析工具對(duì)現(xiàn)有制度規(guī)范進(jìn)行檢視，旨在找出其缺憾之處，為制度的完善提供意見。

一、硬法的規(guī)制與保障

“卡－梅框架”是由法經(jīng)濟(jì)學(xué)耶魯學(xué)派卡拉布雷西和梅拉米德提出的一種規(guī)則框架，它是從法益保護(hù)的效果模式出發(fā)，提供了用以理解整個(gè)法律體系的“一個(gè)統(tǒng)一視角”，是研究規(guī)則選擇和效率比較的一個(gè)主導(dǎo)范式。［1］我國(guó)學(xué)者凌斌對(duì)其進(jìn)行重構(gòu)和擴(kuò)展，形成以下框架，更為清晰地揭示了邏輯重構(gòu)后的規(guī)則結(jié)構(gòu)。以該框架為工具，有助于我們?nèi)鏅z視與共享醫(yī)院相關(guān)的硬法體系及其規(guī)制與保障情況。(一)有為規(guī)則:硬法介入的基礎(chǔ)。有為規(guī)則是指特定法益在受到侵害時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒删葷?jì)的規(guī)定。而無為規(guī)則是指法律對(duì)于一個(gè)利益不能或不再作為法益的法定情形給予的明確規(guī)定［2］。兩者的區(qū)別就在于，有為規(guī)則是將一個(gè)利益確定為法益，對(duì)其給予法律救濟(jì)的規(guī)定，無為規(guī)則恰好相反。而討論規(guī)范共享醫(yī)院的有為規(guī)則，實(shí)則是在討論硬法是否需要介入共享醫(yī)院運(yùn)作中的問題。從企業(yè)本質(zhì)的角度看，共享醫(yī)院作為營(yíng)利性企業(yè)，追求利潤(rùn)最大化。在經(jīng)濟(jì)效益的催化下，共享醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中很有可能以犧牲公共利益為代價(jià)達(dá)到經(jīng)濟(jì)目的。此時(shí)如果沒有硬法的介入，那么社會(huì)公共利益將得不到有效保障，受害人也難以依據(jù)法律獲得救濟(jì)。從公共性質(zhì)的角度看，共享醫(yī)院集合社會(huì)上閑置的醫(yī)療資源，通過多種平臺(tái)模式服務(wù)患者，不僅能夠起到為公立醫(yī)院引流的作用，而且能夠滿足患者的多樣化就醫(yī)需求，實(shí)現(xiàn)了改善公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效果。在實(shí)現(xiàn)公共性目的上，共享醫(yī)院與作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院是具有一致性的。為增進(jìn)廣大患者福祉，硬法更應(yīng)介入其中，為共享醫(yī)院提供發(fā)展的制度環(huán)境。無論是基于企業(yè)本質(zhì)還是公共性質(zhì)，硬法均需要介入共享醫(yī)院的運(yùn)作之中。而將共享醫(yī)院的相關(guān)規(guī)范確定為有為規(guī)則，而非無為規(guī)則，就是決定了共享醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中所涉及的各主體的合法權(quán)益能夠受到什么樣的“法律保護(hù)”，是禁易規(guī)則、財(cái)產(chǎn)規(guī)則，還是責(zé)任規(guī)則、管制規(guī)則。(二)禁易規(guī)則:業(yè)務(wù)范圍的界定“卡－梅框架”中的禁易規(guī)則指的是在明確法益歸屬的同時(shí)，卻不許法益在即使是自愿的買賣雙方之間進(jìn)行轉(zhuǎn)讓。［3］可見，禁易規(guī)則肯定各主體擁有一定的法益，但是對(duì)于法益的轉(zhuǎn)讓方式進(jìn)行一定的限制，旨在劃定市場(chǎng)邊界，明確市場(chǎng)主體的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范圍。共享醫(yī)院作為特殊的市場(chǎng)主體，其發(fā)展與民生問題息息相關(guān)，故需要禁易規(guī)則來界定其進(jìn)行交易的范圍。目前，禁易規(guī)則在多方面約束著共享醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)范圍，例如，《人體器官移植條例》第26條嚴(yán)格限制任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事器官買賣;《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)管理的指導(dǎo)意見》(八)嚴(yán)格規(guī)范開展輔助生殖技術(shù)審批的程序，禁止代孕、非法采供精、非法采供卵、濫用性別鑒定技術(shù);《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第59條限制藥品交易范圍，禁止使用假劣藥品，過期和實(shí)效藥品以及違禁藥品。關(guān)于醫(yī)療方面的禁易規(guī)則大多屬于一般性制度，對(duì)于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都適用。然而，僅僅依靠一般性制度約束共享醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，共享醫(yī)院與傳統(tǒng)的醫(yī)院在醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)審批、營(yíng)業(yè)模式等方面存在差異，若無專門性的制度對(duì)其進(jìn)行全面約束，那么共享醫(yī)院這一新行業(yè)很容易利用制度的漏洞從而進(jìn)行違法犯罪活動(dòng)，從而損害公眾和社會(huì)的法益。因此共享醫(yī)院的良性發(fā)展還需更多與之相配套的禁易規(guī)則的約束。(三)財(cái)產(chǎn)規(guī)則:合作運(yùn)作的空間。所謂財(cái)產(chǎn)規(guī)則，是指希望從權(quán)利持有人處取得權(quán)利之人，只能通過自愿交易，支付權(quán)利人同意的價(jià)格而取得該權(quán)利。在此過程中，國(guó)家只有最低限度的干預(yù)起到允許和保護(hù)法益自愿交易的作用。就此而言，財(cái)產(chǎn)規(guī)則本質(zhì)上為共享醫(yī)院提供了合法運(yùn)作的空間?；卺t(yī)院與患者分析，醫(yī)院能給予患者生命健康的醫(yī)護(hù)和保障，患者為此必須支付一定的“對(duì)價(jià)”即醫(yī)療費(fèi)用，兩者之間形成了一種“生命健康保障•醫(yī)療費(fèi)用”的自愿交易關(guān)系。這種“雙方自愿”蘊(yùn)含著兩方面的“對(duì)稱性”:1．信息對(duì)稱共享醫(yī)院需要了解患者的需求，患者也應(yīng)知道共享醫(yī)院的供給，才能促成雙方“自愿交易”。但在傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)患之間難以實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱。因此，完善財(cái)產(chǎn)規(guī)則的先行任務(wù)是，制定相關(guān)規(guī)范打破醫(yī)療體系壟斷的桎梏，鼓勵(lì)并支持共享醫(yī)院的發(fā)展。目前相關(guān)制度規(guī)范主要為政策性文件，待共享醫(yī)院發(fā)展成熟，應(yīng)通過立法程序?qū)⒄咝晕募挠嘘P(guān)規(guī)定上升為法律法規(guī)。2．交易對(duì)稱就醫(yī)療市場(chǎng)而言，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量必須相當(dāng)。患者到醫(yī)院“消費(fèi)”是為了得到相應(yīng)質(zhì)量的服務(wù)。只有兩者相對(duì)合理時(shí)，患者與共享醫(yī)院之間的“交易”才能持續(xù)。一旦兩者失衡，一方的交易成本便會(huì)過高，其相關(guān)權(quán)利便會(huì)受到侵害，“交易”就會(huì)無法進(jìn)行。目前的制度僅注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用或者醫(yī)療質(zhì)量方面的約束，尚無相關(guān)制度對(duì)兩者的對(duì)價(jià)關(guān)系進(jìn)行規(guī)定?；颊吲c醫(yī)院的“交易”過程中，價(jià)格合理是交易對(duì)稱的體現(xiàn)，理性協(xié)商同樣也是。交易不對(duì)稱一經(jīng)出現(xiàn)，理性協(xié)商則至關(guān)重要。相關(guān)制度對(duì)此予以規(guī)范，《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》第20條中規(guī)定醫(yī)療事故爭(zhēng)議由醫(yī)患雙方協(xié)商解決;《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第22條規(guī)定醫(yī)療糾紛由醫(yī)患雙方協(xié)商解決。財(cái)產(chǎn)規(guī)則強(qiáng)調(diào)理性協(xié)商，可使交易再度恢復(fù)常態(tài)?；卺t(yī)院與醫(yī)生分析，共享醫(yī)院的醫(yī)生多為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生，《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》、《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》等制度均賦予了醫(yī)生與共享醫(yī)院進(jìn)行交易的權(quán)利。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生通過與共享醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商確立各自的權(quán)利義務(wù)即雙方的法益，從而降低或者避免了勞動(dòng)與回報(bào)不對(duì)等的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)規(guī)則給予了醫(yī)師與共享醫(yī)院交易的空間，從而促進(jìn)了醫(yī)師資源的流動(dòng)，對(duì)共享醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大具有不可忽略的影響力。(四)責(zé)任規(guī)則:各方利益的救濟(jì)?！翱ǎ房蚣苤械呢?zé)任規(guī)則，是指只要愿意支付一個(gè)客觀確定的價(jià)值，就可以消滅一個(gè)初始法益?！保?］也就是說，法益的轉(zhuǎn)移不再僅僅取決于當(dāng)事人之間的自愿定價(jià)，而是由法律設(shè)定“買斷”或“賣斷”價(jià)格。［5］那么，在醫(yī)療領(lǐng)域，患者可通過法律途徑獲得賠償或補(bǔ)償，從而彌補(bǔ)醫(yī)院對(duì)其法益的侵害。對(duì)于患者而言，符合責(zé)任規(guī)則的醫(yī)療賠償制度主要包括泄露患者醫(yī)療信息賠償制度、醫(yī)療事故賠償制度等等。《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的情形，其中包括泄露患者醫(yī)療信息或隱私、醫(yī)療事故賠償制度等等?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故的認(rèn)定、賠償數(shù)額，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第22條與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條均賦予了患者享有人身損害賠償與精神損害賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)。但是，共享醫(yī)院的運(yùn)作模式異于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共享醫(yī)院的醫(yī)師大多為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)師的行為受多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，而制度關(guān)于信息泄露的認(rèn)定以及醫(yī)療事故責(zé)任的分配等仍存有缺憾。(五)管制規(guī)則:運(yùn)營(yíng)過程的監(jiān)管。管制規(guī)則是指雖允許私人交易但施加了法定限制的法律規(guī)則。［6］對(duì)于共享醫(yī)院而言，管制規(guī)則就是允許共享醫(yī)院與患者進(jìn)行交易，但是在準(zhǔn)入資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)等方面進(jìn)行限制的制度。共享醫(yī)院作為營(yíng)利性企業(yè)，其運(yùn)營(yíng)或服務(wù)質(zhì)量關(guān)乎患者的權(quán)益，若其提供的服務(wù)質(zhì)量與患者支付的價(jià)格不相符，患者的權(quán)益則會(huì)遭到侵害。故需要相應(yīng)的制度對(duì)其進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管，設(shè)置市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻，在一定程度上篩選更優(yōu)質(zhì)的共享醫(yī)院，鞭策共享醫(yī)院的自我管理、自我完善，實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化?，F(xiàn)行法律中，《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中藥局關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》第四條對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生資質(zhì)做出了限制，這是在法律上對(duì)醫(yī)生進(jìn)行甄別選拔?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三章第16條、第17條、第18條，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四章以及各省份《藥品和醫(yī)療器械使用管理?xiàng)l例》等都規(guī)定有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)所涉及的藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范。在管制規(guī)則中，制定和審核義務(wù)要求由代表國(guó)家權(quán)威的第三方行使的，而上述法律制度符合由代表國(guó)家權(quán)威的政府部門來行使管制和監(jiān)督義務(wù)。

二、軟法的激勵(lì)與助推

［摘要］以職工代表大會(huì)為基本形式的企業(yè)民主管理制度是我國(guó)政治制度的重要組成部分，在推動(dòng)制度定型、發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)、提升制度效能上有著不可替代的重要作用。根據(jù)我國(guó)國(guó)家制度資源的存量，實(shí)現(xiàn)職工代表大會(huì)與企業(yè)工會(huì)的有效對(duì)接，從而在生產(chǎn)領(lǐng)域中創(chuàng)造出勞動(dòng)者的民主管理權(quán)，通過行使民主管理權(quán)實(shí)踐基層群眾自治，是將我國(guó)企業(yè)民主管理制度的優(yōu)勢(shì)更好轉(zhuǎn)化為治理效能的基本路徑。同樣重要的是，職工代表大會(huì)與工會(huì)有效對(duì)接有賴于一系列具體機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)，只有在有效機(jī)制的支持下，以職工代表大會(huì)為基本形式的企業(yè)民主管理制度才能充分彰顯自身的優(yōu)勢(shì)。

［關(guān)鍵詞］職工代表大會(huì)；基層群眾自治；國(guó)家制度資源

實(shí)現(xiàn)中國(guó)特色社會(huì)主義制度成熟定型，將制度優(yōu)勢(shì)更好地轉(zhuǎn)化為治理效能，是我國(guó)政治發(fā)展在未來相當(dāng)長(zhǎng)一段歷史時(shí)期必須解決的重大任務(wù)?；鶎尤罕娮灾沃贫仁俏覈?guó)基本政治制度，而以職工代表大會(huì)為基本形式的企事業(yè)單位民主管理制度，則是基層群眾自治制度的重要組成部分。這就意味著，在推進(jìn)制度定型、發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)、提高制度效能的過程中，必須充分重視以職工代表大會(huì)為基本形式的企業(yè)民主管理制度。黨的四中全會(huì)作出的《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》指出：全心全意依靠工人階級(jí)，健全以職工代表大會(huì)為基本形式的企事業(yè)單位民主管理制度，探索企事業(yè)單位職工參與管理的有效方式，保障職工群眾的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)、監(jiān)督權(quán)，維護(hù)職工合法權(quán)益。根據(jù)國(guó)家制度資源的存量和國(guó)家治理現(xiàn)代化的任務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)，將職工代表大會(huì)與企業(yè)工會(huì)有效對(duì)接，是將制度優(yōu)勢(shì)在基層群眾自治中更好地轉(zhuǎn)化為治理效能的基本路徑。

一、國(guó)家制度資源重組與基層群眾自治

在企業(yè)中實(shí)踐基層群眾自治，意味著落實(shí)工人階級(jí)的民主管理權(quán)，也就是要貫徹落實(shí)公民的政治權(quán)利，但是并沒有單一的具體制度將完整的政治權(quán)利確立于生產(chǎn)領(lǐng)域之中，而是通過多種制度將分散的、不完整的政治權(quán)利確定了下來。其中，職工代表大會(huì)制度和工會(huì)制度是承載公民的政治權(quán)利的主要形式。使企業(yè)民主管理制度運(yùn)轉(zhuǎn)起來，實(shí)踐基層群眾自治，關(guān)鍵在于整合現(xiàn)有的國(guó)家制度資源，通過重組承載著分散的、不完整的政治權(quán)利的職工代表大會(huì)制度和工會(huì)制度，使得完整的政治權(quán)利能夠在生產(chǎn)領(lǐng)域之中形成。因此，國(guó)家制度資源重組是基層群眾自治在生產(chǎn)領(lǐng)域中形成的基本路徑。職工代表大會(huì)制度早在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期就已建立，但是在推進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程中，職工代表大會(huì)制度在企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革和治理結(jié)構(gòu)變革的沖擊下遭遇困難。這種困難的實(shí)質(zhì)在于職工代表大會(huì)脫離了公司制企業(yè)的治理過程，職工代表大會(huì)并沒有成為公司治理結(jié)構(gòu)的組成部分，因此職工代表大會(huì)也就不享有任何能夠影響企業(yè)決策的實(shí)質(zhì)性權(quán)力，自然就不可能發(fā)揮維護(hù)職工權(quán)益的作用了。擺脫這種困難的重中之重就是，重新將職工代表大會(huì)嵌入公司治理結(jié)構(gòu)中去，而要實(shí)現(xiàn)職工代表大會(huì)對(duì)公司治理結(jié)構(gòu)的嵌入就必須牢固地確立職工的民主管理權(quán)。這就是說，職工代表大會(huì)作為民主管理權(quán)的掌握者，自然應(yīng)當(dāng)成為公司治理結(jié)構(gòu)中不可或缺的組成部分。民主管理權(quán)在現(xiàn)代企業(yè)中的系統(tǒng)性建構(gòu)是從2007年制定的《關(guān)于建立和完善中央企業(yè)職工代表大會(huì)制度的指導(dǎo)性意見》開始的，這個(gè)文件的重點(diǎn)內(nèi)容就是嘗試實(shí)現(xiàn)職工代表大會(huì)與董事會(huì)、經(jīng)理層、監(jiān)事會(huì)的有效對(duì)接，在明確職工代表大會(huì)行使民主管理權(quán)的基礎(chǔ)上將職工代表大會(huì)嵌入現(xiàn)代公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)中，并且著重指出確立民主管理權(quán)是形成規(guī)范的公司治理結(jié)構(gòu)的必然要求。①由此可見，民主管理權(quán)也就不再是公司治理結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性因素，而是規(guī)范的公司治理結(jié)構(gòu)不可或缺的組成部分。隨后頒布執(zhí)行的《勞動(dòng)合同法》在這個(gè)精神的基礎(chǔ)上，將勞動(dòng)者的民主管理權(quán)提升到了更大的范圍之內(nèi)，并且給予勞動(dòng)者的民主管理權(quán)更為牢固的法律基礎(chǔ)。《勞動(dòng)合同法》第四條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)依法建立和完善勞動(dòng)規(guī)章制度，保障勞動(dòng)者享有勞動(dòng)權(quán)利、履行勞動(dòng)義務(wù)。用人單位在制定、修改或者決定有關(guān)勞動(dòng)報(bào)酬、工作時(shí)間、休息休假、勞動(dòng)安全衛(wèi)生、保險(xiǎn)福利、職工培訓(xùn)、勞動(dòng)紀(jì)律以及勞動(dòng)定額管理等直接涉及勞動(dòng)者切身利益的規(guī)章制度或者重大事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)職工代表大會(huì)或者全體職工討論，提出方案和意見，與工會(huì)或者職工代表平等協(xié)商確定。在規(guī)章制度和重大事項(xiàng)決定實(shí)施過程中，工會(huì)或者職工認(rèn)為不適當(dāng)?shù)模袡?quán)向用人單位提出，通過協(xié)商予以修改完善?！雹凇秳趧?dòng)合同法》的重要價(jià)值不僅在于以具體法律的形式落實(shí)了憲法確立的勞動(dòng)者的民主管理權(quán)，而且在于它破除了長(zhǎng)期以來形成的從產(chǎn)權(quán)性質(zhì)看待民主管理權(quán)的僵化觀念，明確要求所有的用人單位（政府部門、事業(yè)單位和企業(yè)）都必須保障勞動(dòng)者的民主管理權(quán)。這就意味著民主管理權(quán)終于在中國(guó)工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域之中得到了確立。2012年黨和政府制定了《企業(yè)民主管理規(guī)定》，試圖建立專門的保障勞動(dòng)者民主管理權(quán)的制度體系，其基本的內(nèi)容就是在《勞動(dòng)合同法》確立勞動(dòng)者民主管理權(quán)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步確立職工代表大會(huì)行使民主管理權(quán)的主體地位?！镀髽I(yè)民主管理規(guī)定》第三條規(guī)定：“職工代表大會(huì)（或職工大會(huì)，下同）是職工行使民主管理權(quán)力的機(jī)構(gòu)，是企業(yè)民主管理的基本形式。企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照合法、有序、公開、公正的原則，建立以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理制度，實(shí)行廠務(wù)公開，推行民主管理?！雹倏梢哉f，此次制定的《企業(yè)民主管理規(guī)定》是自啟動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革以來，黨和政府制定的最有力度、最為系統(tǒng)的保障勞動(dòng)者民主管理權(quán)、推行職工代表大會(huì)制度的政策，實(shí)際上也是在為下一步制定《企業(yè)民主管理法》探索經(jīng)驗(yàn)。盡管尚未上升到國(guó)家法律的高度，但是同社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和現(xiàn)代公司制企業(yè)相契合的職工代表大會(huì)制度的基本框架已經(jīng)形成。職工代表大會(huì)和勞動(dòng)者民主管理權(quán)的對(duì)接乃至融合標(biāo)志著中國(guó)企業(yè)民主制度的發(fā)展取得了重要成果，也證明了職工代表大會(huì)制度的轉(zhuǎn)型已經(jīng)基本完成，中國(guó)企業(yè)民主制度在此基礎(chǔ)上走向社會(huì)民主的趨勢(shì)越發(fā)明顯。民主管理權(quán)實(shí)際上就是中國(guó)工人階級(jí)的集體權(quán)利，或者說就是勞動(dòng)者在生產(chǎn)領(lǐng)域中的政治權(quán)利。一般而言，工人階級(jí)的集體權(quán)利主要包括團(tuán)結(jié)權(quán)（結(jié)社權(quán)）、集體談判權(quán)（爭(zhēng)議權(quán)）和罷工權(quán)（抗議權(quán)）。其中，團(tuán)結(jié)權(quán)是基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，只有當(dāng)勞動(dòng)者組織起來了才會(huì)有力量；集體談判權(quán)則是關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，所謂企業(yè)民主管理就是體現(xiàn)為勞動(dòng)者以集體談判的方式介入企業(yè)決策；而罷工權(quán)則是保障性環(huán)節(jié)，當(dāng)企業(yè)決策不能反映勞動(dòng)者的合理利益時(shí)，勞動(dòng)者就能夠在組織起來的基礎(chǔ)上行使工人階級(jí)的集體性權(quán)利即罷工，進(jìn)而迫使企業(yè)向勞動(dòng)者的合理利益做出讓步。中國(guó)工人階級(jí)的集體權(quán)利自始至終都存在于生產(chǎn)領(lǐng)域之中，只不過確實(shí)沒有以完整的、清晰可見的形式存在，而是以分散的、不完整的形式存在著，但是伴隨著職工代表大會(huì)制度轉(zhuǎn)型的完成和勞動(dòng)者民主管理權(quán)的確立，中國(guó)工人階級(jí)的集體權(quán)利也隨之開始融合，并提供了形成完整的集體權(quán)利的機(jī)會(huì)。在中國(guó)國(guó)家制度體系中，職工代表大會(huì)制度和工會(huì)制度是承載工人階級(jí)的集體權(quán)利的國(guó)家制度。職工代表大會(huì)是企業(yè)民主管理的基本組織形式，是行使勞動(dòng)者民主管理權(quán)的主體。因此，按照職工代表大會(huì)制度的此種規(guī)定，職工代表大會(huì)應(yīng)該承載著工人階級(jí)完整的集體權(quán)利，或者說至少職工代表大會(huì)有著承載工人階級(jí)完整的集體權(quán)利的資格和空間。從職工代表大會(huì)制度的具體設(shè)計(jì)來看，職工代表大會(huì)首先承載著工人階級(jí)的集體談判權(quán)，并且集體談判權(quán)是職工代表大會(huì)得以介入企業(yè)治理從而維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益的關(guān)鍵所在。換言之，職工代表大會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程實(shí)際上就是勞資雙方集體談判的過程。其次，職工代表大會(huì)也承載著一定程度上的團(tuán)結(jié)權(quán)，職工代表大會(huì)雖然不是工人階級(jí)的結(jié)社團(tuán)體，但它是定期舉行的、由勞動(dòng)者選舉產(chǎn)生的工人階級(jí)的利益代表性組織。從這個(gè)角度講，職工代表大會(huì)是一種不連續(xù)的、間歇性的團(tuán)結(jié)權(quán)的體現(xiàn)。最后，職工代表大會(huì)制度能有效避免罷工帶來的破壞性后果。罷工權(quán)就是勞動(dòng)者有組織地使用他們聯(lián)合起來之后形成的集體性力量的權(quán)利，而且由于罷工權(quán)是在集體談判失敗之后的威懾機(jī)制，因此罷工權(quán)不可避免地帶有破壞性。職工代表大會(huì)同樣是一種集會(huì)形式，只不過是在工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域內(nèi)部進(jìn)行的和平集會(huì)形式。召開職工代表大會(huì)在形式上就表現(xiàn)為由勞動(dòng)者選舉產(chǎn)生的代表聯(lián)合起來形成集體性力量，并且職工代表大會(huì)進(jìn)行的所有決策正是以此種聯(lián)合起來形成的集體性力量為基礎(chǔ)，職工代表聯(lián)合起來形成的集體性力量為職工代表大會(huì)決策提供了正當(dāng)性基礎(chǔ)。勞動(dòng)者通過職工代表大會(huì)以形成集體性力量，這種集體性力量是以和平化的方式，對(duì)事關(guān)職工切身利益的事項(xiàng)，行使知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)、監(jiān)督權(quán)，是能更好地落實(shí)企業(yè)與職工雙贏的制度架構(gòu)，能有效避免罷工帶來的不利影響。中國(guó)工會(huì)是工人階級(jí)的群眾性組織，也就是工人階級(jí)的團(tuán)結(jié)權(quán)的體現(xiàn)。工會(huì)作為工人階級(jí)團(tuán)結(jié)權(quán)的體現(xiàn)，自然就是勞動(dòng)者的利益代表性組織，并且依照《工會(huì)法》的相關(guān)規(guī)定，中國(guó)各級(jí)工會(huì)組織享有代表勞動(dòng)者從事集體談判的權(quán)利?！豆?huì)法》第二十七條規(guī)定：“企業(yè)、事業(yè)單位發(fā)生停工、怠工事件，工會(huì)應(yīng)當(dāng)代表職工同企業(yè)、事業(yè)單位或者有關(guān)方面協(xié)商，反映職工的意見和要求并提出解決意見。”①此項(xiàng)規(guī)定實(shí)際上變相默認(rèn)了工人階級(jí)的罷工權(quán)，同時(shí)也承認(rèn)了工會(huì)介入罷工并代表勞動(dòng)者進(jìn)行交涉的權(quán)利。②經(jīng)過上述分析可以得知，要想實(shí)踐中國(guó)工人階級(jí)的民主管理權(quán)，只能將職工代表大會(huì)制度和工會(huì)制度整合起來，從而重組它們各自承載的資源。具體而言，就是將企業(yè)工會(huì)制度嵌入職工代表大會(huì)制度中，借助職工代表大會(huì)制度的基層群眾自治制度的政治地位，在擴(kuò)大企業(yè)工會(huì)的合法行動(dòng)空間的同時(shí)，也為職工代表大會(huì)注入了操作主體和動(dòng)力機(jī)制。企業(yè)工會(huì)嵌入職工代表大會(huì)制度本身就有著法理依據(jù)，無論是工會(huì)制度還是職工代表大會(huì)制度早已確定了企業(yè)工會(huì)是職工代表大會(huì)的常設(shè)工作機(jī)構(gòu)。當(dāng)企業(yè)工會(huì)將運(yùn)作職工代表大會(huì)作為主要職責(zé)時(shí)，企業(yè)工會(huì)就獲得了合法的組織和動(dòng)員工人階級(jí)的空間，于是工人階級(jí)的民主管理權(quán)就在企業(yè)工會(huì)運(yùn)作職工代表大會(huì)的過程中被完整地創(chuàng)造出來。

二、基層群眾自治在企業(yè)中的運(yùn)行機(jī)制

摘要：勞務(wù)派遣制度是我國(guó)用工制度的重要補(bǔ)充，但是一些用人單位利用勞務(wù)派遣制度規(guī)避責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，在出現(xiàn)人事勞資糾紛時(shí)，可能出現(xiàn)“雙害結(jié)果”。針對(duì)勞務(wù)派遣三方主體，從立法規(guī)定責(zé)任追究、強(qiáng)化監(jiān)督檢查和加強(qiáng)普法宣傳等方面進(jìn)行制度性完善，以期實(shí)現(xiàn)用人單位和勞動(dòng)者權(quán)利“雙贏”的結(jié)果。

關(guān)鍵詞：勞務(wù)派遣;用人單位;權(quán)利保障;制度建設(shè)

勞務(wù)派遣具有臨時(shí)性、輔助性和替代性的優(yōu)勢(shì)，是很多用人單位選擇勞務(wù)派遣工的原因。但在實(shí)際工作中，勞務(wù)派遣制度的不當(dāng)運(yùn)用也對(duì)用人單位、勞動(dòng)者以及派遣單位的權(quán)利和義務(wù)造成了消極影響。

1勞務(wù)派遣制度概述

1.1勞務(wù)派遣制度概念解析。目前，我國(guó)相關(guān)法律對(duì)于勞務(wù)派遣制度并未作具體的含義規(guī)定。根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)合同法》和《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》的相關(guān)內(nèi)容，所謂勞務(wù)派遣是指勞務(wù)派遣單位與派遣工簽訂勞動(dòng)合同，同時(shí)派遣單位與用人單位簽訂派遣協(xié)議，將勞動(dòng)者派遣至用人單位工作，派遣工在用工單位接受用工單位的指揮、監(jiān)督，進(jìn)而完成用工單位規(guī)定的工作任務(wù)的一種用工形式。其實(shí)質(zhì)上是一種人力資源配置方式，也是一種就業(yè)形式，一種勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系。1.2我國(guó)勞務(wù)派遣用工現(xiàn)狀。我國(guó)在2008年1月1日起實(shí)施的《勞動(dòng)合同法》中第一次對(duì)勞務(wù)派遣制度作出較為明確的規(guī)定，為規(guī)范勞務(wù)派遣制度和市場(chǎng)秩序提供了重要的法律保障。2012年修訂的《勞動(dòng)合同法》中進(jìn)一步明確了勞務(wù)派遣制度的立法意圖和規(guī)制措施。新《勞動(dòng)合同法》進(jìn)一步厘清了勞務(wù)派遣的基本性質(zhì)，即勞務(wù)派遣僅為主流用工的一種補(bǔ)充形式。為了進(jìn)一步明確勞務(wù)派遣制度的實(shí)際運(yùn)行規(guī)制，我國(guó)又制定并實(shí)施了《勞務(wù)派遣行政許可實(shí)施辦法》，該《辦法》主要就勞務(wù)派遣用工單位這一中介服務(wù)的主體資格、權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了更為細(xì)致的規(guī)范，為勞務(wù)派遣制度合法運(yùn)行提供法律指導(dǎo)和保障。勞務(wù)派遣制度在國(guó)際上也被廣泛使用。目前，全球主要發(fā)達(dá)國(guó)家勞務(wù)派遣工占總就業(yè)人口的比例大多在3%以下，如美國(guó)為2％，日本為3.4％，英國(guó)為2.6％，德國(guó)為1.2％，法國(guó)為2.1％。對(duì)比可見，我國(guó)的勞務(wù)派遣用工所占比例明顯較大，原本只是作為用工補(bǔ)充形式的勞務(wù)派遣，其發(fā)展規(guī)模卻超過了國(guó)家和社會(huì)的預(yù)期。由于勞務(wù)派遣制度并未成熟和完善，導(dǎo)致其在實(shí)踐中出現(xiàn)了一些制度上的漏洞和缺陷，出現(xiàn)越來越多的勞務(wù)糾紛，嚴(yán)重影響到勞動(dòng)者的權(quán)利和社會(huì)的穩(wěn)定。如何從制度上進(jìn)行完善，建立科學(xué)、嚴(yán)格的勞務(wù)派遣制度是目前需要解決的重要問題。

2勞務(wù)派遣制度存在的問題探析

內(nèi)容提要：死刑作為一種最嚴(yán)厲的刑法懲罰方法，歷來被世界各國(guó)所重視。但是由于各國(guó)的歷史傳統(tǒng)、價(jià)值觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和法律文化的差異，導(dǎo)致了對(duì)死刑的態(tài)度不同，而對(duì)死刑的態(tài)度不同有直接造成另外各國(guó)的死刑制度不同。但從目前來看，在國(guó)際社會(huì)中刑罰走向輕緩，死刑趨于廢止，基本上已成大勢(shì)。在這樣的背景下，我國(guó)在修訂后的新刑法中確立的死刑制度到底如何呢？筆者就此談一點(diǎn)看法。

關(guān)鍵詞：死刑，重刑主義思考

一、我國(guó)死刑制度較過去有了一定程度的進(jìn)步

我國(guó)新刑法在死刑問題上，從以下幾方面體現(xiàn)了它的進(jìn)步

我國(guó)新刑法在死刑問題上，從以下幾方面體現(xiàn)了它的進(jìn)步性：

第一，在死刑適用的對(duì)象上刪除了未成年人可以適用死緩的規(guī)定。1979年刑法第44條規(guī)定，犯罪時(shí)不滿18歲的人，不適用死刑，但又規(guī)定“已滿16歲不滿18周歲的如果所犯罪行特別嚴(yán)重可以叛處死緩二年執(zhí)行。”這一規(guī)定，不僅從邏輯上前后矛盾，而且也與我國(guó)應(yīng)承擔(dān)的有關(guān)國(guó)際義務(wù)相悖。因?yàn)?，作為?lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》的簽署國(guó)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)遵守該公約第37條關(guān)于“對(duì)未滿18歲人所犯罪不得叛處死刑或者無釋放可能的無期徒刑”的規(guī)定。這一刪除有利于對(duì)未成年人的保護(hù)，無疑是一大進(jìn)步。

內(nèi)容提要：死刑作為一種最嚴(yán)厲的刑法懲罰方法，歷來被世界各國(guó)所重視。但是由于各國(guó)的歷史傳統(tǒng)、價(jià)值觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和法律文化的差異，導(dǎo)致了對(duì)死刑的態(tài)度不同，而對(duì)死刑的態(tài)度不同有直接造成另外各國(guó)的死刑制度不同。但從目前來看，在國(guó)際社會(huì)中刑罰走向輕緩，死刑趨于廢止，基本上已成大勢(shì)。在這樣的背景下，我國(guó)在修訂后的新刑法中確立的死刑制度到底如何呢？筆者就此談一點(diǎn)看法。

關(guān)鍵詞：死刑，重刑主義思考

一、我國(guó)死刑制度較過去有了一定程度的進(jìn)步

我國(guó)新刑法在死刑問題上，從以下幾方面體現(xiàn)了它的進(jìn)步

我國(guó)新刑法在死刑問題上，從以下幾方面體現(xiàn)了它的進(jìn)步性：

第一，在死刑適用的對(duì)象上刪除了未成年人可以適用死緩的規(guī)定。1979年刑法第44條規(guī)定，犯罪時(shí)不滿18歲的人，不適用死刑，但又規(guī)定“已滿16歲不滿18周歲的如果所犯罪行特別嚴(yán)重可以叛處死緩二年執(zhí)行?！边@一規(guī)定，不僅從邏輯上前后矛盾，而且也與我國(guó)應(yīng)承擔(dān)的有關(guān)國(guó)際義務(wù)相悖。因?yàn)椋鳛槁?lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》的簽署國(guó)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)遵守該公約第37條關(guān)于“對(duì)未滿18歲人所犯罪不得叛處死刑或者無釋放可能的無期徒刑”的規(guī)定。這一刪除有利于對(duì)未成年人的保護(hù)，無疑是一大進(jìn)步。

1問題的提出

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)做出了具體而明確的部署。2012年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》要求：“引導(dǎo)群眾小病到基層就診，促進(jìn)分級(jí)診療制度形成?！?009年中共中央國(guó)務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。最早明確提出建立分級(jí)診療制度的政策性文件是2006年國(guó)務(wù)院的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，該意見要求“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。如果從1997年中共中央國(guó)務(wù)院的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”的初步設(shè)想算起，建立分級(jí)診療制度已經(jīng)提出整整20年。隨著國(guó)家一系列有關(guān)分級(jí)診療政策性文件的出臺(tái)，各級(jí)地方政府也紛紛出臺(tái)了一系列的實(shí)施辦法，對(duì)分級(jí)診療做了大量的、長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐探索工作。與此同時(shí)，學(xué)術(shù)界也越來越關(guān)注對(duì)分級(jí)診療的研究，在分級(jí)診療的模式、作用、路徑以及存在的主要問題等方面做了大量的探索研究工作。值得注意的是，雖然我們對(duì)分級(jí)診療制度的構(gòu)建做了大量實(shí)踐探索和學(xué)術(shù)研究工作，但到目前為止，我國(guó)尚未建立起真正意義上的分級(jí)診療制度，也沒有形成一種具有普遍推廣意義的分級(jí)診療模式?？梢哉J(rèn)為，我國(guó)的分級(jí)診療制度建設(shè)收效甚微。這是一個(gè)值得反思的問題，為什么多年來出臺(tái)了多項(xiàng)頂層規(guī)劃和制度設(shè)計(jì)，地方政府也制定了一系列的落實(shí)計(jì)劃和措施并進(jìn)行實(shí)踐探索，同時(shí)還有學(xué)術(shù)界的眾多研究成果的理論支撐，而分級(jí)診療制度的建立卻是困難重重呢？關(guān)于分級(jí)診療制度，目前學(xué)術(shù)界有一個(gè)基本共識(shí)：分級(jí)診療制度的實(shí)施，可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，可以優(yōu)化與重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效途徑［1－6］。但是，很少有人論及我國(guó)的醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀是否具備開展分級(jí)診療的條件？是應(yīng)該先開展?jié)M足這一制度要求的醫(yī)療資源基礎(chǔ)條件建設(shè)，還是先實(shí)施這一制度并通過它重構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)？即各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源建設(shè)和結(jié)構(gòu)優(yōu)化與分級(jí)診療制度推行兩項(xiàng)工作誰應(yīng)該先行？關(guān)于分級(jí)診療制度實(shí)施的主要障礙，學(xué)界普遍認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)方面：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和職責(zé)不清，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間缺乏有效的分工協(xié)作機(jī)制，居民就醫(yī)選擇無限制，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全，以及缺乏疾病分類管理標(biāo)準(zhǔn)［1］。但在筆者看來，除了醫(yī)保制度和疾病分類管理，其他原因都與醫(yī)療資源配置有關(guān)。對(duì)分級(jí)診療有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置的主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，筆者并不反對(duì)，但這應(yīng)該是成功的分級(jí)診療制度實(shí)施后的衍生效果，而在沒有建立起科學(xué)的分級(jí)診療制度前，醫(yī)療資源配置不合理和總量不足是其建立的最大障礙，或者說合理配置醫(yī)療資源應(yīng)該是建立分級(jí)診療制度的前提和基礎(chǔ)。

2建立分級(jí)診療制度的資源性障礙的主要表現(xiàn)

所謂分級(jí)診療，是指按疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級(jí)別和功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)診治過程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)［7］。其核心思想是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”?；鶎邮自\是基礎(chǔ)，雙向轉(zhuǎn)診是核心，急慢分治是保障，上下聯(lián)動(dòng)是機(jī)制。無論是基層首診與雙向轉(zhuǎn)診，還是急慢分治與上下聯(lián)動(dòng)，目前的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源總量都難以滿足其需要。2．1基層首診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源總量不足基層首診是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（本文指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)療資源滿足為前提的。從滿足居民的就醫(yī)需要角度講，最基本的醫(yī)療資源是醫(yī)療人力資源（主要是醫(yī)生和護(hù)士）、技術(shù)資源（主要是診療儀器設(shè)備）和床位資源。《指導(dǎo)意見》提出：“規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?！睂?shí)現(xiàn)基層首診最關(guān)鍵的是需要有能夠滿足常見病、多發(fā)病診治需要的全科醫(yī)生和相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備（設(shè)施）條件。目前，我國(guó)80％的醫(yī)療資源集中在城市，城市醫(yī)療資源的80％又集中于大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源和技術(shù)資源基礎(chǔ)與居民就醫(yī)需求存在較大差距。《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國(guó)共有全科醫(yī)生20．9萬人（其中，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的7．8萬人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的13．1萬人），每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1．51人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例僅為6．55％。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士分別占全國(guó)總數(shù)的12．59％和18．74％，每機(jī)構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士分別為13．09人和9．66人。全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備共592．5萬臺(tái)，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)61．8萬臺(tái)（且多為低值設(shè)備，50萬元以下設(shè)備占其設(shè)備總數(shù)的97．2％），僅占10．4％；全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備總價(jià)值9641．9億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)586．8億元，僅占6．1％；綜合醫(yī)院平均擁有萬元以上設(shè)備188．9臺(tái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均僅有13．5臺(tái)。全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有床位741．05萬張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅占19．0％，尚有46．1％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4．3％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有設(shè)置病床，擁有50張以上床位的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占21．5％。與成功實(shí)施分級(jí)診療的國(guó)家相比，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足是不爭(zhēng)的事實(shí)，美國(guó)和英國(guó)全科醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例分別為1／3和2／3［8］。在美國(guó)，由醫(yī)師組成的聯(lián)合診所中，4％的診所有核磁共振成像設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院床位占各級(jí)醫(yī)院床位總數(shù)的70％以上［9］。按照《分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》要求，到2017年，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生。按照這一標(biāo)準(zhǔn)最低要求，僅城市就需要近16萬名全科醫(yī)生（2016年底我國(guó)城市人口7．93億），目前我國(guó)城市僅有全科醫(yī)生10．8萬名，需要補(bǔ)充5．2萬名。如果按照《指導(dǎo)意見》全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最終目標(biāo)（城鄉(xiāng)每萬名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生）計(jì)算，我國(guó)全科醫(yī)生尚缺口6．8萬名～20．6萬名。如果實(shí)施分級(jí)診療制度，目前大量的在大醫(yī)院接受診療服務(wù)的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者，將下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，就目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源來說，不僅全科醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，各種診療儀器設(shè)備和床位也都存在巨大缺口。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療資源條件不能滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，如果強(qiáng)行全面推行“基層首診”制度，一方面勢(shì)必影響患者及時(shí)、正確的治療，甚至延誤病情；另一方面由于診療水平和服務(wù)水平（條件）的限制，導(dǎo)致居民普遍性地就醫(yī)滿意度低下，進(jìn)而使原本集中于大型醫(yī)院的醫(yī)患矛盾向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。2．2雙向轉(zhuǎn)診：二級(jí)醫(yī)院承接能力有限《指導(dǎo)意見》對(duì)分級(jí)診療制度建立后城市二級(jí)醫(yī)院的功能定位是：“主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?！币簿褪钦f，實(shí)施分級(jí)診療制度后，城市三級(jí)醫(yī)院的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者將轉(zhuǎn)診至城市二級(jí)醫(yī)院。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系下，“由下而上”轉(zhuǎn)診并不困難，不論什么病癥、何種病情的患者，二、三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)和住院服務(wù)“通吃”的現(xiàn)象原本就長(zhǎng)期存在，而困難的是“由上而下”的轉(zhuǎn)診，如果說三級(jí)醫(yī)院出于現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率和經(jīng)濟(jì)利益的考慮，沒有向下轉(zhuǎn)診的愿望與動(dòng)力，可以通過制度或政策等行政手段干預(yù)解決，而二級(jí)醫(yī)院的承接能力不足可能成為向下轉(zhuǎn)診的最大障礙?！?017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院擁有床位4516605張，其中三級(jí)醫(yī)院2213718張（占49．0％），二級(jí)醫(yī)院2302887張（占51．0％），三級(jí)醫(yī)院的床位利用率為98．8％，二級(jí)醫(yī)院的床位利用率為84．1％；同年二、三級(jí)醫(yī)院總住院人數(shù)為15256．5萬人，其中三級(jí)醫(yī)院7686．2萬人（占50．4％），二級(jí)醫(yī)院7570．3萬人（占49．6％）。僅就床位資源來說，如果強(qiáng)行要求三級(jí)醫(yī)院將急性病和術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院，即使是三級(jí)醫(yī)院50％的上述患者轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院，以目前二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的資源條件它是無力承接的，現(xiàn)在是三級(jí)醫(yī)院“住院難”，將來可能是二級(jí)醫(yī)院“住院難”。2．3急慢分治：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與其醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不匹配為實(shí)現(xiàn)急慢分治，《指導(dǎo)意見》對(duì)城市二、三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)功能定位和職責(zé)范圍進(jìn)行了明確界定。但需要指出的是，不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能不同就需要配備不同的醫(yī)療資源，急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者、急性病恢復(fù)期患者與術(shù)后恢復(fù)期患者、老年病與晚期腫瘤患者所需的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療設(shè)備是不同的。這就涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)如何調(diào)整和增量資源如何配置的問題。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療資源已形成穩(wěn)固的高度“向上集中”格局，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源分布極不平衡。如果說各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在政府的行政干預(yù)下按照《指導(dǎo)意見》要求實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)變，通過分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)和實(shí)施強(qiáng)行要求改變其醫(yī)療服務(wù)范圍，主要面臨以下三個(gè)問題。第一，二、三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)擁有的大量針對(duì)一般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）及三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)擁有的康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）等“存量資源”將如何處理？《指導(dǎo)意見》提出要“推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)”，那么，作為大型醫(yī)院“固定資產(chǎn)”但與《指導(dǎo)意見》規(guī)定其服務(wù)功能不符的診療儀器設(shè)備等資源如何流動(dòng)？是資產(chǎn)剝離另組機(jī)構(gòu)，還是無償“下放”給基層（下級(jí)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)？第二，《指導(dǎo)意見》鼓勵(lì)部分“二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這類醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆♂t(yī)療機(jī)構(gòu)后，其原有的急診醫(yī)療和一般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備（設(shè)施）等同樣面臨上述問題；同時(shí)作為慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其功能相符的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施又將如何補(bǔ)充？第三，對(duì)承擔(dān)慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，其資源條件并不是一朝一夕就可以補(bǔ)充和建立起來的。從我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想發(fā)揮分級(jí)診療制度建立后的功能，國(guó)家必須對(duì)其傾斜性地增加醫(yī)療增量資源的投入。但近年來，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增量醫(yī)療資源的投入增加有限，并沒有向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有明顯傾斜。以國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助為例，2016年國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助總額為4848．6億元，其中，各類醫(yī)院獲得2138．5億元（其中綜合醫(yī)院1439．6億元），占44．1％，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得1546．3億元，占31．9％?？傊覈?guó)目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與《指導(dǎo)意見》對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位是錯(cuò)位的，不解決各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與其醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的匹配問題，急慢分治就無法實(shí)現(xiàn)。這也是這些年來分級(jí)診療制度沒有真正實(shí)現(xiàn)的根本原因之一。2．4上下聯(lián)動(dòng)：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各司其職”有困難《指導(dǎo)意見》要求“引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制”。實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)需要三個(gè)前提：一是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)各自的功能定位各司其職，體現(xiàn)“急慢分治”；二是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診暢通，體現(xiàn)“有序轉(zhuǎn)診”；三是不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源與其功能相匹配，體現(xiàn)由上而下的“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各司其職”是上下聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)，“有序轉(zhuǎn)診”是上下聯(lián)動(dòng)的前提，“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性是上下聯(lián)動(dòng)的保障。從我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療資源的分布結(jié)構(gòu)看，由上而下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置，還不能完全滿足“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的連續(xù)性需要，總體上，三級(jí)醫(yī)院的治療性醫(yī)療資源相對(duì)過剩，二級(jí)醫(yī)院的康復(fù)性醫(yī)療資源相對(duì)不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理性醫(yī)療資源明顯缺乏?？傊?，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院來說，如果不做存量醫(yī)療資源的調(diào)整和重組，這些醫(yī)院為充分利用自身資源，可能不遵循規(guī)定的醫(yī)療功能和職責(zé)而擴(kuò)大其醫(yī)療服務(wù)范圍，若強(qiáng)行要求其轉(zhuǎn)變服務(wù)功能，則可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，只強(qiáng)調(diào)其轉(zhuǎn)變服務(wù)功能，如果不做增量醫(yī)療資源的傾斜性補(bǔ)充，它們將因資源不足而無力完成其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不能做到各司其職，上下聯(lián)動(dòng)也就失去了基礎(chǔ)。

3居民缺乏對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感

按照《指導(dǎo)意見》對(duì)基層首診的要求是“堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)”原則。相比于通過政府政策調(diào)控“驅(qū)使”居民基層首診，居民患病后自愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，是分級(jí)診療制度實(shí)施最成功的標(biāo)志，但目前我國(guó)絕大多數(shù)居民還不具有這樣的就醫(yī)意愿。有學(xué)者認(rèn)為，無論大病小病都要去大醫(yī)院就診，是居民長(zhǎng)期以來形成的不合理的就醫(yī)習(xí)慣［10］。其實(shí)居民就醫(yī)選擇上的“就高不就低”，居民紛紛涌向大醫(yī)院就醫(yī)，不能簡(jiǎn)單地歸咎于居民的就醫(yī)習(xí)慣問題，主要是因?yàn)榫用駥?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任，擔(dān)心在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診延誤診治和康復(fù)，本質(zhì)上講，不信任的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（主要是醫(yī)生）的醫(yī)療水平和檢查、診斷儀器設(shè)備水平。關(guān)于居民不愿到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的原因，學(xué)界普遍認(rèn)為是居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度低導(dǎo)致的［11－13］。有調(diào)查研究顯示，41．8％的居民不愿“去社區(qū)首診”［14］，28．5％的人是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病“不放心”［12］，61．2％的人不接受分級(jí)診療［15］。關(guān)于康復(fù)期下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的態(tài)度，有調(diào)查研究顯示，67．9％的人表示康復(fù)期后不愿轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診，其中34．8％的人是因?yàn)椤安恍湃位鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平”［12］。有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，前文已經(jīng)述及，這里不再贅述。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的需求價(jià)格彈性較低，即使通過醫(yī)保制度改革和強(qiáng)行推行居民與全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源條件不改善，沒有讓人信任的醫(yī)療資源基礎(chǔ)，很難改變?nèi)藗儭跋蛲贝筢t(yī)院的就醫(yī)意愿，僅靠“政策引導(dǎo)”要群眾樹立基層首診“自愿”意識(shí)，就如“無源之水，無本之木”，其效果一定是非常有限的。分級(jí)診療制度建立本身并不能在根本上改變居民的就醫(yī)意愿，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者也能及時(shí)、準(zhǔn)確地做出診斷和治療，不同級(jí)別、不同功能醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置能夠真正滿足居民的不同醫(yī)療需求，居民的就醫(yī)意愿也就自然而然地隨之改變了。

［摘要］我國(guó)城鎮(zhèn)化工業(yè)化進(jìn)程中出現(xiàn)的一系列問題或多或少與土地利益有關(guān)，改革相關(guān)制度安排是保障農(nóng)民權(quán)利的關(guān)鍵。在全面推進(jìn)公益、商用兩立的用地制度改革前，可先期試行一些地方已取得成熟經(jīng)驗(yàn)的制度嘗試，如城鄉(xiāng)用地指標(biāo)增減掛鉤制度。農(nóng)地流轉(zhuǎn)方面，則是堅(jiān)持農(nóng)村土地集體所有的前提下促進(jìn)農(nóng)地順暢流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)同地、同權(quán)、同價(jià)，同時(shí)啟動(dòng)相關(guān)配套制度改革。

［關(guān)鍵詞］土地流轉(zhuǎn);征用;制度

一、現(xiàn)行土地利用制度的問題

我國(guó)現(xiàn)行土地制度構(gòu)架包括三個(gè)部分，城市國(guó)有土地使用權(quán)批租制度、農(nóng)民集體所有土地制度，以及介于二者之間的農(nóng)地變?yōu)榉寝r(nóng)用地的征地制度。當(dāng)前的大量問題和矛盾都集中在后兩種土地制度安排上，尤其沿用征地制度而引起的各種問題和矛盾。城市土地使用權(quán)批租制度的基本內(nèi)涵是地方政府代表國(guó)家行使城市土地所有權(quán)，并通過在一級(jí)土地出讓市場(chǎng)上批租若干年的土地使用權(quán)而一次性收取整個(gè)租期的土地出讓金。目前，土地出讓金收入歸地方政府支配。須提及的是目前土地出讓市場(chǎng)執(zhí)行的國(guó)有土地使用權(quán)出讓“招拍掛”制度。盡管它不是我國(guó)基本的土地制度，但卻是國(guó)有土地的法定市場(chǎng)交易機(jī)制和土地市場(chǎng)價(jià)值發(fā)現(xiàn)機(jī)制。第二部分是農(nóng)村和城市郊區(qū)的土地屬于農(nóng)民集體所有。這種土地制度下，土地的所有權(quán)是集體的，但使用權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、轉(zhuǎn)讓權(quán)長(zhǎng)期歸農(nóng)戶，它兼顧了土地資源的穩(wěn)定性、流轉(zhuǎn)性，基本適應(yīng)改革開放以來我國(guó)生產(chǎn)力發(fā)展的需要，但隨著城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加速，其問題開始顯現(xiàn)。最主要的是現(xiàn)有土地制度安排下農(nóng)民的土地權(quán)利不充分，農(nóng)民沒有完全的土地使用權(quán)、交易權(quán)、收益權(quán)，表現(xiàn)就是土地產(chǎn)權(quán)中的處置權(quán)尤其抵押權(quán)不完整。這導(dǎo)致在農(nóng)地流轉(zhuǎn)方面，農(nóng)民的宅基地及其地上資產(chǎn)不能跨地區(qū)交易，承包地及宅基地也不能作為一項(xiàng)重要資產(chǎn)進(jìn)行抵押或資本化的股本入股，喪失了資產(chǎn)的投融資功能。第三部分就是原來的農(nóng)業(yè)用地，城市化后轉(zhuǎn)為國(guó)有土地時(shí)適用的征地制度，即農(nóng)民集體所有的土地必須通過國(guó)家征用轉(zhuǎn)為國(guó)有土地后才能進(jìn)入一級(jí)市場(chǎng)，農(nóng)民(包括農(nóng)民集體)無權(quán)進(jìn)入土地交易市場(chǎng)。政府出于公共利益目的，可以動(dòng)用征地權(quán)把農(nóng)民的集體土地變?yōu)閲?guó)家所有的土地。問題是目前有很多的農(nóng)地征用并不是為了國(guó)家和人民的公共利益，純粹是為了商業(yè)性開發(fā)，比如高檔樓盤或工業(yè)項(xiàng)目。尤其以低價(jià)從農(nóng)村征到土地，再按照市場(chǎng)規(guī)律以高價(jià)賣出去，中間的差額就成為城市建設(shè)的資本來源，地方政府通過“經(jīng)營(yíng)城市”取得的各項(xiàng)“政績(jī)”大多源于這種土地財(cái)政收益。由此帶來的一系列問題是當(dāng)前各種社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)所在，也是地方政府與農(nóng)民利益矛盾的重點(diǎn)領(lǐng)域。

二、土地資源再配置問題

我國(guó)城市化進(jìn)程較快，尤其借助征地制度，土地要素的城市化速度更快。從資源的空間配置來看，農(nóng)地進(jìn)城后會(huì)得到更密集、更節(jié)約的利用———同樣一幅土地，蓋上30層的樓房，就等于30畝的土地。如果農(nóng)村人口進(jìn)入城市30戶，理論上在農(nóng)村就可以凈增29幅耕地(按一戶占用一幅宅基地面積計(jì)算)，這就是城市土地和農(nóng)村土地之間的關(guān)系。所以一般的結(jié)論是:城市化進(jìn)程加快，農(nóng)村的耕地會(huì)凈增加，日本、西方國(guó)家的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)也都是如此。但中國(guó)的現(xiàn)實(shí)與一般的規(guī)律恰恰相反:快速的城市化占用了大量土地，但農(nóng)村占用的建設(shè)用地?cái)?shù)量并未減少。這樣的資源配置“兩頭”不經(jīng)濟(jì)，該密集的密集不起來，該解放的解放不出來。城市化加速后城市用地大量增長(zhǎng)這很自然，但農(nóng)村非農(nóng)占地?cái)?shù)量為什么沒有相應(yīng)減少呢?主要是制度方面的原因。二元戶籍制度橫亙?cè)诔青l(xiāng)之間，進(jìn)城打工也難以輕易轉(zhuǎn)為市民，農(nóng)村的房子尚可容身，不能賣掉，即使每年只回去住幾天，卻是一種保障。那如果撤掉城鄉(xiāng)分割的戶籍制度，農(nóng)民能否較容易地轉(zhuǎn)為市民呢?他也不會(huì)輕易地讓出所占土地，因?yàn)檫@塊宅基地是無償分配來的，不占白不占，除非有人出高價(jià)他才會(huì)讓渡。賣給當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鄰又賣不上幾個(gè)錢。進(jìn)一步推理，如果城里人或外資出高價(jià)買，農(nóng)民又愿意賣掉宅基地，他的地就能夠賣成嗎?還是不能，因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)行法律不允許把宅基地出售給農(nóng)民集體經(jīng)濟(jì)組織以外的人，只能在農(nóng)村鄉(xiāng)鄰之間互相買賣。小產(chǎn)權(quán)房面臨的就是這個(gè)問題———城鎮(zhèn)居民買小產(chǎn)權(quán)房我國(guó)在法律上是禁止的。所以，在這三條通道都被堵死之后，農(nóng)民進(jìn)城后留下的宅基地仍然占在那里，總量上還可能隨著新增農(nóng)戶的增加而增加，除非制度上的放松將它解放出來。這就是農(nóng)村和城市建設(shè)用地配置的現(xiàn)實(shí)，兩頭都在膨脹。兩頭擴(kuò)大建設(shè)用地的土地資源配置發(fā)展下去將產(chǎn)生什么矛盾呢?擠占耕地。最終可能導(dǎo)致18億畝耕地紅線守不住。

一、序言

當(dāng)前，現(xiàn)代憲政發(fā)達(dá)的國(guó)家大多都建立了符合自己國(guó)情的違憲審查制度，我國(guó)也正在完善具有中國(guó)特色的違憲審查制度。目前我們國(guó)家的憲政相較于其他國(guó)家來說不夠發(fā)達(dá)且問題較多，原因很大部分在于違憲審查制度不夠完善。我國(guó)的違憲審查制度因?yàn)槠渌闹T多原因不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，倒不是因?yàn)樗环衔覈?guó)的基本國(guó)情。因此，我們應(yīng)當(dāng)從當(dāng)前的違憲審查制度存在的問題出發(fā)，從諸多方面綜合考慮，在符合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上借鑒外國(guó)的先進(jìn)制度與經(jīng)驗(yàn)，從而完善我國(guó)的違憲審查制度，這是國(guó)家發(fā)展的需要更是憲政實(shí)施的必然要求。

二、違憲審查的歷史演變

從憲法制定到實(shí)施的歷史經(jīng)驗(yàn)來說，憲法的制定與實(shí)施理所當(dāng)然離不開違憲審查制度：憲法規(guī)定違憲審查制度以保障憲法規(guī)范得以真正實(shí)現(xiàn)。正是憲法與違憲審查制度如此緊密的關(guān)系才使我們可以通過某國(guó)家的憲法史了解違憲審查制度的發(fā)展史，這兩種歷史通常是平行的甚至可以是重疊的。但是中國(guó)違憲審查制度的演變卻沒有嚴(yán)格遵循這個(gè)規(guī)律而是呈現(xiàn)出一個(gè)奇特的現(xiàn)象：即立憲目的并不在于行憲。以制定憲法的統(tǒng)治政權(quán)的性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，可以將舊中國(guó)的立憲運(yùn)動(dòng)大致分為清末時(shí)期、辛亥革命之后、北洋軍閥時(shí)期以及南京國(guó)民黨時(shí)期。首先是清末時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立憲活動(dòng)有《欽定憲法大綱》，《憲法重大十九信條》。前者僅包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：君上大權(quán)以及臣民權(quán)利義務(wù)；后者同前者相比對(duì)皇權(quán)則進(jìn)行了更多的限制，確立了更加接近英國(guó)君主立憲制的政體形式。接著是辛亥革命后資產(chǎn)階級(jí)革命派的立憲活動(dòng)《中華民國(guó)臨時(shí)約法》。但此憲法并沒有對(duì)違憲審查制度作出任何規(guī)定。北洋軍閥統(tǒng)治時(shí)期與憲法有關(guān)的的有三個(gè)，其中《天壇憲法草案》有關(guān)于違憲審查制度的規(guī)定，但《中華民國(guó)約法》沒此沒有作出任何規(guī)定。在南京國(guó)民黨時(shí)期，制定了《中華民國(guó)訓(xùn)政時(shí)期約法》、《中華民國(guó)憲法草案》、《中華民國(guó)憲法》三部憲法。這三部憲法對(duì)違憲審查制度都有規(guī)定，但我認(rèn)為在《中華民國(guó)憲法草案》中違憲審查制度的規(guī)定最為詳盡。接下來就是新中國(guó)成立后確立的違憲審查制度，新中國(guó)成立后曾頒布過四部憲法，其中1975年憲法沒有對(duì)違憲審查制度作出規(guī)定，而1954年憲法、1978年憲法和現(xiàn)行憲法則對(duì)違憲審查制度有一些規(guī)定。

三、我國(guó)的違憲審查制度之爭(zhēng)

就目前我國(guó)的現(xiàn)狀來說，針對(duì)是否存在違憲審查制度，理論界尚且存在爭(zhēng)論。理論界主要有兩種聲音，一種“否定論”，一種“肯定論”。其中有的學(xué)者持“否定論”，認(rèn)為我國(guó)不存在違憲審查制度，而有部分學(xué)者認(rèn)為我國(guó)存在違憲審查制度。持否定論的學(xué)者認(rèn)為建立違憲審查制度的前提是要有專門的機(jī)構(gòu)，但是我國(guó)至今都沒有建立這種機(jī)構(gòu)。另外只有當(dāng)規(guī)范性文件與憲法抵觸時(shí)，才有建立違憲審查制度的前提，即建立違憲審查制度必須滿足憲法的最高性和憲法的可適用性兩個(gè)條件。然而我國(guó)憲法不具有可適用性。另外我國(guó)在法律適用中并沒有啟動(dòng)違憲審查制度，使違憲審查制度等同虛設(shè)，這從另一個(gè)方面也說明了我國(guó)沒有違憲審查制度。持“肯定論”的學(xué)者認(rèn)為雖然我國(guó)的違憲審查模式有一定的缺陷，憲法的適用性也不夠強(qiáng)，但這依然不能否認(rèn)我國(guó)存在違憲審查制度。有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)是司法審查模式，也有的學(xué)者認(rèn)為是立法機(jī)關(guān)審查模式。雖然我國(guó)沒有直接明文規(guī)定我國(guó)的違憲審查模式，也沒有說我國(guó)存在違憲審查制度，但是從實(shí)際情況來看，不管是何種審查模式都說明我國(guó)是存在違憲審查制度的。

摘要：在農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度的歷史變遷中，非正式制度仍發(fā)揮很重要的作用，應(yīng)正確引導(dǎo)和充分發(fā)揮非正式制度正向功能，重視習(xí)俗影響，塑造道德理念和建構(gòu)新型文化，積極探索非正式制度與正式農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度的有效結(jié)合，構(gòu)筑在制度和文化層面上的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系。

關(guān)鍵詞：農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)；非正式制度；制度變遷；制度創(chuàng)新

現(xiàn)階段，我國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系內(nèi)的正式制度安排依舊十分薄弱，非正式的制度仍發(fā)揮很重要的作用，正式制度對(duì)非正式制度的有效替代將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。這就要求在構(gòu)建完善農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系過程中進(jìn)行思路上的創(chuàng)新，充分發(fā)揮非正式制度的積極功能，在制度和文化層面上使兩者之間找到一個(gè)契合點(diǎn)并有機(jī)結(jié)合起來，才能取得理想的制度變遷效果。

一、我國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度的歷史演進(jìn)

伴隨著農(nóng)業(yè)的發(fā)展和演變過程，我國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了巨大的變遷，正是非正式制度變遷使農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)制度的形成有其深刻的歷史背景。

1.我國(guó)古代農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)思想的原始形態(tài)。中華民族五千年的燦爛文化，就是在與各種災(zāi)害的不懈斗爭(zhēng)實(shí)踐中，萌生了對(duì)付災(zāi)害事故的保險(xiǎn)思想和原始形態(tài)的保險(xiǎn)方法。在中國(guó)漫長(zhǎng)的農(nóng)耕時(shí)代，為應(yīng)對(duì)紛沓而至的水旱饑荒，“積蓄備荒”的保險(xiǎn)思想貫穿了我國(guó)整個(gè)奴隸社會(huì)和封建社會(huì)。各朝統(tǒng)治者為了維護(hù)和鞏固自己的王朝，在大災(zāi)之后保持社會(huì)的穩(wěn)定，各種倉(cāng)儲(chǔ)制度應(yīng)運(yùn)而生。這種以實(shí)物形式的救濟(jì)后備制度，具有政府統(tǒng)籌、帶有強(qiáng)制性的保險(xiǎn)的性質(zhì)，在民間多采用“積谷防饑”、“養(yǎng)兒防老”形式的自保與互助風(fēng)俗制度，從某種程度來說，幾千年封建農(nóng)業(yè)社會(huì)積淀下來的最具代表性的風(fēng)險(xiǎn)保障思想與非正式制度，時(shí)至今日仍在產(chǎn)生相當(dāng)大的影響。