導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保工作管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

XX年年以來，市環(huán)保局在市委、市政府和市依法治市工作領(lǐng)導(dǎo)小組的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門的大力支持下，認(rèn)真貫徹落實(shí)我市“五五”法制宣傳教育和依法治理工作規(guī)劃，結(jié)合我市環(huán)保工作實(shí)際，堅持常抓不懈地開展法制宣傳教育和依法治理工作，堅持科學(xué)發(fā)展觀，全面推進(jìn)“五五”法制宣傳教育和依法治理工作，取得了一定成效?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、認(rèn)真組織宣傳黨的十七大精神，貫徹十七大法制觀念

黨的十七大召開后，我局多次組織干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)十七大精神。十七大報告對加強(qiáng)社會主義民主法制建設(shè)提出了新的更高的要求，報告中多次提到要全面落實(shí)依法治國基本方略。據(jù)統(tǒng)計，“民主”、“法治”、“法制”、“依法”、“法”等詞匯，在報告中出現(xiàn)多達(dá)一百二十多次，頻率之高，引人關(guān)注。在第六部分的六個問題中，有三個問題論述民主法制：“擴(kuò)大人民民主，保證人民當(dāng)家作主”；“發(fā)揚(yáng)基層民主，保障人民享有更多更切實(shí)的民利”；“全面落實(shí)依法治國基本方略，加快建設(shè)社會主義法治國家”。報告鮮明地提出：堅持依法治國基本方略，樹立社會主義法治理念，堅持社會主義政治制度的特點(diǎn)和優(yōu)勢，推進(jìn)社會主義民主政治制度化、規(guī)范化、程序化”“制定與群眾利益密切相關(guān)的法律法規(guī)和公共政策”“原則上要公開聽取意見”等。通過學(xué)習(xí)貫徹黨的十七大精神，在全局干部職工中進(jìn)一步落實(shí)了依法治國的理念，為全面推進(jìn)我市“五五”法制宣傳教育和依法治理工作奠定了思想基礎(chǔ)。

二、積極組織，扎實(shí)推進(jìn)法制宣傳和依法治理工作

為扎實(shí)推進(jìn)法制宣傳和依法治理工作，我局及時出臺了《關(guān)于印發(fā)全面推行環(huán)保行政執(zhí)法責(zé)任制度實(shí)施方案》的通知》（〔XX〕110號），成立了局行政執(zhí)法責(zé)任制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由局法規(guī)科具體負(fù)責(zé)。在環(huán)保執(zhí)法中，要求執(zhí)法人員嚴(yán)格按照國家環(huán)?？偩值?ldquo;六項(xiàng)禁令”和環(huán)保系統(tǒng)的“十不準(zhǔn)”辦事，針對違法違紀(jì)者從嚴(yán)從重予以處理。對在執(zhí)法中失職瀆職的，依照規(guī)定嚴(yán)肅責(zé)任追究，全年無一例違法違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

健全環(huán)保法制工作機(jī)構(gòu)。全市各縣區(qū)環(huán)保部門均設(shè)立了專門的政策法規(guī)機(jī)構(gòu)，有專職人員負(fù)責(zé)環(huán)保法制工作。針對縣、區(qū)的環(huán)保工作，市環(huán)保局法規(guī)科做到了經(jīng)常性進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督各執(zhí)法崗位人員的執(zhí)法情況。

為暢通環(huán)保投訴渠道，我局設(shè)立了環(huán)保舉報電話12369并通過新聞媒體予以公布。針對執(zhí)法程序，如項(xiàng)目審批等在網(wǎng)上進(jìn)行公布，以方便群眾。對環(huán)保執(zhí)法崗位的工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，每月一督導(dǎo)，每季一匯報，半年小結(jié)，全年總結(jié)，保證了全年環(huán)保目標(biāo)任務(wù)的完成。

三、切實(shí)做好法律知識培訓(xùn)工作，積極開展法制宣傳工作

全局上下認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識，XX年年以來，我局先后定購有關(guān)法律知識資料100余套，基本做到了人手一冊。同時充分利用“4.22”地球日、“6.5”世界環(huán)境日、“9.16”臭氧層日等有利時機(jī)，利用新聞媒體、宣傳版面等積極宣傳環(huán)境法律知識，號召全市人民認(rèn)識到我們?nèi)祟惞灿幸粋€地球，保護(hù)人類賴以生存的環(huán)境和美好家園，讓市民參與，讓決策層人員參與，形成了上下互動的環(huán)保宣傳局面。

10月27日，市環(huán)保局舉辦了全市環(huán)保系統(tǒng)行政執(zhí)法人員培訓(xùn)班，認(rèn)真學(xué)習(xí)環(huán)保法律法規(guī)在具體執(zhí)法過程中的運(yùn)用，規(guī)范環(huán)保執(zhí)法行為，提升了全市環(huán)保系統(tǒng)執(zhí)法人員的整體水平。同時組織到外地學(xué)習(xí)環(huán)保先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，參加各種各類環(huán)保培訓(xùn)班，把學(xué)到的環(huán)境知識運(yùn)用到實(shí)際環(huán)保工作中，全市共培訓(xùn)260余人次。

認(rèn)真組織參與以“弘揚(yáng)法治精神、推進(jìn)依法治國”為主題的“12.4”系列法制宣傳活動。12月4日，在世紀(jì)廣場開展法制宣傳日活動，印發(fā)環(huán)保法律宣傳單5000張，宣傳畫400張，出展板4塊，向群眾宣傳有關(guān)環(huán)境保護(hù)的法律知識，現(xiàn)場接受群眾咨詢，受理群眾來訪案件。

繼續(xù)推進(jìn)“環(huán)保世紀(jì)行”宣傳活動。組織由市人大牽頭，市委宣傳部、市政協(xié)、市環(huán)保局、日報社、市廣播電視局等20家單位參加的宣傳活動，制定了《XX年年“環(huán)保世紀(jì)行”宣傳活動方案》，成立了“環(huán)保世紀(jì)行”組委會和執(zhí)委會。重點(diǎn)對污染物減排和工業(yè)污染防治等工作進(jìn)行監(jiān)督，推動了環(huán)保工作的順利開展。

開展“環(huán)境大接訪”宣傳活動。從XX年年9月1日至10月15日期間的周六、周日，組織全市環(huán)保系統(tǒng)公開設(shè)立接訪臺，現(xiàn)場處理群眾反映的環(huán)境問題，宣傳有關(guān)環(huán)保的法律法規(guī)，解決了一批影響人民群眾切身利益的環(huán)境違法行為和問題。

四、完善執(zhí)法責(zé)任制，嚴(yán)格依法行政

《行政許可法》實(shí)施后，我局嚴(yán)格按照行政許可法的要求，對涉及事務(wù)行政許可的依據(jù)、項(xiàng)目和實(shí)施主體進(jìn)行了清理登記，向社會公示；對取得排污許可的公民、法人和組織從事許可事項(xiàng)的活動，進(jìn)行登記，定期檢查，以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督和管理，保障許可活動合法有序進(jìn)行。同時，我局還制定了《服務(wù)承諾》，將行政執(zhí)法和行政許可的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、期限、舉報電話等事項(xiàng)向社會公開，接受群眾的監(jiān)督。完善行政事業(yè)性收費(fèi)的征收、使用和管理制度。在規(guī)費(fèi)征收過程中，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)和財務(wù)管理制度的規(guī)定，不設(shè)立任何形式的“小金庫”。

在行政執(zhí)法工作中，繼續(xù)推行行政執(zhí)法責(zé)任制，規(guī)范執(zhí)法程序，建立行政執(zhí)法定期講評制度，實(shí)行聽證制度，建立健全了投訴舉報、過錯責(zé)任追究和國家賠償制度，對有執(zhí)法過錯的責(zé)任人制定具體的處理規(guī)定。進(jìn)一步完善執(zhí)法檔案的管理，對舉報案件嚴(yán)格實(shí)行登記管理，對行政處罰、行政許可、行政規(guī)費(fèi)征收的檔案卷宗做到科學(xué)規(guī)范、及時歸檔。在執(zhí)法過程中堅持持證執(zhí)法、文明執(zhí)法、程序規(guī)范、依法行政，全年無一起行政復(fù)議和行政訴訟案件的發(fā)生，樹立了環(huán)保行業(yè)良好的執(zhí)法形象。

篇2

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療保險；醫(yī)保管理制度

中圖分類號：F84.32

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費(fèi)用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項(xiàng)重要舉措[1]醫(yī)療保險制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴(kuò)大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點(diǎn)必然是各種醫(yī)療保險病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機(jī)制、“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則、醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方法的改革等，加強(qiáng)了對醫(yī)患雙方的制約力度[2]。全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，是目前各級醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)

1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門

該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)費(fèi)辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查情況，分析醫(yī)保病人費(fèi)用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度

醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)定》、《 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理的通知 》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫(yī)保工作人員也制定了《 醫(yī)院醫(yī)保考核規(guī)定 》、《醫(yī)保年度評獎標(biāo)準(zhǔn)》、《 醫(yī)費(fèi)辦工作人員職責(zé)》、《 醫(yī)療收費(fèi)投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實(shí)施。

該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)退費(fèi)管理制度》、《 醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在一定程度上緩解了就醫(yī)高峰期掛號排隊(duì)等候時間長的問題；完善病人投訴處理機(jī)制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項(xiàng)急診檢驗(yàn)保證在第一時間內(nèi)出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據(jù)參保人的建議合理改進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)流程，并及時落實(shí)整改措施。

二、通過醫(yī)保工作人員的全方位培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳，確保政策人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫(yī)保的各個環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運(yùn)行的各個方面，所以，對于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣傳工作。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開辟醫(yī)保知識宣傳欄，住院收費(fèi)處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識。

三、強(qiáng)化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強(qiáng)考核，做好細(xì)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽(yù)度

醫(yī)療收費(fèi)是病人十分關(guān)心的一個熱點(diǎn)問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強(qiáng)收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費(fèi)用自付比例，每月對于超標(biāo)的科室進(jìn)行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費(fèi)用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實(shí)減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲院醫(yī)保辦對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費(fèi)用的發(fā)生。

四、規(guī)范收費(fèi)行為，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用

要在實(shí)際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問題。

1.自費(fèi)“項(xiàng)目”

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費(fèi)用，結(jié)算時列入“全額自費(fèi)”項(xiàng)目。過高的全額自費(fèi)直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重都詳細(xì)規(guī)定，減少醫(yī)保患者的范圍外的用藥和檢查治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實(shí)保障醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>

篇3

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新常態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)院正逐步向精準(zhǔn)化、質(zhì)量化、信息化、數(shù)字化的方向發(fā)展，醫(yī)院管理也面臨著新的挑戰(zhàn)，隨著現(xiàn)代管理理論向醫(yī)院管理的有機(jī)滲透和融合，現(xiàn)代醫(yī)院管理理論也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革的需要，也是新形勢下醫(yī)療改革的需要，對于推進(jìn)健康中國建設(shè)具有重要意義。文章通過對目前醫(yī)院管理制度存在問題的現(xiàn)狀分析，提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本思路和途徑。

關(guān)鍵詞：

現(xiàn)代醫(yī)院；管理；制度

醫(yī)院作為提供健康衛(wèi)生服務(wù)的主體，是保護(hù)人民群眾健康的基本保障。黨的十八屆五中全會明確提出，推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2016年，在全國衛(wèi)生與健康大會上，指出，沒有全民健康，就沒有全國小康。要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)督制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。因此，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是國家實(shí)施長遠(yuǎn)目標(biāo)的要求，對推進(jìn)健康中國建設(shè)具有重要意義。

1現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的含義

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指適應(yīng)社會發(fā)展需求，維護(hù)公益性原則，著眼全民共享目標(biāo)，在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排；是建立在醫(yī)院功能結(jié)構(gòu)科學(xué)合理的基礎(chǔ)上，能夠有效改進(jìn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，保障醫(yī)院公益性質(zhì)的符合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的一系列醫(yī)院制度的總和；目的是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)，既包括外部層面科學(xué)籌劃政府治理制度，也包括內(nèi)部層面系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行管理制度等。

2醫(yī)院管理制度建設(shè)存在的問題

2．1相關(guān)法律缺位

在醫(yī)院管理過程中，盡管有一些衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等作為法律依據(jù)，但是上述法律法規(guī)只針對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一方面的行為，我國尚沒有一部專門的醫(yī)院管理相關(guān)的法律。由于法律法規(guī)不健全，公立醫(yī)院性質(zhì)模糊，定位不明確，從根本上導(dǎo)致建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的“上位法”缺失，導(dǎo)致在實(shí)際操作中“無法可依、無章可循”。

2．2醫(yī)院監(jiān)管缺位

新醫(yī)改實(shí)施以來，公立醫(yī)院改革一直強(qiáng)調(diào)管辦分開，但實(shí)際上，政府作為公立醫(yī)院所有者，對行業(yè)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)管所有職能采取“一手抓”，政府權(quán)力集中，沒有真正做到管辦分開。從監(jiān)管效果來看政府主要對醫(yī)院進(jìn)行日常的行業(yè)監(jiān)管，但缺乏以財務(wù)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行為重點(diǎn)的運(yùn)行監(jiān)管［1］。

2．3配套政策不到位

國家雖然鼓勵多元化辦醫(yī)和社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場，但由于政策不明晰以及相關(guān)的配套政策不到位，公立醫(yī)院仍然占有主導(dǎo)地位。我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院雖然機(jī)構(gòu)數(shù)量基本相當(dāng)，但公立醫(yī)院擁有80％以上的醫(yī)療資源，提供85％以上的衛(wèi)生服務(wù)量，在整個醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院和社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場發(fā)展緩慢。

2．4醫(yī)院相關(guān)利益方制度不完善

主要體現(xiàn)在一是在藥品供應(yīng)保障體系方面。我國公立醫(yī)院多數(shù)推行以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購制度，普遍存在流程不規(guī)范，招標(biāo)設(shè)計不合理、公立醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系尋租等問題，導(dǎo)致招標(biāo)價格高、供給可靠性低、藥品質(zhì)量得不到保證；二是在醫(yī)保制度方面，主要表現(xiàn)為醫(yī)保付費(fèi)改革滯后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)人才。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制需要完善，醫(yī)保付費(fèi)支付設(shè)計不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為扭曲［2］。

2．5法人治理結(jié)構(gòu)不健全

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是國家治理體系現(xiàn)代化的重要組成部分，醫(yī)院法人治理機(jī)制是國家治理能力的具體體現(xiàn)［3］。目前我國部分已實(shí)施法人治理的醫(yī)院，內(nèi)部權(quán)力制衡體系大多形同虛設(shè)，還不能完全真正發(fā)揮決策和監(jiān)督作用。政府的職能還沒有完全轉(zhuǎn)型，對公立醫(yī)院實(shí)行大包大攬和直接干預(yù)，導(dǎo)致醫(yī)院沒有成為真正獨(dú)立的法人主體，沒有自主經(jīng)營權(quán)。醫(yī)院對于自身運(yùn)營中所涉及的人、財、物等沒有實(shí)際的管理權(quán)，使醫(yī)院在日常運(yùn)行和管理中存在效率低下等諸多問題［3］。

2．6人事制度改革緩慢

醫(yī)院作為事業(yè)單位，現(xiàn)有人事編制制度在一定程度上制約了醫(yī)院發(fā)展［4］。一方面，事業(yè)單位編制內(nèi)的員工把編制當(dāng)做“鐵飯碗”，工作有惰性；而一些醫(yī)院非編制的員工與其工資待遇有差距，沒有完全實(shí)行同工同酬，不利于調(diào)動工作積極性；另一方面，編制制度束縛了人才的流動，不能適應(yīng)市場化需求。近年來，我國事業(yè)單位也開始改革，推行取消編制，但進(jìn)展緩慢，大部分地區(qū)和公立醫(yī)院還未落實(shí)到位。醫(yī)院內(nèi)部的崗位設(shè)置、人員晉升等制度相對落后，醫(yī)院招人與用人機(jī)制不靈活?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的相對滯后、部分不適應(yīng)時代需求的條款修訂遲緩，也影響了醫(yī)院人事制度改革，繼而影響了醫(yī)療行業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)。

2．7薪酬制度不合理

我國公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計不合理，無法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)療服務(wù)價格的制定不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。醫(yī)療服務(wù)定價過低，醫(yī)務(wù)人員的收入大部分來源于藥品加成［5］。醫(yī)院內(nèi)實(shí)行的行政化管理，大多實(shí)行按職稱、按級別管理的工資制度，績效工資占比較小，不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。另一方面，公立醫(yī)院績效考核與績效評價指標(biāo)體系不夠完善，績效考核中績效工資的發(fā)放與醫(yī)務(wù)人員工作量與業(yè)務(wù)收入掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過分追求病人就診量，病人滿意度不高，開大處方行為仍然難以杜絕。

3建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的思路和途徑

3．1完善以政府為核心的外部管理制度

3．1．1完善相關(guān)法律法規(guī)

逐步完善我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相關(guān)“上位法”。建議借鑒國外的一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，盡快出臺《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度法》以及《醫(yī)院章程制定暫行辦法》等具有法律效力的文件，將各方面政策文件上升到法律層面，使現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)中有法可依、有章可循。

3．1．2加快轉(zhuǎn)變政府職能

通過政府治理推動醫(yī)院管理體制的完善領(lǐng)導(dǎo)、管理和保障是政府治理的大核心。醫(yī)院管理體制的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)統(tǒng)一。國家衛(wèi)生計生委是委屬（管）醫(yī)院的出資人，應(yīng)履行出資人職能，參與各委屬（管）醫(yī)院的管理決策；地方各級地方政府應(yīng)成立公立醫(yī)院管理委員會，對醫(yī)院管委會進(jìn)行部分授權(quán)，代表地方政府作為地方醫(yī)院出資人履行職責(zé)；地方衛(wèi)生計生行政部門層面，應(yīng)設(shè)立醫(yī)院管理中心，職能與醫(yī)院管理委員會對應(yīng)，作為其日常辦事機(jī)構(gòu)［6］。

3．1．3實(shí)施管辦分開，明確各方監(jiān)管職能

要推進(jìn)公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)管分開。在組織機(jī)構(gòu)上講，就是要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)（如管理局、管委會、醫(yī)管中心等）代表政府履行部分職責(zé)。因此，建議衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院管理中心等專門機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院的運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)以公立醫(yī)院財務(wù)安全與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行為重點(diǎn)的運(yùn)行監(jiān)管，實(shí)施全成本核算、總會計師、第三方會計審計監(jiān)督等制度，強(qiáng)化審計監(jiān)督，促進(jìn)國有資產(chǎn)的保值增效。

3．1．4明晰醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，建立多元化辦醫(yī)格局

隨著公私合營（PPP）模式在醫(yī)療市場的應(yīng)用，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革也逐步推進(jìn)，隨之而來的是醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步。未來，公立醫(yī)院可以探索產(chǎn)權(quán)制度變更，做到“歸屬清晰、權(quán)責(zé)明確、保護(hù)嚴(yán)格、流轉(zhuǎn)順暢”［7］。通過引入社會資本，對醫(yī)院進(jìn)行融資，建立公私合營的股份制公立醫(yī)院。促進(jìn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，推動多種產(chǎn)權(quán)形式共存的多元化辦醫(yī)格局的形成。衛(wèi)生計生行政部門制定行業(yè)管理政策，為公立醫(yī)院和其他產(chǎn)權(quán)形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境。

3．1．5積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制

強(qiáng)化國家醫(yī)保、醫(yī)保相關(guān)制度的保障作用，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，從加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動的角度做好醫(yī)改頂層設(shè)計，加強(qiáng)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”有效銜接，相互制約。醫(yī)保作為患者醫(yī)療費(fèi)用支付方，要發(fā)揮好主動權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)與監(jiān)管，推進(jìn)多種支付方式改革。鼓勵醫(yī)院、醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)三者間進(jìn)行談判與合作，引導(dǎo)合理用藥和適宜治療，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進(jìn)而逐步提高保障績效。

3．2完善以法人治理為核心的醫(yī)院內(nèi)部管理制度

3．2．1完善醫(yī)院法人治理制度

落實(shí)醫(yī)院法人治理應(yīng)建立治理結(jié)構(gòu)和完善治理機(jī)制。建立四層的法人治理結(jié)構(gòu)，即股東會、理事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層法人治理結(jié)構(gòu)，分別代表醫(yī)院權(quán)力機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，四者相互獨(dú)立、相互監(jiān)督，相互聯(lián)系，相互制衡。使公立醫(yī)院具有獨(dú)立經(jīng)營的能力，成為真正的獨(dú)立法人并進(jìn)行高效率的運(yùn)作，最終提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率［7］。

3．2．2改革醫(yī)院人事制度

深化醫(yī)療改革的內(nèi)容之一就是人事制度改革。一是逐步推進(jìn)公立醫(yī)院編制改革，創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理方式，探索編制備案制，弱化編制集中管理，強(qiáng)化編制分級和動態(tài)管理，最終逐步取消編制；二是完善崗位設(shè)置，變編制身份管理為崗位管理，推行醫(yī)院全員聘用合同制，通過公開自主招聘、考核上崗等規(guī)范醫(yī)院人事管理，不斷加強(qiáng)醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)。

3．2．3探索科學(xué)合理的醫(yī)院薪酬制度

建立科學(xué)的績效考核薪酬制度和體系。要以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為宗旨，以完成社會公益目標(biāo)任務(wù)為前提，以工作崗位、風(fēng)險度、工作量和強(qiáng)度等因素科學(xué)合理地確定薪酬等級，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的、科學(xué)合理的薪酬制度。一是建立穩(wěn)定的薪酬投入保障制度，逐漸提高院薪酬水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；二是改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)，打破按職稱、按級別管理的工資制度，改為崗位工資制度；三是以公益性為導(dǎo)向，完善公立醫(yī)院績效考核制度和績效評價指標(biāo)體系。

參考文獻(xiàn)

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［4］王元元，丁宏．安徽省城市公立醫(yī)院人事制度改革路徑的探討與分析［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015（3）：122－123．

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［7］方鵬騫，張霄艷，謝俏麗，等．中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本框架與發(fā)展路徑［J］．中國醫(yī)院管理，2014，34（10）：4－7．

篇4

【摘要】隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用和新農(nóng)合資金樹木也不斷變化，而且醫(yī)院結(jié)算方式也發(fā)生較大的變化，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營模式產(chǎn)生較大的影響?，F(xiàn)階段的醫(yī)保財務(wù)管理已經(jīng)無法滿足新醫(yī)改形式的發(fā)展，要求醫(yī)院財務(wù)管理工作必須要做出改變，建立完善的醫(yī)保財務(wù)管理，預(yù)防醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的出現(xiàn)。本文主要分析醫(yī)院財務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算方式的有效結(jié)合。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 財務(wù)管理 醫(yī)保結(jié)算 方式 合拍

醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)改革后，醫(yī)保結(jié)算制度也必須實(shí)施該和，這對財務(wù)核算有重要的影響[1]。傳統(tǒng)的結(jié)算方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)保結(jié)算的需求，這種情況下醫(yī)院財務(wù)管理工作者必須要做出整改，在實(shí)際工作中使財務(wù)管理工作和醫(yī)保結(jié)算方式能相互融合，共同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

一、目前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算在財務(wù)管理中存在的問題

（一）門診費(fèi)用項(xiàng)目繁多，賬目模糊

醫(yī)院的各項(xiàng)雜款比較多，在結(jié)算的過程中醫(yī)保政策只能笙一部分款項(xiàng)，有些項(xiàng)目可能處于醫(yī)保范圍內(nèi)，但是由于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致醫(yī)保不能報銷。所以醫(yī)院由于收費(fèi)款項(xiàng)較多和收費(fèi)不明確可能會導(dǎo)致相關(guān)單位在撥款時不能對醫(yī)?；颊呒皶r撥款，這種現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)保患者利益受到損害，同時也會造成醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)問題[2]。

（二）計算差額影響財務(wù)成本核算

由于醫(yī)院在實(shí)際工作過程中進(jìn)行差額結(jié)算時沒有能夠和醫(yī)療結(jié)構(gòu)撥付款項(xiàng)的時間保持一致，導(dǎo)致醫(yī)院會計處理時滿意對核算的結(jié)果實(shí)施全面核算，從而減少核算收入，導(dǎo)致醫(yī)療收入結(jié)算差額存在較大的不確定因素，影響醫(yī)療風(fēng)險基金數(shù)據(jù)的真實(shí)性，很難有效控制醫(yī)院財務(wù)成本管理水平的提高。

（三）醫(yī)療收費(fèi)政策和醫(yī)保單病種包干政策相背離

在醫(yī)療服務(wù)管理中為了更大的讓利于醫(yī)?；颊?，單病種包干標(biāo)準(zhǔn)是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)該病種臨床治療費(fèi)用載下浮10%-30%的情況下確定的，發(fā)生實(shí)際治療費(fèi)用后包干標(biāo)準(zhǔn)一般低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。單病種患者醫(yī)療服務(wù)涉及醫(yī)院的各個科室，比如檢驗(yàn)科、放射科、麻醉以及住院部等等，醫(yī)院是能分解或者自設(shè)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，單病種醫(yī)療成本管理問題給醫(yī)院材財務(wù)管理帶來較大的困難，比較同意出現(xiàn)推諉或者的現(xiàn)象。

二、醫(yī)院財務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算方式的融合發(fā)展措施

（一）健全醫(yī)保材料管理制度

醫(yī)保改革形勢下必須要建立一個與之相對應(yīng)的醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)，對每個崗位的職責(zé)權(quán)限實(shí)施劃分，并責(zé)任到人，預(yù)防財務(wù)管理出現(xiàn)空缺現(xiàn)象。同時要提高財務(wù)管理人員的工作效率，保證內(nèi)部管理流程規(guī)范化，并本著為患者服務(wù)的態(tài)度不但優(yōu)化報銷審核工作。另外還要不斷規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)院的結(jié)算審核工作，并從多個方面加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理工作，這樣能夠很好的預(yù)防醫(yī)院各個部門出現(xiàn)騙保的可能。再次醫(yī)保中心要加強(qiáng)與各個機(jī)構(gòu)的相互合作和交流，并制定協(xié)作協(xié)議提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）加強(qiáng)財務(wù)管理中對應(yīng)收賬款的管理

醫(yī)保結(jié)算過程中患者的出院信息和材料在上報的過程中，必須按時完成有關(guān)賬目的核對工作，保證住院應(yīng)收賬款準(zhǔn)確度的提高。首先醫(yī)院醫(yī)?？剖冶仨氁浜蠒嬋藛T管理醫(yī)療保險，并做好住院應(yīng)收賬款和醫(yī)保的結(jié)算工作；其次醫(yī)院財務(wù)對應(yīng)收賬款要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和核算制度設(shè)立二級、三級、四級明細(xì)科目，同時要對各醫(yī)保險種的不同結(jié)算方式實(shí)施改革，預(yù)防各個醫(yī)保相中應(yīng)支付費(fèi)用因業(yè)務(wù)量的大小、時間而造成漏賬。

（三）制定單病種診療管理制度

單病種患者的治療涉及的科室比較多，是一個多環(huán)節(jié)銜接和密切配合的過程，為了更好的保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，必須要制定單病種管理制度，加強(qiáng)單病種費(fèi)用的成本核算管理。首先要依據(jù)臨床路徑制定單病種診治流程，包括檢查、麻醉、住院等方面的問題；其次要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和診治成本制定收費(fèi)流程，將單病種包干費(fèi)用分解到各個醫(yī)療服務(wù)科室，并明確這些科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算人員培訓(xùn)工作

醫(yī)院財務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算方式融合發(fā)展中首先要求醫(yī)保結(jié)算人員了解醫(yī)保相關(guān)政策和知識，財務(wù)人員也必須對醫(yī)保政策實(shí)施學(xué)習(xí)，了解相關(guān)政策內(nèi)容，這樣才能在平時的工作中使財務(wù)人員和醫(yī)保結(jié)算人員更好的在工作中融會貫通的工作。所以醫(yī)療工作中必須要加強(qiáng)對財務(wù)人員和醫(yī)保計算人員的知識培訓(xùn)，利用講座、活動定期對他們實(shí)施教學(xué)，提高他們對醫(yī)保政策的了解程度，從而更好的是財務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算方式的融合發(fā)展。

三、結(jié)語

總之，醫(yī)保改革實(shí)施以后，醫(yī)院的各項(xiàng)管理也必須實(shí)施改革，在實(shí)際工作中要使財務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算方式更加合拍，注重人員培訓(xùn)工作，加強(qiáng)財務(wù)管理制度的完善和提高醫(yī)保結(jié)算中財務(wù)管理效率，從而更好的促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 賬款

一、醫(yī)院應(yīng)收賬款形成的主要原因

（1）財務(wù)管理制度不夠完善，財務(wù)人員及相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)收賬款的監(jiān)管不夠重視。一直以來醫(yī)院都是屬于政府事業(yè)單位，財務(wù)管理制度相對簡單，但隨著日益變化的新環(huán)境下，該制度已無法適應(yīng)，在應(yīng)收賬款控制方面更缺乏相應(yīng)的風(fēng)險防范機(jī)制。相關(guān)人員的風(fēng)險意識缺乏，使住院病人的醫(yī)療費(fèi)未做到及時催繳而導(dǎo)致病人欠費(fèi)越積越多，增加賬款收回的難度和風(fēng)險。

（2）醫(yī)療保障體系的建立及醫(yī)保政策的變化而導(dǎo)致應(yīng)收賬款的延期支付和拒付。隨著我國全民醫(yī)療保障體系逐漸形成，醫(yī)保資金占應(yīng)收賬款的比例逐漸增加。當(dāng)期的醫(yī)?？钤诖卧虏荒芗皶r收回，致使醫(yī)院的資金不能得到正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院完全按照醫(yī)保要求進(jìn)行管理，但在實(shí)際操作中，由于病人病情的千差萬別，醫(yī)院診療以治病救人為原則，危重病人極易導(dǎo)致費(fèi)用超標(biāo)。而現(xiàn)行醫(yī)保制度對病人的醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，一旦費(fèi)用超出，醫(yī)保部門必然會扣除，醫(yī)院只得承擔(dān)扣款部分。

（3）其他與患者之間形成的應(yīng)收賬款。醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的社會責(zé)任，在搶救110、120及其他送到醫(yī)院緊急救治的危重病人時，開通綠色通道所產(chǎn)生的醫(yī)療用費(fèi)；單位發(fā)生重大事故，以工傷形式就醫(yī)的醫(yī)療用費(fèi)；以醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故為借口，長期在醫(yī)院不出院或出院不結(jié)帳病人的醫(yī)療費(fèi)用?；颊咴谥委熃Y(jié)束后不結(jié)算逃費(fèi)出院而形成的應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用。

二、應(yīng)收賬款存在的風(fēng)險

應(yīng)收賬款會占用醫(yī)院的資金，降低醫(yī)院資金的使用效率。應(yīng)收賬款會虛增醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，夸大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，不利于管理者的決策。應(yīng)收賬款會增加了醫(yī)院的風(fēng)險成本，不利于醫(yī)院的正常運(yùn)營。醫(yī)院在核查應(yīng)收賬款的過程中需要花費(fèi)大量的人力與時間確認(rèn)病人的住址、聯(lián)系電話。催收賬款十分被動，容易造成壞賬。

三、如何防范應(yīng)收賬款存在的風(fēng)險

（1）不斷健全財務(wù)管理制度。根據(jù)現(xiàn)代財務(wù)管理制度，結(jié)合患者就醫(yī)和醫(yī)保政策制定相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，如綠色通道結(jié)算制度、工傷單位結(jié)算制度、糾紛病人結(jié)算制度等，并按患者不同的身份分別掛賬，及時將掛賬信息與相關(guān)部門溝通。制定嚴(yán)格的欠款回款制度，并把應(yīng)收賬款的收繳與財務(wù)人員與醫(yī)務(wù)人員的績效獎金掛鉤，制定獎懲機(jī)制。

（2）做好入院預(yù)交款工作。在患者入院時，住院收費(fèi)處應(yīng)詳細(xì)記錄病人的信息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確告知病人及其家屬根據(jù)病人的身體狀況估算其在住院期間所需正常的治療費(fèi)用。按照預(yù)設(shè)，足額繳納住院預(yù)交款。

（3）完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)。設(shè)定欠費(fèi)警戒線。財務(wù)人員每日將信息系統(tǒng)顯示的所有達(dá)到應(yīng)收款警戒線病人的信息歸集統(tǒng)計，并根據(jù)其填寫催費(fèi)單交予管床醫(yī)生，由管床醫(yī)生交予病人家屬。使其及時知曉住院費(fèi)用情況，督促其及時補(bǔ)繳住院預(yù)交款，預(yù)防欠費(fèi)的發(fā)生。

（4）提高財務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，做好應(yīng)收款對賬工作。財務(wù)人員月初及時統(tǒng)計上月所有應(yīng)收的醫(yī)?？睢Ｕ莆蔗t(yī)保結(jié)算各項(xiàng)規(guī)定和考核辦法。在社保局劃撥的醫(yī)?？畹劫~之時及時核對、登記，統(tǒng)計出未到賬的醫(yī)?？睢７謩e制定延期支付與拒付醫(yī)?？钚畔⒌谋砀瘢瑸獒t(yī)?？畹拇呃U做準(zhǔn)備。做到與醫(yī)保部門及時結(jié)算，及時匯款，既減少醫(yī)保結(jié)算的錯漏發(fā)生又加速了醫(yī)保資金的收回，提高資金的周轉(zhuǎn)效率。

（5）加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通。對于久而未收回的醫(yī)?？?，積極地通過電話催款、實(shí)地催款。查明原因，防止數(shù)據(jù)錯漏影響后期應(yīng)收醫(yī)?？畹慕y(tǒng)計，確保款項(xiàng)的收回。查明醫(yī)保拒付的原因，減少因自身錯誤造成的醫(yī)?？劭顡p失。并對因違反醫(yī)保規(guī)定而造成的拒付款損失列入醫(yī)護(hù)人員績效考核的內(nèi)容。

篇6

為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極落實(shí)。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

一、強(qiáng)化機(jī)制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感等安全管理方案，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

二、嚴(yán)抓制度落實(shí)，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，每周組織護(hù)士長及護(hù)理人員學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)知識，努力提高護(hù)理技能。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

3、加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應(yīng)商資質(zhì)手續(xù)嚴(yán)格把關(guān)。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識培訓(xùn)與教育，促進(jìn)臨床合理用藥。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院績效考核?？咕幤肥褂脟?yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強(qiáng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)再教育培訓(xùn)，規(guī)范合理使用各項(xiàng)輔助檢查，科學(xué)管理，避免不必要重復(fù)檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實(shí)際需要開具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，凡是通過費(fèi)用較低的檢驗(yàn)檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其他同類檢查項(xiàng)目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實(shí)施檢驗(yàn)檢查。   

三、加強(qiáng)自律管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強(qiáng)對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極落實(shí)。

嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強(qiáng)內(nèi)部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

1、嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務(wù)，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶木歪t(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴(yán)格審查，并在病歷上按規(guī)定如實(shí)記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費(fèi)項(xiàng)目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認(rèn)可。

5、嚴(yán)格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應(yīng)與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴(yán)格執(zhí)行物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標(biāo)內(nèi)容分解收費(fèi)名目或轉(zhuǎn)嫁成自費(fèi)項(xiàng)目；嚴(yán)禁將報銷范圍外的藥品、診療項(xiàng)目竄改名目收費(fèi)套取國家醫(yī)?；稹?/p>

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術(shù)治療病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項(xiàng)核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

篇7

一、鞏固擴(kuò)大醫(yī)療生育保險覆蓋面

1、鞏固2011年醫(yī)療生育保險擴(kuò)面成果，確保2013年底全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到101.5萬人；生育保險按照省政府文件將行政事業(yè)單位納入?yún)⒈７秶?，參保人?shù)超過19.3萬人。

2、全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳收入達(dá)到52000萬元，其中職工醫(yī)保49370萬元，居民醫(yī)保2630萬元；生育保險征繳收入達(dá)到2200萬元。

3、建立健全跨年度自動續(xù)保機(jī)制，推動通過銀行預(yù)存代扣、單位社區(qū)代收代繳、網(wǎng)上繳費(fèi)、手機(jī)繳費(fèi)等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費(fèi)。

二、全面落實(shí)各項(xiàng)政策調(diào)整措施

4、做好醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。各地應(yīng)嚴(yán)格按照十政辦發(fā)[2011]67號文件落實(shí)醫(yī)保費(fèi)率、待遇水平等政策調(diào)整。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到75%以上、70%左右。按照十財社發(fā)[2011]185號文件規(guī)定及時上解風(fēng)險調(diào)劑金，加快完成信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)做到全市統(tǒng)一政策、服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金預(yù)決算和信息系統(tǒng)。

5、按照十人社發(fā)[2011]66號文件的具體規(guī)定落實(shí)參加職工醫(yī)保的退休人員達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后不再繳費(fèi)的政策。

6、按照十政辦規(guī)[2011]4號文件加快推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度實(shí)施，全市統(tǒng)一政策和操作辦法，年底居民門診簽約率達(dá)到50%以上。

7、各級政府對居民醫(yī)保補(bǔ)助提高到240元，其中市縣財政增加6.4元應(yīng)及時落實(shí)到位。利用新增加的醫(yī)保補(bǔ)助，全市統(tǒng)一制定居民醫(yī)保大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根據(jù)省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統(tǒng)一的生育保險辦法，實(shí)行市級統(tǒng)籌，擴(kuò)大參保范圍，提高生育津貼和生育醫(yī)療保障水平，實(shí)行護(hù)理假津貼制度。

三、改革完善管理服務(wù)機(jī)制

9、完善醫(yī)療、生育保險基金收支預(yù)算制度，加強(qiáng)預(yù)決算執(zhí)行情況的檢查和評估。

10、深化付費(fèi)方式改革，按照“預(yù)算管理、過程監(jiān)管、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的原則，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制盒費(fèi)用分擔(dān)風(fēng)險管理機(jī)制。

11、根據(jù)《省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）》（鄂人社發(fā)[2013]5號），建立并實(shí)施異地就醫(yī)即時結(jié)算和監(jiān)管。

12、完善優(yōu)勝劣汰的兩定對象管理制度，加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。進(jìn)一步推進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級管理制度，各縣市要做好A級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評定，并按要求及時上報評定AA級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立為參保者服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法，加強(qiáng)與衛(wèi)生、藥監(jiān)和公安等多部門的協(xié)作，建立醫(yī)療保險聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。

13、全面貫徹落實(shí)《省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2013年試行版）》，將醫(yī)保三大目錄全部統(tǒng)一到省目錄范圍。

四、積極參與醫(yī)改工作

14、完成醫(yī)改有關(guān)任務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的引導(dǎo)作用。

五、加強(qiáng)能力建設(shè)

15、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高創(chuàng)新業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)行能力。加強(qiáng)調(diào)查研究，著眼于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，加強(qiáng)對重大問題前瞻性研究，做好政策準(zhǔn)備。

篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險;模式

醫(yī)療保險是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對參?；颊?，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)保”時代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施。現(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)保控費(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報銷水平與其預(yù)期存在落差時，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績效獎金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為的實(shí)時監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計后，給予院內(nèi)通報，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級各類人員定期學(xué)習(xí)開會，有針對性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識儲備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財務(wù)、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)?；颊邼M意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的現(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導(dǎo)和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

篇9

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進(jìn)行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。

我院探索建立的院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補(bǔ)貼作為激勵。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強(qiáng)；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶?shí)際情況，確定各?？贫~費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實(shí)時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)?？茖Ｈ素?fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。

建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時管理”軟件，實(shí)時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施

每月匯總?cè)?、門診、住院各?？撇∪速M(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣

篇10

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險管理;存在問題;完善對策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實(shí)現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實(shí)考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險管理的實(shí)施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險管理中還存在一些問題，對醫(yī)療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的含義

醫(yī)療保險管理是依靠相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動的全部過程，通過醫(yī)療保險管理，可以確保醫(yī)療活動按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的最大價值。醫(yī)療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的微觀管理，國家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對醫(yī)療保險管理進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對醫(yī)療保險資金進(jìn)行控制、對醫(yī)療保險活動進(jìn)行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險管理需要從六個方面來實(shí)現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險的不同服務(wù)項(xiàng)目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對醫(yī)療保險專項(xiàng)資金進(jìn)行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；完善醫(yī)療保險項(xiàng)目，實(shí)行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險項(xiàng)目供員工自由選擇；對繳費(fèi)年限進(jìn)行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級，為醫(yī)療保險建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險進(jìn)行落實(shí)，科學(xué)計算醫(yī)療報銷費(fèi)用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險制度能夠?qū)︶t(yī)療保險管理進(jìn)行規(guī)范，是將醫(yī)療保險進(jìn)行落實(shí)的重要保證。我國事業(yè)單位醫(yī)療保險管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險制度，制約了醫(yī)療保險管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責(zé)任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，患病員工在報銷醫(yī)療費(fèi)用的時候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門；醫(yī)?；鹪谶M(jìn)行分配的時候，沒有制度進(jìn)行約束，醫(yī)療保險資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療保險管理造成影響。

2.醫(yī)保費(fèi)控制不到位。對醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中一項(xiàng)重要工作，醫(yī)療保險制度的不完善增加了醫(yī)保費(fèi)的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目類型對醫(yī)療報銷費(fèi)用比例進(jìn)行明確劃分，在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時候往往會存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒有建立成本制約機(jī)制，事業(yè)單位在對運(yùn)行成本進(jìn)行預(yù)算的時候，沒有將醫(yī)療保險費(fèi)用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)不到位現(xiàn)象；沒有對員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費(fèi)過高現(xiàn)象；缺乏對院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費(fèi)的用處不明確。

3.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理水平。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機(jī)構(gòu)對醫(yī)療部門實(shí)施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項(xiàng)目，增加了醫(yī)療保險費(fèi)用；對醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實(shí)例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險是社會基本醫(yī)療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫(yī)療保險中的補(bǔ)充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進(jìn)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，管理工作的開展難度比較大。在對醫(yī)療保險類型進(jìn)行設(shè)計的時候，受技術(shù)限制，保險類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實(shí)際的醫(yī)療保險需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實(shí)例作為參考，在建立醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的時候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機(jī)構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的完善對策

1.提高對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作，就要從思想上認(rèn)識到醫(yī)療保險管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險管理作為單位運(yùn)營管理一部分，明確醫(yī)療保險管理在促進(jìn)單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念和管理思路，以國家頒布下達(dá)的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實(shí)際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強(qiáng)內(nèi)部管理，針對醫(yī)療保險管理中容易出現(xiàn)爭議或者矛盾的環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險管理制度。建立完善的醫(yī)療保險管理制度，對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險管理責(zé)任進(jìn)行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，保證員工在就醫(yī)之后可以及時得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用；制定完善的醫(yī)保基金分配方案，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實(shí)情，根據(jù)醫(yī)療保險費(fèi)用補(bǔ)償需求，對醫(yī)保基金基金科學(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)保基金用到正處，最大化的發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔茫唤⑿畔⒐_制度，使醫(yī)療保險管理公開化、透明化，同時要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實(shí)施舉報有獎制度，避免醫(yī)療保險管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)的控制，確保相關(guān)費(fèi)用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強(qiáng)對新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對不同服務(wù)套餐的對比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟(jì)的一種，節(jié)省了部分醫(yī)?；穑患訌?qiáng)對患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行核算，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)。

4.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請醫(yī)藥學(xué)專家，通過對不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價格，規(guī)范藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動科學(xué)付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價格及各種信息進(jìn)行公開，提高患病員工對藥物的認(rèn)識，在進(jìn)行治療的時候，對應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項(xiàng)目。

四、結(jié)語

就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進(jìn)事業(yè)單位醫(yī)療保險管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險管理的科學(xué)性和有效性，推動我國基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

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