導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的好處，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

近幾年來隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展和教育技術(shù)的進步，以借助文本、圖形、動畫、動靜態(tài)視頻、聲音等媒體優(yōu)勢的多媒體教學(xué)，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，越來越受到廣大師生的歡迎。它為實現(xiàn)教學(xué)手段現(xiàn)代化、促進教學(xué)改革及提高教學(xué)質(zhì)量等帶來了勃勃生機。特別是在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》等影像學(xué)科的教學(xué)中更顯示出了其獨到的重要作用［1］。然而，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展都是一把雙刃劍，計算機輔助教學(xué)(CAI)作為一種新型的教學(xué)手段，給教學(xué)帶來積極作用的同時，也帶來了一些負(fù)面的影響［2］。筆者總結(jié)我院多年來在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中多媒體教學(xué)的應(yīng)用情況，就其利弊談?wù)勛约旱囊稽c體會。

1 多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的優(yōu)勢

1.1 多媒體教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生對《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》學(xué)習(xí)的積極性 近30年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅猛，從放射學(xué)發(fā)展成為診斷和治療兼?zhèn)涞默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)。包括X線計算機體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、X線計算機成像（CR）、X線數(shù)字化成像（DR）、超聲、核素掃描、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等逐步興起并應(yīng)用于臨床。而且傳統(tǒng)X線攝片逐步為CR、DR取代；CT不斷更新?lián)Q代，如螺旋CT（SCT）、電子束CT（uFCT）的出現(xiàn)，成像軟件包的開發(fā)利用，使其成像速度和清楚度均明顯提高，應(yīng)用范圍越來越廣；MRI發(fā)展趨向于實時成像、功能MRI（fMRI）、顯微結(jié)構(gòu)成像；介入放射學(xué)的迅速發(fā)展和臨床應(yīng)用，將以X線診斷為主的放射學(xué)發(fā)展成為一門診斷和治療兼?zhèn)涞男碌呐R床醫(yī)學(xué)學(xué)科。影像學(xué)診斷，將由以大體形態(tài)學(xué)為主的階段向生理、功能、代謝和基因成像過渡；圖像分析由“定性”向“定量”發(fā)展，診斷模式由膠片采像和閱讀逐步向數(shù)字采像和電子傳輸(無膠片放射學(xué))方向發(fā)展， 隨著信息科學(xué)的進展和醫(yī)學(xué)影像存檔及傳輸系統(tǒng)（PACS）和遠程放射學(xué)系統(tǒng)出現(xiàn)，“網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)”將會到來。介入治療及其與內(nèi)鏡、微創(chuàng)治療、外科的融合發(fā)展等，這些將改變影像學(xué)實踐和服務(wù)方式，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)在未來的醫(yī)療服務(wù)體系中占有更重要的地位和比率，也必然對從事本專業(yè)的人員和專業(yè)教學(xué)提出新的要求［3］。

恰當(dāng)?shù)亩嗝襟w教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中的應(yīng)用有望改變傳統(tǒng)的“滿堂灌”式的教育模式。集文字、圖像、動畫、聲音于一體，把相關(guān)的內(nèi)容、圖像生動、直觀地投影到屏幕上，通過聲、光對信息的傳遞觸及學(xué)生的多種感覺器官，使整個教學(xué)活動在生動、靈活、形象中進行，這樣就利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)的主動性和參與性。另外應(yīng)用多媒體教學(xué)不僅信息量大，而且可把《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容化繁為簡，化難為易，化靜為動，并能夠多層次、多角度地展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)造立體的教學(xué)空間，增強教學(xué)感染力，使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容更易接受，也利于增強學(xué)習(xí)的主動性。

1.2 多媒體教學(xué)有利于充分展示《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)影像學(xué)集成多門學(xué)科，使它的內(nèi)涵大，而且教學(xué)內(nèi)容最突出的特點就是圖像多，而對圖像的顯示恰恰是多媒體教學(xué)的優(yōu)勢所在［4］。同時，部分醫(yī)影像學(xué)所顯像屬功能性成像技術(shù)，它不僅能獲得臟器或病變的解剖方面的信息，主要的是能夠得到反映臟器或組織功能、血流、代謝等變化的功能方面的信息，有利于對疾病做出早期診斷。在顯像過程中，可將上述各種信息通過計算機進行圖像重建，得到臟器或病變的彩色斷層、三維立體以及動態(tài)的影像，通過多媒體教學(xué)能夠?qū)崟r地顯示出動態(tài)性影像隨血流流經(jīng)某一臟器或被某一臟器不斷地攝取、排出，或在某一臟器內(nèi)反復(fù)充盈和射出的動態(tài)過程。同時，功能性影像中某些量化的指標(biāo)可以用不同色階來反映。因此，彩色圖像較之灰度更易顯示出臟器微小病灶的形態(tài)和功能的變化。很多《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中的教學(xué)內(nèi)容，若沒有多媒體教學(xué)，老師講解很費力，學(xué)生聽課也覺得枯燥無味、抽象難以理解，而通過多媒體的動畫制作及采用視頻、聲音插入等方法，為學(xué)生營造一種充滿生動、活力的教學(xué)氛圍，使《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)達到形象生動、一目了然的直觀教學(xué)效果。總之，多媒體教學(xué)為《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)提供了一個能夠顯示其獨特功能的寬闊教學(xué)舞臺。

1.3 多媒體教學(xué)有利于對《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的及時更新、補充 近年來，《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》隨著電子技術(shù)、基礎(chǔ)學(xué)科及其它相關(guān)學(xué)科而迅猛發(fā)展，應(yīng)用多媒體教學(xué)能克服傳統(tǒng)的采用單一教科書的局限性，將突出《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》先進性和實用性的教學(xué)內(nèi)容作重點講解，對一些過時的或被淘汰的成像技術(shù)和方法刪除不講或盡量少講，并及時把相關(guān)新進展、新技術(shù)補充進多媒體教學(xué)內(nèi)容中來。這樣使學(xué)生在學(xué)習(xí)中既能掌握本學(xué)科的主干技術(shù)內(nèi)容和臨床應(yīng)用情況，也能為獲得更多的知識信息、培養(yǎng)學(xué)生及時跟蹤醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的新動態(tài)提供條件。我院近幾年在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)中緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，對教學(xué)內(nèi)容作了較大的調(diào)整。對體現(xiàn)影像診斷學(xué)特點及優(yōu)勢的內(nèi)容(如骨骼、肺部X線診斷、中樞神經(jīng)、腹部實質(zhì)臟器CT診斷等)仍作重點講解；對目前應(yīng)用較少的內(nèi)容(如心臟大血管的X線診斷等)少講；對本學(xué)科的新進展、新技術(shù)(如MRI的功能成像、灌注成像等)則及時地加入了多媒體教學(xué)內(nèi)容中。實踐證明，我們進行相關(guān)教學(xué)內(nèi)容調(diào)整后取得的教學(xué)效果是滿意的，在我院教學(xué)部門進行的師生教學(xué)反饋會上，被調(diào)查的同學(xué)對《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》多媒體教學(xué)的滿意度在90%以上。

2 多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的弊端

任何教學(xué)輔助手段都有其雙重性，多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中發(fā)揮其巨大優(yōu)勢的同時也帶來了一些負(fù)面的問題，如對這些問題認(rèn)識不足，不僅不利于發(fā)揮其優(yōu)勢，反而會對教學(xué)效果造成影響［5］。因此，在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中必須對以下幾個問題加以足夠重視。

2.1 過分依賴多媒體，忽視教學(xué)基本功的訓(xùn)練 由于多媒體的使用導(dǎo)致教師間的教學(xué)水平差距在縮小，但應(yīng)急能力卻表現(xiàn)出巨大的差異。許多教師過分依賴預(yù)先制作好的多媒體課件，課堂駕馭控制能力差，無法隨教學(xué)環(huán)境進行思維應(yīng)變，在課堂上僅充當(dāng)“解說員”的角色，甚至完全對著課件內(nèi)容照念，缺乏恰當(dāng)?shù)?、形象生動的講解，使教學(xué)過程枯燥無味；一些青年教師利用其對計算機知識掌握的優(yōu)勢，不再注重教學(xué)基本功的訓(xùn)練，課前不進行充分的備課，僅照本宣科似的講解課件內(nèi)容，而課件外的學(xué)科知識的橫縱向比較的講授就很缺乏，導(dǎo)致課堂經(jīng)常出現(xiàn)錯誤，且應(yīng)變能力差，一旦電腦出現(xiàn)故障或停電等意外發(fā)生時，就無法進行正常的普通方式教學(xué)。以上種種情況都是過分地強調(diào)多媒體的使用好處，而忽略了教師自身素養(yǎng)培養(yǎng)的重要地位。在課堂教學(xué)中教師是主導(dǎo)，學(xué)生是主體，多媒體只是教學(xué)的重要輔助手段。我們認(rèn)為多媒體教學(xué)同樣需要配合教師精辟、藝術(shù)的講解，適當(dāng)?shù)陌鍟f明，并精心制定各種應(yīng)急方案等，不能有了多媒體就放棄了傳統(tǒng)教學(xué)的一些優(yōu)點，應(yīng)注意把多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)密切結(jié)合，取得更好的教學(xué)效果。

2.2 教學(xué)雙方缺乏互動與交流 這是目前多媒體教學(xué)中最普遍存在的問題，也是《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中同樣易犯的致命錯誤。課堂上教師埋頭操作計算機，演示其課件，口中念念有詞，但卻無暇顧及觀察學(xué)生的反應(yīng)，也不了解學(xué)生的接受程度。由于教師常被無形地禁錮在多媒體控制臺上，缺乏主動站到臺前，無法很好的活躍課堂氣氛，與學(xué)生交流的意識比較差，學(xué)生常常是只聞教師其聲、“不見”教師其人。課堂上教師不問問題，學(xué)生不能提問問題，更沒有授課過程的熱烈課堂討論。教學(xué)過程中沒有師生間的互動與交流而變得枯燥無味，這樣必將對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教師的教學(xué)興趣造成極大的影響。上述問題的存在嚴(yán)重地影響了多媒體教學(xué)的教學(xué)效果，我們認(rèn)為必須采取有效的措施加以解決，如要求教師充分熟悉課件內(nèi)容，不要對著電腦屏幕照本宣科；教師要充分觀察課堂上學(xué)生的各種反應(yīng)，必要的提問是調(diào)動學(xué)生積極性的有效手段；對多媒體設(shè)備在教室里的布局也應(yīng)進行改進，改變設(shè)備對教師的局限，如盡量使用光電鼠標(biāo)，使教師能站在講臺上講課等，最終目的都是想辦法能使教師更貼近學(xué)生、面對學(xué)生。

2.3 喧賓奪主，教學(xué)目的不明確 這也是《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中很容易犯的錯誤。一些教師在教學(xué)中片面追求課件漂亮的外觀、動感，在課件中過多地使用不必要的視頻、音頻，對課件界面作過分的渲染。這種做法就過分強調(diào)了課件制作的技巧和課件表面形式，其結(jié)果是把學(xué)生的注意力吸引到新奇的表現(xiàn)形式上，而忽略了他們真正應(yīng)該掌握的教學(xué)內(nèi)容。這種喧賓奪主的做法，分散了學(xué)生的注意力，造成教學(xué)目的不明確?！夺t(yī)學(xué)影像學(xué)》是以圖像特點介紹為主的學(xué)科，雖然對其斷層圖像、三維圖像、動態(tài)顯像等，加入適當(dāng)?shù)膭赢?、音頻使學(xué)生便于理解是需要的，但不宜過分渲染，且對其主要教學(xué)內(nèi)容(如成像的原理、正常和異常圖像的分析、臨床應(yīng)用等)必須加以文字說明，進行清晰的講解。

2.4 課件過于簡單化，照搬教學(xué)文稿制成課件 主要是教師因工作較忙碌或懶散，只是把課本上的文字部分簡單復(fù)制到課件中，這種課件往往文字部分很多，字體很小，教師上課對著課件宣講，因缺乏歸納性和字體小很不利于學(xué)生做筆記。多媒體課件要將教學(xué)內(nèi)容及示教片按教學(xué)大綱要求統(tǒng)一制作，每一位教師有自己的授課特點和方法，因此授課老師必須在課前結(jié)合自己的情況編排好有自己特色的思路和進程，充分設(shè)計適合自己的課件，盡量避免喧賓奪主的課件過于華麗，同時又避免過于簡單化，發(fā)揮自己的特長，上好每一節(jié)課［6］。

2.5 課件換頁過快，學(xué)生不易做筆記，影響課后復(fù)習(xí) 這是在課后對學(xué)生調(diào)查中，多數(shù)學(xué)生反饋認(rèn)為多媒體教學(xué)的一大弊端。還有的同學(xué)反映投影屏幕上的影像圖像和實際影像片的圖像不同。我們認(rèn)為解決這個問題需要一個適應(yīng)過程，傳統(tǒng)教學(xué)方法的好處是學(xué)生容易做筆記和看到實際圖片，多媒體教學(xué)課件教學(xué)能否成功地被學(xué)生接受的關(guān)鍵也在于學(xué)生能不能接受投影屏幕上的影像圖像，因此教師如何能讓學(xué)生看懂、聽懂、熟悉并學(xué)會讀投影屏幕的影像圖像就成為教學(xué)過程當(dāng)中的關(guān)鍵問題。從實物片上的圖像到投影屏幕上的影像圖像再回復(fù)到實物片上的圖像，這是一個較為艱難的認(rèn)識、適應(yīng)過程［6］。

總之，通過近幾年來多媒體技術(shù)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的運用，我們深深地體會到，CAI對于促進《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量等發(fā)揮了巨大的作用，在今后的教學(xué)中，我們應(yīng)大力提倡。但作為一種新的輔助教學(xué)手段，CAI還存在上述的一些問題，只有充分認(rèn)識這些問題并采取有效的措施，才能將其優(yōu)勢發(fā)揮到極致。目前我院承擔(dān)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)的教師多為中青年教師，自開展多媒體教學(xué)以來，為加強教師基本功的訓(xùn)練，培養(yǎng)教師的教學(xué)能力，監(jiān)督教學(xué)效果，課前教師必須在教研室進行多次試講，并對其多媒體課件進行集體備課、討論；課堂上學(xué)院派出教學(xué)督導(dǎo)專家對中青年教師的教學(xué)進行聽課，并提出不足和建議；課后定期召開師生教學(xué)聯(lián)系會，收集學(xué)生對教師的教學(xué)手段、教學(xué)藝術(shù)及教學(xué)效果等方面的反饋信息。通過以上一系列措施，使《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中，能盡量發(fā)揮CAI的突出優(yōu)點，同時又將存在的一些問題得到最大限度的解決，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

【參考文獻】

［1］ 何玲，余國容，余世才，等.多媒體在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2004，2(2):141-142.

［2］ 韋葉生，覃志堅，鄧益斌，等.多媒體教學(xué)中存在的問題及其對策［J］.醫(yī)教與管理，2005，33(1):84-85.

［3］ 艾書躍，周全，李士建，等.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)教學(xué)改革的初步探討［J］.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，201，23（2）:134-136.

［4］ 鄭建金，楊竹麗，姜明，等.多媒體教學(xué)法在影像專業(yè)教學(xué)中的改革及應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2005，19(3):205-206.

［5］ 王金文，楊慧霞，徐敬東.走出多媒體教學(xué)的誤區(qū)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2005，7(3):266.

篇2

隨著我國社會經(jīng)濟及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，高等中醫(yī)藥院校為適應(yīng)社會對復(fù)合型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求，開設(shè)一系列醫(yī)學(xué)專業(yè)［1］。廣西中醫(yī)藥大學(xué)于2001年成立高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，目前設(shè)有針灸推拿、醫(yī)療美容技術(shù)、護理、護理（口腔護理方向）、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)骨傷、康復(fù)治療技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、藥學(xué)、中藥學(xué)、藥品經(jīng)營與管理、藥品生產(chǎn)技術(shù)等13個專業(yè)及專業(yè)方向。這些專業(yè)教育主要以培養(yǎng)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、醫(yī)療美容保健人才為特色，以就業(yè)為導(dǎo)向開展校企合作，為廣西地方經(jīng)濟發(fā)展培養(yǎng)具有中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的高素質(zhì)技能型專門人才。因?qū)W生在畢業(yè)后的工作中需要具備一定的醫(yī)學(xué)知識，為更好地滿足21世紀(jì)對醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論是這些專業(yè)的重要必修課程之一。該課程教材由劉黎青主編，分為上、中、下三篇，涵蓋了正常人體形態(tài)學(xué)、正常人體機能學(xué)、人體疾病學(xué)、人體解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、生理學(xué)、遺傳學(xué)、病原生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)等課程。由于本課程主要是針對高職大一學(xué)生，部分學(xué)生為缺乏生物學(xué)教育背景的文科生，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱，所以面對知識涵蓋廣、術(shù)語比較多、內(nèi)容繁雜、綜合性強的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論，學(xué)生常常會出現(xiàn)望而生畏，學(xué)習(xí)積極性不高，興趣不濃，學(xué)習(xí)效率低下的現(xiàn)象，影響教學(xué)效果［2］。筆者在從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)的2年時間里，發(fā)現(xiàn)在講授基礎(chǔ)知識的時候，如果融入一些醫(yī)學(xué)科普性內(nèi)容的話，能夠很好地吸引學(xué)生，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更能夠促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)，甚至學(xué)以致用。因此筆者在此將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的一些實踐經(jīng)驗以及成效總結(jié)如下。

1在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中適當(dāng)引入醫(yī)學(xué)科普知識，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

在中醫(yī)藥院校擔(dān)任基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論課程教學(xué)的教師，面對高職大一學(xué)生，以往一般都是牢牢結(jié)合課本，把教材上的基礎(chǔ)知識、重點知識講解清楚，學(xué)生大體上能夠掌握這些知識點。但學(xué)生一般興致不高，覺得這些醫(yī)學(xué)知識偏向于理論，無法有效和實踐聯(lián)系起來。隨著教學(xué)經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中，適當(dāng)引入一些醫(yī)學(xué)科普常識性的知識，能夠極好地吸引學(xué)生注意力，激發(fā)他們對這門課程的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動性，能夠更好地獲得一定的醫(yī)學(xué)知識，全面提高綜合素質(zhì)。所以，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)的具體情況和筆者的知識背景，在教學(xué)過程中適當(dāng)引入一些醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容。例如，在講解第一章細胞與組織時，其中涉及到細胞膜與物質(zhì)運輸，以往都是單獨進行講解，小分子通過跨膜進行運輸，分為被動運輸、主動運輸；大分子通過膜泡進行運輸，分為胞吞作用和胞吐作用。然后分別介紹各種運輸方式的具體特點。學(xué)生聽起來就會覺得比較抽象。那么現(xiàn)在在講完這些內(nèi)容之后，筆者會根據(jù)學(xué)生專業(yè)，如果是藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)，會進一步介紹很多藥物必需進入細胞才能發(fā)揮它們的作用，通過與藥物跨膜運輸聯(lián)系講解，學(xué)生就會覺得具體形象一些。而講完這些內(nèi)容之后，筆者又會拋出一個科普性的問題，如何煎藥？首先讓學(xué)生自己討論，因為這個和實際生活以及他們專業(yè)密切相關(guān)，學(xué)生興趣很高。然后筆者再聯(lián)系物質(zhì)跨膜運輸講解為什么要這樣煎藥：大多數(shù)中藥都取材于動植物，利用存在于動植物體內(nèi)的某些有機物，來達到防病和治病的目的。這些有機物一般存在于動植物細胞內(nèi)，外面有一層細胞膜，當(dāng)用冷水煎藥或先冷水適當(dāng)浸泡藥材時，這些有用的有機物很容易透過細胞膜的空隙進入外界溶液中。而如果用開水煎中藥，中藥材一接觸開水，細胞膜上的蛋白質(zhì)會受熱立即變性凝固，堵塞細胞膜空隙，使細胞內(nèi)的有效成分無法進行跨膜運輸，從而無法有效發(fā)揮藥物性能［3］。然后筆者還會進一步展開，具體煎中藥的方法，以及服用儲存的基本注意事項，使學(xué)生能夠?qū)W會如何將理論知識與具體應(yīng)用聯(lián)系起來。再如，在講解第五章核苷酸分解代謝時，一般介紹嘌呤核苷酸的最終分解代謝終產(chǎn)物為尿酸，并詳細講解其具體的代謝途徑，當(dāng)代謝異常時，會導(dǎo)致血中尿酸含量過高，形成尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟骨組織，導(dǎo)致痛風(fēng)。這些內(nèi)容講完，核苷酸分解代謝內(nèi)容就基本結(jié)束了?，F(xiàn)在，在講到這個知識點的時候，筆者會進一步講解一些痛風(fēng)相關(guān)的醫(yī)學(xué)科普知識。隨著人們生活水平不斷地提高，各種高脂肪高嘌呤的食物不斷被人們攝入體內(nèi)，在中國患痛風(fēng)的人越來越多，患者痛苦不已，主要是因為體內(nèi)嘌呤含量過高，導(dǎo)致其降解產(chǎn)物尿酸升高，形成尿酸鹽沉積在四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。如果長時間無法緩解，還可能導(dǎo)致腎功能不全。那么我們平時在生活中應(yīng)該如何去預(yù)防和緩解痛風(fēng)呢？在正常情況下，想要預(yù)防痛風(fēng)，必須將尿酸控制在一定的范圍，介紹在平時應(yīng)該遠離哪些食物、平時應(yīng)該怎么做來降低患痛風(fēng)的概率以及緩解痛風(fēng)［4］。除了這些章節(jié)之外，還有很多章節(jié)都可以適當(dāng)?shù)匾胍恍┫嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)科普知識。如第十章常見致病真菌，在講到曲霉菌屬時，除了介紹其基本生物學(xué)性質(zhì)、致病性，應(yīng)多普及黃曲霉素的危害，可以結(jié)合播放相關(guān)視頻，讓同學(xué)們印象更加深刻。黃曲霉素是一種一級致癌物質(zhì)，其毒性是砒霜的68倍。黃曲霉素廣泛存在于發(fā)霉食物中，食用可以誘發(fā)肝癌等嚴(yán)重疾?。?］。如發(fā)霉的花生、玉米等容易滋生黃曲霉素。所以食物發(fā)霉后一定要扔掉，不要覺得可惜，不要認(rèn)為發(fā)霉的食物煮熟就沒事，其實它只有在200℃以上的高溫才能被徹底消除，平時烹飪的溫度無法完全有效清除。因此若是食物發(fā)霉，務(wù)必扔掉，避免損害身體健康。筆者發(fā)現(xiàn)，在課堂上融入這樣的醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容，學(xué)生興趣很高，也很容易理解，與實際生活聯(lián)系密切，并且只需短短幾分鐘，學(xué)生們就可以擴大知識面，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，樹立基本的醫(yī)學(xué)常識，且能更好地將醫(yī)學(xué)科普知識普及給身邊的人，提高民眾的健康意識。

2利用雨課堂兼顧課前-課上-課后互動教學(xué)，充分調(diào)動高職學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

2016年4月，雨課堂這款互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)工具的出現(xiàn)，能很好地將上課課件（PPT）和微信融合起來，老師通過雨課堂建立班級課程，學(xué)生加入該課程，能將課前-課上-課后銜接起來，能更好地展開互動教學(xué)［6］。筆者每次上課前，都會提前將第二天要上課的重點內(nèi)容、難點內(nèi)容摘要在雨課堂推送，并實時監(jiān)控督促，每個學(xué)生必須要瀏覽，否則平時成績就會受到影響。在課上，作者會推送一些案例，讓學(xué)生們分小組展開線上討論，使每個學(xué)生都能夠加入到課堂案例教學(xué)中，老師從傳統(tǒng)模式中的一個孤獨的表演者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)輔助學(xué)生自我思考、探索新知識的角色。學(xué)生們不再是簡單的拿著教材渾渾噩噩地來到教室聆聽老師慷慨激昂的教學(xué)，學(xué)生成為案例教學(xué)的重要參與者，他們可以發(fā)表自己的觀點，因而能夠極大激發(fā)學(xué)生去思考、交流和課后主動去學(xué)習(xí)，真正達到案例教學(xué)的目的。并且對于一些比較重要的大案例筆者還會在課后通過雨課堂一些相關(guān)的案例或者視頻，供學(xué)生們進一步學(xué)習(xí)，拓展課堂教學(xué)內(nèi)容。講授完一個章節(jié)，相關(guān)的習(xí)題都可以通過雨課堂，及時進行課后測試，使筆者能夠跟蹤了解到學(xué)生的知識薄弱點，從而及時對一些共性問題進行線上答疑。借助雨課堂平臺，學(xué)生們的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)的難點、提出的問題都可以顯示出來，老師能夠更加有針對性地教學(xué)，學(xué)生們對于學(xué)習(xí)也不再是枯燥、單純性地接受，而是需要自己積極主動去思考獲得知識?；拥慕虒W(xué)模式最能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

篇3

關(guān)鍵字： 《醫(yī)療事故處理辦法》，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

一、新立法與新問題

長期以來， 在醫(yī)療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，而另一方卻是缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國務(wù)院的《醫(yī)療事故處理辦法》的指導(dǎo)之下，醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛中，醫(yī)方掌握病歷材料，和鑒定機構(gòu)關(guān)系密切，在訴訟中處于絕對的優(yōu)勢地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機構(gòu)的自由，往往敗訴。這種現(xiàn)象引起社會的廣泛關(guān)注，大量專家學(xué)者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開始實施《最高人民法院〈關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》，其中第四條第㈧項規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。這就為醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定了過錯推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫(yī)療事故處理條例》，并于9月1日起正式實施，《醫(yī)療事故處理辦法》已同時廢止。不可否認(rèn)，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進，如事故范圍有所擴大、鑒定程序公正性有所加強、患者知情權(quán)有所落實、事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有所提高，較好地體現(xiàn)了程序公正和保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的。頓時，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權(quán)力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太??；一些醫(yī)學(xué)界人士則極力抨擊，然終究回天乏術(shù)，紛紛各尋應(yīng)對之策去了。此大轉(zhuǎn)變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產(chǎn)生了不少問題。先看三則案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時由朋友送至醫(yī)院急診室，醫(yī)生為其清理創(chuàng)口，口頭告知有顱內(nèi)出血的可能，最好拍CT驗證，但因費用太高，建議留院觀察數(shù)日。此時另一病人亦急需清創(chuàng)，醫(yī)生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開，回距縣城較遠的家中，留下朋友取藥。7時許，甲某昏迷，9時復(fù)入院，診斷為顱內(nèi)出血，搶救無效，于 11時死亡。甲某家人起訴醫(yī)院，醫(yī)院有實習(xí)醫(yī)生證明醫(yī)生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫(yī)院無證據(jù)證明已盡必要的診療義務(wù)且未經(jīng)必要檢查以致患者死亡為由，判決醫(yī)院賠償約30萬元。（包括死亡賠償金，甲某子女的撫養(yǎng)費和母親的贍養(yǎng)費等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當(dāng)時醫(yī)生提出三種醫(yī)療方案：A，采用進口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉(zhuǎn)動靈活，基本不疼痛，費用大約十幾萬；B，采用B型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動較不靈活，安全性亦較高，費用大約三萬；C，采用C型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會發(fā)生羅門釘斷裂，導(dǎo)致殘疾，費用約為一萬五千元。出于家庭經(jīng)濟狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術(shù)書。術(shù)后不幸真的發(fā)生羅門釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫(yī)生向其推薦C種醫(yī)療方案。法院認(rèn)為，醫(yī)院未采取最佳醫(yī)療方案，且無證據(jù)證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯誤選擇，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)法醫(yī)鑒定乙某六級傷殘，醫(yī)院認(rèn)為，應(yīng)是七級傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級再鑒定（須到天津某醫(yī)院），另需鑒定費七八千元，最后醫(yī)院決定直接賠償了事。法院判決醫(yī)院賠償乙某7萬元。

案例三：患者丙某，產(chǎn)婦，經(jīng)某鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)送市醫(yī)院，但因路途遙遠、顛簸厲害，家人不肯。數(shù)日后生產(chǎn)，突發(fā)子宮大出血，醫(yī)院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫(yī)院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內(nèi)，市醫(yī)院血袋送至?xí)r，產(chǎn)婦已經(jīng)因失血過多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經(jīng)法醫(yī)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生大出血的可能而未預(yù)先準(zhǔn)備血袋；產(chǎn)婦大出血時，本可以采取手術(shù)鉗宮內(nèi)止血而未采取，致產(chǎn)婦死亡，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)院辯稱：自己作為鎮(zhèn)醫(yī)院，無權(quán)建立血庫，而路途遙遠為血液未能及時送到的客觀原因；手術(shù)鉗宮內(nèi)止血也超出了其手術(shù)能力，法院不予采信。最終，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院賠償丙某家屬約15萬元。①

筆者并不認(rèn)為這三個案子判得不對，只是從中確實可以看出醫(yī)院的艱難。

二、醫(yī)院的困境

（一）、患者知情同意與醫(yī)院舉證

從對患者的知情權(quán)保護是否充分來看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：（1）主動-被動模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無權(quán)參與診療方案的確定，只能被動執(zhí)行；（2）指導(dǎo)-合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；（3）參與-協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。②

在中國，絕大部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒有得到應(yīng)有的保護。隨著社會文明程度的提高、醫(yī)學(xué)知識的普及，越來越多的病人要求參與治療活動，了解治療活動中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對稱而處于受害者地位。在近年來無數(shù)專家的呼吁聲中，這個問題越來越得到廣泛的重視，順時應(yīng)勢，《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。”第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

為了應(yīng)對這項立法，醫(yī)院普遍加強了醫(yī)療單據(jù)的制作和管理，并開始增加醫(yī)療風(fēng)險提示。因此，患者的知情權(quán)保護可以說確實有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認(rèn)為最合適的選擇。特別在重大醫(yī)療活動中，患者的參與度已經(jīng)越來越高，一些重要的決定，部分已經(jīng)開始由醫(yī)生和患者共同協(xié)商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫(yī)院恰當(dāng)提供了信息，也要承擔(dān)了患者自己做出的選擇所帶來的風(fēng)險，這明顯是有違公平原則的。

在案例一中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，患者沒有遵從，損害發(fā)生后，醫(yī)院無法舉證，不得不承擔(dān)責(zé)任。然而在我們的日常醫(yī)療中，除非正式住院，口頭醫(yī)囑是大量存在的，比如何時該復(fù)查，何時該進行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發(fā)的糾紛中，醫(yī)生們?nèi)绾巫C明自己說過的話呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫(yī)療活動中，患者簽下了同意手術(shù)書，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，他們?nèi)钥梢砸葬t(yī)生沒有做詳盡說明，或誤導(dǎo)了自己為由，向醫(yī)院索要高額賠償，醫(yī)院又該如何證明自己的盡職盡責(zé)呢？ 承辦這兩個案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個患者上醫(yī)院，醫(yī)生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人；再有什么醫(yī)囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機把整個過程錄下來?！变浺魴C是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機了，但嚴(yán)格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫(yī)生實際用的藥和藥方上開的是否一致呢？是不是還要護士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫(yī)患之間不誠信至此，這救人如救火的醫(yī)療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費用問題，隱私權(quán)問題，就更會亂上添亂了。

參與-協(xié)商模式無疑是中國醫(yī)療界的努力方向，在新的立法中，實際也體現(xiàn)了這樣的趨勢。但傳統(tǒng)的主動-被動模式在人們的意識中太過根深蒂固，不論法官還是社會都傾向于把患者被當(dāng)成了一無所知，純由醫(yī)生擺布的被動者。事實上，作為具有理性的個體，患者自然會在希望得到的醫(yī)療效果和所需付出的代價之間權(quán)衡利弊，雖然他可能不懂得深奧的醫(yī)學(xué)原理，但是只要醫(yī)生提供的信息足夠充分，對于幾個醫(yī)療方案的醫(yī)療效果、后遺癥、風(fēng)險大小及費用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對醫(yī)院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫(yī)院的責(zé)任就不合理地重了起來。

（二）、醫(yī)療方案與醫(yī)療效果

由于醫(yī)療方案引發(fā)的困難主要來自兩個方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風(fēng)險性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風(fēng)險性。

檢查方案方面，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更精確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會對人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當(dāng)多的血液；腸胃鏡要把一根管子人體內(nèi)；x光，那都是致癌物質(zhì)，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫(yī)療資源不只是有限，簡直是極為稀缺；醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，單位時間的檢測量有限，使用壽命也有限，不可能給每個患者都進行全面的檢查，否則，一個醫(yī)院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計算了。三，患者經(jīng)過一系列的檢查需要不少時間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費許多時間，其結(jié)果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時治療。四，現(xiàn)在的檢測設(shè)備動輒幾十萬數(shù)百萬，檢查費用自然也跟著一路飚升，其費用之高已經(jīng)成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強求檢查呢？ 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要動用昂貴設(shè)備呢？

然而，在案例一中，醫(yī)生沒有給患者做CT，也是醫(yī)院被罰賠償?shù)脑蛑?，法院用詞是“應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能”。如果按照這個邏輯推斷，病人發(fā)燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應(yīng)當(dāng)把全身上下都檢查一遍呢？現(xiàn)實生活中還不至于這么夸張，但感冒發(fā)燒上醫(yī)院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類，不少人還是經(jīng)歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就搭進去了，檢查結(jié)果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。

當(dāng)然，低標(biāo)準(zhǔn)的檢查必然伴生較高的誤診風(fēng)險。一旦發(fā)生誤診，患者容易對醫(yī)生失去信心，導(dǎo)致額外的心理負(fù)擔(dān)，增加治療的難度。如果進入訴訟程序，“誤診”一項足以使法官的印象大打折扣，醫(yī)生再想翻身就很難了。但事實上，誤診在目前的醫(yī)療水平下是無法避免的。門診時作出的診斷，常常會在住院后改變；即使中國最好的醫(yī)院，錯誤診斷仍可達10-15%；日本《現(xiàn)代外科大全》則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達6.3-34.4%.③

所以，我們評價一項診斷是否恰當(dāng)，不能光看結(jié)果是否準(zhǔn)確無誤，還應(yīng)該考慮，以當(dāng)時的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結(jié)論是否合理。當(dāng)然，這肯定是要由醫(yī)生舉證的。

在重大醫(yī)療活動中，針對一個患者，醫(yī)院往往會擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優(yōu)化的情況下，患者必須就效果和價格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫(yī)護人員、治療方法、醫(yī)療器械、所用藥品等諸多因素，當(dāng)然大大關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和效果了。主任醫(yī)師和普通醫(yī)師的醫(yī)術(shù)一般不同，放化療和藥物控制對癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術(shù)器械和低檔鋼制手術(shù)器械對手術(shù)的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進口稀缺藥品和國產(chǎn)廣普藥品對疾病的治療作用肯定不同……這其中關(guān)涉的，當(dāng)然是一個錢的問題。

我國的醫(yī)院雖然大多是事業(yè)單位，但由于獨立核算，不可避免地要有員工福利和設(shè)備更新等問題，它也有自己的運作成本，也就必然是營利性實體，不可能做一個需要五萬成本的手術(shù)卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費的因素，擬定多套醫(yī)療方案供不同經(jīng)濟狀況的患者進行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。既然患者選擇了一個低投入的方案，他當(dāng)然要冒更高的手術(shù)風(fēng)險，如果手術(shù)一旦不夠成功就回頭向醫(yī)院要求賠償，醫(yī)院是不是冤了一點？然而，我們從案例二中看到的，卻確實是這樣的一幕。

其實，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫(yī)療效果定義為絕對沒有傷害。在西方，醫(yī)療行為被視為對人的特殊侵害，因此才有了要經(jīng)過患者的同意才能免除的醫(yī)生的“加害行為”的責(zé)任。東南大學(xué)法律系副教授張贊寧也說：醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會學(xué)上叫“雙重效應(yīng)”。在法律上，一般只要認(rèn)為其行為目的是正當(dāng)?shù)模瑒t不構(gòu)成違法。醫(yī)學(xué)上的“雙重效應(yīng)”，是伴隨著每一項醫(yī)療行為而存在的。打針會有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反應(yīng)，或?qū)е率苎吒腥緜魅静?；外科手術(shù)要把人體的腹腔、胸腔等打開，造成損傷。對于這些醫(yī)療行為，僅以醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系，來認(rèn)定行為人是否有過錯責(zé)任，那么幾乎所有的醫(yī)療行為均無合法的地位。④

但是在新法頒布之初，卻出現(xiàn)了這樣一種奇怪現(xiàn)象：只要對醫(yī)療效果不滿意，不少患者就想要告醫(yī)院一狀，似乎這么些年被醫(yī)院壓榨壞了，現(xiàn)在已有機會就想報復(fù)一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫(yī)療費或者撈上一把。這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不得不疲于訴訟，以至于影響醫(yī)療活動的正常組織管理和醫(yī)護人員的進一步培養(yǎng)，結(jié)果受損的還是患者。事實上有些法官也糾枉過正了：只要醫(yī)療效果不佳，除非有非?？隙ǖ姆轻t(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)生大都是要負(fù)責(zé)任的。因為這一來迎合了保護患者權(quán)利的政治取向，二來也比較容易得到痛恨醫(yī)院高收費的社會公眾的肯定，何樂而不為呢？而受到損失的醫(yī)院卻又苦無處訴，一位醫(yī)生甚至質(zhì)疑道：“殺人犯都是事先假設(shè)其無罪，為什么醫(yī)生要先假設(shè)其有罪？”⑤

（三）、專家責(zé)任與醫(yī)療事故鑒定

醫(yī)學(xué)終屬非常復(fù)雜的學(xué)問與技術(shù)，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機的好壞，卻難以決斷醫(yī)療者所采取治療措施或所施用藥物的適當(dāng)與否。醫(yī)生是一種專家，正是由于醫(yī)生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對這此種職業(yè)的高度技術(shù)性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們?？紤]到醫(yī)生的工作性質(zhì)如此特殊、關(guān)涉利益如此重大，法理上一般對他們提出更高的要求：第一，由于醫(yī)生專家工作的內(nèi)容高度專門化，因此要求專家應(yīng)具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責(zé)事由，發(fā)生一定水準(zhǔn)以下的行為時，即當(dāng)然認(rèn)定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務(wù)被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫(yī)生誤診時，很難進行過失判斷，因此過失證明時必須尋求其他方法。第三，醫(yī)生等專家與病人等委托人之間高度信任關(guān)系，要求專家具有高度的職業(yè)道德與內(nèi)部嚴(yán)格的自律機制，進而可以引導(dǎo)出專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動的多層次多類型的義務(wù)。⑥

醫(yī)療活動的專業(yè)性，使得對它的評價同樣需要很強的專業(yè)性，即使是法官，也并不總能就其恰當(dāng)與否做出準(zhǔn)確評判，于是便出現(xiàn)了專家鑒定組。2002年《醫(yī)療事故處理條例》實施之前，醫(yī)療事故鑒定工作由附設(shè)于衛(wèi)生局下的醫(yī)療事故鑒定委員會負(fù)責(zé)，由于與醫(yī)院利害相關(guān)，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”?！稐l例》將之修改為由醫(yī)學(xué)會組織鑒定，醫(yī)療事故范圍也寬了，患者也可以復(fù)印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認(rèn)為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫(yī)院在這里面的難處又有誰關(guān)注了呢？《條例》第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。”第三十四條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付?！痹趯嵺`中，法官一不愿意在事故認(rèn)定上先作判斷，二不想承擔(dān)由于認(rèn)定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節(jié)省開庭時間，往往先要求進行鑒定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@事故鑒定當(dāng)然由醫(yī)院提起了，也就是醫(yī)院要先預(yù)付這筆鑒定費，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據(jù)目前很寬的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，⑦又伴隨著對保護患者權(quán)利的急切呼吁，事故認(rèn)定比例還是相當(dāng)高的，中華醫(yī)學(xué)會自2002年9月1日《條例》實施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的37起中，27起被認(rèn)定為醫(yī)療事故，占73%，其中有26起為三級以上醫(yī)療事故，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的占52%.⑧新的醫(yī)療鑒定費用標(biāo)準(zhǔn)比原來的規(guī)定更是翻了數(shù)翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費標(biāo)準(zhǔn)，一般在1－1.5萬元左右。⑨《江西省醫(yī)療事故鑒定費用標(biāo)準(zhǔn)》2002年出臺，省級的每宗基本收費由原來的800元上升到3000元，市級（設(shè)區(qū)）的每宗基本收費由原來的500元上升到2000元，⑩而實際恐怕遠遠不夠?？梢姽忉t(yī)療費一項，給醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)有多重！所以，案例二中，醫(yī)院最后才決定直接賠了。長此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因為醫(yī)院怕訴訟，就讓一些心懷叵測的人有機可乘了。其次，《條例》第二十七條規(guī)定：“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨立進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對醫(yī)療事故進行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。”第三十一條規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書?！比绻麅H僅以這些標(biāo)準(zhǔn)進行衡量，容易導(dǎo)致醫(yī)療方案的理想主義和對醫(yī)生的苛求。因為，這里忽視了兩個問題。其一，醫(yī)療機構(gòu)劃分為三級，不同等級的醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個一級醫(yī)院去完成一個三級醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，也不應(yīng)該要求它按照三級醫(yī)院的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進行治療。作為事業(yè)單位的醫(yī)院沒有權(quán)力拒絕收治病人，當(dāng)它面對一項承當(dāng)不起的醫(yī)療任務(wù)又沒辦法轉(zhuǎn)院治療時，由于技術(shù)力量而出現(xiàn)的問題如何可以怪罪于它？當(dāng)水平較低的醫(yī)院面臨案例三的情形時，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟狀況，醫(yī)生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最佳的治療方案。但是，發(fā)生意外后，鑒定結(jié)論會說：“應(yīng)當(dāng)預(yù)見……”“本可以選擇……”之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術(shù)層面來探討問題時，往往會對面臨現(xiàn)實條件約束的醫(yī)生提出過于苛刻的要求。這些現(xiàn)實，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責(zé)為偏袒，缺少改變鑒定結(jié)論的動力。這時，受傷的只能是醫(yī)院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫(yī)療鑒定機構(gòu)偏袒醫(yī)院，社會大眾和法官大都這么認(rèn)為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結(jié)論。《條例》第二十四條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會建立的專家?guī)熘须S機抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢?！睂＜疫x擇的隨機性和鑒定機構(gòu)的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫(yī)療機構(gòu)有特殊聯(lián)系的幾率。作為專家?guī)熘械某蓡T，他們?nèi)藬?shù)眾多，難以一次性收買；都有名望和地位需要維護，他們究竟怎么想我無從得知，但至少會有很多人會盡量避免“偏袒”的惡名，這種現(xiàn)象在受到媒體關(guān)注的案子別明顯，這樣，醫(yī)院的責(zé)任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎(chǔ)，小醫(yī)生出了問題，大醫(yī)生鑒定；大醫(yī)生出了問題，難道小醫(yī)生能說得上話？-除非他們的共同領(lǐng)導(dǎo)做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財往來關(guān)系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請回避并重新鑒定。所以，對作為一個專家的醫(yī)生，我們應(yīng)該要求他在條件允許的范圍內(nèi)盡自己的最大注意義務(wù)；但是對同時還是一個人而不是神的醫(yī)生，我們的要求又確實需要有一個合理的限度。

三、醫(yī)療危機

我們不能也不會去否認(rèn)，雖然在新的形勢下遭遇了危機，醫(yī)方仍然是實質(zhì)上的主動方和強者，他們可以提價，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫(yī)療效果不能不去一些特定的醫(yī)院，對他們而言，這是不可選擇的。11因為如果條件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項的。所以，這個過程中所多耗費的成本是社會外部性所不得不付出的代價。特別在中國這樣一個不誠信的社會里，許多資源被浪費在純屬內(nèi)耗的國家、醫(yī)院、患者的博弈之中。而在這場戰(zhàn)斗中，患者，除了獲利的極少數(shù)個體之外，作為一個整體最終還是要負(fù)擔(dān)起這些成本的。