導語：公立醫(yī)院全成本系統(tǒng)建設探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：為了進一步提高我國公立醫(yī)院成本核算規(guī)范性，加強公立醫(yī)院業(yè)務財務融合可行性，推進公立醫(yī)院醫(yī)療改革進程，國家衛(wèi)健委提出了公立醫(yī)院全成本核算。本文以某公立醫(yī)院為例，詳細描述了S醫(yī)院作為省屬公立三甲醫(yī)院構建全成本系統(tǒng)的全流程，探索全成本系統(tǒng)在公立醫(yī)院的主要應用場景，旨在分析該公立醫(yī)院應用全成本系統(tǒng)的發(fā)揮的作用、面臨的難點以及存在的不足，思考如何進一步建設和完善全成本系統(tǒng)，更為科學合理的開展成本管理，助力醫(yī)院發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院；全成本；成本核算

2021年2月國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中對公立醫(yī)院成本核算的方法、數(shù)據(jù)準確性提出了新的、更高的要求。全成本系統(tǒng)作為新的核算體系，能夠建立完善的醫(yī)院成本核算機制，并直接把成本結果轉化成績效考核的成本工分，讓成本核算真正發(fā)揮指導與管理作用。核算體系從HIS、EMR、會計核算、人力資源、物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)等系統(tǒng)采集原始明細數(shù)據(jù)，同時采用標準“四類三級”分攤方法或醫(yī)院自定義分攤方法實現(xiàn)科室成本全面、真實、準確的歸集和分解，有效反映全院、醫(yī)療、科室不同層級的經(jīng)濟指標和成本構成，及時發(fā)現(xiàn)成本管控薄弱點，實施針對性的節(jié)能降耗增效措施。

1醫(yī)院全成本系統(tǒng)

1.1單位概況

本文研究的公立醫(yī)院是集預防、醫(yī)療、康復和教學、科研為一體的省屬公立三甲醫(yī)院，執(zhí)行政府會計準則，根據(jù)上級部門對全成本核算提出要求，于2021年正式構建和啟用全成本系統(tǒng)，搭建對醫(yī)院的全成本核算。1.2組織機構醫(yī)院財務科負責成本核算的總牽頭，負責全成本系統(tǒng)的建設，包括成本中心的分類、成本分攤的方法選擇、成本數(shù)據(jù)的歸集和賬務處理等。醫(yī)院采購科室負責將耗材和資產(chǎn)的費用化數(shù)據(jù)匯總至財務科，保證數(shù)據(jù)的準確性，并直接對接臨床科室。醫(yī)院人事部門負責醫(yī)院科室人員數(shù)據(jù)的歸集、人員成本的歸集。醫(yī)院信息科負責推進全成本系統(tǒng)的實施，對接實施公司推進系統(tǒng)的開發(fā)與完善。

1.3成本類別

直接成本：此類成本的發(fā)生與相關臨床成本中心直接相關，臨床成本中心為此項成本發(fā)生的主要受益方。間接成本：無法區(qū)分成本中心的相關成本，需要按照院部根據(jù)實際需要制定合理的分攤方法來分攤至各成本中心，例如病區(qū)的護理成本為多個臨床科室共同受益，需要在多個科室進行分攤。

1.4科室分類

臨床科室：直接與病人接觸的科室或有創(chuàng)造收入的科室。在醫(yī)院部分醫(yī)技科室由于單獨核算且創(chuàng)造收入，目前暫時把這類科室也劃分為臨床科室。醫(yī)技科室：協(xié)助臨床科室進行診斷的科室，本身不接收病人，也沒有獨立收入。醫(yī)輔科室：主要是消毒供應室、收費處等部門，同樣為不收病人且無收入的科室。行政后勤科室：負責醫(yī)院行政類的相關事務，處理后勤保障事項，例如辦公室財務科等。

1.5成本分攤方法

按業(yè)務收入分攤：根據(jù)各臨床科室的業(yè)務收入占總業(yè)務收入的比例，進行分攤。主要涉及到的分攤項目，一是直接成本的分攤，由于要進行更細化的成本核算醫(yī)院需要對臨床科室細分為門診和住院兩部分，為了明確這兩部分成本的具體發(fā)生額，所以按照業(yè)務收入的方法將各臨床科室的直接成本分成門診和住院。二是醫(yī)輔部門，因為工作量法和占用面積比例法對該公立醫(yī)院實際情況不太適用，因此根據(jù)指引選擇了業(yè)務收入分配法，將收費處、供應室等部門的成本進行分攤?？剖胰藬?shù)分攤法：即根據(jù)各臨床科室的人數(shù)占總人數(shù)的比例為基礎，進行成本分攤。該公立醫(yī)院將行政后勤科室的成本按此方案分攤，因行政后勤科室的發(fā)生成本很難找到一個變量來錨定和臨床科室的關系，科室人數(shù)比例較為實際可用。臨床科室開單醫(yī)技科室執(zhí)行的比例分配法：即按臨床開單的金額比例來分攤醫(yī)技科室的成本。這個方法該公立醫(yī)院主要用來分攤各醫(yī)技科室的相關成本，因為各臨床科室實施的項目各有不同，導致其使用到的醫(yī)技資源差別非常大。若單純按照業(yè)務收入來劃分較不科學，如醫(yī)院的腫瘤科，業(yè)務收入占比較大但實際使用到醫(yī)技科室的資源非常少，主要為藥品成本。若按照業(yè)務收入的比例進行醫(yī)技科室成本的分攤，勢必造成腫瘤科分攤到大部分的醫(yī)技科室成本，這顯然不合理。因此按照臨床開單金額的比例進行分攤，符合收支平衡的原則，較符合實際。藥品收入的比例分攤法：按照各臨床科室的藥品收入金額為基礎進行分攤。主要分攤的是藥房與藥劑科的成本。實際占用床日數(shù)分攤法：按照臨床科室實際占用床日數(shù)的比例分攤病區(qū)的護理成本。因為醫(yī)院為病區(qū)制，多個臨床科室形成一個病區(qū)，病區(qū)內(nèi)的護理資源存在一定程度上的共享，因此各個臨床科室的護理成本無法精準識別。根據(jù)醫(yī)院的實際，將各病區(qū)護理成本按病區(qū)集中歸集，按照臨床科室實際占用床日數(shù)的比例，將各病區(qū)的護理成本分攤至病區(qū)內(nèi)的臨床科室的直接成本中。

1.6成本分攤流程

首先，歸集基礎數(shù)據(jù)，將分攤方案中所需要的數(shù)據(jù)進行歸集，如各科室收入、科室人數(shù)、開單收入等，由系統(tǒng)接口鏈接至全成本系統(tǒng)進行歸集和計算。其次，將各科室進行醫(yī)療業(yè)務支出歸集，能夠直接計入即直接計入，護理成本分攤計入，在賬務上按照上述的科室分類形成部門賬，全成本系統(tǒng)從財務系統(tǒng)進行取數(shù)計算，此項為各科室直接成本。而后，按照分項逐級分步結轉法，將行政后勤成本攤至臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔；其次將醫(yī)輔類科室成本向臨床和醫(yī)技科室分攤；最后將醫(yī)技科室的成本向臨床科室分攤。形成醫(yī)療成本。該項操作在系統(tǒng)內(nèi)完成，系統(tǒng)已按上述成本分攤方法進行定義，直接成本數(shù)據(jù)已取數(shù)。最后，針對財政項目和科教資金補助形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷進行歸集和分攤，分別形成醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本。在上述基礎上，通過歸集和分攤，計算相應的項目成本、診次和床日成本、病種成本等。

2醫(yī)院全成本系統(tǒng)應用分析

2.1臨床科室績效評價

目前醫(yī)院采用的臨床科室績效評價方法有兩種，一是用預算執(zhí)行率來評價臨床科室，二是用直接成本結余來評價臨床科室。在全成本系統(tǒng)建立以后，嘗試以全成本結余的方法來輔助評價各臨床科室的工作完成情況。預算執(zhí)行率評價法以年初院部對各臨床科室下達的收入預算為基礎，在年底依據(jù)各臨床科室的實際完成收入（按開單的收入）來計算執(zhí)行率，執(zhí)行率越高評價越好；直接成本結余評價的方法是年底將各科室全年的直接成本發(fā)生額以及科室收入發(fā)生額做差，得出科室的結余，結余越多則評價越好。全成本結余評價法以全成本系統(tǒng)分攤計算后得出的醫(yī)療成本為基礎，用各科室的收入減去醫(yī)療成本，得出全成本結余，全成本結余越高則評價越好。在2021年的數(shù)據(jù)基礎下，筆者將三種口徑下評價排名前三的科室取出做分析比較，詳見表1由上表可見，在不同口徑下，科室的績效評價反映有較大的差別，主要原因有以下三點：一是預算口徑下，傾向于篩選出總收入體量較大的科室和較小型的科室。因為總收入體量較大，預算收入完成情況較好，執(zhí)行率自然就高，就如表中的腫瘤科收入體量為全院最高。同時小型科室因為院部對其設置的預算目標一般較好達到，因此這類科室的預算執(zhí)行率也會比較亮眼，如表中的皮膚科和眼科。二是直接成本結余口徑下，傾向于篩選出全口徑結余大的科室，不重視科室的收入結構，同時對醫(yī)技、醫(yī)輔、行政的成本無法體現(xiàn)。如表1中的肝膽內(nèi)科和心血管科收入結構中檢查化驗收入的占比較大，較不符合目前上級單位對醫(yī)院的發(fā)展要求，但在該口徑下卻無法控制此要素。三是全成本結余口徑下，傾向于選出醫(yī)療服務性收入占比較大的，同時成本控制較優(yōu)的科室。表1中全成本口徑下評價較好的三個科室，都為檢查化驗收入占比較少，藥占比較少的科室。因此這類科室在前期系統(tǒng)進行成本分攤的過程中分攤到的成本較少，從而脫穎而出。綜上，將全成本系統(tǒng)用于科室的績效評價有一定的參考價值，值得進一步推進使用。

2.2診次成本、床日成本的評價

診次成本為臨床科室每個門急診人次所發(fā)生的成本。在全成本系統(tǒng)的實施下，診次成本將會包含每個門急診人次所發(fā)生的全口徑成本?？剖议T診醫(yī)療成本由系統(tǒng)進過分攤后得出，而各科室的門急診人次則需要從HIS系統(tǒng)建立接口取數(shù)，兩者相除即可得到結果。床日成本為臨床科室每住院床日所發(fā)生的成本，通過全成本系統(tǒng)，能夠將醫(yī)技、醫(yī)輔、行政的相關成本合理分攤至每床日中，科室住院醫(yī)療成本由系統(tǒng)進過分攤后得出，科室實際住院床日數(shù)同樣需要從HIS系統(tǒng)取數(shù)。診次成本和床日成本通過全成本系統(tǒng)進行評價，能夠站在全院總成本發(fā)生的角度進行分析，便于院部對各個臨床科室的成本控制水平有針對性對的進行管控和提升。

3醫(yī)院全成本系統(tǒng)的思考

3.1醫(yī)院全成本系統(tǒng)的優(yōu)勢

促進業(yè)財融合，數(shù)據(jù)共通。醫(yī)院使用全成本系統(tǒng)一定程度上能夠促進臨床科室的業(yè)務數(shù)據(jù)和財務科財務數(shù)據(jù)的融合，避免業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)不符而導致的決策偏差，同時為之后醫(yī)療財務數(shù)據(jù)互通打下堅實的基礎。提高臨床科室評價的合理性，符合醫(yī)院發(fā)展方向。醫(yī)院使用全成本系統(tǒng)輔助進行臨床科室的績效評價，能夠促使臨床科室往提高醫(yī)療服務收入，降低檢查化驗收入，降低藥占比的方向去思考。同時能夠積極發(fā)展新技術，提高醫(yī)療服務水平，為患者帶來福祉，這也是上級部門對公立醫(yī)院發(fā)展的要求。增強院部決策力，便于領導參考使用。全成本系統(tǒng)是站在整個醫(yī)院的角度進行處理和分析數(shù)據(jù)，以往的數(shù)據(jù)處理往往只局限于各個科室，使得院部在做醫(yī)院發(fā)展決策時不能全盤考慮整個醫(yī)院的情況。而通過全成本系統(tǒng)，立足于整個醫(yī)院的成本，讓領導使用的數(shù)據(jù)能夠更加全面和直觀，一定程度上能夠提升醫(yī)院收支平衡的水平。

3.2醫(yī)院全成本系統(tǒng)的不足

各科室成本意識不強，配合度較差。因醫(yī)院建院時間較短，目前人手仍有空缺。這使得在全成本系統(tǒng)建設的過程中各部門積極性不高，完成時間較長，完成度較差。各臨床科室的成本核算專員往往由護士兼職，無法全力配合系統(tǒng)的實施。各系統(tǒng)互通有一定難度，取數(shù)困難。醫(yī)院臨床收入端使用的系統(tǒng)是Y公司提供，財務、資產(chǎn)系統(tǒng)是N公司提供。由于全成本系統(tǒng)屬于N公司，所以在財務系統(tǒng)和資產(chǎn)系統(tǒng)方面的取數(shù)一般能夠取的準確、快速。而涉及到Y公司的相關系統(tǒng)，如涉及到醫(yī)療項目收入、病種收入、人次、床日等數(shù)據(jù)，需要取數(shù)的時候流程非常繁雜。必須先在N公司提交需求，而后需要向Y公司申請一個數(shù)據(jù)接口方便取數(shù)，如果之后數(shù)據(jù)口徑有變，又要重新向Y公司申請接口。但在流程中，往往Y公司不愿意全力配合，造成全成本系統(tǒng)目前部分功能仍無法實現(xiàn)，導致功能的浪費。財務賬面規(guī)范性需加強。全成本系統(tǒng)的各科室直接成本來源是取自財務系統(tǒng)部門賬，因此財務賬面的準確性決定了全成本系統(tǒng)的準確性。實施過程中主要發(fā)現(xiàn)兩個問題，一是部分醫(yī)技科室由于歷史原因，部門賬設置在了臨床科室，影響了全成本系統(tǒng)的分攤。二是成本的入賬口徑?jīng)]有固定，一旦發(fā)生變化會影響之前的分析數(shù)據(jù)。

3.3完善醫(yī)院全成本系統(tǒng)的思考

建立全成本的專門管理機構，如成立全成本管理小組，將各科室負責人組織起來，使得各臨床科室在全成本工作的配合度上有所提高，并且能夠提高流程的推進效率。與Y公司簽訂接口服務合作合同，將提供數(shù)據(jù)、制作接口費用化，提高Y公司的積極性，使得全成本系統(tǒng)后續(xù)功能進一步開發(fā)，如項目成本和病種成本可以進一步進行計算分析。加強財務工作標準化，制定相關制度和準則，明確各項核算科室、核算要求、賬務更改的要求，進一步提高財務工作的標準化、共享化。

4結語

全成本系統(tǒng)的建設與使用對公立醫(yī)院的成本核算提出了更高的要求，但通過全成本系統(tǒng)的使用一定程度上能夠提高公立醫(yī)院的成本管理水平，為醫(yī)院的進一步發(fā)展賦予新動能。

參考文獻

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作者：黃敬華 單位：福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院