導(dǎo)語：病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：梳理基于臨床路徑的病種成本核算方法，為推行按病種付費(fèi)提供方法學(xué)支撐。方法：結(jié)合文獻(xiàn)分析、專家咨詢等方法，對(duì)國(guó)家公布的臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，選取5個(gè)病種，采用基于臨床路徑的項(xiàng)目成本疊加法測(cè)算其成本。結(jié)果：調(diào)查的120家醫(yī)院中，開展病種成本核算的僅占28.9%；優(yōu)化后，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標(biāo)準(zhǔn)成本=（∑必選項(xiàng)目成本×項(xiàng)目數(shù)量+∑可選項(xiàng)目成本×權(quán)重系數(shù)×項(xiàng)目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。結(jié)論：臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，以此為前提的成本核算具有可靠、準(zhǔn)確的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；按勞動(dòng)相關(guān)性分開核算病種成本，有利于提升對(duì)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的重視；同時(shí)，需持續(xù)優(yōu)化臨床路徑的管理和方法。

[關(guān)鍵詞]臨床路徑；病種成本核算；標(biāo)準(zhǔn)成本

病種成本的核算方法主要有兩類，分別是實(shí)際成本核算法和標(biāo)準(zhǔn)成本核算法。前者基于病種實(shí)際發(fā)生的消耗測(cè)算成本；后者通常在確定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的前提下，通過項(xiàng)目疊加法計(jì)算病種成本。臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員共同制定、針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化照顧計(jì)劃[1]。臨床路徑的思想通常包括4個(gè)關(guān)鍵要素：對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或處置，某個(gè)ICD編碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)等；臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程；路徑設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合檢查治療的效果，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定；其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)成本的目的[2]。目前，國(guó)家公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)文件分為醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版。其中，醫(yī)師版臨床路徑以時(shí)間為主線，確定每日診療內(nèi)容，具體包括：患者一般情況，主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、護(hù)理工作，變異記錄及原因分析，退出原因及分析，醫(yī)護(hù)人員簽名[2]。本研究以基于作業(yè)成本法的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指引，疊加各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本，以了解醫(yī)療成本與補(bǔ)償水平之間的差異，為醫(yī)院成本管控提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源。資料來源于國(guó)家衛(wèi)健委公布的臨床路徑，并結(jié)合樣本醫(yī)院臨床路徑管理規(guī)范，以及課題組前期按作業(yè)成本法測(cè)得的各項(xiàng)目成本。2009—2019年國(guó)家衛(wèi)健委共發(fā)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2020年10月第37卷第10期總第402期注：括號(hào)內(nèi)為項(xiàng)目權(quán)重。表15個(gè)基于臨床路徑的病種成本布1212個(gè)臨床路徑，本研究選取了5個(gè)較為成熟的路徑進(jìn)行探討。1.2研究方法。通過問卷，調(diào)查公立醫(yī)院病種成本核算實(shí)施的基本情況；采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法，選擇2家三級(jí)公立醫(yī)院收集成本數(shù)據(jù)，并進(jìn)行病種標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算的實(shí)證研究；通過專家咨詢，對(duì)病種臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，使臨床路徑的設(shè)計(jì)更科學(xué)、更合理。1.3核算方法。1.3.1作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本。在前期核算中，作業(yè)成本法有效梳理了醫(yī)療服務(wù)流程，從而保證項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性。按照勞動(dòng)相關(guān)性，直接成本被劃分成勞動(dòng)相關(guān)成本（標(biāo)準(zhǔn)人力成本）及勞動(dòng)無關(guān)成本（包含藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊及維修分?jǐn)偅?，間接成本按照相關(guān)比例系數(shù)分?jǐn)偂?biāo)準(zhǔn)人力成本參考《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平管理規(guī)范》（2012版）的人員投入時(shí)間，按照社會(huì)平均工資的3.3倍計(jì)算；藥品及耗材成本主要采用市場(chǎng)調(diào)研及參考樣本醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格確定；房屋折舊成本主要采用樣本醫(yī)院房屋建筑實(shí)際成本并結(jié)合專家咨詢確定。1.3.2項(xiàng)目成本疊加法。項(xiàng)目疊加法以出院病人病案記載的主要診斷和主操作為集合，將該病種實(shí)際發(fā)生的多個(gè)項(xiàng)目成本進(jìn)行疊加，加上通過市場(chǎng)調(diào)研得到的實(shí)際發(fā)生藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本，形成該病種的總成本[3，4]。運(yùn)用項(xiàng)目疊加法需要以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)。1.3.3病種臨床路徑中可選醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的確定。臨床路徑確定了標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程，但根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目會(huì)存在一些差異，因此某臨床路徑通常包括“必選”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和“可選”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。本研究提取了樣本醫(yī)院2018年7月—2019年6月進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)據(jù)，分析病種臨床路徑中各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用概率，作為該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在樣本病種中的成本權(quán)重系數(shù)。其中，“必選”項(xiàng)目出現(xiàn)的概率為100%；“可選”項(xiàng)目出現(xiàn)的概率為0～100%。由此，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標(biāo)準(zhǔn)成本=（∑必選項(xiàng)目成本×項(xiàng)目數(shù)量+∑可選項(xiàng)目成本×權(quán)重系數(shù)×項(xiàng)目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。

2結(jié)果及分析

2.1問卷調(diào)查結(jié)果。本研究咨詢了衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)＜?20位，共發(fā)出問卷120份，回收120份，有效回收率100%。調(diào)查對(duì)象為三級(jí)綜合醫(yī)院（占68.6%）、三級(jí)?？漆t(yī)院（占20.7%）、三級(jí)中醫(yī)院（占7.4%）和其他醫(yī)院（占3.3%）；被調(diào)查者大部分為醫(yī)院財(cái)務(wù)（或經(jīng)濟(jì)管理）負(fù)責(zé)人（占45.5%）和總會(huì)計(jì)師（或其他院領(lǐng)導(dǎo)）（占20.7%）。調(diào)查結(jié)果顯示，僅28.9%的醫(yī)院開展了病種成本核算，且認(rèn)為合理的病種成本核算方法為：項(xiàng)目成本疊加法（占56.2%）、基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)成本法（占39.7%）和系數(shù)分?jǐn)偡ǎㄕ?3.1%）。74.4%的被調(diào)查者認(rèn)為在病種成本核算過程中應(yīng)將勞動(dòng)相關(guān)成本與勞動(dòng)無關(guān)成本區(qū)別處理。其中，勞動(dòng)相關(guān)成本包括手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)；勞動(dòng)無關(guān)成本包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)。2.2部分病種成本實(shí)證結(jié)果。本研究選取5個(gè)治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對(duì)較少的病種進(jìn)行成本實(shí)證分析，包括白內(nèi)障（單眼）、闌尾炎、甲狀腺腫瘤、Ⅱ型糖尿病和大腸息肉，樣本醫(yī)院統(tǒng)計(jì)時(shí)段5個(gè)病種入組病例數(shù)分別為301例、69例、13例、1168例和1195例，次均費(fèi)用分別為9491.67元、21110.62元、24365.71元、12069.90元和10751.16元（見表1）將勞動(dòng)相關(guān)成本與勞動(dòng)無關(guān)成本區(qū)別處理，對(duì)5個(gè)病種進(jìn)行項(xiàng)目成本疊加。對(duì)勞動(dòng)相關(guān)成本，在前期研究的基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本，按照每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的操作人員類別、人數(shù)、工作時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行采集，測(cè)算勞動(dòng)相關(guān)成本的相衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2020年10月第37卷第10期總第402期對(duì)系數(shù)。對(duì)勞動(dòng)無關(guān)成本，根據(jù)臨床路徑確定的藥品、衛(wèi)生材料等，進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查獲得均價(jià)?；诖?，計(jì)算得到各病種成本分別為9359.12元、22314.28元、23577.15元、9666.87元和9970.49元（見表1）?？梢姡變?nèi)障（單眼）和甲狀腺腫瘤的勞動(dòng)相關(guān)成本與無關(guān)成本占比約為5∶5；其他3個(gè)病種的勞動(dòng)相關(guān)成本與無關(guān)成本占比約為6∶4。在勞動(dòng)相關(guān)成本中，除糖尿病外，其他4個(gè)病種均以手術(shù)成本占比最高；勞動(dòng)無關(guān)成本以衛(wèi)生材料成本為主，其次為藥品成本，兩者合計(jì)占比達(dá)95%以上。

3討論與建議

3.1基于臨床路徑的病種成本核算具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；谂R床路徑的病種成本核算方法，是根據(jù)國(guó)家公布的臨床路徑指導(dǎo)診療活動(dòng)，結(jié)合對(duì)病種成本的科學(xué)分解，保證了核算結(jié)果的權(quán)威性和科學(xué)性；其次以項(xiàng)目成本為依托，核算過程與具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目緊密關(guān)聯(lián)，既保證了成本核算條理分明，又反映出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的輕重關(guān)系，體現(xiàn)了精確性。因此，依據(jù)臨床路徑進(jìn)行成本核算具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其意義可以體現(xiàn)在三方面。一是顯示了醫(yī)療成本與補(bǔ)償水平之間的差異。在按病種付費(fèi)的情況下，通過計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本，可以了解醫(yī)院成本與實(shí)際補(bǔ)償之間的差異，為有關(guān)部門確定和調(diào)整病種償付標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)償政策提供依據(jù)。二是可用于制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于按項(xiàng)目付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方具有一定的刺激作用，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。但要實(shí)施按病種付費(fèi)，需要確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定病種之間的比價(jià)關(guān)系，而病種成本是制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。同時(shí)，通過開展臨床路徑，推行單病種付費(fèi)，可以有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。三是有利于成本管控。通過病種成本核算，可以了解醫(yī)院收治某一病種患者的損益情況，進(jìn)而為醫(yī)院改進(jìn)成本管理和提高決策水平提供依據(jù)。彭榮等[6]研究表明，臨床路徑下的病種成本與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用相比，降低幅度較大（41.8%），構(gòu)成也更合理。其中，藥品、耗材占比普遍下降，反映醫(yī)務(wù)人員知識(shí)價(jià)值和人力價(jià)值的手術(shù)費(fèi)用占比上升。陳笑[7]對(duì)某市婦嬰醫(yī)院實(shí)行基于臨床路徑的成本測(cè)算前后進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示該院住院次均費(fèi)用由1330元下降至1231元，平均住院天數(shù)由8.2天下降至6.4天，藥品費(fèi)用占處方費(fèi)用的比重由98%下降至26%，患者滿意度由80%提高至90%。總體說來，與以往的回顧性病種成本核算不同，基于臨床路徑的病種成本核算對(duì)診療過程進(jìn)行了干預(yù)，是標(biāo)準(zhǔn)成本核算的一種形式，使收費(fèi)行為和治療行為結(jié)合在一起，從而達(dá)到治療最優(yōu)、成本最低的目的；同時(shí)，其成本構(gòu)成也更趨合理；各項(xiàng)目成本來源于事先核算的結(jié)果，因此基于臨床路徑的病種成本核算與項(xiàng)目成本核算是一脈相承的關(guān)系。3.2按勞動(dòng)相關(guān)性分開核算顯示了物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)在醫(yī)療服務(wù)中的作用和地位。調(diào)查結(jié)果顯示，74.4%的被調(diào)查者認(rèn)為在病種成本核算過程中應(yīng)將勞動(dòng)相關(guān)成本與勞動(dòng)無關(guān)成本區(qū)別處理，對(duì)5個(gè)病種成本的實(shí)證分析也體現(xiàn)了按勞動(dòng)相關(guān)性將成本分開核算的思想。然而，當(dāng)前在病種成本結(jié)構(gòu)中，物化勞動(dòng)成本的占比仍較大，其中衛(wèi)生材料成本超過藥品成本，值得引起重視。近年來開展的“4+7”帶量采購(gòu)等措施，就是要擠壓藥品和衛(wèi)生材料的價(jià)格水分，為提高人力成本占比騰空間。3.3基于臨床路徑的成本核算仍面臨挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化治療模式打破了傳統(tǒng)的治療習(xí)慣，同時(shí)，這種模式在實(shí)施過程中可能存在臨床路徑之外的針對(duì)個(gè)體變異的治療，醫(yī)院為此可能需要承擔(dān)昂貴的費(fèi)用[8]。對(duì)此，應(yīng)根據(jù)國(guó)家要求，建立臨床路徑管理年度目標(biāo)、考評(píng)機(jī)制及監(jiān)督通報(bào)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用臨床路徑的積極性；定期修訂《臨床路徑管理辦法》，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑；針對(duì)不同科室不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑審批流程和系統(tǒng)使用操作、國(guó)家相關(guān)政策等方面的培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員及時(shí)更新臨床路徑相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備；同時(shí)，為確保臨床路徑的實(shí)施效果，可圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度6個(gè)維度[9]實(shí)施效果監(jiān)測(cè)。3.4進(jìn)一步完善基于臨床路徑的病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算方法。為擴(kuò)大基于臨床路徑的病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算的適用范圍，應(yīng)把握幾個(gè)實(shí)施的關(guān)鍵：如何細(xì)化與優(yōu)化臨床路徑；如何確定間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；在確定好臨床路徑與間接成本分?jǐn)傁禂?shù)后，最終計(jì)算應(yīng)采用社會(huì)平均成本數(shù)據(jù)或單個(gè)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)。為實(shí)現(xiàn)方法學(xué)的優(yōu)化，要從源頭上加大臨床路徑制訂的專家審核力度，且設(shè)計(jì)一套臨床路徑建立、修訂和審批標(biāo)準(zhǔn)流程。在本研究成本核算應(yīng)用中，鑒于時(shí)間和條件的限制，選擇的病種比較有限，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，使核算結(jié)果更加完備。

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作者:向前 吳榮海 吳偉旋 朱先 謝金亮 劉許歡 邱雁行 單位:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院