導(dǎo)語(yǔ)：甲醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)成本核算探究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，成本管理是醫(yī)院必須進(jìn)行和完善的醫(yī)院管理方式之一。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的給付，醫(yī)保部門對(duì)許多病種都開(kāi)始實(shí)行單病種付費(fèi)。在此背景下，醫(yī)院實(shí)行單病種成本核算，有利于和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)方式相匹配，有利于節(jié)約成本，是必不可少的。本文以甲醫(yī)院為研究對(duì)象，分析其進(jìn)行單病種成本核算的方法。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾》N成本核算；案例研究

一、單病種成本核算概述

單病種是指不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的單一的疾病，通常包括剖宮產(chǎn)、膽囊炎、非化膿性闌尾炎等。單病種在醫(yī)療保險(xiǎn)政策中是一種付費(fèi)方式，指對(duì)于一部分的疾病診斷實(shí)行按病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)就屬于后付制的一種方式，由參保人員自付額和醫(yī)?；鹬Ц额~兩部分構(gòu)成。參保人員自付額部分在患者出院時(shí)自行繳納，醫(yī)保基金支付額部門則先由醫(yī)院記賬，然后再與醫(yī)保部門結(jié)算。單病種付費(fèi)下的醫(yī)保基金支付額只與病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而與醫(yī)院的實(shí)際收取的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。單病種成本核算以單純的、少多發(fā)病的疾病作為核算對(duì)象。在核算過(guò)程中，它需要分類、歸集和分配病人在住院過(guò)程中發(fā)生的，與該病種有關(guān)的所有費(fèi)用，然后計(jì)算出病種成本。單病種成本核算的核算單元是選定病種，類似于單一產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，涵蓋了住院病人從門診檢查、診斷、住院手術(shù)、術(shù)后護(hù)理治療到出院的全過(guò)程，最終計(jì)算出其實(shí)際發(fā)生的成本。單病種成本核算方法包括：實(shí)際成本法、目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法以及基于臨床路徑的單病種成本核算。

二、甲醫(yī)院基本情況介紹

甲醫(yī)院是江蘇一所以甲狀腺病和糖尿病為主的二等甲級(jí)?？漆t(yī)院，自2017年11月起試運(yùn)行按病種付費(fèi)，2018年1月1日起正式實(shí)施。甲醫(yī)院有3個(gè)病種實(shí)施按病種付費(fèi)，分別是：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是10000元，10000元和16200元。2018年1-4月共發(fā)生352例病種病例，總收費(fèi)為4686545元，醫(yī)保病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4325000，超支了8.36%，說(shuō)明了有361545萬(wàn)多的費(fèi)用不能得到社?；鸬难a(bǔ)償。其中，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)最多，共228例，它的兩個(gè)項(xiàng)目甲狀腺癌根治術(shù)和甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的平均收費(fèi)都超過(guò)了結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的超支比例較大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)發(fā)生104例，超支了14.06%，是3個(gè)病種中超支比例最大的。甲狀腺良性腫瘤發(fā)生次數(shù)最少，只有20例，超支比例是8.46%。2018年1-4月甲醫(yī)院實(shí)施的3個(gè)病種的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都超過(guò)了病種結(jié)算病種，說(shuō)明甲醫(yī)院在按病種收費(fèi)方面需要進(jìn)行控制和改進(jìn)，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，它占了病例數(shù)的30%，但是超支比例也是最高的，為14.06%。2017年，甲醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)578例，平均費(fèi)用為11979元；甲狀腺良性腫瘤手術(shù)74例，平均費(fèi)用為12337元；甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)1469例，平均費(fèi)用為16211元。與2017年相比，自2018年實(shí)行按病種付費(fèi)后，甲醫(yī)院的3類病種的平均收費(fèi)都有所降低，分別為11406、10846和14400。其中，甲狀腺良性腫瘤的降低比例最多，為12.09%；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的降低比例最小，為4.78%；甲狀腺惡性腫瘤的下降比例居中，為11.17%。由此可以看出，實(shí)行按病種付費(fèi)以來(lái)，甲醫(yī)院已經(jīng)有意識(shí)地開(kāi)始降低病種收費(fèi)，但仍有改進(jìn)的余地，特別是計(jì)劃實(shí)施的基于臨床路徑的按病種收費(fèi)方式，病種診療的臨床路徑要在規(guī)定模式下進(jìn)行，會(huì)對(duì)甲醫(yī)院的按病種收費(fèi)有更積極的影響。

三、甲醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算方法

在進(jìn)行單病種成本核算之前，必須通過(guò)全成本核算確定臨床科室成本。根據(jù)全成本核算理論，結(jié)合甲醫(yī)院的實(shí)際情況，本文將其科室主要分為以下四類：直接醫(yī)療類科室，又稱臨床科室，如外科、內(nèi)科，是直接向患者提供住院和門診服務(wù)的科室。醫(yī)療技術(shù)類科室，如心超室、檢驗(yàn)科，是為直接醫(yī)療類科室的診斷提供有力依據(jù)的科室。醫(yī)療輔助科室，如掛號(hào)處、供應(yīng)室，服務(wù)對(duì)象是醫(yī)技科室和臨床科室，主要提供各類輔助服務(wù)。管理類科室，如院長(zhǎng)辦公室等，是協(xié)助院長(zhǎng)組織和管理醫(yī)院各項(xiàng)事務(wù)的部門。甲醫(yī)院的三級(jí)成本分?jǐn)傮w系，如下所示：1.一級(jí)分?jǐn)?，即管理成本分?jǐn)?，主要是將?jì)入院辦的各項(xiàng)成本按照適宜的分配率分?jǐn)側(cè)胫苯俞t(yī)療類科室、醫(yī)療輔助類科室和醫(yī)療技術(shù)類科室。分配率按照支出的性質(zhì)不同可以采用房屋面積、科室人數(shù)、床位數(shù)等比例。2.二級(jí)分?jǐn)偅瘁t(yī)療輔助成本的分?jǐn)?，是將分配后的醫(yī)輔成本（包括其本身的成本和分?jǐn)偟墓芾沓杀荆┓謹(jǐn)傆?jì)入醫(yī)技科室和臨床科室。3.三級(jí)分?jǐn)?，即醫(yī)技科室成本分?jǐn)偅菍⒎峙浜蟮尼t(yī)技成本（包括其本身的成本和分?jǐn)偟尼t(yī)輔成本、管理成本）分?jǐn)側(cè)胫苯俞t(yī)療類科室。甲醫(yī)院臨床科室全成本=直接計(jì)入成本+分?jǐn)偝杀?直接計(jì)入成本+（管理成本+醫(yī)輔成本+醫(yī)技成本）其中，第二、三級(jí)分?jǐn)倳r(shí)，分?jǐn)偝杀?服務(wù)量*內(nèi)部服務(wù)價(jià)格內(nèi)部服務(wù)價(jià)格類似于企業(yè)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格。內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格的類型包括：以成本為基礎(chǔ)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格、以利潤(rùn)為基礎(chǔ)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格以及協(xié)商確定的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格。內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格制定的好，有利于加強(qiáng)部門之間的合作，形成協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)企業(yè)發(fā)展；但是如果制定不好，會(huì)激化部門間的矛盾，降低員工的積極性，不利于企業(yè)發(fā)展。醫(yī)院制定的內(nèi)部服務(wù)價(jià)格應(yīng)當(dāng)在成本和市場(chǎng)價(jià)之間，以成本加成法制定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格，既能調(diào)動(dòng)服務(wù)部門人員的積極性，又能讓被服務(wù)科室所接受，是一種比較好的方法。但是，成本加成率還需要協(xié)商確定。由于甲醫(yī)院的3項(xiàng)病種都屬于外科，因此計(jì)算出外科科室成本后，才能計(jì)算出單病種成本。甲醫(yī)院外科成本=直接計(jì)入成本+分?jǐn)偝杀?直接計(jì)入成本+（管理成本+醫(yī)輔成本+醫(yī)技成本）以甲醫(yī)院甲狀腺惡性腫瘤為例，其病種成本可以分為直接計(jì)入成本與間接成本。其中，直接計(jì)入成本包括藥品成本、衛(wèi)生材料、其他材料、低值易耗品，按采購(gòu)成本計(jì)入病種成本。間接成本中科室直接成本計(jì)算方法如下：工資福利支出=科室工資福利支出*某病種住院天數(shù)合計(jì)/該科病房實(shí)際占用總床日數(shù)商品與服務(wù)支出（不含藥品成本、專用材料）=科室商品與服務(wù)支出*某病種住院天數(shù)合計(jì)/該科病房實(shí)際占用總床日數(shù)對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出=科室對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出*某病種住院天數(shù)合計(jì)/該科病房實(shí)際占用總床日數(shù)其他資本性支出=科室其他資本性支出*某病種住院天數(shù)合計(jì)/該科病房實(shí)際占用總床日數(shù)科室間接成本分?jǐn)偱c科室直接成本分?jǐn)偡椒ㄒ恢虏》N成本=直接計(jì)入成本+間接成本四、甲醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算實(shí)施建議1.甲醫(yī)院實(shí)施單病種成本核算，前提是對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的分類。分類標(biāo)準(zhǔn)是《國(guó)際疾病分類》，即ICD-10。單病種成本核算的對(duì)象是單病種，只有明確了疾病種類，才能將各項(xiàng)費(fèi)用準(zhǔn)確地記錄、歸集和分配入病種內(nèi)。在日常工作中，主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)師填寫的病案首頁(yè)上。臨床醫(yī)生的病案填寫質(zhì)量至關(guān)重要，并應(yīng)對(duì)填寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病案首頁(yè)上正確填寫疾病名稱，然后交由上級(jí)醫(yī)生和主任醫(yī)生審核，以保證填寫的準(zhǔn)確性。如果疾病無(wú)法確診，那么應(yīng)當(dāng)另行統(tǒng)計(jì)。2.為了更好地實(shí)施單病種成本核算,必須加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院信息化管理，有利于充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)的精確性、快捷性和便利性，減少人力成本，但同時(shí)也是一項(xiàng)更加細(xì)致、更高要求和需要更多數(shù)據(jù)的工作。醫(yī)院實(shí)施信息化管理，可以減少手工記賬環(huán)節(jié)的種種差錯(cuò)，使病種成本核算更加準(zhǔn)確和細(xì)致。同時(shí)，需要甲醫(yī)院在原來(lái)的HIS系統(tǒng)中增加一些功能，比如現(xiàn)在系統(tǒng)中只能簡(jiǎn)單地歸類各項(xiàng)病種的醫(yī)療費(fèi)用總額，但不能統(tǒng)計(jì)出按病種收費(fèi)下的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)，只能手工查找。這需要財(cái)務(wù)科和信息科人員的共同努力。3.關(guān)于病區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作量的分配。如果該病區(qū)只有一種病種，那么醫(yī)護(hù)人員的支出可以直接計(jì)入該病種成本。如果包括了幾種病種，可以按照醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)分配進(jìn)入各個(gè)病種。4.關(guān)于手術(shù)室費(fèi)用和醫(yī)療輔助科室費(fèi)用的分配。手術(shù)室費(fèi)用包括醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用和各種耗材費(fèi)用。其中，如果能明確費(fèi)用消耗的，可以直接計(jì)入病種成本。如果不能明確費(fèi)用消耗的，可以按工作時(shí)間來(lái)分配；手術(shù)專用設(shè)備折舊也可以按照實(shí)際使用時(shí)間分?jǐn)側(cè)氩》N成本中去。輔助服務(wù)可以按照內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格計(jì)入相關(guān)科室，最后匯總進(jìn)入病種成本；領(lǐng)用的耗材可以按照實(shí)際價(jià)格計(jì)入科室成本在分?jǐn)側(cè)氩》N成本。5.開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作。任何好的管理方式都離不開(kāi)監(jiān)督，單病種成本核算也是如此。醫(yī)院為了自身的可持續(xù)發(fā)展，可以開(kāi)展單病種成本核算的內(nèi)部審計(jì)工作。內(nèi)部審計(jì)組應(yīng)當(dāng)直接向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由財(cái)務(wù)科、物資供應(yīng)科、設(shè)備科、人事科、信息科等相關(guān)職能部門構(gòu)成，主要審核醫(yī)療收費(fèi)的合理性，單病種成本核算的準(zhǔn)確性等等，為醫(yī)院發(fā)展提供建議。6.降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，購(gòu)買醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。為醫(yī)護(hù)人員，特別是臨床、醫(yī)技人員投保，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。保險(xiǎn)費(fèi)可以直接計(jì)入相關(guān)科室成本。目前，新的醫(yī)療體制正隨著醫(yī)療體制的改革而不斷建立與完善，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，醫(yī)院必須做好成本核算這一最基礎(chǔ)的工作。隨著按病種付費(fèi)成為我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)的主要一種方式，醫(yī)院成本核算必須與之結(jié)和起來(lái)，即單病種成本核算應(yīng)當(dāng)越來(lái)越受重視。在醫(yī)院進(jìn)行單病種成本核算的過(guò)程中，會(huì)促使醫(yī)院HIS系統(tǒng)的功能愈加完善，并能以臨床路徑為核心，制作出與之配套的獎(jiǎng)懲辦法和考核體系，最終完善醫(yī)院成本管理制度。在實(shí)施單病種成本核算的過(guò)程中，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象將會(huì)得到抑制，患者可以降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理效率，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用的給付，節(jié)約社會(huì)資源，緩解日益嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾，是真正實(shí)現(xiàn)了“三贏”。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳健偉.醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算方法及結(jié)果應(yīng)用研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2009.

[2]柴冬麗，吳幼斐，張仁華.醫(yī)院病種成本核算方法比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（12）：81-83.

[3]陳亞光，張甄，唐勝輝，單順?lè)?公立醫(yī)院成本管理方法研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013（5）：66-69.

作者:莊蓉 單位:江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所