導(dǎo)語：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是涉及近十二億人口的醫(yī)療保險，基金穩(wěn)健長效使用是我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。近幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余和當年結(jié)余呈明顯下降趨勢，基金風險呈現(xiàn)可能，因此做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作是非常重要的，基金風險防控將會給醫(yī)療保險體系運營發(fā)展帶來直接影響。本文結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控意義，重點分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險產(chǎn)生原因，提出加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險基金；風險防控

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險作為覆蓋除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險，其目的在于改變我國城鄉(xiāng)居民社會福利狀況，提高城鄉(xiāng)居民社會福利水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇支出涉及基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三個層次，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險合并而來，基金盤面較大、管理錯綜復(fù)雜，因整合時間短還未形成科學(xué)監(jiān)管的模式，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作應(yīng)是醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c工作。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控的意義

（一）提高醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)水平。通過加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控，找到這個風險防控因素，使醫(yī)療機構(gòu)認識到基金無漏洞可鉆，要想分得這塊“蛋糕”，只有從提高醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)水平著手，吸引患者就醫(yī)。同時保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金使用的合理性和合法性。（二）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金使用效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，作為我國重大的一項社會民生工程，通過群眾個人繳費和各級政府補助及其他集體資金補充的方式籌集基金收入，為城鄉(xiāng)群眾治病看病提供醫(yī)療報銷服務(wù)，緩解城鄉(xiāng)居民就醫(yī)壓力，在改善社會服務(wù)質(zhì)量，提高社會服務(wù)水平方面發(fā)揮的重要意義。通過做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作，發(fā)揮基金的最大增值效益，規(guī)范醫(yī)療基金使用，將醫(yī)療基金應(yīng)用到具體位置，提高基金使用效率。（三）保護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金參保人利益。在近年頻發(fā)的套取醫(yī)?；鸢讣?，不少患者因為一時沖動，提供虛假信息或者虛假材料，騙得醫(yī)療保險基金，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金沒有應(yīng)用到實處，造成基金的流失，使本身的參保人變成了“犯法人”。為了改變這種狀況，通過加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理，頒布一系列法律法規(guī)，如果存在套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金現(xiàn)象，相關(guān)人員應(yīng)受到國家法律的制裁。所以，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控，杜絕參保人員自身鋌而走險違法套取醫(yī)療基金，維護醫(yī)保基金參保人合法權(quán)益有著重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險產(chǎn)生原因

（一）縣級醫(yī)療保險基金財務(wù)管理薄弱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保群體絕大多數(shù)是農(nóng)村人口，會計核算主體基本上是縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險基金運行涵蓋醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、會計學(xué)、經(jīng)濟管理等多種學(xué)科，需要這些學(xué)科交叉綜合素質(zhì)的管理人才，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏這樣專業(yè)技術(shù)管理人才?？h級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)管理由于面向廣大的服務(wù)群體，基金兌付工作量大，仍停留在傳統(tǒng)的收付記賬模式上，在基金運行事前的預(yù)算、事中的記賬及預(yù)算執(zhí)行情況分析、事后的決算管理流程環(huán)節(jié)中履職較弱?；痤A(yù)算需要歷年的數(shù)據(jù)積累以及預(yù)算執(zhí)行過程中的風險收集，才能做出基金穩(wěn)健運行的保障。從部分市縣的預(yù)算報表來看，多數(shù)指標都是在上年基礎(chǔ)上按預(yù)算指標范圍簡單提高百分比，實際沒有結(jié)合多年的經(jīng)濟參數(shù)綜合預(yù)算，如參保人數(shù)涉及到當年新生兒落地參保政策，需要結(jié)合當?shù)爻錾暑A(yù)估參保人數(shù)，以爭取中央、省市縣各級財政配套。另外縣級財務(wù)管理對醫(yī)療待遇支出的異常分析不反饋、不重視，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金啟動的前幾年基金結(jié)余充盈，而近年因國家扶貧政策的實施對基金使用的影響，基金結(jié)余逐年下降，有些地方近于黃色預(yù)警，財務(wù)人員并沒寫出全面的財務(wù)報告反饋，基金的增值收益當前僅限于利息收入。總之，財務(wù)管理薄弱給基金安全運行帶來風險隱患。（二）醫(yī)保欺詐風險普遍，醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管力度弱。我國醫(yī)保執(zhí)法起步晚、監(jiān)管力度弱，醫(yī)保欺詐騙保案件頻發(fā)。首先，部分醫(yī)療保險基金定點機構(gòu)從自身利益出發(fā)，過度診療、小病大治、串換藥品以及默許患者偽造住院信息和材料來套取醫(yī)療保險基金，醫(yī)療人員利用醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)勢逃避醫(yī)療保障部門的監(jiān)管。其次，一些人員利用“貧困戶”、“低保戶”這些特殊參保戶身份擠占醫(yī)?；?，本著扶貧政策中的政府兜底政策，和一些民營醫(yī)院勾結(jié)，住院如住賓館，有專車接送、專人送飯，通過反復(fù)檢查和治療等方式從中套取醫(yī)療保險基金。再次，一些不法份子勾結(jié)醫(yī)療人員盜用他人醫(yī)保信息，偽造假發(fā)票和相關(guān)偽造材料到醫(yī)保部門騙取醫(yī)?；?。這些欺詐騙保的行為屢禁不止，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金大量流失。（三）醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系不完善。因為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理體系正處于初步發(fā)展階段，相應(yīng)的管理體系不完善，一套完整的內(nèi)控體系包含組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、財務(wù)會計控制、信息控制及部門協(xié)調(diào)與控制。縣級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在崗位職責分工不明確，風險控制職責不清。業(yè)務(wù)運行控制缺乏監(jiān)督、稽核和懲戒，如醫(yī)藥審核人員不按規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行醫(yī)?；鸬暮怂恪Ｐ畔⒖刂浦懈黜棙I(yè)務(wù)操作“痕跡”是否保留，是否定期定時稽核，如信息人員對逃避繳費參保人員后期發(fā)生醫(yī)療費用補錄參保信息等行為。對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)控制比較滯后，沒有達到實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用發(fā)生，未能及時發(fā)現(xiàn)異常費用。這些內(nèi)控隱患的存在導(dǎo)致基金風險。醫(yī)療職能部門內(nèi)控體系缺乏有效的監(jiān)管體系，沒有得到第三方有效監(jiān)管，不利于促進醫(yī)療基金風險管理體系改革與優(yōu)化，影響醫(yī)療保險基金發(fā)展。

三、加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控的相關(guān)對策

（一）強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財務(wù)管理。首先，完善預(yù)決算管理體系。在量入為出原則下，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預(yù)決算管理工作，嚴格執(zhí)行預(yù)算管理體制，跟蹤預(yù)算執(zhí)行進度，預(yù)算調(diào)整必須嚴謹，做到應(yīng)收盡收，合理控制醫(yī)療保險收支，保證基金收支均衡。做好年終決算對比預(yù)算分析，為下一個保險年度基金運行循環(huán)保駕護航。其次，加強財務(wù)會計工作體系建設(shè)。引進專業(yè)的會計人才通過使用專業(yè)的財務(wù)會計軟件，加強票據(jù)管理和賬款管理，對基金收繳、支出情況建立全面臺賬，精準核算，編制醫(yī)療保險基金會計報告。再次，完善內(nèi)部審核機制，加強對醫(yī)療保險基金使用情況調(diào)查和審計，做好醫(yī)療保險運營監(jiān)管工作，保證醫(yī)療保險基金專款專用。最后，完善醫(yī)保支出管理體系。在醫(yī)療保險支出過程中，需要審核報銷手續(xù)是否真實有效、是否滿足報銷要求、是否存在弄虛作假，如果存在，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，追究相關(guān)責任人責任，并記錄在醫(yī)療保險誠信檔案中。（二）加強醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管工作。目前，正值改革窗口期，有利于重構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法體系。醫(yī)保部門應(yīng)當充分利用這次機構(gòu)改革契機，自上而下建立專門監(jiān)管執(zhí)法隊伍，并根據(jù)“醫(yī)保監(jiān)管辦法”落實行政執(zhí)法責任制，從制度上將各項執(zhí)法的職責和任務(wù)進行分解、厘清行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理員的職責定位和內(nèi)在聯(lián)系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監(jiān)管體系。同時，建立健全執(zhí)法責任主義考核機制，加強執(zhí)法監(jiān)管。（三）構(gòu)建完善的醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系。首先，強化內(nèi)部控制意識。內(nèi)部控制工作效果將會受到醫(yī)療保險基金管理人員思想意識和工作行為的影響。而單位負責人內(nèi)部控制思想意識就決定內(nèi)部控制工作發(fā)展效果。所以相關(guān)部門需要加強內(nèi)部職業(yè)道德建設(shè)，在開展內(nèi)部控制工作時，要求所有人員參與其中，努力實現(xiàn)職工自行管理和自我控制。其次，建立專業(yè)的內(nèi)部控制機構(gòu)，明確管理職責。在成立管理機構(gòu)過程中，需要做好職責分工工作，完善相應(yīng)的工作體系，尤其是拒絕單位負責人交替任職。每項業(yè)務(wù)都要由獨立人員和部門實施，保證不兼容崗位充分分離，發(fā)揮內(nèi)部控制擁有價值。除上述內(nèi)控方式外，還應(yīng)在內(nèi)控工作中建立風險管理機制。風險管理作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理體系中重要內(nèi)容之一，通過合理使用風險分析技術(shù)，找到業(yè)務(wù)控制點，采取有效的對策，實現(xiàn)風險防范和控制。對于管理業(yè)務(wù)中高風險區(qū)域，做好檢查工作，及時找出潛在風險問題，提高內(nèi)部控制管理地位，保證內(nèi)部控制獨立性和專業(yè)性。對于內(nèi)部控制體系中存在的問題，及時改進并處理，提高單位內(nèi)部控制水平。除此之外，加強財務(wù)分析體系建設(shè)，保證醫(yī)療保險監(jiān)管管理工作穩(wěn)定進行。醫(yī)療保險基金運行是涉及每個參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)的工作，在統(tǒng)賬分離環(huán)境下，設(shè)置科學(xué)的分析指標，實施動態(tài)監(jiān)管，保證醫(yī)療保險基金管理的專業(yè)性和規(guī)范性。還可結(jié)合基金收支和結(jié)余情況設(shè)定基金預(yù)警線，對醫(yī)保基金應(yīng)用情況進行全面監(jiān)管，建設(shè)基金支出預(yù)警制度。其次，保證基金嚴格按照要求計提風險金，讓風險基金在正常環(huán)境下穩(wěn)定運行，保證基金收支均衡。最后，完善基金風險防控機制，成立專業(yè)的醫(yī)療保險應(yīng)急調(diào)節(jié)基金，鼓勵經(jīng)濟效益好的社會集體代繳或者群眾多繳費，或者通過債券等方法吸引更多的社會閑散資金。在基金使用超出預(yù)算標準的情況下，應(yīng)該第一時間匯報給統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管及財政等相關(guān)部門，利用調(diào)節(jié)基金或者采用其他方式進行彌補，從而保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金穩(wěn)定運行。

四、結(jié)束語

總而言之，鑒于當前頻發(fā)的醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象，需要采用現(xiàn)代化技術(shù)加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作，及時規(guī)避醫(yī)療保險基金風險，保證醫(yī)療保險基金運用的有效性。通過加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控，能夠促進醫(yī)療體系深入改革，推動醫(yī)保行業(yè)更好發(fā)展。

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作者:吳江霞 單位:望江縣醫(yī)療保障局基金管理中心