導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理各項制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級復(fù)審；病案管理；病案質(zhì)量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫(yī)院等級復(fù)審，在迎接醫(yī)院等級復(fù)審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達到了規(guī)定的水準，實現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級醫(yī)院評審?，F(xiàn)將體會概述如下：

1對照評審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實各項規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復(fù)印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責(zé)等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導(dǎo)給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會組織的各類學(xué)習(xí)班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學(xué)講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術(shù)，完善自身知識結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

1.3改善硬件設(shè)施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫(yī)院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫(yī)院重新擴建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調(diào)機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務(wù)范圍的擴大，為增加服務(wù)效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對全院醫(yī)療、教學(xué)、科研起著快速、高效的作用。

2以復(fù)審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進病案質(zhì)量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時完成；也關(guān)系到有關(guān)國家統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)能否及時上報；更關(guān)系到患者復(fù)印病案、醫(yī)保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應(yīng)當(dāng)于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應(yīng)當(dāng)于患者死亡后的7個工作日內(nèi)歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導(dǎo)致病案嚴重延期歸檔。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統(tǒng)計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。

2.2實施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量

2.2.1各病區(qū)自查 各個病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護士長和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時督促或問責(zé)，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。

2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控網(wǎng)對臨床科室醫(yī)生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內(nèi)容書寫是否及時、規(guī)范，加強運行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區(qū)運行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統(tǒng)計質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務(wù)處匯報。其結(jié)果納入個人及科室的常規(guī)績效考評，通過每月的質(zhì)量管理通報和質(zhì)控員會議，落實和促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進。

2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對應(yīng)各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫(yī)囑及收費而又無相應(yīng)的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫(yī)院的等級評審是促進醫(yī)院的持續(xù)改進與自身發(fā)展。醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導(dǎo)和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發(fā)展。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：19.

[2]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.

[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養(yǎng)良好的行醫(yī)習(xí)慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.

篇2

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務(wù)院開始實施醫(yī)療事故處理條例(簡稱條例)及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡稱規(guī)范)，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，提出了新的要求，對依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標準、經(jīng)費、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫(yī)院機構(gòu)的信息共享，新的病案儲存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現(xiàn)的問題在終末質(zhì)檢時發(fā)現(xiàn)后及時做好登記并通知有關(guān)人員進行補充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項醫(yī)療文件記錄不及時、不詳細、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對來復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進行認真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計算機知識：計算機技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應(yīng)用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發(fā)揮計算機管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)知識和寫作知識：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計信息。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息化；電子病案首頁；問題；對策

隨著信息技術(shù)的不斷進步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用已成為醫(yī)療改革的必然趨勢[1]，也是醫(yī)院未來發(fā)展的必然趨勢，電子病案應(yīng)運而生。電子病案作為臨床信息系統(tǒng)的核心，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著不可替代的重要作用，而病歷首頁是臨床診斷與治療的"縮影"，其書寫內(nèi)容的質(zhì)量涉及到科室工作指標和各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性，影響到管理質(zhì)量，只有準確填寫首頁各項內(nèi)容，才能保證信息資料的客觀、規(guī)范、完整?，F(xiàn)對我院電子病案首頁內(nèi)容書寫中存在的問題進行分析、總結(jié)，以進一步完善電子病案首頁管理。

1 存在問題

1.1基本情況 ①患者身份證號碼不填或填寫錯誤，年齡填寫錯誤，出生信息與身份證內(nèi)容不符。這些均可影響到患者司法、保險及報銷等；②家庭住址、戶口住址以及聯(lián)系人住址不填或填寫不詳細、不準確，致使惡性腫瘤患者信息上報工作不能進行；③聯(lián)系人不填或?qū)⒙?lián)系人名字寫錯；電話號碼填寫錯誤或不填寫，導(dǎo)致某些隨訪工作不能正常進行。

1.2醫(yī)療信息 ①主要診斷與其他診斷順序混亂，主要診斷是指醫(yī)療過程中對身體危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷[2]，除了總則，主要診斷的選擇還有若干具體的原則，在我院電子病案首頁診斷信息填寫中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師對主要診斷選擇原則的了解含糊不清而導(dǎo)致主要診斷和其他診斷次序選擇填寫錯誤；②診斷名稱填寫不完整，如"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"書寫為"冠心病"；③目的不明確，如"乳腺癌術(shù)后"，是化療還是做其他治療？④漏填寫診斷，如：病理結(jié)果提示為"子宮內(nèi)膜不典型增生"，但首頁中出院診斷未填寫；⑤病程記錄中有藥敏史，但病案首頁中藥物過敏項目漏填；⑥外傷患者損傷與中毒外部因素漏填或填寫太籠統(tǒng)，如"車禍"、"跌倒"、"他傷"等，沒有具體寫出受傷在何處以及如何造成，給ICD-10編碼造成困難；⑦手術(shù)名稱及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填；⑧其他：如尸檢項未做而填寫"否"，正確應(yīng)當(dāng)劃"/"；血型未填或填寫錯誤；住院天數(shù)填寫錯誤等。

2 原因分析

2.1對電子病案首頁的正確填寫的重要性認識不夠，工作馬虎，或表現(xiàn)為職業(yè)倦怠[3]。

2.2臨床醫(yī)師負擔(dān)加重 隨著國家醫(yī)保和農(nóng)村醫(yī)保制度推行，住院患者數(shù)明顯增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快后，使得臨床醫(yī)師工作量有增無減，長時間超負荷工作而產(chǎn)生一些缺漏。

2.3部分醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄，沒有認識到病案是最有力的法律依據(jù)[4]。

2.4對電子病案首頁的規(guī)范填寫以及填寫內(nèi)容不夠熟悉，對某些內(nèi)容還存在概念不清楚。

2.5部分臨床科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對電子病案書寫的重視度不夠，對病歷審查流于形式，應(yīng)付簽字，質(zhì)控制度落實有缺陷。

3 改進措施

3.1高度重視病歷首頁質(zhì)量檢查 電子病案首頁是信息最集中、最核心的部分，是醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計、教學(xué)、科研信息的主要來源，也是國際疾病分類統(tǒng)計及DRG付費的依據(jù)[5]。加強法律意識教育和"三基""三嚴"培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病案首頁質(zhì)量重要性認識，切實提高電子病案首頁書寫水平。

3.2舉辦電子病案首頁填寫專題講座，聘請病案質(zhì)控專家進行指導(dǎo)、講座，使醫(yī)務(wù)人員對病案首頁的各項內(nèi)容、概念"了如指掌"、"胸有成竹"。

3.3科主任是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，落實科主任醫(yī)療負責(zé)制，是提高質(zhì)量的最有效途徑。建立健全住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任三級質(zhì)量管理模式，強調(diào)"全程質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔"，定期組織病案質(zhì)量檢查考評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

3.4強調(diào)臨床醫(yī)師與質(zhì)控醫(yī)師的交流，病案管理人員與臨床醫(yī)師的交流，共同把好病案質(zhì)量關(guān)。

3.5領(lǐng)導(dǎo)重視，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科要對電子病案首頁的填寫給予重視，將此項工作制度化，把電子病案首頁的質(zhì)量問題由"事后檢查"轉(zhuǎn)變?yōu)?過程控制"。

總之，領(lǐng)導(dǎo)重視、科室建設(shè)、質(zhì)量管理，通過以上綜合措施將電子病案首頁填寫標準化、規(guī)范化、制度化。

參考文獻：

[1]陳麗欣，張榮霞，劉燕超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（10）：2285.

[2]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：179.

[3]李永鑫，譚亞梅.醫(yī)護人員的情緒勞動與工作倦怠及工作滿意度的關(guān)系[J].中華護理雜志，2009，44（6）：506-509.

[4]王興林，姚軍.電子病歷潛在的法律責(zé)任分析及研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（2）：140-142.

篇4

隨著醫(yī)療體制改革的不斷發(fā)展，醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險制度實施的重點單位，其優(yōu)劣直接影響著醫(yī)院的整體社會效益。新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者對病案信息資料的使用權(quán)利，只要患者本人及監(jiān)護人出示有關(guān)身份證明，進行登記后，就應(yīng)為病人提供病案的查詢、復(fù)印有關(guān)病案資料的客觀部分等服務(wù)。病案信息作為醫(yī)?；颊叩淖罨踞t(yī)療保證的最原始憑證，不僅為社保監(jiān)督醫(yī)院對患者進行合理醫(yī)治提供重要依據(jù)，也為商業(yè)保險機構(gòu)進行核實和理賠提供重要依據(jù)。所以，病案信息做為為醫(yī)療保險提供依據(jù)的重要資源，醫(yī)院不僅應(yīng)重視其管理和建設(shè)，保證其真實性、法律性，也為切實履行醫(yī)保責(zé)任提高醫(yī)院管理水平祖負其相關(guān)的社會責(zé)任，促進社會的和諧。

二、病案信息資源為醫(yī)院管理經(jīng)營和決策提供服務(wù)

病案信息是醫(yī)護人員在整個醫(yī)療活動中為自己的醫(yī)療護理行為所記錄的文字、符號、影像等資料總和，通過病案信息不僅能檢索出各科室各項檢查、用藥、治療等各項指標的完成情況，還能對每位醫(yī)生所管轄的患者及治療進行量化，為其工作效率和工作指標程度進行評價。另外，病案信息也為醫(yī)院管理經(jīng)營和決策提供情報和服務(wù)，在促進醫(yī)院經(jīng)營管理和順利發(fā)展中具有不可替代的價值意義。病案信息能真實的反映出醫(yī)院經(jīng)營管理的現(xiàn)狀和水平。通過病案資料如患者來源情況、職業(yè)特點、疾病病種、病種療程、費用等產(chǎn)生的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計報表及數(shù)據(jù)進行綜合對比分析，為醫(yī)院管理者能及時掌握醫(yī)院各科室工作量大小及效益情況，并與上月或上年同期產(chǎn)生的效益進行比較，為其實施和調(diào)整進一步醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展策略提供科學(xué)依據(jù)，保證醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展。

三、病案信息資源為減少和防范糾紛提供條件

“、病案信息作為發(fā)生糾紛時重要的法律文件，不僅記錄了疾病的分析、判斷、診療、實施過程，同時也是醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平、對醫(yī)療制度、政策執(zhí)行情況的真實體現(xiàn)，尤其是在面對醫(yī)療糾紛時，病案信息的不完善、遺漏記錄、含糊不清等都可使醫(yī)療機構(gòu)處于被動地位，而完整的詳盡的病案信息，特別是患者本人或家屬簽署的文字記錄信息，如手術(shù)同意書、病危通知書等，都可作為醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。因此，病案信息作為減少和防范糾紛發(fā)生的重要條件，在病案書寫和審查過程中要不斷檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、尋找根源、提出意見、進行改進，以保證病案的真實性、嚴謹性、科學(xué)性，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量，減少和防范糾紛發(fā)生。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院評審 病案管理 促進作用 規(guī)章制度

中圖分類號：R 197.3 文獻標識碼：A

隨著我國醫(yī)療體制改革步伐的加快，各個醫(yī)院中的評審制度也要進行相應(yīng)的創(chuàng)新和完善，這對醫(yī)院的病案管理工作，具有很重要的作用和影響，甚至?xí)淖冡t(yī)院病案管理工作的工作水平，從而有效地保證我國醫(yī)療體系更加地人性化、規(guī)范化、以及科學(xué)化。

1.開展醫(yī)院評審的意義

醫(yī)院評審制度的建立和完善，更加深化了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，同時，為很多公立醫(yī)院的體制改革也提供了良好的基礎(chǔ)和前提。2011年，我國制定和頒發(fā)了《醫(yī)院評審暫行辦法》，這項法律的頒布，是以《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》為主要依據(jù)的。從此，各個醫(yī)院都開始進行自我評價，對于醫(yī)院中的各項工作，都進行了相應(yīng)的改進和完善。這項工作的開展，對于醫(yī)院各項工作質(zhì)量，都具有很重要的積極影響，更加有利于醫(yī)院走向規(guī)范化。這一辦法的推出，將直接與醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量相掛鉤，對醫(yī)院中的每一位醫(yī)療工作者的工作，都提出了更高的要求，也對醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)進行了有效地監(jiān)控，為醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的關(guān)鍵性作用

2.1對于醫(yī)院教學(xué)科研的參考意義

病案有效的記錄了醫(yī)院對每一位患者的診療手段以及診療方式，為醫(yī)院在進行教學(xué)科研培訓(xùn)工作，提供了很好的教學(xué)實踐案例，具有很關(guān)鍵的價值。對完整病案進行研究和分析，也更加有利于醫(yī)院醫(yī)師對于工作經(jīng)驗的總結(jié)，同時對于醫(yī)院醫(yī)療水平的提高也具有很重要的意義。

2.2為完善醫(yī)療行為提供保障

對病案進行完整地記錄，有利于醫(yī)院，對各種各樣的醫(yī)療行為，進行總結(jié)和分析，對于今后在工作遇到的問題，可以拿出更加精準的治療方案。同時，對醫(yī)療行為中的紕漏，也能進行很好地完善和改進，避免同樣的錯誤反復(fù)地出現(xiàn)。為醫(yī)院很多糾紛的解決，提供重要的理論以及法律依據(jù)。

2.3為醫(yī)療水平的提高提供基礎(chǔ)保障

通過對醫(yī)院t療檔案的分析和研究，更加有利于醫(yī)院對不同時期的醫(yī)療手段和醫(yī)療條件進行了解，這樣的過程為醫(yī)院今后的醫(yī)療條件，以及醫(yī)院的醫(yī)療水平的提高，提供了基礎(chǔ)和保障，同時，對醫(yī)院醫(yī)療歷史的研究，提供了有力的參考和依據(jù)[2]。

3.醫(yī)院評審對病案管理工作的促進作用

3.1強化了病案管理意識

在進行等級醫(yī)院創(chuàng)建的過程中，有效的開展病案管理工作，對于三甲醫(yī)院的創(chuàng)建，具有很重要的指導(dǎo)意義，同時，也加強了醫(yī)院病案管理人員的管理意識。不管是在思想觀念上，還是在行為上，都認識到了病案管理對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，達到了行為和思想上的統(tǒng)一，深刻地了解到病案管理工作是醫(yī)院發(fā)展的過程中不可或缺的重要部分，從而全面提高醫(yī)院工作人員的病案管理責(zé)任意識，每一位醫(yī)療工作者都要參與其中，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。

3.2完善了規(guī)章制度

在進行醫(yī)院評審的過程中，也對醫(yī)院的病案管理工作提出了更高的要求。對于醫(yī)院中的各項工作指標都要進行相應(yīng)的建立的完善，每一位醫(yī)療工作者都要明確自己的工作職責(zé)，保障病案管理工作積極有效地開展，同時，要提高病案的精準度和及時性。對于以往的病案管理制度，要結(jié)合時代的發(fā)展進行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整和創(chuàng)新，對一些重要的崗位進行重新地分配。根據(jù)新的章程和管理制度，對醫(yī)院中的病案管理工作人員的工作行為進行規(guī)范，這樣就能有效保證醫(yī)院的病案管理工作，朝著規(guī)范化、標準化、制度化的方向發(fā)展。

3.3提高了醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

在我國的很多醫(yī)院，在進行病案管理工作的過程中，管理人員的專業(yè)水平，通常都是比較低的。很多的管理人員都是臨時從醫(yī)院的醫(yī)療部門、護理部門或者是行政崗位上調(diào)過來的，專業(yè)的醫(yī)院病案管理人員非常少，對病案管理工作的專業(yè)知識了解也是相當(dāng)少。并且，也并未經(jīng)歷過系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)，通常都是在工作中進行慢慢地摸索和學(xué)習(xí)，甚至有很多的病案管理人員，完全沒有相關(guān)的醫(yī)療知識，嚴重的影響了醫(yī)院病案管理工作的工作質(zhì)量[3]。

一個合格的病案管理人員，一定是專業(yè)的、知識理論豐富的、實踐經(jīng)驗豐富的。醫(yī)院評審工作的開展，為醫(yī)院的病案管理工作，提供了更好的發(fā)展機遇。從培養(yǎng)優(yōu)秀的病案管理人員的角度出發(fā)，全面提高醫(yī)院管理人員的業(yè)務(wù)水平，對醫(yī)院的病案管理人員進行了相關(guān)系統(tǒng)地培訓(xùn)，把醫(yī)院中的病案管理骨干人員，分批送到上級的醫(yī)院病案管理科，充分全面地學(xué)習(xí)病案質(zhì)控、疾病分類編碼等方面的知識，定期參加各種病案管理培訓(xùn)班。在學(xué)習(xí)過程中，對各種生理病理、醫(yī)學(xué)解剖、國際上疾病類型、臨床等方面，都要進行研究和分析。這些知識對病案管理人員工作經(jīng)驗的增長具有重要的作用[4]。

3.4提高了編碼的準確性

醫(yī)院的病案管理工作中，對于疾病編碼的分類，是一項很關(guān)鍵的工作內(nèi)容，同時，也是病案管理人員進行病案管理工作時，必須要具備的一項技能。編碼的準確分類，也是醫(yī)院進行統(tǒng)計、醫(yī)療、以及臨床教研工作的主要參考和依據(jù)。同時，疾病的編碼分類的完整性以及精準性，對醫(yī)院病案資源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人員全面的醫(yī)學(xué)知識，是疾病編碼分類精準性的重要保障。對ICD-10技術(shù)也一定要精準掌握，從而為醫(yī)院的科研、醫(yī)療、臨床都提供可靠的數(shù)據(jù)信息。在開展醫(yī)院評審的過程中，要求各個醫(yī)院中的ICD-10編碼的錯誤率不能超過10%，這對醫(yī)院的病案管理人員疾病編碼的準確性提出了更高的要求。

首先，對醫(yī)院編碼人員進行ICD-10相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)工作。一般醫(yī)院的編碼人員都是從醫(yī)院內(nèi)的其他科室調(diào)動過來的，因此，這些人員本身就具有很好的專業(yè)基礎(chǔ)。他們在實踐工作中學(xué)習(xí)ICD-10知識。在進行編碼的過程中，要注意病案的具體內(nèi)容，特別是對出院記錄、影像報告、手術(shù)記錄、病例等，要進行重點的分析和考慮。如果在工作中遇到自己不明白的問題，一定要向?qū)I(yè)的臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師請教和交流，從而，有效地保障了病案數(shù)據(jù)編碼的準確性。

其次，可以把醫(yī)院的骨干及編碼人員選，送到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)和交流。對上級醫(yī)院中的編碼工作程序進行詳細地了解和學(xué)習(xí)。對學(xué)習(xí)過程中自己不是很理解的問題，要及時找到專業(yè)人士進行請教，并做好記錄。

醫(yī)院中的編碼人員參與國際上的編碼考試，對國際上的ICD-10技術(shù)進行研究和學(xué)習(xí)。通過這些方法和措施，有效的提高了醫(yī)院病案管理人員的編碼技能和水平。醫(yī)院評審工作的開展，有效地提高了病案管理人員的專業(yè)技能水平，提升了疾病編碼分類的精準性。對醫(yī)院中的手術(shù)分類、疾病分類的準確性，提供了很好的保障。

3.5規(guī)范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是醫(yī)院信息系統(tǒng)中一項很關(guān)鍵的索引。通過對患者姓名進行檢索，就可以獲得全部的醫(yī)療信息，十分方便。這是一項長久保存的信息。例如：在實際的檢索過程中，輸入患者姓名“王麗”就可以獲得患者的全部信息，以及患者的詳細地址，更加方便醫(yī)院與患者之間進行聯(lián)系。醫(yī)院可以及時獲取患者的康復(fù)狀況，對于患者手術(shù)之后的注意事項進行及時提醒，因此，患者姓名索引是一項很有意義上的工作，拉近了醫(yī)院與患者之間的關(guān)系[6]。

現(xiàn)代的患者姓名檢索技術(shù)都是通過計算機進行管理的。通過計算機對患者姓名進行檢索，有效地提高了醫(yī)院索引工作重心的工作效率，速度更快。傳統(tǒng)手工的患者姓名索引卡漸漸地被醫(yī)院所淘汰。但是在對計算機進行應(yīng)用的過程中，逐漸的出現(xiàn)了很多的問題，例如，很多工作人員，對于計算機操作系統(tǒng)不是十分熟悉，經(jīng)常會出現(xiàn)很多失誤，造成了數(shù)據(jù)信息的丟失和損壞，給醫(yī)院的檢索工作的質(zhì)量，造成了惡劣的影響。因此，又慢慢開始實行紙質(zhì)的患者姓名記錄，并且定期對這些信息數(shù)據(jù)進行完善和檢查，保障信息數(shù)據(jù)的完整性。當(dāng)計算機出現(xiàn)故障之后，紙質(zhì)的工作記錄就能很好地派上用場，更加有利于病案歸類和保存。

4.結(jié)束語

醫(yī)院評審是對醫(yī)院各項工作的檢查與完善，同時，也是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。病案管理工作是醫(yī)院所有管理工作中，最為關(guān)鍵性的內(nèi)容，在進行醫(yī)院評審的過程中，一定要發(fā)揮其自身的主觀能動性，進行管理以及質(zhì)量上的完善和創(chuàng)新，提高醫(yī)院在同行業(yè)中的競爭力。

參考文獻：

[1] 崔曉紅.醫(yī)院評審對規(guī)范病案室管理的作用分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，（90）：194.

[2] 楊梅，曹興毅，曾家偉，李瑞珍，康J炯.等級醫(yī)院評審對臨床輸血管理工作的促進作用[J].臨床血液學(xué)雜志（輸血與檢驗），2016，（1）：45

[3] 蔡雪玉.醫(yī)院評審標準下病案管理工作持續(xù)改進[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，（3）：174- 175.

[4] 郝整新.醫(yī)院評審對病案管理工作的促進作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，（4）：181，184.

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1注重時效性，加強病案歸檔環(huán)節(jié)管理

病案客觀真實地記錄了患者在一定時期內(nèi)的疾病防治和身體健康情況，對患者日后的健康保健、防病治病起著重要參考作用，直接或間接影響著患者的家庭及日常生活，甚至在特定條件下成為解決糾紛的司法依據(jù)。病案的實用性決定了歸檔的時效性，必須在較短時間內(nèi)做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號、貯存和檔案的檢索、編號等工作，以隨時為病人和醫(yī)務(wù)人員提供經(jīng)過系統(tǒng)、全面整理分析的有價值的醫(yī)療信息。加強病案歸檔環(huán)節(jié)管理，需要做好以下基礎(chǔ)性工作：一是醫(yī)護人員要嚴格按照衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定的病歷書寫規(guī)范要求寫好病歷，各項醫(yī)囑要準確、清晰；護理病歷要詳細、真實，并詳細記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況。病人出院以后，醫(yī)護人員要及時對病歷各種資料進行整理和小結(jié)，在規(guī)定時間內(nèi)轉(zhuǎn)交或由病案管理人員收繳病案，入庫備編。二是病案管理人員要在短時間內(nèi)把出院病人的病案收集齊全，并初步歸類登記，確保病案信息資料齊全、完整。及時對收集齊全的病案做好組卷、編目、編碼、排號、貯存和病案的檢索、編號等工作，按照病案歸檔要求完成柜架存放，并同時完成規(guī)定內(nèi)容的微機輸錄，保證紙質(zhì)病案與電子病案的同步保存，為下一步開發(fā)利用病案信息資料奠定基礎(chǔ)。

2健全規(guī)章制度，加強病案保管環(huán)節(jié)管理

病案管理的保管環(huán)節(jié)是提供病案信息資源利用的前提條件之一。病案保管環(huán)節(jié)分為軟件管理和硬件管理，二者缺一不可。軟件管理主要表現(xiàn)為要結(jié)合醫(yī)院自身特點，以完善病案使用程序為主線，依據(jù)《檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)，健全規(guī)章制度。規(guī)章制度涉及病歷的規(guī)范記錄、歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密等各個方面，以保證各工作程序的運行有章可循。硬件管理主要表現(xiàn)為病案館室的設(shè)施配置，病案存放的空間和檔案柜架密度要適當(dāng)，以便于查閱和檢索，防止病案的丟失和錯置。微機、復(fù)印及溫度、濕度調(diào)控裝置等設(shè)備應(yīng)配置齊全，為醫(yī)生和患者查閱病案提供便利。要防止病案受潮霉變、字跡褪色、影像失真等影響病案利用效果的情況發(fā)生，延長病案使用周期。

3立足方便實用，加強病案利用環(huán)節(jié)管理

目前，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理仍停留在單位資料保管和被動提供狀態(tài)，這樣對病案的利用效率會大打折扣。要立足于方便實用，切實保證病案信息資源的有效利用。首先，病案管理人員要及時與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通并了解其需求，通過建立疾病分類、地域分布、發(fā)病情況、治療效果等多種醫(yī)療參數(shù)，為利用者提供更詳細、更便捷、更實用的參考資料。其次，要建立健全病案登記制度、統(tǒng)計分析制度、信息反饋制度、跟蹤和隨訪病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4開發(fā)信息資源，加強病案編研環(huán)節(jié)管理

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摘要：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，醫(yī)院病歷檔案管理得到各方面的重視，以成為醫(yī)院和醫(yī)學(xué)發(fā)展不可缺少的組成部分。病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)，如何做好病案管理工作，利用其資源更廣泛地為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研、患者、醫(yī)保、公檢法及社會服務(wù)是當(dāng)前主要趨勢。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 病案 管理

一、醫(yī)院病歷檔案的管理方法

1.制度化管理。建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。我中醫(yī)院成立病案室已30多年，集中統(tǒng)一管理和保管病歷檔案，監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)病歷檔案工作。加強對病歷檔案的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全病歷檔案管理各項規(guī)章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準確和系統(tǒng)。病歷檔案是由醫(yī)療文件材料轉(zhuǎn)化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統(tǒng)，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質(zhì)量關(guān)，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時，當(dāng)一個病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)的結(jié)果后，應(yīng)及時地將記錄診療全過程及其結(jié)果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫(yī)療文件材料完整而系統(tǒng)地保存下來。

2.規(guī)范化管理。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學(xué)系統(tǒng)的整理；二是要編制科學(xué)合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內(nèi)容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有具備齊全、完整并實現(xiàn)了規(guī)范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學(xué)、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發(fā)提供有利條件。

3.技術(shù)化管理?，F(xiàn)代信息技術(shù)下，利用計算機技術(shù)管理檔案已成為大勢所趨?，F(xiàn)在我中醫(yī)院已使用計算機檢索技術(shù)，使查找病案的速度和準確性大大提高，但是這種提高是建立在有明晰的分類目錄的基礎(chǔ)上，否則即使有計算機技術(shù)，也會陷入大量信息的漩渦而無所適從。病案管理網(wǎng)絡(luò)并入檔案網(wǎng)絡(luò)還可以使醫(yī)院管理者同時了解到醫(yī)院各個方面的情況，有益于加強醫(yī)院管理和醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作。

二、醫(yī)院病歷檔案的組成

1.門診病歷檔案。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

2.住院病歷檔案。嚴重患者由門診轉(zhuǎn)入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

3.醫(yī)療事故檔案。在治療中有時產(chǎn)生醫(yī)療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫(yī)療事故檔案包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

4.死亡檔案。經(jīng)過醫(yī)院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內(nèi)容的通知單。

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1.1保存價值

計算機和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用讓病案信息的保存更科學(xué)，服務(wù)需求的不斷增長，醫(yī)藥行業(yè)的競爭日趨激烈，這些都對醫(yī)院管理提出了更高的要求。古今中外的管理和我院的發(fā)展史，無不印證醫(yī)院軟文化才是現(xiàn)代醫(yī)院管理的靈魂和“上善若水、無為而治”的最高境界。更長久，管理更規(guī)范，真實記錄了醫(yī)務(wù)人員對患者進行醫(yī)療活動的全過程，而醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，不僅凝集了豐富的臨床經(jīng)驗，更可在發(fā)生醫(yī)療糾紛時起到證據(jù)的作用，病案信息都是最有效的憑證和重要依據(jù)。

1.2利用價值

病案是患者就醫(yī)的醫(yī)療檔案，是患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診斷，治療的系統(tǒng)記錄，是患者再次入院的文書參考?？梢詼p少重復(fù)的詢診，為臨床醫(yī)師診斷病情提供準確、完整的參考資料，用最短的時間擬定出最佳治療方案，減輕患者的病痛，減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至挽救生命?？墒且驗榫驮\的人群良莠不齊，在某些惡意逃費現(xiàn)象出現(xiàn)時，記錄在案的病例信息也能提供患者詳盡的住址和聯(lián)系方式，減少醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟損失，保障醫(yī)院的合法經(jīng)濟收入，維護醫(yī)院的經(jīng)濟效益不被侵犯。

2病案的職能

2.1服務(wù)職能

按照操作規(guī)范對對全院的病歷回收、編目、檢索，以及病歷質(zhì)檢，病案隨訪，進行系統(tǒng)的收集，分類加工，統(tǒng)計分析。主要有技術(shù)工作流程、技術(shù)操作規(guī)范，衛(wèi)生信息采集，手術(shù)編碼，衛(wèi)生信息的計算機管理，病案首頁錄入，病案掃描，做好這些工作可以為醫(yī)院統(tǒng)計、財務(wù)統(tǒng)計提供其最大的利用價值。

2.2監(jiān)督職能

病案信息可以為醫(yī)療，教學(xué)，科研提供技術(shù)服務(wù)，病案管理科監(jiān)督指導(dǎo)檢查病歷、表格的書寫質(zhì)量及規(guī)范性，制定住院病案書寫質(zhì)量評估標準，加強病案管理，發(fā)揮病案管理的功能作用，保證病案質(zhì)量的標準化，以促進醫(yī)療工作的全面發(fā)展。

2.3社會職能

病案室是醫(yī)院對外的服務(wù)窗口，為各領(lǐng)域的需求者解答各種咨詢服務(wù)，提供審查，調(diào)閱，歸檔，復(fù)印或復(fù)制病案的工作。病案是患者就醫(yī)的原始資料，是醫(yī)院、患者、社會共用的的資源，對醫(yī)院的管理決策，醫(yī)療科研，院內(nèi)質(zhì)控以及醫(yī)療糾紛的處理等方面都有著極高的價值。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及法律制度的越加完善，病案的應(yīng)用越來越多，應(yīng)用范圍和應(yīng)用數(shù)量都在逐年上漲，在各項領(lǐng)域都有著至關(guān)重要的作用。

3病案的保密性

病案因為囊括了患者所有的信息，包括醫(yī)療信息，隱私信息，基本信息等，而病案信息的資源共享，在一定程度上牽涉到患者的隱私和保密性。因此對申請?zhí)峁┵Y料的部門機構(gòu)，必須在對患者負責(zé)任，維護患者的隱私權(quán)基礎(chǔ)上進行服務(wù)。

4病案的意義

因為病案具有的價值和職能作用，能系統(tǒng)客觀地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量，管理水平和醫(yī)療經(jīng)濟效果，所以在現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，已經(jīng)成為最重要的組成部分，是醫(yī)院管理決策的依據(jù)，有助于醫(yī)院的管理層把握運行中的不足，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，制定合理的運行機制，研訂切實可行的管理方案，提供對醫(yī)院經(jīng)濟管理具有指導(dǎo)性的信息和建議體現(xiàn)了病案資料對提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的價值，從而提高醫(yī)院總體的醫(yī)療水平。

5結(jié)論

篇9

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；質(zhì)量；原因；對策

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督管理醫(yī)療機構(gòu)的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)等達標的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)院評審，使醫(yī)院各項工作健康有序的發(fā)展，提高了醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案質(zhì)量，同時也促進醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案質(zhì)量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫(yī)院病歷檔案書寫質(zhì)量和病歷檔案管理監(jiān)控水平，為醫(yī)院創(chuàng)等達標奠定堅實的基礎(chǔ)，防止可能因為病歷檔案中出現(xiàn)“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質(zhì)檢病歷檔案?，F(xiàn)將質(zhì)檢結(jié)果與改進措施報告如下：

1 結(jié)果

2012年下半年質(zhì)檢病歷檔案共12700份，質(zhì)檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數(shù)的檔次未拉開有關(guān)，病案質(zhì)控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質(zhì)檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質(zhì)檢結(jié)果，病歷檔案差錯可分為醫(yī)生責(zé)任心不強和專業(yè)能力不足兩種。責(zé)任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫(yī)師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權(quán)委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業(yè)能力不足指按照醫(yī)師的資歷應(yīng)該具備相應(yīng)的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫(yī)生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫(yī)囑更改、輔助檢查結(jié)果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1主管醫(yī)師思想不重視，工作責(zé)任心不強。主管醫(yī)師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)，未認識到病歷檔案在醫(yī)療保險和醫(yī)療糾紛評定中起法律依據(jù)的作用；責(zé)任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責(zé)，對病歷檔案質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規(guī)范；對下級醫(yī)師要求不嚴，帶教指導(dǎo)不夠，特別是對進修醫(yī)師書寫的病案嚴格把關(guān)不夠。

2.3病歷檔案質(zhì)量控制的方法不當(dāng)。病歷檔案質(zhì)檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導(dǎo)：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫(yī)師質(zhì)量意識和質(zhì)量行為的養(yǎng)成極為不利。

2.4病歷檔案質(zhì)量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現(xiàn)為病歷檔案質(zhì)量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質(zhì)控未與專業(yè)職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質(zhì)量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫(yī)師對此不以為然。

2.5科室醫(yī)師少，年輕醫(yī)師多，收容病人多。我院是新建醫(yī)院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫(yī)院員工人數(shù)，醫(yī)師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫(yī)師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫(yī)師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結(jié)合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現(xiàn)出來；上級醫(yī)師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

3 對策

3.1加強思想教育，提高臨床醫(yī)師對病歷檔案重要性的認識。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，進行醫(yī)療安全教育，提高法律意識和責(zé)任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫(yī)院各種衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫(yī)院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)水平的一個重要依據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該從思想上重新認識病歷檔案質(zhì)量的重要性，把病歷檔案質(zhì)量與臨床醫(yī)療質(zhì)量放在同等重要的位置。

3.2強化科室管理。強化科主任負責(zé)制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫(yī)療工作制度與抓病歷檔案質(zhì)量密切結(jié)合起來；主治醫(yī)師查房要規(guī)范，在規(guī)定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質(zhì)量嚴格把關(guān)，即住院醫(yī)師的自我把關(guān)，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設(shè)1名病歷檔案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控員負責(zé)病歷檔案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學(xué)性的要求，對本科室住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認真審閱，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫(yī)院質(zhì)控體系。病歷檔案質(zhì)量需要各方面協(xié)作管理，堅持病歷檔案的質(zhì)控體系，明確各級各類人員在質(zhì)量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質(zhì)量控制的自主性和責(zé)任感，是保證病歷檔案質(zhì)量的有效方法，是提高病歷檔案質(zhì)量的重要保證。一級質(zhì)控由病室的主治醫(yī)師負責(zé)，嚴格執(zhí)行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質(zhì)量審查；二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員負責(zé)，他們負責(zé)對病歷檔案書寫規(guī)范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規(guī)范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內(nèi)容相符等；最后三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控部負責(zé)，對每月所有病歷檔案全面質(zhì)檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內(nèi)涵質(zhì)量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行，按照督辦程序落實。

3.4加強病歷檔案書寫培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)。對住院醫(yī)師定期進行病歷檔案規(guī)范化書寫培訓(xùn)，對新分配學(xué)生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關(guān)職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓(xùn)，病案質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫(yī)院局域網(wǎng)上公示。

3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質(zhì)控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預(yù)測本月病案中可能出現(xiàn)的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環(huán)節(jié)。以此做引導(dǎo)，每月深入病房檢查運行病歷檔案質(zhì)量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監(jiān)督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質(zhì)控，使質(zhì)控更主動，更有效，更科學(xué)。

3.6加強病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)教育。病案管理是一門專業(yè)性較強的邊緣學(xué)科，涉及病案管理學(xué)、病案統(tǒng)計學(xué)、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫(yī)院管理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檔案管理學(xué)等多學(xué)科。作為一門服務(wù)叉學(xué)科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業(yè)的精神外，還必須加強自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓(xùn)，每年至少派出一名病案管理人員參加有關(guān)病案書寫和病案管理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發(fā)展、新技術(shù)、新動態(tài)，自覺提高自己的專業(yè)素質(zhì)。

3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應(yīng)的科內(nèi)考核制度，使病歷檔案質(zhì)量與經(jīng)濟效益掛鉤，對返修率高的醫(yī)生予以處罰，以此強化醫(yī)師對病歷檔案質(zhì)量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現(xiàn)丙級病案對書寫醫(yī)師和科主任一齊重罰；對終末質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題，按考評細則規(guī)定扣分，并兌現(xiàn)于當(dāng)月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質(zhì)量展覽評比活動，獎優(yōu)罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質(zhì)量。

病歷檔案質(zhì)量管理是整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理的一個重要組成部分，是整個醫(yī)院診療活動健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的文字濃縮。病歷檔案質(zhì)量的高低直接取決于醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案的書寫質(zhì)量，病歷檔案質(zhì)量的好壞直接影響等級醫(yī)院的評審是否順利，以等級醫(yī)院評審為契機，全面推進病歷檔案質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高，能夠最大限度地發(fā)揮病歷檔案內(nèi)在價值，為臨床醫(yī)、教、研活動服務(wù)，同時促進醫(yī)療整體水平的提高。

參考文獻：

[1]趙軼超，劉愛民，李杰.北京協(xié)和醫(yī)院四級病案質(zhì)量管理監(jiān)控方法[J].中國病案，2007，8（7）：4-5.

[2]蔣宏，劉玲玲.利用行政措施促進四級病案質(zhì)量監(jiān)控制度的落實[J].中國病案，2012，13（2）：18-19.

[3]趙霞.病案質(zhì)量的控制方法探討與病案缺陷分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12（4）：367-368.

篇10

關(guān)鍵詞 病案管理 醫(yī)療糾紛

隨著我國法律制度的健全和社會的進步，人們的法律意識有了明顯增強，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》及其他配套文件的相繼出臺，明確提出了醫(yī)療糾紛的“舉證責(zé)任倒置”制度[1，2]，因此，醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須嚴格控制一切薄弱環(huán)節(jié)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為醫(yī)療與法律文件，是醫(yī)務(wù)人員對患者診療過程的記錄，是醫(yī)院進行科研、教學(xué)的寶貴財富，同時也是醫(yī)療保險、傷殘鑒定、意外傷害、醫(yī)療糾紛等處理中的重要證據(jù)文書。

所以，要嚴格加強病案質(zhì)量控制和病案的環(huán)節(jié)管理，防范病案管理不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院和醫(yī)護人員以及患者的合法權(quán)益[3]。為了減少醫(yī)療糾紛，必須從以下幾方面加以重視。

控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，促進病案質(zhì)量的提高

醫(yī)療行為的內(nèi)容都可以體現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量中。環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效控制：一是要抓好兩個方面：①各臨床科室對診療工作各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。②影響全院整體質(zhì)量的重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理者對環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重點。二是抓好細節(jié)落實，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，通過控制解決問題，要查實、管嚴才能達到環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效控制。環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制主要體現(xiàn)為對醫(yī)院醫(yī)療行為核心制度，包括診療常規(guī)、首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、重大手術(shù)討論制度、疑難病例討論制度等的控制和監(jiān)管。只有通過對醫(yī)院核心制度的貫徹和落實進行監(jiān)督和管理，規(guī)范科室人員的行為，保證每個醫(yī)務(wù)人員都遵照醫(yī)院的規(guī)章制度、診療常規(guī)進行治病救人，才能體現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的過程和效果。而醫(yī)院的核心制度中已經(jīng)包含了大量病案管理的要求，比如“三級醫(yī)師查房制度”需要在病歷中體現(xiàn)，“重大手術(shù)討論制度”需要在病歷中記錄，“疑難病例討論制度”也需要在病歷中反映等。這些核心制度實際上從另一個方面管理著病案的質(zhì)量。所以，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，既促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高，也促進了病案質(zhì)量的提高。

抓好中高級職稱人員對病案質(zhì)量的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

許多醫(yī)院目前有這樣一種現(xiàn)象，病歷多是由初級或是低年資醫(yī)務(wù)人員書寫，各種考核和考試也多是針對這些人員；監(jiān)督病歷書寫和執(zhí)行各種考核的人員雖多是中高級職稱人員，卻不夠重視對中高級職稱人員的考核和管理。放松和輕視對醫(yī)院中高級職稱人員的管理和監(jiān)督，實際上也就是放松了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重要一環(huán)，是“控而不嚴、不落實”的一種表現(xiàn)。一份完整的病案，是各級醫(yī)務(wù)人員共同的勞動成果。作為初級醫(yī)務(wù)人員，他們的能力水平有限，需要上級醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)且上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)起決定性作用[4]。因此，一份病案質(zhì)量的好壞也取決于中高級職稱醫(yī)師。針對這種情況，醫(yī)院一方面要加強科室主任和護士長在科室內(nèi)部自控的職能，對科室內(nèi)中高級職稱人員負責(zé)的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作進行質(zhì)量控制；另一方面要加強科室之間的橫向聯(lián)系，提倡互相檢查、互相監(jiān)管，包括科室之間，醫(yī)師之間、醫(yī)護之間，形成人人參與的良好風(fēng)氣，從而促進環(huán)節(jié)質(zhì)量的不斷提高，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)進步，同時也促進病案質(zhì)量的進步。醫(yī)院中的中高級職稱人員是參與醫(yī)療行為和監(jiān)督醫(yī)療行為的中堅力量，站在醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和監(jiān)督的第一線。他們的職責(zé)決定了他們負責(zé)各自科室內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作，及各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行和落實。所以，抓好中高級職稱人員的病案質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強化其醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律意識，是直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理的重要一環(huán)。

病案是醫(yī)院極其寶貴的醫(yī)療信息資源。它作為載體，真實、完整、客觀、及時地提供醫(yī)療的各種信息和數(shù)據(jù)，并真實反映了醫(yī)療質(zhì)量的管理。在醫(yī)院實施信息化管理過程中，數(shù)據(jù)已成為比較、評估事物的標準?，F(xiàn)在的病案首頁錄入統(tǒng)計系統(tǒng)。為醫(yī)院管理的諸多方面如：單病種質(zhì)量控制數(shù)據(jù)、住院病人疾病譜排序、住院病人手術(shù)譜排序、擇期手術(shù)日監(jiān)控、3日內(nèi)確診率、搶救成功率、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率、平均住院日、醫(yī)保病人住院相關(guān)數(shù)據(jù)查詢等檢索查詢工作提供了極大的方便。通過這些統(tǒng)計資料，上級部門可以對醫(yī)院業(yè)績進行評估；院領(lǐng)導(dǎo)可以對臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進行適時監(jiān)控；特別是從全院疾病譜、各科疾病譜每年度比照分析中，可以發(fā)現(xiàn)重點科室的投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進技術(shù)的引進等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持。

總之，醫(yī)療市場的競爭非常激烈，隨著人們法律意識的增強，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務(wù)人員對此需引起足夠重視，提高病案質(zhì)量，加強病案管理，防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

參考文獻

1 余永明．中國病案管理．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，3．

2洪嘉銘，楊琳．書寫性醫(yī)療糾紛及防范探討．中國病案，2003，4(2)：14-16．