導語：如何才能寫好一篇病案管理信息化，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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隨著病案管理的信息化，病案管理當中蘊含的組織系統(tǒng)、人力資源管理、經(jīng)濟效益等一系列的數(shù)據(jù)都被更加直觀的展現(xiàn)在醫(yī)院管理者的面前，對于醫(yī)院未來的發(fā)展發(fā)揮了決策輔助作用。一些大中型醫(yī)院還建立起基于病案管理的病案數(shù)據(jù)庫，進而醫(yī)院的整體業(yè)務工作開展更具實效性。

2病案管理發(fā)展趨勢分析

病案管理已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療機構最為重要的一項管理工作，提升病案管理的整體水平對于醫(yī)院而言無疑將是有效推進醫(yī)療信息化發(fā)展的重要舉措。進而全面帶動醫(yī)療服務的科學化發(fā)展和高效化發(fā)展。

2．1病案管理更偏重于為醫(yī)院管理而服務：醫(yī)院管理工作涉及到醫(yī)院的方方面面，做好日常管理工作才能確保醫(yī)院在診療和護理等方面工作上取得預期效果。隨著病案管理的分類化發(fā)展和規(guī)范化發(fā)展，病案管理的實際作用更多直接體現(xiàn)在醫(yī)院管理當中，為醫(yī)院管理而服務。電子病案管理系統(tǒng)的應用，使患者的就診信息被實時保存到數(shù)據(jù)庫當中，不同的醫(yī)生能夠?qū)崟r查詢到患者的就診信息和診斷情況，因此減少了不必要的重復診療行為，降低了患者支出，同時也節(jié)約了醫(yī)療資源。隨著社會保障體系的不斷完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋面越來越寬，現(xiàn)有的醫(yī)療體制面臨深化改革的客觀要求。醫(yī)療機構的管理成本在逐年上升，醫(yī)療成本的上升既需要政府資金的投入彌補，同樣也會有一部分成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。如何控制醫(yī)療成本已經(jīng)成為一個關鍵性問題。醫(yī)療改革要改變以藥養(yǎng)醫(yī)的錯誤模式，構建一個更為合理的醫(yī)療體系發(fā)展框架，控制醫(yī)療成本的過度增長，在一定程度上取決于病案管理等相關工作。病案管理為醫(yī)院管理提供了基礎分析數(shù)據(jù)，進而使醫(yī)療資源被更為合理的分配，提升資源的利用率，使患者能夠獲得更為理想的醫(yī)療服務。

2．2病案管理逐步納入醫(yī)學教育當中：隨著病案管理工作的越發(fā)重要，將病案管理納入日常醫(yī)學教育當中已經(jīng)成為關鍵之舉。注重對病案管理人才的培養(yǎng)與當前醫(yī)療發(fā)展有著內(nèi)在密切的聯(lián)系。病案管理學是一門綜合性學科，對于從事病案管理人員的要求較高。在國外一些醫(yī)學教育發(fā)達的國家當中，病案管理學已經(jīng)成為一門非常重要的學科，相關的醫(yī)療工作人員在上崗之前必須通過統(tǒng)一的考試，具備符合病案管理實際工作需要的能力，方能從事相關崗位。我國在病案管理人才的培養(yǎng)方面與先進國家之間存在一定的差距，在醫(yī)學教育當中，病案管理并沒有被有效突出，整體色培訓培養(yǎng)效果還不夠明顯。缺乏有效的系統(tǒng)教學培養(yǎng)，我國醫(yī)療機構病案管理人員的整體水平和素質(zhì)提升速度較慢。目前結合實際需求，病案管理教學已經(jīng)逐步納入醫(yī)學教育當中，為病案管理水平的全面提升提供保障。

2．3病案管理實現(xiàn)信息化：隨著信息化的快速發(fā)展，醫(yī)療機構的信息化普及率已經(jīng)逐步提升。信息化成為醫(yī)療機構提升水平，落實管理效能的重要舉措。病案管理的信息化發(fā)展是大勢所趨，信息化能夠使病案管理的準確性和有效性得到保障，對于患者而言，其醫(yī)療信息能夠被有效保存，便于整體治療，而醫(yī)院也將使病案管理納入規(guī)范化管理的框架當中。無紙化檔案管理、高效的結算統(tǒng)計系統(tǒng)從一定程度上提升了醫(yī)院的整體服務效率，同時降低了醫(yī)療機構在病案管理方面的投入，實現(xiàn)了管理的長效化。

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病案作為醫(yī)療信息的重要資源，為臨床、教學、科研提供了第一手資料，醫(yī)院管理者通過病案信息分析制定決策，推動醫(yī)院發(fā)展。如何加強病案管理，搞好病案信息的開發(fā)利用，充分發(fā)揮其資源的優(yōu)越性，更好地服務于醫(yī)院和社會，使醫(yī)院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地并不斷發(fā)展壯大，是每個病案管理工作者值得深思的課題。針對當前病案資料的傳統(tǒng)管理模式與當今知識信息時代存在的距離，以及傳統(tǒng)管理模式對具有學科特性的病案資料所帶來的影響，迫切需要將其轉(zhuǎn)換為現(xiàn)代的信息化管理模式。

1 病案資料的傳播和管理現(xiàn)狀

信息網(wǎng)絡高速發(fā)展的今天，網(wǎng)絡已成為信息傳播的主要載體。傳統(tǒng)的紙質(zhì)文本圖書為載體的信息傳播方式逐漸被網(wǎng)絡為載體的數(shù)字化信息傳播方式所取代，這是由于傳統(tǒng)的傳播方式不能適應現(xiàn)代社會的發(fā)展而造成的。隨著信息時代的到來，傳統(tǒng)的病案室無論是閱覽還是管理方面，都存在著很大的局限性，無法滿足現(xiàn)代社會的信息化需求，因此，這種傳播方式也很大程度地影響著信息的迅速傳播，束縛了信息的發(fā)展。傳統(tǒng)的病案資料管理，一直是用手工操作，從編排、檢索、查閱等各個環(huán)節(jié)都大量消耗人力物力，流程繁瑣復雜，管理難度也日益加大。閱覽方面主要是指信息的“傳播”和“索取”，以紙質(zhì)文本為信息載體的信息傳播方式，資料共享是不存在的。在今天的信息化社會里，這種管理模式影響了信息的傳播速度和利用率。另外，一些珍貴的圖文資料在傳統(tǒng)管理模式下也不能得到有效保護，這在某種程度上嚴重阻礙了醫(yī)學的再發(fā)展。

2 病案資料的特殊性

病案資料有其自身的特殊性，這是由于醫(yī)學的屬性所決定的。病案資料不僅具有一般資料的共同特征，如可識別、可存貯、可傳遞、可復制等特點，又具有其特殊的學科特點，病案資料是醫(yī)學診療、管理、科研活動的直接記錄，是第一手資料，是來源信息，具有權威性與可靠性?？茖W日新月異，任何人在從事實踐活動時，都不能割斷歷史，任何一項發(fā)明創(chuàng)造都必須利用以往的知識成果，借鑒以往經(jīng)驗教訓為創(chuàng)造新成果打下基礎。病案資料就是醫(yī)學科研的借鑒，無論基礎研究、應用研究還是開發(fā)研究都離不開病案資料，臨床醫(yī)療經(jīng)驗的收集整理和新藥物、新材料、新技術的應用都需要進行病案資料數(shù)據(jù)的分析研究。因此，對于病案的認識已不能停留在資料的階段，需要從數(shù)據(jù)信息的高度加以重視。

3 信息化管理模式的優(yōu)越性

從現(xiàn)代的信息管理模式的特點和病案資料的特性可以看出，將病案資料進行信息化管理以后，將能體現(xiàn)出以下四個方面的優(yōu)越性。

3.1 方便管理

傳統(tǒng)的病案資料的庫存隨著時間的延長會越來越多，病案庫的空間日趨緊張，增加了病案管理員的管理負擔和難度。在長期的存放中也會因為天氣或環(huán)境等各種因素的影響使資料紙張老化、字跡淡化、發(fā)霉損壞。而病案資料的信息化管理，雖然前期工作是繁重的，需要大量的時間和精力去完成病案資料的數(shù)字化和圖片的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過程，以及數(shù)字化資料的分類、編目、入庫、信息等工作，當這些前期工作完成后，借助各類檔案管理系統(tǒng)軟件，使管理工作變得輕松。因為這些檔案管理軟件及其系統(tǒng)里自帶有檔案管理的一系列功能，除了傳統(tǒng)的檔案管理系統(tǒng)的功能外，還具有資料的編目、流通和檢索功能，完成預約、續(xù)借和取消預約等功能。

3.2 資源共享

隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，社會信息資源的類型以及信息的獲得方式也發(fā)生了相應的變化。以紙質(zhì)為載體的，以印刷型文獻為主的傳統(tǒng)信息傳遞模式正在逐漸被以數(shù)字形式為主要載體的網(wǎng)絡信息所取代。依托互聯(lián)網(wǎng)進行信息收集、組織加工、存儲和傳遞也成為信息網(wǎng)絡時代獲取信息的有效方式，并且，這種方式的信息獲取不會因為信息的儲存數(shù)量有限而受到限制，資源庫中的一份資料可以通過網(wǎng)絡由多個用戶同時瀏覽，解決了同份資料不能同時由多人借閱的問題，提高了資料利用率。

3.3 節(jié)約時間

傳統(tǒng)的病案資料管理，隨著病案資料的日益增多，借閱人員的信息需求量相應增加，信息需求的種類愈加豐富，質(zhì)量越來越高，資料檢索的范圍也越來越寬，這樣，過去的書本式檢索工具就顯得不敷應用了。在這種形勢下，病案管理人員面臨信息需求的挑戰(zhàn)，尋求更大范圍、更高精確度、更快捷方便的檢索工具。當病案資料信息化管理后，在檔案管理系統(tǒng)軟件的支持下，使用檔案管理系統(tǒng)軟件所具有的查找、檢索功能查找同樣的信息和內(nèi)容，只需要幾秒鐘，大大縮短了檢索時間，提高了工作效率。

3.4 保護資料

傳統(tǒng)的借閱方式，難免會出現(xiàn)資料的破損、丟失等情況，雖然采取各種辦法以達到保護病案資料的目的，但資料破損丟失的現(xiàn)象時有發(fā)生。當病案資料信息化管理后，把紙質(zhì)的文本圖書轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)，存儲在計算機數(shù)據(jù)庫里，這些數(shù)據(jù)化的圖書通過現(xiàn)代信息化的借閱系統(tǒng)，以網(wǎng)絡為信息載體實現(xiàn)借閱，不存在借出的資料損壞，丟失等問題，起到了保護資料的作用。

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【關鍵詞】病歷檔案；信息化管理；

病歷檔案中記載了醫(yī)務人員對患者的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療信息，病歷檔案管理人員通過收集、整理和加工相關資料，形成了醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，有著極強的邏輯性和科學性特點。病歷檔案能夠如實反映出患者就醫(yī)期間的身體和心理狀況，同時也可以為醫(yī)療臨床、教學和科研提供寶貴的資料，是綜合評價治療質(zhì)量和管理水平的依據(jù)。通過采取病歷檔案信息化管理方式，有利于提升醫(yī)院管理水平，促使醫(yī)務人員提高工作效率，并且還可以讓病例歸檔更加規(guī)范，有效避免了醫(yī)療安全事故，能夠跟蹤調(diào)查患者情況。

一、病歷檔案信息化管理的優(yōu)勢

（一）具備更多種功能

信息化病歷檔案不僅具備紙質(zhì)病歷檔案的功能與特點，還有利于加強各大醫(yī)院的交流，便于更好的開展臨床醫(yī)療、臨床教學及醫(yī)療科研等活動。比如能夠隨時查詢疾病記錄、檢索疾病分類統(tǒng)計等，極大方便了病歷檔案的檢索，可以最大限度發(fā)揮出病歷檔案的作用。在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案中，如果要查詢病歷檔案資料，需要在醫(yī)院病案室中查詢，既復雜又麻煩，而信息化病歷檔案不需要這些環(huán)節(jié)，直接利用網(wǎng)絡就可實現(xiàn)快速查詢。

（二）能快速高效提供資料

病歷檔案能夠?qū)⑨t(yī)院醫(yī)療和護理工作質(zhì)量準確、全面反映出來，能夠集中體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量，并體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作態(tài)度，能夠為疾病的診斷與治療方案的制定提供可靠的依據(jù)[1]。特別是對于再次入院的患者來說，通過信息化病歷檔案，能夠快速高效查找到患者之間的檔案，了解其病史及相關檢查治療情況，加快了確診，以便更快的質(zhì)量患者。

（三）可高倍壓縮信息

信息化病歷檔案能夠在硬盤、光盤等介質(zhì)內(nèi)存儲，或者是在醫(yī)院電子病歷計算機服務器內(nèi)存儲，簡單便捷，可以節(jié)省存儲空間，同時便于做好備份。信息化病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案不同，不會出現(xiàn)霉爛變質(zhì)的問題，有著耐熱、耐腐蝕的優(yōu)點，特別是可以長期保存在病案光盤管理信息系統(tǒng)中，不會占據(jù)較大空間，存儲容量較大，查詢簡單快捷，操作也非常簡單。

二、病歷檔案信息化管理的途徑

（一）完善管理制度，規(guī)范操作要求

在病歷檔案信息化管理中，要制定完善的管理制度，將操作要求明確下來。要將打印規(guī)范問題統(tǒng)一起來，在修改病歷檔案時，要規(guī)范修改權限、修改時間、修改痕跡保留、修改簽字規(guī)范等?，F(xiàn)階段醫(yī)患關系越來越緊張，要充分考慮到醫(yī)患關系所涉及的問題，避免出現(xiàn)漏洞。比如調(diào)閱的權限、方式和程序，醫(yī)療糾紛情況下的封存與調(diào)用電子病歷保密的內(nèi)涵，打印作廢病歷的處理。此外，要明確規(guī)定相應的法律規(guī)定，嚴厲追究偽造、破壞或擅自銷毀病歷檔案者的法律責任，防止患者的隱私被泄露出去，從而加劇醫(yī)患關系。

（二）病歷檔案的信息化管理實施辦法

當前，在病歷檔案信息化管理過程中，容易出現(xiàn)很多問題，比如醫(yī)務人員不熟悉計算機操作流程，現(xiàn)代信息技術知識匱乏，病歷檔案缺少科學的分類，不能有效提升病歷檔案的控制質(zhì)量，以及醫(yī)政管理中產(chǎn)生的意見不一致現(xiàn)象等。醫(yī)院和軟件開放商溝通力度不夠，在一些專業(yè)問題上存在較大的分歧。面對著以上種種問題，在病歷檔案信息化管理中應采取以下措施：一是協(xié)調(diào)各方意見，加強溝通交流，科學合理安排病歷檔案信息化管理和利用進程；二是落實準入制度，定期組織開展對病歷檔案人員的培訓工作；三是做好引導，從整體上提升病歷檔案人員的信息化管理水平，促使他們及時轉(zhuǎn)變觀念；四是加大監(jiān)督檢查力度，避免出現(xiàn)不規(guī)范的行為，最大限度減少病歷檔案信息化管理與利用中的問題，切實發(fā)揮出信息技術應有的作用。

（三）加強病歷檔案的信息化管理與利用

為進一步促進病歷檔案信息化管理與利用的發(fā)展，要采取以下幾點措施：一是豐富病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的功能，加大病歷檔案信息化管理質(zhì)量監(jiān)控力度，實現(xiàn)應用水平的提升；二是從醫(yī)院實際情況出發(fā)，盡快建立健全完善的病歷檔案管理與利用制度；三是逐步完善病歷檔案數(shù)據(jù)資料備份安全機制，為病歷檔案信息數(shù)據(jù)提供安全保障，避免出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)丟失的嚴重后果，對此要及時做好異地備份；四是做好病歷檔案的信息化使用管理，要防止被他人非法竊取，并避免出現(xiàn)漏洞；五是進一步挖掘與利用病歷檔案數(shù)據(jù)信息，讓信息化病歷檔案更好的服務于醫(yī)院管理及臨床工作；六是加快醫(yī)院信息化進程，防止出現(xiàn)信息孤島的情況，讓病歷檔案的內(nèi)涵和外延更加豐富。

（四）注重培養(yǎng)信息化病歷檔案管理人員的素質(zhì)

醫(yī)院既要重視病歷檔案的信息化建設工作，還要進一步加大對病歷檔案管理人員的培訓力度，從整體上提升管理人員的綜合素質(zhì)與業(yè)務能力。很多病歷檔案管理人員由于計算機專業(yè)知識匱乏，不熟悉操作流程，對此要在培訓中為他們傳授計算機相關知識，提升他們的操作技能[2]。而病歷檔案管理人員也要主動開展學習，不斷提升自己的綜合素質(zhì)能力，切實增強責任心。在書寫或采集病歷的過程中，必須堅持以患者為中心，要對社會、醫(yī)院和患者負責，嚴格根據(jù)相關規(guī)范標準進行填寫。一般來說，病歷檔案的缺陷主要由醫(yī)務人員所致，這是因為他們計算機操作技能不強，工作責任心不夠，因此要注重這方面的教育，以此有效緩解醫(yī)患糾紛。

三、結語

總之，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，病歷檔案是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，發(fā)揮著不可替代的作用。病歷檔案的信息化管理與應用，實現(xiàn)了醫(yī)務人員工作效率的提升，讓醫(yī)院各項工作流程更加規(guī)范，有效降低了出現(xiàn)差錯的幾率，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的提升。此外通過優(yōu)化病歷檔案管理，能夠確保所提供的信息數(shù)據(jù)更加真實和完善，讓醫(yī)院信息化建設再上新的臺階。

參考文獻

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一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題

（一）電子病歷檔案的安全性不強

由于病歷檔案是對病人病情和整個診療過程的真實記錄，其內(nèi)容中會涉及到患者的個人隱私，這就使醫(yī)患雙方都對病歷檔案的安全問題更為重視。但在當前電子病歷檔案管理工作中，由于法律意識缺乏，在對病歷檔案資料進行保護過程中存在著修改及泄密的情況，電子病歷檔案的安全性堪憂。

（二）信息化系統(tǒng)存儲硬件、軟件不夠完善

電子病歷在存儲過程中主要是以數(shù)據(jù)庫的形式進行，其對信息化系統(tǒng)的硬件和軟件具有較高的要求。但在當前許多醫(yī)院中，由于對檔案管理工作缺乏重視，為僅數(shù)據(jù)庫效率和容量管理方面存在許多不足之處，而且軟件和硬件也達不到電子病歷信息處理量和信息使用的需求，電子檔案在保存過程中存在較多的漏洞，極易受到病毒及網(wǎng)絡安全的威脅。

（三）電子病歷檔案的法律效力問題

由于電子病歷檔案由于進行更改，而且很難發(fā)現(xiàn)，在對其安全管理上還沒有統(tǒng)一的法規(guī)出臺，而且也沒有統(tǒng)一明確的對其所有權授權范圍進行界定，特別是在醫(yī)療事故處理過程中，舉證倒置制度不利于醫(yī)患雙方有效的解決醫(yī)療糾紛。

（四）電子檔案管理標準存在差異

由于電子病因檔案會涉及到較多的部門，由于在管理要求上不統(tǒng)一，這就導致需要對電子病歷檔案進行整合，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，單純的依靠檔案室是無法完成的，所以需要加快建立統(tǒng)一的電子病歷檔案管理制度。

（五）檔案信息化管理人員業(yè)務能力不強

當前醫(yī)院中病歷檔案管理人員普遍存在著業(yè)務能力不高的問題，經(jīng)過專業(yè)檔案知識學習的管理人員較少，再加之不能及時對自身的知識結構進行更新，對新技術和新知識缺乏了解，計算機知識補充不及時，這都對醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作帶來了較大的制約作用。

二、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國病歷檔案信息化建設起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達國家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設是一項復雜的工作，具有較強的系統(tǒng)性，所以需要根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況來對病歷檔案信息化進行逐步完善，確保更好的推動醫(yī)院健康、有序的發(fā)展

（一）正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關系

當前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質(zhì)檔案和電子管理并存的情況，這就需要對其進行統(tǒng)一管理，在對紙質(zhì)檔案技術進行不斷完善的基礎上，需要進一步對檔案信息化管理進行加強，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權益。

（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當務之急。許多國家的實踐證明，對電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國外發(fā)達國家逐步或已經(jīng)實現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對我國來說是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設的需要。

（三）完善醫(yī)院信息化設施建設

重點抓數(shù)據(jù)庫建設，數(shù)據(jù)庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網(wǎng)絡的核心，網(wǎng)絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業(yè)人員的安全保密意識和安全防范技能。

（四）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環(huán)節(jié)，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實現(xiàn)電子公文處理程序化、標準化、制度化。

（五）加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過程中，需要充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學水平的提升，提高醫(yī)院的整體實力。同時通過對病歷檔案進行深層次的開發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價值有效的發(fā)揮出來，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)的服務。

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【關鍵詞】信息管理；醫(yī)院病案；管理模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.639文章編號：1004-7484（2013）-07-4032-01

病案信息管理是醫(yī)院管理工作的一部分，它記述了患者的醫(yī)療過程，是保障患者醫(yī)療安全的重要根據(jù)。病案信息管理不僅可以反映醫(yī)院的治療水平，還可以反映出醫(yī)院的管理能力，病案信息包括管理信息和科研信息。強化病案信息管理力度非常重要。筆者將結合多年病案信息管理的經(jīng)驗，對病案信息的管理進行探討。

1目前病案信息管理出現(xiàn)的問題

結合實際工作與觀察分析，現(xiàn)在病案信息管理出現(xiàn)的問題主要有四個方面。

1.1病案信息書寫與管理人員的問題現(xiàn)階段，醫(yī)院負責書寫病案的多是一些實習生或者缺乏工作經(jīng)驗的醫(yī)師，他們的醫(yī)學文本書寫水平較低。由于缺乏臨床經(jīng)驗，對病案信息管理的質(zhì)量意識相對薄弱，很容易在書寫病案時出現(xiàn)遺漏與錯誤，如對于一些特殊的病例，沒有寫明病例結果的分析記錄；患者信息出現(xiàn)缺失，信息填寫錯誤，都會使病案的價值大打折扣。同時，就病案信息管理人員而言，病案信息管理員學歷背景有高有低，錄入、審核病案首頁的方式與標準也不盡相同，也造成了病案信息的不規(guī)范。

1.2病案信息采集的管理問題醫(yī)院一般部門科室比較多，各個部門科室之間有密切的聯(lián)系。病案需要收集的信息比較多，范圍比較廣，病案資料的各個部分由不同部門科室的人負責填寫。比如接診處對入院人員進行信息采集時不仔細、不細致；比如住院醫(yī)師病史采集時有疏漏之處，或者入院信息和住院信息不一致等等，這些都會影響病案信息的準確性。

1.3病案信息管理的意識有待加強醫(yī)院的醫(yī)療任務比較重，一般情況下，醫(yī)生在科研和工作上花費很大的精力。如果臨床醫(yī)師醫(yī)療任務比較多，工作負擔較重，他就沒有多余的精力去顧及病案信息的質(zhì)量問題。長此以往，醫(yī)生忽視病案信息的質(zhì)量，醫(yī)院領導把醫(yī)療和經(jīng)濟作為管理工作的重點，病案信息的管理根本得不到重視。

1.4病案信息資料有待規(guī)范在涉及醫(yī)療糾紛時，病案信息可以作為法律依據(jù)。從這個意義上來說，病案信息有法律意義。筆者對病案信息進行總結，分析出主要有以下幾個問題：第一，病案第一頁病人的姓名、年齡、身份證號以及聯(lián)系方式出現(xiàn)錯誤；第二，在手術同意書上一般沒有患者、家屬、醫(yī)生的簽名；第三，診斷的名稱和疾病現(xiàn)象不相符；第四，病程記錄上沒有上級醫(yī)師的簽名；第五，病案信息管理軟件亟待更新，影響管理的效率；第六，紙質(zhì)文檔如檢驗單、報告單的粘貼位置錯誤。

2強化病案信息的管理力度

2.1從源頭上提高病案信息的質(zhì)量病案信息是在患者診治中產(chǎn)生的，它的信息量大、涉及范圍廣、持續(xù)時間長，所以對病案信息的管理要從源頭上進行，以保證病案信息的質(zhì)量。以患者的手術記錄為例，患者的手術記錄中包括患者進行手術的步驟、手術范圍和手術方式，這些信息作為參考資料對患者以后的治療會大有幫助。如果醫(yī)師出現(xiàn)書寫錯誤，漏掉一些信息，造成的損失將沒有辦法進行彌補。病案信息記錄錯誤、記錄不準確或者不完整都會對病案信息的管理質(zhì)量帶來影響。

2.2信息收集進行標準化管理要對病案信息進行管理，首先要保證病案信息收集的標準性，如果信息收集的不規(guī)范，沒有標準可以參考，相同的信息，描述卻不一樣，信息統(tǒng)計工作將會有很大的困難。醫(yī)院應該成立專門的病案信息管理委員會，由專家負責制定病案信息的收集標準，這樣病案信息管理才有標準可以遵循，會大大地提高管理效率。

2.3加強病案信息管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)病案信息管理反映了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，對病案信息進行記錄、分類、保存需要科學的工作方法。病案信息管理人員要有基本的管理能力，同時還要掌握一定的醫(yī)學知識，如果在管理病案信息時發(fā)現(xiàn)醫(yī)學常識錯誤，可以及時糾正?，F(xiàn)在醫(yī)院的日常管理都依靠計算機，病案信息管理人員要具有一定的計算機操作水平，同時還要不斷加強計算機的學習，提高對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計的能力，增強對病案信息進行檢索的能力。在許多醫(yī)院，病案信息管理人員一般都是從各種專業(yè)轉(zhuǎn)來做病案管理，如護理、管理、計算機、醫(yī)學等等，他們沒有接受過病案信息管理的專業(yè)培訓。要強化病案信息的管理力度，就要對病案信息管理人員加強培訓，提高管理人員的理論知識，提升他們的管理素質(zhì)，促進整體管理隊伍素質(zhì)的提高。

2.4加強對病案信息管理重視從醫(yī)院領導開始，要統(tǒng)一思想，加強病案信息的管理。由于病案信息管理涉及的范圍比較廣，相關的人員比較多，更要重視病案信息的管理。強化病案信息的管理力度，需要每一名醫(yī)務人員的努力，病案信息的管理水平提高了，醫(yī)院的長期發(fā)展就有了保證。醫(yī)院的領導層不僅要有病案信息管理的意識，還要在實際工作中落實。醫(yī)院領導要做出決策，決定醫(yī)院的工作動向，用實際措施提高病案信息的管理質(zhì)量，只有這樣，病案信息的管理才能顯著提高，醫(yī)院才能有更好的發(fā)展。

3結語

隨著信息技術的快速發(fā)展，醫(yī)院管理將會走向網(wǎng)絡化和電子化，對病案信息的管理將會有更高的要求。病案信息管理人員要改變管理理念，增強對專業(yè)知識的學習，完善自己的知識結構，適應時代的發(fā)展，跟隨時代的步伐，不斷提升自身的素質(zhì)，為醫(yī)院病案信息管理奉獻自己的一份力量。

參考文獻

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篇6

【關鍵詞】計算機 技術 病案

電腦技術日新月異，醫(yī)療工作人員改進制作以及管理病案的方式，依此不斷提升了自身醫(yī)院發(fā)展的效率。其中實現(xiàn)計算機技術對病案管理的應用是因為人工手寫病例太過于繁瑣，且容易出現(xiàn)訛誤。所以，伴隨著信息技術的發(fā)展，事業(yè)單位的信息化發(fā)展日益明顯，在事業(yè)單位信息化之中，電子病歷的信息化管理也因此得以快速成長。

1 病案管理中計算機技術的應用現(xiàn)狀

1.1 數(shù)字翻拍技術在病案管理中的應用

數(shù)字翻拍技術依靠相對低廉的費用實現(xiàn)了病案數(shù)字化的管理，從而建立起病案數(shù)字化系統(tǒng)，使得醫(yī)院相應的數(shù)字翻拍管理工作推進了一大步。有效的病案管理的數(shù)字化系統(tǒng)的建立，使得醫(yī)院管理有效可視，并且提升病案自身的價值，從而為后續(xù)的病案管理以及遠程相關的教育提供了基礎性的資料。

1.2 縮微技術在病案管理中的應用

縮微技術是高技術與設備運轉(zhuǎn)的極強信息處理技術的結合。采用成熟的信息處理技術，并且在成像領域多程度地提升了病案管理的管理以及發(fā)展速度。就其實質(zhì)而言，這項技術比較要求專門的設備與工藝、或者相應的工藝與材料，然后通過此種手段將病案管理相應的信息進行采集以及實際保存，能夠后期為加工以及成型保存做好準備工作。

1.3 條形碼技術在病案管理中的應用

病人在進行入院登記手續(xù)時，一方面產(chǎn)生相應的病案號，這便是對于病人相應的識別碼，使得病人與病案號進行一一對應，此病案號在病例的右上角進行記錄并且且進行保護，使得條形碼在后續(xù)的病房病例回收也發(fā)揮一定的作用。

2 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的構建與實施

2.1 病案管理系統(tǒng)的構建

在病案管理的開始便是對于身確定，首先，要進行身份登記系統(tǒng)的確認。使得病案管理能夠通過借由身份登記系統(tǒng)進行實現(xiàn)。身份確認以及登記系統(tǒng)，可以能夠順暢提升患者主索引、刪除與修改。其次，在對患者進行快速登記與錄入之后快速對患者進行查詢號碼以及建設號碼的行為，提升了相應的病案管理效率。在實際的數(shù)據(jù)采集工作中需要做以下幾方面：

（1）進行完善的表格填寫，表格的填寫以及設計必須直白易懂并且能夠使得使用的表格的相關人員節(jié)省表格的填寫時間；

（2）在表格的填寫之中，以及表格設計系統(tǒng)的構建，計算機相關人員應該確認各個字段的相應的具體要求與具體標準，計算機相關人員需要設計系統(tǒng)幫助醫(yī)院患者填寫完整，并且能夠使得病案管理了解相關的患者信息與增強病案管理的時效性。

（3）最后計算機工作人員在整理患者相關信息時候一定要加強效率性與實踐性。

2.2 結合實踐選擇條形碼技術進行病案管理

2.2.1 病歷管理子系統(tǒng)的設計

病歷的回收利用條形碼設備進行掃描，便可以進行病人信息的添加：入住院號、科室名稱、住院服務信息等顯示于對話框內(nèi)。此信息進行可視化管理與流程化運作。

2.2.2 病歷借還系統(tǒng)的確立

病歷借還系統(tǒng)的確定以及建立是能夠使得病案管理進行相應的數(shù)據(jù)流量統(tǒng)計。

2.2.3 條形碼確立系統(tǒng)的設計

此類系統(tǒng)主要是適用于創(chuàng)建、補充以及掃描的時候應用。

3 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實施效果

3.1 病案首頁信息數(shù)字化

病人從登記入院、出院再到病案檔案的歸檔，使得病案管理的系統(tǒng)更加具有著大眾性、廣泛性與普適性，使得相應的病案信息能夠發(fā)揮本身的作用與生命力。

3.2 開展健康科譜知識宣傳

病案的內(nèi)容與信息可以使得相應的進行一定的教育歸檔，組織相應的出版與報刊，進行健康的普及教育、提升公民的公共衛(wèi)生意識，定期宣傳健康知識。信息化的病案管理使得對應人群能夠有著一定的病情人事，能夠做到早發(fā)現(xiàn)身體方面的疾病，對于公民、醫(yī)院來說，都是較大的公共財富。

3.3 輔助醫(yī)療

整個醫(yī)院系統(tǒng)，可以對病案進行管理，然后制作成較為可獲得、可普及的健康教育檔案，按照相應的病案進行信息化的系統(tǒng)，發(fā)揮醫(yī)生的主動性，加強病案信息的細節(jié)化管理，然后可以有效利用。

參考文獻

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篇7

關鍵詞：電子病案；管理；計算機/網(wǎng)絡

在社會信息化大環(huán)境下，信息技術在醫(yī)院的信息管理中發(fā)揮出越來越重要的作用，許多大型綜合性醫(yī)院已經(jīng)開始對病案的各種環(huán)節(jié)進行網(wǎng)絡化模塊操作管理。其中，病案首頁已經(jīng)在許多醫(yī)院進入實質(zhì)性的網(wǎng)絡化管理階段，病案的完全電子化（Computer-based Patient Record, CPR）即電子病案的廣泛應用指日可待。本文就信息化環(huán)境下病案信息電子化的發(fā)展應用進行了初步探討，以期對信息化環(huán)境下病案信息管理提供借鑒。

1 計算機技術與病案信息管理

醫(yī)院病案要實現(xiàn)計算機管理，必須做好前期準備工作。第一，要充分認識病案計算機管理的重要意義，制定病案計算機全面管理的實施計劃，重視計算機硬件、軟件的配備及病案管理人員計算機知識的培訓。第二，醫(yī)院應嚴格執(zhí)行病案首頁信息的標準化管理，使病案信息共享工作走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化；制定相關病案書寫、管理制度，以保證病案首頁及時輸入和統(tǒng)計。第三，熟練合理使用管理系統(tǒng)軟件，通過數(shù)據(jù)資源共享，住院病案首頁實現(xiàn)了門診住院部病區(qū)病案室流水作業(yè)，由病案室最后確認歸檔，這種聯(lián)機處理方式大大減少了病案編輯工作量，同時也促進了病案回收率、病案質(zhì)量、工作效率的提高。

病案信息的標準化錄入。疾病診斷名稱以ICD-10國際疾病分類名稱為標準輸入。ICD-10不能包括的新疾病名稱則按最近國際或國內(nèi)各專業(yè)學術會議制訂的診斷標準為準，并在擬診討論中注明是哪次會議的標準，提取各拼音字頭進行選擇錄入；手術名稱庫目前扔以ICD-9-CM-3為標準建庫，各醫(yī)療單位還可根據(jù)自己的需要和使用方向掌握建庫原則。

2 歷史病案的電子化

歷史病案的電子化是病案電子化過程中的一大任務，歷史病案電子化后，需要經(jīng)過設置權限、加密等處理，以保證只有授權人員可以閱讀，在瀏覽過程中不被修改。同時軟件可以記錄瀏覽人員的姓名、時間、瀏覽次數(shù)等等信息，以便對病案使用的監(jiān)控、統(tǒng)計和管理。

3 數(shù)據(jù)的安全防護

為確保病案信息的安全，必須建立健全安全管理制度。病案是醫(yī)院醫(yī)療檔案的主體，由于紙型病案是醫(yī)生親筆書寫，具有真實性和法律效力。而電子病案完全有計算機處理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定質(zhì)疑。為減少負面因素影響，必須逐級限定醫(yī)護人員的操作權限，對系統(tǒng)操作員和用戶要嚴格界定管理，配備專用密碼。認真落實“誰使用、誰主管、誰負責”的原則。建立健全機房安全、系統(tǒng)運行、人員管理、密碼口令、網(wǎng)絡通信、數(shù)據(jù)管理等信息網(wǎng)絡安全管理制度，以保證電子病案的原始價值和數(shù)據(jù)完整、準確。為了保護計算機系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的安全，應對系統(tǒng)數(shù)據(jù)做到定期進行備份。同時，選擇適當?shù)臍⒍拒浖岣呔W(wǎng)絡安全。

4 網(wǎng)絡化模式下的病案質(zhì)量控制

隨著電子病案（CPR）應用的不斷深入，其管理和使用中的有關問題逐步出現(xiàn)。在醫(yī)療糾紛實行舉證倒置和新的《醫(yī)療事故處理辦法》實施的新形勢下，確保CPR信息安全，保持其原始性、真實性，必須受到高度重視。新的《醫(yī)療事故處理條例》賦予患者查看和復印門診病案、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查報告、病理報告單等病案資料的權利。多年來由醫(yī)院嚴密保管的病案面向社會、面向患者普遍開放。作為醫(yī)院的醫(yī)務人員和病案管理者，應進一步提高對病案質(zhì)量的重視程度，及時解決CPR應用過程中出現(xiàn)的問題，更好地維護患者、醫(yī)院及醫(yī)務人員的合法權益。

5 目前CPR應用過程中存在的問題

我國目前對CPR的研究應用尚在起步階段，CPR尚未得到法律認可并有待于安全保密技術等方面的進一步提高。因此，目前在醫(yī)院中試行的CPR多采用計算機和紙質(zhì)管理“雙軌制”，其應用過程中存在如下問題：

（1）病案書寫質(zhì)量上存在完成不及時；不仔細詢問病史，通過不合理版塊復制使相同疾病的病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄雷同；錯漏字較多；打印的紙質(zhì)病案醫(yī)師手寫簽名遺漏，失其失去法律效力。

（2）病案修改權限上存在上級醫(yī)師和科主任通過經(jīng)管醫(yī)師修改病案時，其修改內(nèi)容無法體現(xiàn)，只能保存其修改結果，且其它人員同樣又可將其修改；只要病案未提交，有關人員均可隨時修改，且查不出何人所為，不排除個別醫(yī)師擅自修改或偽造病案的可能。（3）病案利用上電子病案的網(wǎng)上利用存在自由出入狀況?？剖胰藛T可利用“學習病案”的功能，將庫中的病案調(diào)出進行學習、復制及打印，使病案的安全性問題和患者的隱私權保護問題得不到保證。

（4）電子病案的法律效力上應重視其安全性、隱私性和保密性。實行病案計算機書寫、監(jiān)管、儲存、保管對病案管理現(xiàn)代化、標準化建設起到了積極促進作用，但有關電子病案應用中可能產(chǎn)生的法律問題應引起醫(yī)院管理者和法律界人士的關注。

病案信息電子化是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的方向，它是將傳統(tǒng)的紙型病案完全電子化，通過電子設備（計算機、網(wǎng)絡、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄，解決了病案海量存貯與信息使用頻繁的矛盾，極大提高檢索查閱速度，通過計算機網(wǎng)絡進行數(shù)據(jù)共享，避免了借閱紙質(zhì)的原始病案所導致的病案破損和丟失，大大提高了病案信息的使用效率?？梢?，病案信息電子化充分發(fā)揮了病案信息資源的作用，促進了病案管理工作的現(xiàn)代化。

參考文獻：

[1] 李欣. 病案信息管理與病案信息電子化. 中國病案, 2004, 6（1）：25-26

篇8

[關鍵詞] 國際疾病分類；疾病診斷；ICD碼字典庫；系統(tǒng)

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）02（c）-0156-02

Application of international classification of diseases to the diagnosis in medical record

YUN Fengyu

Department of Information, the First People's Hospital of Huizhou City, Guangdong Province, Huizhou 516003, China

[Abstract] Objective To standardize the diagnosis of disease in the first page of medical record, and to make the diagnosis more scientification, standardization and regularization, and to promote the construction of hospital information. Methods international classification of diseases (ICD) code dictionary library was embedded in the electronic medical workstation record modules of the hospital information system (HIS), ICD-10 diagnostic criterion was used for writing disease diagnosis in medical record, and ICD code dictionary library was supplied continuously. Results The diagnosis of diseases in my hospital medical record was more standardized and uniformed, which provided more impeccable and reliable basic data contents to the first page of medical record, and realized the information and data sharing in the network. Conclusion Application of international classification of diseases to the diagnosis in medical record can improve the level of the hospital information, and accelerate the construction of the digital hospital.

[Key words] International classification of diseases; Disease diagnosis; ICD code dictionary library; System

長期以來，臨床醫(yī)生的疾病診斷書寫沒有統(tǒng)一的、標準的疾病診斷書寫規(guī)范，臨床醫(yī)生的診斷術語往往是根據(jù)教科書或臨床書寫經(jīng)驗而來，每間醫(yī)院、每個醫(yī)生對同一疾病診斷的書寫都有差別[1]，為規(guī)范病案首頁中疾病診斷的書寫，使疾病診斷的書寫更加科學化、標準化和規(guī)范化，促進醫(yī)院信息化的建設，我院在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中引入國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）的使用，開發(fā)了醫(yī)生工作站ICD編碼使用系統(tǒng)，在醫(yī)生工作站上引導醫(yī)生在書寫疾病診斷時，使用國際疾病分類的疾病名稱進行書寫。

1 國際疾病分類的概念[2]

國際疾病分類（international classification of diseases）簡稱ICD，是目前國際上共同使用的統(tǒng)一的疾病分類方法，自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有一百多年的歷史，它在世界衛(wèi)生組織和各成員國的關注和支持下得以不斷地補充、完善，并成為國際公認的衛(wèi)生信息標準分類。世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心負責進行國際疾病分類的修訂、推廣和應用工作。ICD-10是國際疾病分類第10次修訂。國際疾病分類的分類軸心是以病因為主，解剖部位及臨床表現(xiàn)和病理等其他為輔的混合軸心分類法。它把疾病和其他健康問題的術語轉(zhuǎn)換成字母數(shù)字編碼，擴大了容量，從而易于對數(shù)據(jù)進行儲存、檢索、分析和交流。為順應醫(yī)學進展，便于國際信息交流并逐步建立和不斷完善疾病分類和統(tǒng)計系統(tǒng)，我國目前采用國際疾病分類ICD-10。

2 系統(tǒng)具體設計和實現(xiàn)

2.1 系統(tǒng)設計過程

2.1.1 完善ICD碼字典庫

我們以廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計病案軟件中自帶的ICD碼字典庫為基礎，此庫自2002年開始運行，基本能夠適合臨床醫(yī)生的需求。具體做法是：

2.1.1.1 收集資料 對臨床科室進行宣傳動員，收集各臨床科室提出的問題和疑難疾病診斷。

2.1.1.2 規(guī)范疾病診斷和編碼 病案室將臨床各科上報的各種疾病診斷按照ICD-10編碼原則編碼，完成編碼后再與臨床科室醫(yī)師核對編碼，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范疾病診斷或編碼問題時，發(fā)動醫(yī)院病案委員會委員的力量，這些委員為各專業(yè)的專家，臨床經(jīng)驗豐富，通過他們的商討，給出標準規(guī)范疾病診斷名稱后再維護入ICD碼字典庫中，最終確定正確的疾病診斷名稱和編碼[3-4]。

2.1.1.3 加強溝通 病案室定期邀請臨床醫(yī)師討論一段時期內(nèi)ICD碼字典庫的使用情況，批量整理ICD碼字典庫，每次增加或者修改ICD碼字典庫時，均由病案管理人員按照ICD-10的分類要求進行分類、編碼、、糾錯，保證今后錄入字典庫的疾病診斷都是唯一的，并且是符合ICD-10標準的，使得ICD碼字典庫不斷完善,越來越適合臨床使用。

2.1.2 將ICD碼字典庫嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站的電子病歷模塊中

臨床醫(yī)生在工作站上書寫疾病診斷時，系統(tǒng)自動根據(jù)臨床醫(yī)生的疾病診斷內(nèi)容在ICD碼字典庫中查找相應的疾病名稱和ICD碼，如果找到符合條件的，臨床醫(yī)生可點選所需相應ICD碼，ICD碼字典庫內(nèi)的疾病診斷和ICD碼將會顯示在醫(yī)生工作站內(nèi)的電子病歷首頁上。

2.1.3 故障處理

當臨床醫(yī)生在ICD碼字典庫內(nèi)查找不到所需疾病診斷時，醫(yī)生可以將疾病診斷輸入另一個模塊中，此模塊具備這樣的功能：它安裝在每個醫(yī)生電腦中和病案統(tǒng)計室的每一臺電腦，模塊能夠讓臨床醫(yī)生和病案管理人員隨時溝通交流，當病案管理人員在模塊上看到醫(yī)生無法查找的疾病診斷時，病案管理人員能夠及時作出反應，查找或添加相應的疾病診斷名稱和ICD碼。病案管理人員不能及時解決或沒有在線時，模塊能夠保存疑難疾病診斷并隨時提醒病案管理人員進行處理。

2.2 系統(tǒng)流程

醫(yī)生工作站ICD使用流程，如圖1所示。

2.3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)可以減少病案管理人員的工作量和工作時間，提高工作效率，讓病案管理人員有更多時間和精力進行病案的數(shù)據(jù)挖掘，為醫(yī)院領導決策、醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研等提供更優(yōu)質(zhì)的信息服務[5]。病案疾病診斷的書寫使用國際疾病分類的疾病診斷可以使臨床醫(yī)生的疾病診斷書寫更加規(guī)范化、標準化和科學化，促進醫(yī)院信息化建設，為國際上的學術交流和將來的醫(yī)療付費改革打好基礎。

3 系統(tǒng)采用的開發(fā)技術

系統(tǒng)由軟件工程師通過Delphi 6、VC++、SQLServer 2000數(shù)據(jù)庫、Microsoft Access 2000數(shù)據(jù)庫編寫而成，采用JSP網(wǎng)絡編程技術并結合JAVA技術實現(xiàn)在網(wǎng)絡上的通信，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)試運行，反映良好。

通過一段時間的臨床使用，該系統(tǒng)應用的實踐表明，我院病案臨床醫(yī)生的疾病診斷名稱更加規(guī)范、統(tǒng)一，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數(shù)據(jù)內(nèi)容，實現(xiàn)網(wǎng)絡信息數(shù)據(jù)的共享，提高醫(yī)院的信息化程度，加速數(shù)字化醫(yī)院建設的步伐，為現(xiàn)代化醫(yī)院建設的資源利用提供有效的應用實例 。

4 討論

對于ICD-10在臨床及病案管理方面的應用，國內(nèi)外研究較多，由于計算機的開發(fā)應用，促進了病案管理的標準化和現(xiàn)代化，擴大了病案資料的應用范圍，按其編制的有關資料也更加有利于國際間的交流[6]。通過一段時間的臨床使用，由于系統(tǒng)在查找到相應編碼時，會將相應疾病中文名稱及編碼同時顯示在醫(yī)生工作站內(nèi)疾病診斷書寫框中，讓醫(yī)生選擇核對，這樣，我院病案臨床醫(yī)生的疾病診斷名稱就更加規(guī)范、統(tǒng)一，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數(shù)據(jù)內(nèi)容。在病歷管理查詢方面，由于相應病歷疾病診斷均被編入準確ICD碼，使查詢速度及準確度明顯提高。該系統(tǒng)的應用也可以實現(xiàn)網(wǎng)絡信息數(shù)據(jù)共享，提高醫(yī)院的信息化程度。

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篇9

關鍵詞：病案示蹤；信息化管理；高效

病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，貫穿于醫(yī)院管理的全過程，是醫(yī)院管理工作的基礎和核心。同時病案做為醫(yī)院重要的醫(yī)學檔案，它不僅是患者及家屬向單位、保險部門尋求醫(yī)療保障和經(jīng)濟利益的依據(jù)，更是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療技術和司法鑒定的重要依據(jù)[1]。所以當今一份病案的流向是非常錯綜復雜的，有上級部門質(zhì)控檢查用，有醫(yī)生科研教學用，有家屬醫(yī)療報銷用，一旦涉及到醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療調(diào)解委員會要用，司法鑒定部門要用等等（見圖1）。

每一份出院病案從各個病區(qū)的護士站開始流轉(zhuǎn)，經(jīng)過出院結賬處核實費用后送達到病案室。再經(jīng)過病案室內(nèi)部的流轉(zhuǎn)過程（見圖2），才能送入病案庫房的最終點。經(jīng)測算一份病案從護士站開始到最終入庫房最少要經(jīng)過八個環(huán)節(jié)，經(jīng)手人及借閱人多則有幾十人，病案管理人員要管理好每一份病案的難度也越來越大，如何有序高效的管理好每一份出院病案，監(jiān)控到病案流轉(zhuǎn)過程中的每一個環(huán)節(jié)，避免病案的丟失，是病案管理人員當前需要關注和思考的問題。

1原有的病案管理模式

原有模式是借助了計算機管理和手工管理并進的模式完成日常的病案管理，病案回收管理、病案首頁信息登記管理、病案翻拍管理和病案入庫管理都有各自的信息系統(tǒng)支撐，但是由于各個系統(tǒng)相對獨立，雖然都可以在網(wǎng)絡環(huán)境下運行，但是各自的數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)對接，導致病案管理人員尋找一份病案的蹤跡，必須進入多個系統(tǒng)進行查看，才能確定其大概的方位。病案借閱管理仍采用手工書寫的借閱單登記，導致一旦病案出借，什么時候出借，由哪位醫(yī)生借走等信息都很難進行實時查詢。諸多問題都困擾著病案管理人員。

2 病案示蹤管理系統(tǒng)的設計思路

鑒于原有半自動半手工的管理模式，不能有效實施病案的管理，我們隨即提出了病案流通信息化管理全覆蓋的設計思路，將計算機技術、條形碼技術和網(wǎng)絡技術引入到醫(yī)院病案流通管理中，將原先的多個獨立信息系統(tǒng)進行整合，完成接口的對接，同時將病案借閱管理也通過信息化的手段完成，并采用條形碼技術，病案通過條碼機掃描就可以完成病案的系統(tǒng)定位和借閱歸還管理，實現(xiàn)病案在流通過程每個環(huán)節(jié)的監(jiān)控管理，實時檢索病案，及時明確其去向，便于病案人員的管理的同時，大大的提升工作效率[3]。

根據(jù)我院的病案管理的現(xiàn)狀，病案查詢的設計思路如下（見圖3），我院的病案號采用的是一號制管理，同一名患者多次入院都采用同一個住院號，所以必須通過住院號和出院日期才能鎖定具體的一份出院病案，然后可以看到這份病案的6個狀態(tài)，分別為回收（首頁打?。?、首頁登記、病案翻拍、病案入庫、病案借閱和病案復印，其中前4個狀態(tài)是按照病案的流水線的時間先后設計的，可以清晰的讓管理這者看到目前這份病案在哪個環(huán)節(jié)上操作，其中回收環(huán)節(jié)等同于首頁打印，因為我院出院患者的費用審核是由出院處進行審核完成的，所以為了保證首頁費用的準確性，首頁不是在病房里打印而是放在病案室回收病案的環(huán)節(jié)進行打印，所以這一環(huán)節(jié)也就等同于病案已回收的狀態(tài)。借閱狀態(tài)則是應激狀態(tài)，表明病案因特殊原因外借不在流水線上，同時表明去向，便于及時調(diào)回。最后的復印狀態(tài)作為統(tǒng)計查詢用，記錄病案室的工作量的一個指標。

3 病案示蹤管理系統(tǒng)的應用

病案示蹤管理系統(tǒng)的啟用，通過部分功能的開發(fā)和多個系統(tǒng)之間的接口互通，真正實現(xiàn)了將出院病案在流轉(zhuǎn)過程中的每個環(huán)節(jié)都記錄了下來，示蹤系統(tǒng)與電子病案系統(tǒng)相連，實現(xiàn)了每份出院病案首頁打印標記寫入示蹤系統(tǒng)，示蹤系統(tǒng)與病案統(tǒng)計系統(tǒng)相連，將首頁登記的狀態(tài)標記寫入了示蹤系統(tǒng)，同樣的原理流通系統(tǒng)與病案翻拍系統(tǒng)相連，將每份出院病案翻拍的狀態(tài)寫入示蹤系統(tǒng)，借閱、復印和入庫管理的應用界面就融合在示蹤系統(tǒng)中，通過掃描槍和條形碼技術完成每一次的借閱、復印和入庫管理工作。

病案管理人員只需錄入住院號，有多次入出院記錄的只需再選擇一次出院日期，可以知道某一份病案目前的狀態(tài)，病案的6個狀態(tài)中已經(jīng)完成了幾個，發(fā)生的具體時間，還有幾個步驟沒走完，包括病案的借閱情況都有記載，以及具體的位置在哪里（見圖4），這樣大大加快了其查找病案的時間。對于晚歸病案者統(tǒng)一上報有關管理部門，督促科室對出院病案按期歸檔，以保證出院病案及時歸檔，防止病案在病房丟失[4]。

4結論

隨著計算機網(wǎng)絡技術的迅猛發(fā)展，借助網(wǎng)絡技術不斷提高病案管理工作水平，建立了一套適合我院病案管理示蹤系統(tǒng)，旨在提升我院病案管理的效率和質(zhì)量，更好的服務好醫(yī)院管理和做好對外服務。尤其是當今醫(yī)患關系處于最薄弱的時期，病案做為最重要的原始依據(jù)，隨時查找，在數(shù)字化應用下，大大的提升服務速度和服務質(zhì)量，為醫(yī)患雙方提供了有力證據(jù)[2]。

參考文獻：

[1]李鳳君.病案示蹤系統(tǒng)在病案流通過程中的建立和應用[J].中國病案，2012，13（11）：13-14.

[2]魏敬，董新昱，潘銳銳.病案示蹤計算機數(shù)字化管理的設計思路[J].中國病案，2009，10（10）：28-29.

篇10

病案管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分。病案檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，在解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療水平、醫(yī)療改革等方面有著不可替代的作用。在現(xiàn)如今的發(fā)展形勢下，如何就病案檔案管理中存在的問題進行探究，制定一系列的解決對策，成為了推動醫(yī)院工作開展的一大主要任務。

一、當前醫(yī)院在病案檔案管理中存在的問題分析

不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因、治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁雜的工作，很容易導致這些病案無法得到合理的應用，影響到了患者的權益。以下主要分析幾點常見的問題。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今二十一世紀是信息化的時代，人們的法律意識、維權意識也越來越強烈。人們也掌握了更多的維權渠道。享受醫(yī)療服務不僅是患者的權利，醫(yī)生為患者制定病案也是其根本的義務。患者擁有了對醫(yī)療服務及病案信息的知情權，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會通過當初制定的病案來進行維權。但是在一些小醫(yī)院或者是偏遠地區(qū)的醫(yī)院，根本沒有制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。這些存在的安全隱患都是后期醫(yī)患糾紛發(fā)生的征兆。

2.病案管理人員缺乏專業(yè)的技術管理水平

醫(yī)院設立很多個不同的科室，每個科室都有不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要祖成部分，必須設定對應的管理部門進行專門管理，同時配備相應的管理人員。但是就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)完全不夠，雖然具有一定的醫(yī)學和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷地積累經(jīng)驗，在工作中還是很容易出現(xiàn)各式各樣的問題。此外，由于病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員也正是因為這個原因，在工作中不盡心，也沒有積極進取的心，只想完成基本的工作，沒有想過真正地提升自己的綜合素質(zhì)。加上對病案管理工作人員的培訓力度較低，他們的學習機會較少，種種原因阻礙了他們自身綜合素質(zhì)的提高。

二、優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的措施分析

針對醫(yī)院檔案管理中存在的問題，必須及時采取對應的措施，逐步改善醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀。

1.建立健全病案檔案管理制度，使之規(guī)范化

醫(yī)院結合實際的狀況，根據(jù)相關制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借閱制度》等相關制度，此類制度對病案的管理、借閱等進行詳細說明，規(guī)范病案的管理流程。從前期的病案整理、登記、編目到分類、歸檔之后，，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。在法律制度允許的范圍內(nèi)，進一步規(guī)范病案的借閱程序。醫(yī)院的病案涉及到的內(nèi)容比較多，醫(yī)患較多，做好病案檔案的管理工作，有助于維持良好的醫(yī)患關系，推進醫(yī)院的發(fā)展。

2.提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院會根據(jù)崗位的需求，招聘與崗位相關的工作人員。病案管理工作人員主要負責日常的病案整理工作，并且有一定的醫(yī)學知識，但是不要求深入掌握。在前期進行招聘的時候，要制定一個較為嚴格的標準。結合崗位的需求，并要求應聘者自身的綜合素質(zhì)，綜合考慮之后確定崗位工作人員。其次，加強對崗位工作人員的培訓，不定期開展相關的業(yè)務培訓，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案檔案管理工作人員也要端正自己的態(tài)度，抓住學習的機會努力提升自己的素質(zhì)，在培訓中不斷提升自己，從而更好地適應崗位工作。

3.充分利用現(xiàn)代化的信息技術，實現(xiàn)病案檔案管理的信息化

信息化的時代給人們的生活帶來了許多的便利，豐富了人們的生活方式，也充實了人們的生活。在就醫(yī)方面，便利的就醫(yī)服務也給人們的生活帶來了巨大的便利。做好病案檔案的管理工作，深入保護患者的權益，有助于維護醫(yī)患關系。在病案檔案的管理中，通過引入信息技術進行管理，不僅可以節(jié)約大量的人力、物力和財力，同時也提高了病歷檔案的管理效率，可以快速查閱到相關病歷的信息，有助于患者及時的了解個人病歷信息。在開展病案檔案管理計信息化過程中，必須要注意開發(fā)科學性強、用途廣、規(guī)范化的軟件；開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學統(tǒng)計系統(tǒng)相結合的軟件，使系統(tǒng)能承擔病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計，確保輸入相關的醫(yī)學關鍵詞時，能夠快速搜索到相關的信息。信息技術的引入，無疑是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然，無形中推動了病案檔案的管理，方便了人們的生活。