導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)?；痤A(yù)算管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（哈爾濱愛爾眼科醫(yī)院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）

摘　要：醫(yī)保基金是國家統(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務(wù)保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關(guān)系參保人群的切身利益。對醫(yī)?；疬M行預(yù)算控制，能夠有效解決當前醫(yī)?；鸸芾淼哪承﹩栴}，增強醫(yī)保基金使用效率。本文將就醫(yī)?；鸬念A(yù)算管控問題進行研究，并提出相關(guān)措施建議。

關(guān)鍵詞 ：預(yù)算控制；醫(yī)?；?；稽查；信息化

中圖分類號：F275文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2015）25-0181-02

一、預(yù)算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義

早在2010年，國務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號），推動將醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管控體系。2012年，人社部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號），推進和深化醫(yī)?；?a href="http://www.deichen.cn/haowen/276187.html" target="_blank">預(yù)算管理。對于醫(yī)保基金而言，實施預(yù)算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應(yīng)地接受監(jiān)督，這樣才能夠達到權(quán)責的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)?；鸱湃脬y行代管，這無疑使得醫(yī)?；鹛与x監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)?；疬M行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в?，避免醫(yī)保資源的浪費，促進醫(yī)療服務(wù)制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預(yù)算控制模式在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預(yù)算是一種資源分配計劃，它能夠科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)保基金的管理使用上，要通過預(yù)算編制對醫(yī)?；鸬闹С鰳?gòu)成進行科學(xué)合理的測算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)?；鸬臒o端浪費。借助預(yù)算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)?；鹪黾邮杖氲臎_動，促進醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財政部、衛(wèi)生部2012年啟動實施的醫(yī)保付費總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)保基金濫用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂弥械闹黧w責任，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財務(wù)監(jiān)督作用

預(yù)算控制的一項重要職能就是財務(wù)監(jiān)督。發(fā)揮好預(yù)算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫(yī)?；鸸芾硎褂煤戏?、健康、陽光、透明。預(yù)算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個方面：醫(yī)?；痤A(yù)算的編制，醫(yī)?；痤A(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)?；鹬贫?、財經(jīng)紀律的執(zhí)行情況。而且，預(yù)算監(jiān)督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應(yīng)的預(yù)算監(jiān)督職能，這就從主體上擴大了監(jiān)督范圍。預(yù)算控制的這種財務(wù)監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；?。這些就有必要通過預(yù)算結(jié)算審計等方式進行監(jiān)督和問責。

（三）政策導(dǎo)向作用

預(yù)算體現(xiàn)的是一種計劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預(yù)算中，預(yù)算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導(dǎo)向職能。當醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管理控制模式之下，預(yù)算的這種政策導(dǎo)向功能將更加凸顯出來。就醫(yī)保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟能力，使得政府必須通過合理的政策調(diào)控來最大限度發(fā)揮資源的效用。預(yù)算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導(dǎo)向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預(yù)算投入等，就體現(xiàn)出政策對于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用

醫(yī)保基金是社會統(tǒng)籌資源，將醫(yī)保基金納入預(yù)算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫(yī)療服務(wù)能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預(yù)算這種控制管理模式來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當前對社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預(yù)算投入和報銷政策比例都體現(xiàn)了預(yù)算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。

三、完善預(yù)算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對策建議

（一）科學(xué)提高醫(yī)保預(yù)算編制水平

預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預(yù)算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學(xué)的方向。就醫(yī)?；鸲?，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學(xué)編制年度醫(yī)保預(yù)算。預(yù)算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類因素后科學(xué)合理編制。預(yù)算編制過程中要注重溝通與協(xié)商，各級政府、醫(yī)保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預(yù)算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專家等的意見建議，夯實醫(yī)保預(yù)算的群眾基礎(chǔ)。

（二）加強基金監(jiān)管和財務(wù)稽查

預(yù)算執(zhí)行和績效管理也是預(yù)算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫(yī)保報銷審核工作。醫(yī)保報銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦?gòu)成部分，要結(jié)合預(yù)算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預(yù)算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫(yī)療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關(guān)注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)?；痤A(yù)算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過制度來保障預(yù)算管理的實施效果。

（三）構(gòu)筑信息化的預(yù)算控制管理模式

諸多領(lǐng)域的實踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預(yù)算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預(yù)算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。在部門預(yù)算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進預(yù)算管理信息化建設(shè)。對于醫(yī)保預(yù)算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強對醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫谋O(jiān)管，同時也能夠通過數(shù)據(jù)平臺進行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)當同其他財務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)功能對接，便于資源共享和服務(wù)擴充。

（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓(xùn)

以往在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理過程中，預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對預(yù)算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預(yù)算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓(xùn)力度、加強資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強、品德優(yōu)、能吃苦的預(yù)算管理隊伍，用堅實、優(yōu)秀的人才隊伍來夯實醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\用和管理中要時刻關(guān)注政策的走向和變化，及時在預(yù)算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應(yīng)當加強對醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，并做好信息公開和宣傳工作。

四、結(jié)論

運用預(yù)算管理控制模式對醫(yī)?；鸺訌姳O(jiān)管，有助于科學(xué)合理使用醫(yī)?；穑岣呋鹄眯?，保護參保對象的切身利益，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范、健康管理，更好促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻：

[1]張文英.醫(yī)?；痤A(yù)算存在的問題及對策[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)

篇2

關(guān)鍵詞：優(yōu)化 醫(yī)保財務(wù) 管理

衡水市醫(yī)療保險自2002年1月1日啟動實施以來，已有近十二個年頭，各項工作取得了飛速發(fā)展，一個覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民，由基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、大額、補充、意外傷害醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助為輔助的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)構(gòu)建完成。而醫(yī)?；鹭攧?wù)，作為醫(yī)保管理的核心，涉及征繳、審核報銷、信息管理等醫(yī)保工作的方方面面，也取得了很大的進步。

從過去的三個人，一人身兼數(shù)職，會計崗位分工無法明確，到現(xiàn)在的八個人，分工明確，相互制約，相互監(jiān)督；從過去的手工編制憑證、記賬、對賬，工作量大且容易出錯，到現(xiàn)在的會計電算化成熟運行，網(wǎng)絡(luò)版賬務(wù)處理系統(tǒng)操作簡單，不易出錯；從過去的手工填制報表，過程繁瑣，出錯率高，到現(xiàn)在的直接通過報表管理系統(tǒng)設(shè)置公式從賬務(wù)取數(shù)，節(jié)省時間，數(shù)據(jù)準確無誤；從過去的對單位支票報銷，參保單位來回往返，結(jié)算時間長，到現(xiàn)在的銀行網(wǎng)上轉(zhuǎn)賬支付，直接進入個人銀行存折，報銷時間大大縮短；從過去的參保單位去銀行交現(xiàn)金，拿現(xiàn)金銀行進賬單回來開收據(jù)，來回往返，費時費力，到現(xiàn)在的直接拿銀行卡刷POS機，方便快捷，省時省力。

醫(yī)保財務(wù)科始終堅持以人為本，從參保單位、參保患者的角度考慮，在日常工作中不斷改進創(chuàng)新，提高服務(wù)質(zhì)量和辦事效率，極大地方便了辦事人員。始終嚴格遵守《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險基金及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用。工作中充分發(fā)揮財務(wù)人員的積極性，始終把增強服務(wù)意識作為一切工作的基礎(chǔ)，堅持嚴謹、細致、扎實、求實的工作作風，從學(xué)習(xí)中找到差距，從改變中找到創(chuàng)新，逐步建立健全以會計核算為基礎(chǔ)，以財務(wù)管理為重點的財務(wù)管理組織形式，在抓好會計核算工作的同時加大財務(wù)管理力度，充分發(fā)揮基金財務(wù)管理的職能和核心作用。

一、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量

我們要克服人少事多的困難，在所有工作當中始終貫穿"醫(yī)保就是服務(wù)"的理念，創(chuàng)新和改進工作方法，簡化和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，既考量業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的必要性，又合理地簡化相關(guān)手續(xù)，方便參保對象。同時，全體工作人員嚴格遵守《衡水市醫(yī)保中心窗口服務(wù)標準》，從服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)用語、服務(wù)紀律等方面嚴格要求自己，并自覺接受社會各界對窗口服務(wù)工作的監(jiān)督與評判。

二、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)保各項事業(yè)的快速發(fā)展對財務(wù)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力提出了新的、更高的要求，原有的財務(wù)知識及管理方法已不能適應(yīng)新的財務(wù)管理的需要。財務(wù)人員通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)、提高和充實專業(yè)知識，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，是改進醫(yī)保財務(wù)管理、提高效率的必然要求。為此，我們要采取靈活多樣的學(xué)習(xí)方法：一是崗位自學(xué)。就是將自身分管工作中的工作流程、具體規(guī)定和要求以及所依據(jù)的文件等進行自學(xué)。二是專題學(xué)習(xí)。就是對在財務(wù)工作中遇到的特殊的問題進行重點專題學(xué)習(xí)。三是全面學(xué)習(xí)。就是對整體財務(wù)工作的流程、工作事項、處理方法以及財務(wù)管理知識的全面自學(xué)。通過以上學(xué)習(xí)，使每一名財務(wù)人員都能做到一專多能，全面提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

三、完善內(nèi)部控制制度，確保基金安全

強化內(nèi)部控制，完善單位內(nèi)部會計控制制度，真正做到不相容職務(wù)相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，是提高醫(yī)保財務(wù)管理的有效措施。為此，我們要進一步完善《會計人員崗位責任制》、《基金結(jié)算辦法》、《基金票據(jù)管理制度》、《會計電算化信息管理制度》等一系列內(nèi)部會計控制制度，制約行政權(quán)力運用，為基金安全高效運營提供制度保障。

四、優(yōu)化財務(wù)分析功能，做好醫(yī)保財務(wù)顧問

醫(yī)保財務(wù)管理工作不應(yīng)只是收繳、審核、報銷、記賬、報表等各項日常工作，同時也要拿出必要的人力和精力，研究會計報表和日常核算資料，開展基金運行分析，多提供一些有數(shù)據(jù)、有分析、有預(yù)測、有建議的財務(wù)分析報告，為醫(yī)?；鸬慕】蛋l(fā)展提供優(yōu)質(zhì)的財務(wù)顧問服務(wù)。一是既要分析“量”，又要分析“質(zhì)”。 即不僅分析今年收入多少，收入預(yù)算完成多少，支出多少，支出組成中各部分所占的比重是多少等，還要對影響醫(yī)保收入變化的主要影響因素、支出結(jié)構(gòu)是否合理、配置是否科學(xué)等進行分析；二是既要分析“內(nèi)部”，又要分析“外部”。即不僅運用內(nèi)部的會計報表、預(yù)算方案及相關(guān)資料對本地醫(yī)保的收支基本情況、預(yù)算執(zhí)行情況等進行分析，還要考慮金融政策、市場狀況、國家財經(jīng)法規(guī)及財務(wù)管理體制等外部因素，與同行業(yè)其他地區(qū)醫(yī)保的相關(guān)指標進行比較分析，了解自己在同行業(yè)中所處的位置；三是既要分析“事后”，又要分析“事前”。即不僅運用已有會計報表和相關(guān)核算資料，進行事后分析總結(jié)，還要通過預(yù)測為醫(yī)保的發(fā)展預(yù)先提供高質(zhì)量的指標信息，以適應(yīng)醫(yī)保體制改革的逐漸深化。

五、強化預(yù)算管理，完善基金監(jiān)督

篇3

作為全國醫(yī)保改革試點城市和公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保歷經(jīng)18年四種管理體制模式變革，最終形成了由人力資源和社會保障局(下稱“人社局”)、財政局和衛(wèi)生局三方共同參與的管理架構(gòu)。

其中，人社局主要負責醫(yī)保行政管理和“金保工程”管理。其下設(shè)的社保基金征繳中心承擔了醫(yī)?；鸬恼骼U和參保人員的登記與個人賬戶管理等工作；衛(wèi)生局的職責則多體現(xiàn)在新農(nóng)合的綜合管理上。而對于醫(yī)?；鸬闹Ц督Y(jié)算和醫(yī)保費用的支付方式研究，以及定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理和醫(yī)保政策執(zhí)行中的協(xié)調(diào)工作，則統(tǒng)一由其下設(shè)的醫(yī)保結(jié)算中心全權(quán)負責。

與此同時，財政局擔負起了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管和預(yù)算管理工作。值得一提的是，人社局、財政局和衛(wèi)生局三方均參與醫(yī)保政策的制定，并在此基礎(chǔ)上，由鎮(zhèn)江市醫(yī)改辦負責全方位協(xié)調(diào)。

因此，鎮(zhèn)江市醫(yī)保在多部門協(xié)調(diào)的醫(yī)療保險管理體制下，有效控制了醫(yī)療費用的增長，最大限度地發(fā)揮了醫(yī)保支付的杠桿作用。

管理體制沿革

1995年，鎮(zhèn)江市經(jīng)國務(wù)院批準成為醫(yī)改試點城市。為了配合改革試點工作，鎮(zhèn)江市成立了醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管衛(wèi)生、醫(yī)保的副市長擔任小組組長，并下設(shè)醫(yī)改辦公室。同時，社保局負責醫(yī)保工作的具體運行。

此模式運轉(zhuǎn)兩年后，出現(xiàn)諸多問題。其一，一些單位拖欠醫(yī)?；穑率够鹫骼U不到位，導(dǎo)致對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算不及時；其二，醫(yī)療機構(gòu)分解處方、重復(fù)掛號頻現(xiàn)，加速了醫(yī)療費用增長，致使醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支；其三，社保局對醫(yī)療機構(gòu)干預(yù)過度，影響正常醫(yī)療秩序，從而使醫(yī)療機構(gòu)與患者間、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和患者間、社保局與衛(wèi)生局間的矛盾日益凸顯。

為此，鎮(zhèn)江市委市政府決定，由市人大、政協(xié)、社保、財政、衛(wèi)生、物價、發(fā)改委、市政府研究室、醫(yī)療機構(gòu)等多部門組成調(diào)研小組，針對醫(yī)保改革試點初期產(chǎn)生的問題，進行全面調(diào)研。最終提出醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ降恼{(diào)整建議，即成立由衛(wèi)生局代為管理的醫(yī)療保險管理局，其職能是負責基金的結(jié)算和對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。

其中，基金管理實行“收支兩條線”，即社保局負責基金的征繳，并將其上交至財政局醫(yī)?；鹭斦?。同時，財政局根據(jù)時間進度，再將基金劃撥給醫(yī)療保險管理局，由其進行基金的支付和結(jié)算。

直至2001年全國行政機構(gòu)改革時期，鎮(zhèn)江醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ竭M行了大幅度調(diào)整。首先，將原社保局改為隸屬勞動和社會保障局管轄的醫(yī)保局，并賦予其醫(yī)保行政管理職能。其下設(shè)的鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鸸芾碇行模瑒t承擔醫(yī)?；鸬幕I集和個人賬戶的管理等日常工作。

其次，將原醫(yī)療保險管理局更名為鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心，并為衛(wèi)生局下設(shè)機構(gòu)，負責醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，同時，參與醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行與完善。

2009年，全國新一輪地方政府機構(gòu)改革實施期間，鎮(zhèn)江市人事局與勞動保障局合并成立人力資源和社會保障局，由于內(nèi)設(shè)機構(gòu)的調(diào)整，撤銷了醫(yī)保局。因此，自2010年起，鎮(zhèn)江市醫(yī)保參保擴面、基金征繳以及賬戶管理工作，均交由社保基金中心管理。

現(xiàn)行體制之便

事實上，2001年以來，鎮(zhèn)江市醫(yī)保就已建立了多部門參與的分工協(xié)作機制。所有醫(yī)保政策、預(yù)算方案、決算方案、基金管理，都要經(jīng)人社、財政、衛(wèi)生三方共同討論，并由醫(yī)改辦協(xié)調(diào)一致后，方可上報市政府審批。三方相互制衡的關(guān)系，不僅確保了醫(yī)保政策、制度、基金支付、結(jié)算管理代表社會各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同時，在基金的籌集分配支付方面，鎮(zhèn)江市同樣采取多部門參與模式。即由人社局負責基金的籌集，并上繳到財政局的醫(yī)?；鹭斦?，由財政局根據(jù)市政府下達的醫(yī)保基金支出總額預(yù)算指標分序時進度，下?lián)芙o結(jié)算中心的支出賬戶，最后由結(jié)算中心支付結(jié)算。

如此一來，人社部門擬定基金一級預(yù)算，醫(yī)保結(jié)算中心擬定基金二級預(yù)算。兩級預(yù)算都需經(jīng)三部門討論一致后下發(fā)執(zhí)行，保證了基金使用的公開透明。

篇4

一、科學(xué)梳理了會計要素，權(quán)責發(fā)生制應(yīng)用程度大大提升

新制度中規(guī)定醫(yī)院會計采用權(quán)責發(fā)生制基礎(chǔ)，并明確醫(yī)院會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用，而不再要求醫(yī)院的會計核算除采用權(quán)責發(fā)生制外，均按照《事業(yè)單位會計準則》規(guī)定的一般原則和本制度的規(guī)定進行。醫(yī)院同一般的事業(yè)單位不一樣，它需要通過成本核算來提高資金的使用效率。雖然現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度要求部分采用權(quán)責發(fā)生制，但是由于處在事業(yè)單位會計制度這個框架下，醫(yī)院執(zhí)行權(quán)責發(fā)生制不是很到位，待攤費用等并沒有完全使用，資本化支出和權(quán)益性支出也劃分不準確。這種情況導(dǎo)致的結(jié)果是會計信息不能滿足成本核算精細化的要求。

二、一個會計系統(tǒng)同時體現(xiàn)預(yù)算和財務(wù)兩種信息

新制度明確規(guī)定對醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。將醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，維護預(yù)算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進醫(yī)院規(guī)范運營。在一個會計系統(tǒng)中同時容納了預(yù)算信息和財務(wù)信息，這也就確立了兼顧財務(wù)管理和預(yù)算管理雙目標、雙基礎(chǔ)的會計模式。強調(diào)醫(yī)院的公益性是一個熱點話題，因為醫(yī)院服務(wù)的對象是廣大普通民眾。今后國家將增加對醫(yī)院的財政補助以提高其公益性，這樣一來就涉及到預(yù)算管理的問題。在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，與財政預(yù)算管理體制改革相銜接，新制度對醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算等各個環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等做出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門（或舉辦單位）、財政部門以及醫(yī)院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責。

三、夯實資產(chǎn)負債信息，加強資產(chǎn)管理與財務(wù)風險防范

新制度規(guī)定醫(yī)院要完整核算所擁有的資產(chǎn)和負債，全面披露資產(chǎn)負債信息，客觀反映資產(chǎn)的使用消耗和實際價值。創(chuàng)造性地提出了采用“待沖基金”這一會計科目，以此來解決財政補助資金形成的固定資產(chǎn)折舊問題，兼顧滿足預(yù)算管理需要。以前，用財政性資金購買資產(chǎn)時形成支出，它反映的是預(yù)算支出的發(fā)生，沒有辦法計提折舊。而現(xiàn)在同時對這部分資產(chǎn)計提折舊，預(yù)存到“待沖基金”里。等到資產(chǎn)要被攤銷或者存貨被領(lǐng)用的時候，不再反映為成本費用，而是沖銷待沖基金。這樣的話，醫(yī)院就可以把財政資金和非財政資金形成的資產(chǎn)區(qū)分開來，通過“待沖基金”對財政資金形成的資產(chǎn)進行過程性管理。

新制度取消了修購基金，對固定資產(chǎn)計提折舊，讓資產(chǎn)負債更加清晰。

四、收支更全，會計科目更具實用性，充實了各科目的確認、計量等核算內(nèi)容，使醫(yī)院的日常核算依據(jù)更為明確

新制度根據(jù)收入按來源、支出按用途劃分的原則，合理調(diào)整醫(yī)院收支分類。配合推進醫(yī)藥分開改革進程，弱化藥品加成對醫(yī)院的補償作用，將藥品收支納入醫(yī)療收支統(tǒng)一核算。根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要，收支分類中單獨核算科研、教學(xué)項目收支。新制度在規(guī)范會計核算的同時，也滿足了實務(wù)工作的需要。醫(yī)院是一個醫(yī)、教、研三位一體的整體，在現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度中，科教資金不納入收支管理，而作為專用基金管理，或掛在往來款中，這就導(dǎo)致醫(yī)院整體收入數(shù)據(jù)不全，也就無法真實反映醫(yī)院的收支情況。

新醫(yī)院會計制度將醫(yī)療、藥品放在一起進行會計核算。藥品管理是大醫(yī)療行為的一部分，不應(yīng)該將醫(yī)療和藥品分開核算，而且人為分攤管理費用的方式容易造成醫(yī)院收支結(jié)余不準，為避免因數(shù)據(jù)處理不當造成誤解，新醫(yī)院會計制度的規(guī)定就顯得更加合理一些，也更符合國際慣例。

五、硬化成本核算，強化成本控制

新制度要求加強公立醫(yī)院成本核算與控制，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率。重點強化了對成本管理的要求，對成本管理的目標、成本核算的對象、成本分攤的流程、成本范圍、成本分析和成本控制等作出了明確規(guī)定，這些規(guī)定，對于醫(yī)院加強自身的運行管理、全面提升成本核算與控制水平提供了有力的數(shù)據(jù)支持，細化了醫(yī)療成本歸集核算體系，為醫(yī)療成本的分攤與核算提供口徑一致、可供驗證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并為今后管理部門制定合理的醫(yī)療服務(wù)價格提供了參考依據(jù)。

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)部控制 保險基金

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的運行特點

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能是向參保單位征收醫(yī)療保險費，然后對征繳來的醫(yī)療保險費進行歸集，繼而對參保人員發(fā)生的購藥、就醫(yī)費用進行待遇審核支付，由此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將與參保單位（或個人）、定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來；由此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)的目標是建立一個運作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴格、糾錯有力的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制存在的薄弱環(huán)節(jié)

（1）組織架構(gòu)設(shè)計與運行中的主要風險。內(nèi)部機構(gòu)設(shè)計不科學(xué)，權(quán)責分配不合理，導(dǎo)致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運行效率低下、效能問責。聘用臨時工作人員，未進行崗前培訓(xùn)。

（2）業(yè)務(wù)運行控制現(xiàn)狀。目前存在的主要問題是：有的參保單位繳費基數(shù)未及時足額上報，致使保費未能應(yīng)收盡收；對全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用的待遇支付審核力度不夠；對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力，協(xié)議流于形式；業(yè)務(wù)統(tǒng)計臺帳不全，影響數(shù)據(jù)分析、決策；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)銜接不暢，業(yè)務(wù)單據(jù)、數(shù)據(jù)未能及時傳遞財務(wù)部門。

（3）基金財務(wù)預(yù)算現(xiàn)狀。預(yù)算不健全，導(dǎo)致缺乏約束；預(yù)算目標不合理、編制不科學(xué)，導(dǎo)致資源浪費或發(fā)展戰(zhàn)略難以實現(xiàn)；預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式；缺乏科學(xué)決策、良性運行機制和執(zhí)行力，難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；未能結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化作出適時調(diào)整。

（4）信息系統(tǒng)控制現(xiàn)狀。信息系統(tǒng)，是指利用計算機和通信技術(shù)，對內(nèi)部控制進行集成、轉(zhuǎn)化和提升所形成的信息化管理平臺。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)分設(shè)，各用獨立模式 ，結(jié)算時將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。雙方結(jié)算時兩個系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接、轉(zhuǎn)換時常出差錯。如：臚內(nèi)支架系統(tǒng)是醫(yī)保項目卻對應(yīng)成非醫(yī)保項目，心電監(jiān)護每小時5元，一天24小時對應(yīng)成一天240小時。這樣，不是流失醫(yī)?；鹁褪菗p害參?；颊呃?。

（5）內(nèi)部稽核控制現(xiàn)狀?；丝刂萍劝▽Ρ締挝粌?nèi)部各職能科室、各業(yè)務(wù)流程的稽核，也包括對參保單位和定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核。目前對參保單位繳費基數(shù)的稽核力度不夠，每年只抽取少數(shù)單位例行抽查。對定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的刷卡購藥、就醫(yī)費用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用這塊，全權(quán)委托省醫(yī)保中心審核，而省醫(yī)保中心人力有限，對其本身所屬的定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)的費用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業(yè)務(wù)上的精力更是有限。

三、加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制需要關(guān)注的幾個問題

（一）組織機構(gòu)控制

應(yīng)當按照科學(xué)、精簡、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念和管理要求等因素，合理設(shè)置內(nèi)部職能機構(gòu)，明確各機構(gòu)的職責權(quán)限，避免職能交叉、缺失或權(quán)責過于集中，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機制。參保征收、待遇核發(fā)、基金財務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)等工作責權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同部門。按照不相容職務(wù)相互分離的要求，對各機構(gòu)的職能進行科學(xué)合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責和工作要求等，明確各個崗位的權(quán)限和相互關(guān)系。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。內(nèi)部控制保持持續(xù)性，不因機構(gòu)調(diào)整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機制、執(zhí)行機制和監(jiān)督機制。建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對內(nèi)部機構(gòu)、崗位設(shè)置、決策程序、法人授權(quán)、會議紀要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規(guī)定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應(yīng)對崗位設(shè)置與職責、人員配備與使用、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核與獎懲作出規(guī)定。根據(jù)工作需要和人員狀況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各職能崗位應(yīng)當進行崗前培訓(xùn)并適時輪崗。

（二）業(yè)務(wù)運行控制

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)管理行為都應(yīng)有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。各項業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實都要進行監(jiān)控，以確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣又相互制衡。

（三）基金預(yù)算控制

要對基金收支進行平衡預(yù)算，以收定支。預(yù)算支出還要進行分解，分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)。嚴格執(zhí)行預(yù)算，進行事前、事中、事后監(jiān)控。沒有嚴格的預(yù)算控制，基金支出很容易失控，導(dǎo)致支付風險，影響可持續(xù)發(fā)展。

（四）信息系統(tǒng)控制

充分利用計算機技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部控制的自動化。要利用現(xiàn)有管理系統(tǒng)進行整合、完善和優(yōu)化。整合模式是指將多個與內(nèi)部控制密切相關(guān)的管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)同內(nèi)部控制信息系統(tǒng)進行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內(nèi)部控制將完全融入單位的管理決策和日常經(jīng)營活動之中。信息系統(tǒng)對有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)必須建立聯(lián)動和牽制關(guān)系，并設(shè)置防止錯誤操作的警示和制約功能。

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關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險；總額控制

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01

一、優(yōu)化總額控制目標設(shè)定

目前我院實行的醫(yī)保付費總額控制，在將額度下分到定點醫(yī)療機構(gòu)時，實際只是一個總的額度，一個數(shù)值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項目以及醫(yī)用耗材費用分類預(yù)算，進一步細化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機構(gòu)管理者簡單將總額指標分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。

其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫(yī)療費用，這也是部分醫(yī)療機構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導(dǎo)致參保患者自費費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時確保參保人的利益。

再次，醫(yī)保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設(shè)計，還是醫(yī)療機構(gòu)和患者對政策的接受，都有一個完善、適應(yīng)的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊吒菀捉邮茉撜?，也為政策的逐步完善預(yù)留時間。

二、健全總額控制協(xié)商機制

我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫(yī)療機構(gòu)可以參與的只有第三個層次，經(jīng)與醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機構(gòu)對總額控制指標的認可度較低。

針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商機制，充分了解各醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。

在加強同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商的同時，加強對醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫(yī)師協(xié)會”既是醫(yī)師利益集團的代表，同時也負責對醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國，是由當?shù)氐男l(wèi)生局來負責對醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責中的很小一點，大部分時候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國經(jīng)驗，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，獨立于醫(yī)療機構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，既對醫(yī)師行為進行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費方式

總額控制嚴格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》時，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。

在按項目付費為主導(dǎo)的醫(yī)保付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險機構(gòu)都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應(yīng)該報銷的醫(yī)保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協(xié)商中，醫(yī)療機構(gòu)爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫(yī)保支付總額控制長期穩(wěn)定的開展。

鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費方式時，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實施，充分利用各種醫(yī)保付費方式的優(yōu)點，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費方式體系。如對門診醫(yī)療費用實行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院的等級和規(guī)模探索實行按人頭付費和按服務(wù)單元付費；對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點開展按病種付費。

四、加強對醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

實行醫(yī)保付費總額控制的目標是為了確保醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，以達到保障參保人員醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長的目的。在實施醫(yī)保付費總額控制的同時，加強對醫(yī)?；鸬墓芾硪彩潜夭豢缮俚?。對此提出幾點建議：

一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發(fā)達國家，已經(jīng)采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫(yī)療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業(yè)和個人參保的意識，實現(xiàn)了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現(xiàn)以稅代費。

二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫(yī)療保險改革后，醫(yī)療保險稅率已從30年前的8%增長到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個兩個數(shù)據(jù)不能直接進行對比，但是可以看出，在醫(yī)保費用支出連年上漲的情況下，適當?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)展。

三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險輔助作用。德國醫(yī)療保險體系以法定社會醫(yī)療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實現(xiàn)了“全覆蓋，?；尽钡囊?，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險需求。城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，將對我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險輔助作用起到試點作用。

參考文獻：

[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費方式改革[J].中國社會保障， 2012（05）.

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我受區(qū)政府的委托，向大會報告我區(qū)2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況和2012年本級財政總預(yù)算草案，請予以審議。

一、2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況

2009年在工委（區(qū)委）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，面對國際金融危機給經(jīng)濟運行帶來的持續(xù)沖擊，全區(qū)上下齊心協(xié)力、克難求進，認真貫徹落實中央和省、

市為應(yīng)對危機出臺的一系列“保增長、促發(fā)展”重大舉措，努力化解金融危機對實體經(jīng)濟帶來的不利影響，全區(qū)經(jīng)濟繼續(xù)保持了平穩(wěn)較快發(fā)展的態(tài)勢。在嚴峻的形勢下，區(qū)財稅工作緊緊圍繞全區(qū)的總體工作思路和要求，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀和積極的財政政策，依法加強收入監(jiān)管，不斷優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，繼續(xù)深化公共財政體制改革，較好地完成區(qū)九屆人大二次會議通過的財政預(yù)算目標，財政預(yù)算執(zhí)行情況總體良好。

（一）全區(qū)財政預(yù)算執(zhí)行情況 按現(xiàn)行財政體制結(jié)算，完成上述地方一般預(yù)算收入后，預(yù)計全區(qū)一般預(yù)算財力為347963萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余16503萬元及上級指標補助25231萬元等）。另財政部發(fā)行的2009年地方政府債券，經(jīng)市政府批準我區(qū)的額度為5000萬元，相應(yīng)增加2009年的可用財力，以及調(diào)入資金1738萬元（主要是預(yù)算單位歸還以前年度專項結(jié)余），全區(qū)一般預(yù)算財力為354701萬元。基金預(yù)算財力291874萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)7611萬元及上級指標補助5448萬元）。 （二）區(qū)本級財政預(yù)算執(zhí)行情況 區(qū)九屆人大二次會議確定的2009年區(qū)本級財政一般支出預(yù)算160000萬元，區(qū)九屆人大常委會第十五次會議調(diào)整后區(qū)本級財政一般支出預(yù)算168000萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余及上級指標補助等區(qū)本級一般支出預(yù)算為204650萬元。調(diào)整后基金支出預(yù)算148454萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余和上級指標補助等，調(diào)整后區(qū)本級基金支出預(yù)算為188296萬元。執(zhí)行結(jié)果，區(qū)本級一般預(yù)算支出196592萬元（含補助下級支出），完成年度預(yù)算的96.1%，同比增5.8%。基金支出為174300萬元，完成年度預(yù)算的92.6%，同比增長31.7%。

區(qū)本級財政支出的主要項目為：城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出52710萬元（其中含地方債支出3994萬元），完成年度預(yù)算的98.1%，增長78.2%；農(nóng)林水事務(wù)支出8419萬元，完成年度預(yù)算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市補助環(huán)太湖生態(tài)林建設(shè)專項資金1120萬，09年無此項目；交通運輸支出1268萬元，完成年度預(yù)算的100%，增長14.4%；采掘電力信息等事務(wù)支出7538萬元，完成年度預(yù)算的81.6%，下降64.7%，主要是09年財政貼息列支渠道改變，減少了該科目的支出；糧油物資儲備及金融監(jiān)管等事務(wù)支出2974萬元，完成年度預(yù)算的90%，增長248.6%；其他支出3532萬元，完成年度預(yù)算的100%，下降31.5%。

（三）區(qū)本級財力平衡情況 基金預(yù)算財力188296萬元，支出174300萬元，結(jié)余13996萬元為未完工項目結(jié)轉(zhuǎn)。 收入多為一次性收入，不確定性大，缺乏可持續(xù)增長的穩(wěn)定性。四是鎮(zhèn)（街道）、滸墅關(guān)開發(fā)區(qū)、科技城財政收入總量、占比穩(wěn)步提高。完成財政收入總量已超29億元，占比達58%，全面完成工委管委會下達的目標任務(wù)，并以較高的增幅有力地拉動了全區(qū)財政收入的增長。五是在財政增收面臨巨大困難的同時，一方面繼續(xù)貫徹落實從中央到地方厲行節(jié)約的各項規(guī)定，另一方面千方百計籌措資金，落實各項企業(yè)扶持政策，加大財政在調(diào)結(jié)構(gòu)、抓創(chuàng)新方面的扶持力度，切實保障民生支出。

二、2012年本級財政總預(yù)算草案

2012年是實施“十一五”規(guī)劃的最后一年，也是我區(qū)加快推進轉(zhuǎn)型升級在更高平臺上謀求新跨越的關(guān)鍵之年，加快發(fā)展、轉(zhuǎn)型升級和爭先進位對財政工作提出了新要求。一方面我們要看到經(jīng)濟社會發(fā)展的有利因素。國家將保持宏觀經(jīng)濟政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，繼續(xù)實施積極的財政政策和適度寬松的貨幣政策，工委（區(qū)委）提出推進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級創(chuàng)造了新的機遇，對全區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展將產(chǎn)生積極的影響，也為財政持續(xù)增收拓展了空間。另一方面財政收支矛盾依然存在。如區(qū)域經(jīng)濟雖然呈現(xiàn)企穩(wěn)回升的態(tài)勢，但是經(jīng)濟回升基礎(chǔ)還不牢固，財政增收壓力較大；增值稅轉(zhuǎn)型、房地產(chǎn)業(yè)發(fā)展中政策調(diào)整等因素也會對一般預(yù)算收入的增收帶來不利影響；落實積極的財政政策，轉(zhuǎn)型升級、拉動內(nèi)需、促進就業(yè)、改善民生、生態(tài)環(huán)保、收入分配制度改革等都需要政府的剛性投入，支出結(jié)構(gòu)調(diào)整的空間越來越小。 2012年財政預(yù)算編制原則。保障重點原則。在保證機構(gòu)運轉(zhuǎn)必要支出的基礎(chǔ)上，按項目輕重緩急，有保有壓、有進有退，優(yōu)先確保重點工程、實事項目的資金需要，從嚴控制一般性項目支出和行政開支、公用經(jīng)費，將更多的資源向招商、科技、開發(fā)建設(shè)一線傾斜。優(yōu)化支出原則。按照公共財政和市場經(jīng)濟要求，嚴格財政支出范圍，加強自主創(chuàng)新、加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，加大城鄉(xiāng)一體化、社會保障、公共事業(yè)的投入，支持各項改革和和諧社會建設(shè)。綜合預(yù)算原則。綜合安排預(yù)算內(nèi)外資金，對政府稅收收入和非稅收入實行統(tǒng)一編制預(yù)算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌用好上級各類補助資金和部門預(yù)算結(jié)余資金。收支平衡原則。預(yù)算編制要與經(jīng)濟發(fā)展和社會水平相適應(yīng)，做到量入為出、量財辦事，既要考慮實際需要，又要考慮財力可能，確保預(yù)算收支平衡。注重績效原則。完善預(yù)算制度，提高科學(xué)聚財、理財水平，財政預(yù)算管理與財政各項改革相銜接，對項目執(zhí)行過程和完成情況實行跟蹤問效。

（一）全區(qū)財政收支預(yù)算草案 （二）區(qū)本級財政預(yù)算收支草案

1、區(qū)本級財政收入預(yù)算草案 本級地方一般預(yù)算收入的主要項目：

增值稅（25%）部分70900萬元，增長12%；

各類所得稅（40%部分）68000萬元，增長22%；

其他地方稅收57700萬元，增長9%；

財政性收入43900萬元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入庫因素）。 本級基金收入的主要項目：

地方教育附加收入2100萬元，下降17%；

城鎮(zhèn)公用事業(yè)附加收入3000萬元，下降3%； 2、區(qū)本級財政支出預(yù)算草案 本級財政一般支出預(yù)算的主要項目：

一般公共服務(wù)支出29728萬元，下降0.9%；

國防支出294萬元，增長1.4%；

公共安全支出8561萬元，增長10.9%； 科學(xué)技術(shù)支出16827萬元，增長16.2%；

文化體育與傳媒支出697萬元，增長47%；

社會保障和就業(yè)支出28030萬元，增長6.7%；

醫(yī)療衛(wèi)生支出7436萬元，增長33.6%；

環(huán)境保護支出2245萬元，增長57.4%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出21041萬元，下降47%；

農(nóng)林水事務(wù)支出8927萬元，增長3.8%； 資源勘探電力信息等事務(wù)支出7902萬元，增長167.9%；

商業(yè)服務(wù)業(yè)等事務(wù)支出3280萬元（今年新增科目）；

國土資源氣象等事務(wù)支出1509萬元，增長58.8%； 糧油物資儲備管理事務(wù)支出50萬元，下降28.6%；

其他支出1273萬元，下降9%；

預(yù)備費7500萬元，增長50%。 本級基金支出預(yù)算的主要項目：

教育基金支出1850萬元，下降39.7%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)基金支出110600萬元，增長156%，主要是國有土地使用權(quán)出讓金支出。

3、區(qū)本級財政收支平衡預(yù)算草案

按現(xiàn)行財政體制本級財政實現(xiàn)預(yù)算后，當年可用一般預(yù)算財力為167000萬元，本級財政一般預(yù)算支出167000萬元，當年實現(xiàn)收支平衡。 （三）完成2012年度財政預(yù)算的主要措施：

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關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；影響分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-02

一、國外總額預(yù)付制研究概況

總額預(yù)付制是保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商提前確定好年度預(yù)算總額，繼而根據(jù)這種額度進行支付的支付方式。這種支付方式有很多優(yōu)點，比如：醫(yī)院既提供醫(yī)療服務(wù)又必須控制醫(yī)療費用，因此會努力在總額預(yù)算內(nèi)利用最低成本提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，以實現(xiàn)一定的利潤，結(jié)算簡單導(dǎo)致監(jiān)管簡單，有利于保險機構(gòu)降低管理成本，從而減少費用風險。缺點方面是最重要的是很難準確制定預(yù)算標準，預(yù)算過高和過低都會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者或被保險人的經(jīng)濟利益受損。

在國際范圍內(nèi)，很多國家的醫(yī)療保險支付方式都經(jīng)歷了從后付制向預(yù)付制的發(fā)展的階段[1]。我國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾指出，在我國總額預(yù)算管理的強化發(fā)展是將來醫(yī)保付費方式的大勢所趨，住院上向按病種分組（DRGs）付費發(fā)展，門診上向按人頭付費發(fā)展[2]。DRGs 在德國實行了很多年，但未能達到 100%的覆蓋，因為DRGs 對管理體系和管理基礎(chǔ)的要求高，需要較高的管理成本[3]，建立完善的臨床診療標準和規(guī)范難度大，按照目前我國現(xiàn)狀來說，恐怕無法取得較好的于控費效果。但總額預(yù)付制則相對而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的優(yōu)點，符合我國醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢。

國際上，法國通過“總量控制，層層承包”的總額預(yù)付制方式對其醫(yī)療費用進行控制[4]。作為另一個實行總額預(yù)付制的典型國家，德國也將總額預(yù)付制作為主要控制醫(yī)療費用的方式。德國將門急診與住院醫(yī)療服務(wù)相互獨立進行支付，在醫(yī)療保險基金的管理方面采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，進行總額預(yù)付制支付方式。1993年的德國通過了其“衛(wèi)生保健法案”，規(guī)定門診服務(wù)需要實行總額預(yù)付制下的按項目付費，醫(yī)療保險基金不負責總額預(yù)算以外的部分；住院服務(wù)部分進行總額預(yù)付制下的按平均床日付費，一旦超過預(yù)算，超支部分由醫(yī)療保險基金負擔 75%，其余部分由醫(yī)院負擔，這項法案的實施從總體上控制了補償費用，不但加強了醫(yī)生之間的競爭，而且費用控制取得了明顯成效，卻在一定程度上降低了服務(wù)質(zhì)量[5]。

二、國內(nèi)總額預(yù)付制實施的影響分析

（一）對醫(yī)療費用的影響

在田婧對旬邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用總額預(yù)付制實施效果的研究中，旬邑縣統(tǒng)計的次均費用和住院費用等指標略有上升，但均在新農(nóng)合基金安全使用范圍內(nèi)，并且總額預(yù)付后縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用的增長率控制在穩(wěn)定水平，其中2010年縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用的增長率下降了近10個百分點；在不同級別醫(yī)療機構(gòu)中，已經(jīng)進行了總額預(yù)付制改革的縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)在次均費用的漲幅上明顯低于尚未實施總額預(yù)付制改革的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)[6]。在楊玉婷對醫(yī)?？傤~預(yù)付制對醫(yī)院費用的影響研究中，總額預(yù)付制實施以前，各類三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用增幅均在 20%以上，從2010年到2012 年，總額預(yù)付制試點實施后，綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院以及?？祁愥t(yī)院的住院醫(yī)療費用同比增幅出現(xiàn)了明顯下降[7]。馮蕾和張文燕研究發(fā)現(xiàn)，在臺灣實施總額預(yù)付制后，臺灣醫(yī)療費用增長率被控制在了5% [8]。在劉憶對北京實施醫(yī)?？傤~預(yù)付制對三級醫(yī)院的影像研究中，在對4家醫(yī)院總額預(yù)付實施前后對照情況來看，在總額預(yù)付之后住院次均費用都有所下降，表明總額預(yù)付確實發(fā)揮出了較好的控費作用[9]。在趙紅等對醫(yī)?；颊咦≡嘿M用實行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標的比較研究中，實行總額預(yù)付制后的次均住院費用、平均住院日藥占比和自費比均比之前有所下降[10]。在陸興華對新農(nóng)合醫(yī)療住院費用補助實施總額預(yù)付的成效研究中，自從實施新農(nóng)合參合患者住院費用補助總額預(yù)付以來，一年中住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費用增幅也由前兩年的26%降為22%，基本實現(xiàn)的政策預(yù)期效果。上述事實均證明了在總額預(yù)付制下，醫(yī)療機構(gòu)提高了對本單位費用總額的自控水平，醫(yī)療費用控制效果顯著[11]。

（二）對醫(yī)療機構(gòu)的影響

1.醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的變化

實施總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費用方面出現(xiàn)了明顯的成效，醫(yī)療機構(gòu)增強了主動控費和合理控費的意識，在減輕參保人經(jīng)濟負擔方面起到較好效果，同時促進了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，確實能夠起到很好的控制醫(yī)保支出費用過快上漲的作用[12]。

作為醫(yī)療機構(gòu)，總額預(yù)付制付費方式對其服務(wù)量具有很高的控制權(quán)，實施了總額預(yù)付制付費方式后，醫(yī)院如何解決在固定費用的前提下保證醫(yī)療質(zhì)量，確定診療標注就成為醫(yī)院需要解決的重要問題。也就是說，當出現(xiàn)虧損時，醫(yī)院如何通過自身的力量而不是通過醫(yī)?；鸩块T去彌補收支虧損是醫(yī)院應(yīng)該考慮的重要問題，醫(yī)院需要根據(jù)實際情況制定合理的調(diào)整方案和措施，否則其經(jīng)濟情況肯定會每況愈下，同樣，對于醫(yī)?；鸩块T也有了更高的要求，醫(yī)保部門同時要兼顧控制醫(yī)療費用增長以及保證醫(yī)院的正常發(fā)展的雙重任務(wù)[13]。

2.醫(yī)療機構(gòu)自我約束機制的建立

在進行了總額預(yù)付制改革后，鑒于資金總額的預(yù)定性，醫(yī)院為了控制成本，會盡可能的減少各種不規(guī)范行為，比如很多縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之改變了自身對醫(yī)生的內(nèi)部分配規(guī)則。

尚娥等人認為，總額預(yù)付制可以更大程度的促使醫(yī)院去降低服務(wù)成本，進而促進衛(wèi)生資源的合理配置，如減少過度的及無效的檢查，減少高價和不必要的藥物等成本消耗[14]。張笑天等認為總額預(yù)付制會使得以往成本過高、效益較低的粗放經(jīng)營方式向追求效益、提高質(zhì)量、控制成本的精細化管理方式轉(zhuǎn)變，以往無序的過度服務(wù)、高價多收等醫(yī)療行為將進一步受到監(jiān)管[15]”。邱曉禹認為自從天津市總額預(yù)付制改革實施后，醫(yī)院的自律性有了很大提高，為了在總額預(yù)算范圍內(nèi)收益最大化，醫(yī)院開始主動進行控制管理，通過采用定期召開醫(yī)保專題例會、進行醫(yī)護人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)以及加強政策學(xué)習(xí)等方式進行費用控制 [16]。同時，有些醫(yī)院通過成立藥事管理委員會，建立抗生素審批使用機制，定期公布藥品使用情況，嚴格限制違規(guī)藥品使用等去進行費用控制，同時還提高了資金周轉(zhuǎn)率[17]。

（三）對醫(yī)護人員行為的影響

1.醫(yī)務(wù)人員工作積極性的變化

在總額預(yù)付制下，超過預(yù)算費用后收治病人產(chǎn)生的醫(yī)療費用將全部或大部分由醫(yī)院承擔，因此出現(xiàn)收治醫(yī)保病人越多虧損增多的現(xiàn)象，嚴重挫傷了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，如果醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，將更加激化目前的醫(yī)患矛盾[18]。

2.醫(yī)生處方行為變化

在實施總額預(yù)付制之前，藥品收入勢醫(yī)療機構(gòu)的主要利潤來源，鑒于此，為了提高收入水平，藥品收入便在各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計入了科室分配范圍。這樣，一些醫(yī)生在利潤的驅(qū)使下，利用醫(yī)療市場中的信息不對稱，運用其絕對優(yōu)勢，最大限度的多開藥、開貴藥。在姬小榮等對云南省祿豐縣新農(nóng)合醫(yī)療門診總額預(yù)付制制度研究中，此地于2006年在專家的指導(dǎo)下進行了門診總額預(yù)付制度的探索，通過抽查2005-2009年共8683張?zhí)幏椒治鲟l(xiāng)村兩級醫(yī)生處方行為的變化，結(jié)果表明平均處方用藥及用藥種類均出現(xiàn)了下降，并且激素濫用的現(xiàn)象得到了明顯遏制[19]。另外一些研究結(jié)果顯示，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，醫(yī)患雙方存在信息不對稱，醫(yī)院為了控制醫(yī)保門診均次費用，易導(dǎo)致醫(yī)生利用職業(yè)優(yōu)勢分解門診處方，增加醫(yī)?；颊叩拈T診就診次數(shù)，造成醫(yī)保門診復(fù)診率高，勢必會增加醫(yī)?；颊哓摀?，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[20]。

目前，政府在制定預(yù)算總額時，主要是按照歷史情況并給予定加成來計算的，沒有充分考慮每家醫(yī)院的實際貢獻。正是由于醫(yī)院的預(yù)算額度確定后，醫(yī)院收入狀況就沒辦法隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加而增加，使得預(yù)算總額與實際需要之間生了很大的背離。如果醫(yī)療機構(gòu)年度費用小于預(yù)算總額，醫(yī)保經(jīng)辦機會按實撥付，但如果醫(yī)療機構(gòu)年度費用總額超出了預(yù)算總額，鑒于超支費用必須由醫(yī)療機構(gòu)進行消化，而醫(yī)療機構(gòu)為了規(guī)避利益受到損害，往往會為了壓縮預(yù)算開支，在預(yù)算總額內(nèi)精打細算，從而控制過度的醫(yī)療服務(wù)[21]。曾耀瑩（2013）指出：總額預(yù)付制控費在管理上簡單易行，但由于醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)測患者數(shù)量，這種支付方式無形中給醫(yī)療機構(gòu)造成了自身預(yù)算壓力，因此，為完善這種支付方式，還需進一步進行相關(guān)頂層設(shè)計[22]。

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篇9

關(guān)健詞:基本醫(yī)療保險基金 會計核算基礎(chǔ) 收付實現(xiàn)制 權(quán)責發(fā)生制

為了規(guī)范和加強醫(yī)療保險基金的會計核算，維護保險對象的合法權(quán)益 ，財政部于1999年制定了《社會保險基金會計制度》，本制度第一章總則第四條規(guī)定:社會保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。醫(yī)療保險基金會計核算之所以采用收付實現(xiàn)制，主要是考慮到將醫(yī)療保險基金納入國家社會保障預(yù)算，以實際收到或?qū)嶋H支出的款項為確認標準，能如實反映國家社會保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。以收付實現(xiàn)制為記賬基礎(chǔ)的會計核算，基本上能滿足管理的需要。但隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險基金會計核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機構(gòu)、管理機構(gòu)也都希望獲得更全面、真實的財務(wù)信息，以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險基金會計核算，逐漸顯露出某些方面的局限性，面臨著改革的需要。本文以基本醫(yī)療保險基金為例展開論述。

對一個會計期間的收入與費用的會計核算有兩種方法:收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制。收付實現(xiàn)制又稱實收實付制或現(xiàn)金制，是以收到或者付出現(xiàn)金的時間作為標準確認收入或費用。所有收到的現(xiàn)金都作為本期收入，所有支出的現(xiàn)金都作為本期費用?！镀髽I(yè)會計準則》規(guī)定企業(yè)不予采用，它主要應(yīng)用于行政事業(yè)單位和個體戶等。權(quán)責發(fā)生制，也稱應(yīng)計制，是以權(quán)利或責任是否發(fā)生的時間作為標準進行確認資產(chǎn)、負債、收入和費用等會計要素。即把屬于本期已實現(xiàn)的收入或者已承擔的費用以及屬于本期的資產(chǎn)或負債，不論款項是否收付都作為本期的收入或費用以及資產(chǎn)或費用處理;反之亦然。不同的會計確認基礎(chǔ)，具有不同的特點和適用范圍，能滿足不同的決策管理的需要。選擇不同的會計確認基礎(chǔ)，會直接影響到會計核算與會計報告的質(zhì)量，影響到會計信息的相關(guān)性、必然性、可靠性和及時性。

一、基本醫(yī)療保險基金采用收付實現(xiàn)制存在的局限性

1.不能完整、及時、真實、準確地反映當期的醫(yī)療保險基金的收入情況，無法為領(lǐng)導(dǎo)部門決策提供科學(xué)的財務(wù)數(shù)據(jù)。

隨著醫(yī)療保險參保覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)療保險政策體系的不斷完善，計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛深入地應(yīng)用到醫(yī)療保險管理當中，采用以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算，只能反映醫(yī)?；鹗杖胫幸袁F(xiàn)金實際收入的部分，無法反映出當期醫(yī)療保險基金收入的真實情況。例如:基金結(jié)余投資的國債增值收入，按收付實現(xiàn)制只能待該投資到期變現(xiàn)后才能確認為當期收入，無法反映出各會計期間醫(yī)療保險基金的增值收入情況。再如:正常的基金征繳收入，如參保單位違反規(guī)定不及時繳納醫(yī)療保險基金，按收付實現(xiàn)制來進行收入核算，就無法準確、及時地反映出參保單位的欠繳數(shù)額、欠繳時間，從而無法實現(xiàn)應(yīng)收盡收，形成資金管理缺位。再比如:破產(chǎn)改制單位的一次性征繳收入，按現(xiàn)行收付實現(xiàn)制全部體現(xiàn)為當期的收入，此舉無疑是虛增了當期的基金收入，不符合收入與費用配比原則。無法準確地反映出每個會計年度基金結(jié)余的真實情況，無法為決策部門及時調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。

2. 不能真實反映出醫(yī)療保險基金支出的情況，容易造成信息誤導(dǎo)，不利于防范基金風險。

醫(yī)療保險基金的支出可分為:定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療費記賬支出，參保職工個人報銷的支出以及轉(zhuǎn)移支出等。其中定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬醫(yī)療費支出占醫(yī)療保險基金總支出四分之三以上，是醫(yī)療保險基金支出管理的重點。在收付實現(xiàn)制下會計核算無法真實反映出定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的發(fā)生情況。如:各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)生醫(yī)療費用基本上是采取“預(yù)付制”或“后付制”結(jié)算方式進行支付。醫(yī)療保險費的結(jié)算方式無論是采取“預(yù)付制”還是“后付制”結(jié)算，收付實現(xiàn)制無法準確、及時、完整地反映當期醫(yī)療費實際支出的總體情況，這部分費用只有在實際收到或支付時才能體現(xiàn)，無法反映當期損益的全貌，造成基金會計賬務(wù)和報表一定程度上的“失真”，不利于報表使用者準確認識基金收支狀況，以防范基金風險，形成管理漏洞。

3. 不能為編制醫(yī)療保險基金收支預(yù)算提供詳實的基礎(chǔ)會計數(shù)據(jù)和會計信息。

醫(yī)療保險基金收付實現(xiàn)制無法在現(xiàn)行情況下對醫(yī)療保險基金收支進行科學(xué)、準確的會計核算，那么就無法提供完整、詳實的財務(wù)報告。不僅制約了準確地編制年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，也影響了決策部門的數(shù)據(jù)需要，同時也給及時、足額征繳醫(yī)療保險基金，應(yīng)收盡收醫(yī)療保險基金埋下隱患，進一步影響到醫(yī)療保險基金安全運行。

4. 不能適應(yīng)計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理和財會電算化的要求。

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療保險基金的管理工作已經(jīng)從手工操作逐漸轉(zhuǎn)變成電腦操作。收付實現(xiàn)制無法實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支數(shù)據(jù)自動化。

5. 不能適應(yīng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)省、地市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級聯(lián)網(wǎng)而發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險基金往來結(jié)算的要求。

實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的會計人員為了盡量提供較為科學(xué)的數(shù)據(jù)，不得不設(shè)置大量的醫(yī)療保險基金收支、往來輔助賬，以及利用詳細的醫(yī)療保險基金收支數(shù)據(jù)說明，以彌補采用收付實現(xiàn)制的不足，不但浪費了大量的人力、財力，又由于缺乏連續(xù)性與科學(xué)的計量性，使得財務(wù)報告無法反映醫(yī)療保險發(fā)展的歷史狀況。

二、完善基本醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)改革的建議

醫(yī)療保險基金會計核算采用什么樣的會計核算基礎(chǔ)，不應(yīng)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)性質(zhì)決定，而應(yīng)與社會保險基金的性質(zhì)或業(yè)務(wù)相適應(yīng)，針對不同險種基金運行特點，采用以收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合的方式。在實行收付實現(xiàn)制的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金核算和管理的需要，部分地采用一些權(quán)責發(fā)生制為核算基礎(chǔ)來彌補收付實現(xiàn)制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

1. 采用“收付實現(xiàn)制與權(quán)責發(fā)生制”相結(jié)合的核算基礎(chǔ)，可以真實、準確記錄醫(yī)療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況。

基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合的會計核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的缺陷，滿足政府對醫(yī)療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險基金財務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實性。如在醫(yī)療保險費的征繳方面，對于可以正常收到的醫(yī)療保險費，可以按照收付實現(xiàn)制的原則，在款項實際收到時記入收入;對參保單位違反規(guī)定不按時繳納醫(yī)療保險費，補繳或預(yù)繳醫(yī)療保險費及應(yīng)計利息的計提等，應(yīng)采用權(quán)責發(fā)生制。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)療保險費”科目，待實際收到醫(yī)保費時再沖減“應(yīng)收醫(yī)療保險費”科目?！皯?yīng)收醫(yī)療保險費”的借方余額即為應(yīng)收未收的欠繳基金，欠繳基金根據(jù)單位設(shè)立明細賬，并在會計報表附注中加以披露。只有這樣才能反映當期醫(yī)療保險基金收入的情況，確保醫(yī)療保險基金征收的準確性，為決策部門及時調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。

2. 采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，有利于全面反映醫(yī)療保險基金的運行情況和財務(wù)成果。

醫(yī)療保險基金支出管理是基金管理的重點，在醫(yī)療保險基金會計核算過程中，對已發(fā)生的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的記賬醫(yī)療費，經(jīng)辦機構(gòu)可以設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療保險費”科目，待實際支付醫(yī)保費時再沖減“應(yīng)付醫(yī)療保險費”科目。只有這樣，才能準確、完整地反映當期醫(yī)療費實際支出的總體情況，進而真實反映出每個會計年度基金結(jié)余的情況，同時又能有效地將醫(yī)療保險基金的運行績效與醫(yī)療保險基金管理經(jīng)辦機構(gòu)的責任聯(lián)系起來。

3. 采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，為科學(xué)、詳實的編制醫(yī)療保險基金預(yù)算提供了有力依據(jù)。

隨著醫(yī)保基金會計基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)換，要滿足財政管理的要求，預(yù)算管理不僅要根據(jù)以前年度的現(xiàn)金實際收入數(shù)和現(xiàn)金實際支出數(shù)，也要參考那些當取得的收入或承擔的支出而實際尚未收到或無力承擔的債權(quán)或者債務(wù)，對醫(yī)?；痤A(yù)算采用權(quán)責發(fā)生制也是一種可行的方法。

4. 采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，是促進醫(yī)療保險財務(wù)管理科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛應(yīng)用，單一的收付實現(xiàn)制已無法對醫(yī)療保險基金的收支在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件與財會電算化應(yīng)用軟件系統(tǒng)同步、同數(shù)額進行核算。采用收付實現(xiàn)制與權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合的會計核算基礎(chǔ)，才能使財會電算化軟件與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件實現(xiàn)接口成為可能，從而促進醫(yī)療保險財務(wù)管理的科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。同時，也適應(yīng)將來實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險基金往來結(jié)算的要求。

參考文獻

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分級診療格局下健全基層醫(yī)保支付

分級診療是我國當前醫(yī)改的重要內(nèi)容，2015年9月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標志我國醫(yī)改進入新階段。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的情況下，我國的社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付應(yīng)該如何運作？對此，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰給出解答。

據(jù)悉，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀90年代，隨后發(fā)展迅速，截至2012年底，我國設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8182個，服務(wù)站25 380個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 707個。而國際上社區(qū)衛(wèi)生組織支付方式主要有以英國為代表的按績效支付為主的復(fù)合式支付，以德國為代表的總額預(yù)算下的按點數(shù)付費，以美國為代表的商業(yè)保險靈活支付，新加坡為代表的按市場價格全額自付等。

面對國際上對全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付的經(jīng)驗，王虎峰指出，國外社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對獨立，醫(yī)保支付方式更加注重對全科醫(yī)生的激勵，積極探索后付制向預(yù)付制發(fā)展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付模式。

對于我國來講，未來社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。

首先，強化醫(yī)保基金總額預(yù)算，建立復(fù)合式支付方式。

目前，社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付方式多種形式并存，按項目付費、總額預(yù)付，按病種、人頭付費等形式紛紛在各地開展，而未來要在強化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，對社區(qū)衛(wèi)生組織建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合式支付方式。

“長期來看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應(yīng)逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費方式轉(zhuǎn)變，同時附加部分按項目付費的方式?！蓖趸⒎灞硎?。

其次，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生組織通過簽約服務(wù)將慢性病納入管理?；鶎雍灱s服務(wù)制度的建立是落實社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群的簽約服務(wù)，需要規(guī)范簽約服務(wù)收費，完善簽約服務(wù)激勵約束機制。

再者，從醫(yī)保實際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。即立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。

最后，需要完善人事薪酬等相關(guān)配套措施。“全科醫(yī)生是海、陸、空部隊的軍總，應(yīng)該是和大醫(yī)生并列的，具有相同報酬體系?！泵鎸Ξ斚禄鶎印笆亻T人”全科醫(yī)生待遇低下的問題，王虎峰表示，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時，應(yīng)切實完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學(xué)合理的績效管理體系，強化全科醫(yī)生團隊建設(shè)，完善績效激勵措施。與此同時，要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等方式提高社區(qū)衛(wèi)生組織服務(wù)能力，有條件的地方可根據(jù)實際狀況積極拓展服務(wù)項目。

醫(yī)院需在“總額預(yù)付時代”做好內(nèi)控

2012年《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》出臺，各地紛紛探索其可實施路徑。北京地區(qū)于2013年在二、三級醫(yī)院實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用總額預(yù)付，核心內(nèi)容為以收定支、科學(xué)分配、公開透明、激勵約束，強化管理。

對此，作為北京地區(qū)的三甲醫(yī)院――航天中心醫(yī)院進行了一系列的探索。院長杜繼臣結(jié)合醫(yī)院實際與參會者分享了在總額預(yù)付制度下醫(yī)院的控費心得。

航天中心醫(yī)院于1958年建院，現(xiàn)為北京市大型三級綜合醫(yī)院、北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，擁有介入診療、微創(chuàng)外科、再生醫(yī)學(xué)、急危重癥救治等四大技術(shù)優(yōu)勢。

杜繼臣表示，付費方式改革能夠在市場經(jīng)濟條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和引導(dǎo)作用；能夠調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動權(quán)還給醫(yī)生；能夠提高醫(yī)療保險基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴大，醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來源，實行總額預(yù)付以后醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院提出以提升內(nèi)涵發(fā)展為抓手應(yīng)對醫(yī)保付費方式的變革。

對此，醫(yī)院以精細化管理為抓手，制定可行的指標管理體系，并將體系于績效管理掛鉤，約束到人。

為了降低各項成本支出、增加醫(yī)院收益，結(jié)合醫(yī)院實際情況，醫(yī)院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費用、平均住院日等指標納入科室績效考核；定期對門診住院藥品進行排名，定期進行處方和醫(yī)囑點評；對違規(guī)、超量用藥的醫(yī)生加大處罰力度；將高值耗材進行條碼管理杜絕以領(lǐng)代耗；針對低值收費耗材，對科室請領(lǐng)進行動態(tài)趨勢分析，與工作量對標，控制異常請領(lǐng)。

“醫(yī)療費用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長期的管理制度。”杜繼臣強調(diào)：“我們始終堅持不將醫(yī)?；鸷唵蔚胤纸獾娇剖?，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫(yī)的情況，給醫(yī)院帶來了良好的社會聲譽。”

通過近年來醫(yī)?？傤~預(yù)付的實施，杜繼臣感受到醫(yī)院管理有了很大轉(zhuǎn)變：從“賣藥品、耗材”變?yōu)椤百u服務(wù)”，更加注重規(guī)范醫(yī)療行為；更加注重對市場需求的研究，擴大醫(yī)院輻射面，努力拓展非醫(yī)保市場；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進醫(yī)療安全和質(zhì)量持續(xù)改進，更加注重醫(yī)療內(nèi)涵的提升；更加注重醫(yī)療費用的構(gòu)成，降低醫(yī)院成本，減輕患者經(jīng)濟負擔；更加注重醫(yī)院內(nèi)部人、財、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。

DRGs引導(dǎo)醫(yī)院精細化管理

2011年，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財政局、市發(fā)展改革委四部門聯(lián)合了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》。北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）成為第一個吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數(shù)發(fā)達國家以此為手段進行醫(yī)保支付。

北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧介紹，試點以來，醫(yī)院住院服務(wù)績效在綜合產(chǎn)能、效率、安全三個維度的指標值一直保持較好狀態(tài)。“外部補償依靠制度設(shè)計，內(nèi)部挖潛依靠醫(yī)院的精細化管理?！彼赋觯煽兊娜〉门c醫(yī)院開展精細化管理有著巨大關(guān)系，醫(yī)院不僅開展了預(yù)算管理、成本核算、內(nèi)部管控，同時設(shè)定科學(xué)考核指標、加強臨床路徑使用。

談及科學(xué)設(shè)定考核指標時，胡牧指出，應(yīng)該將“平均住院日”與“病例綜合指數(shù)”指標進行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標，以全市、全國、國際最好水平為目標，將提高績效作為長期戰(zhàn)略；病例綜合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)院收治患者的病情復(fù)雜程度，用它作為控制指標，保證了重病患者及時收住院。

對于北醫(yī)三院來講，醫(yī)院采取標桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進行對比，設(shè)定自身的目標值。與此同時，醫(yī)院將平均住院日的縱向值與橫向值進行比較，反映學(xué)科服務(wù)效率的改變；對于各科室來講，醫(yī)院還將每一個DRGs組的每年改變情況進行分析，并找出與同行中最好學(xué)科的差距。以此類推，醫(yī)院還運用DRGs對學(xué)科收治患者的疑難程度、中低風險死亡率等質(zhì)量指標進行比較，對學(xué)科進行精確指導(dǎo)。

談及臨床路徑時，胡牧分享道，根據(jù)北京市實施的DRGs付費108組，醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)流程近似的原則，設(shè)計研發(fā)出能夠照顧多個疾病診斷和手術(shù)操作的病組臨床路徑共計275個，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時使管理部門能夠有效監(jiān)管。

在分享經(jīng)驗的過程中，他也指出了需要注意的問題。面對資源結(jié)構(gòu)嚴重扭曲的挑戰(zhàn)，若將醫(yī)務(wù)人員的獎勵與直接利益指標掛鉤，容易出現(xiàn)改診斷、高編碼假象，可以采用加臺階式方法來激勵醫(yī)生創(chuàng)新，采用時間度量方法確保護服務(wù)質(zhì)量，采用時間節(jié)點法提高服務(wù)滿意度。

“再好的績效激勵方法都不如建立一個能夠調(diào)動員工積極性的組織文化氛圍。”胡牧強調(diào)，競爭價值構(gòu)架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現(xiàn)象時非常有效，目前已廣泛應(yīng)用于組織文化的診斷和變革中。

競爭價值構(gòu)架把組織文化的指標按照內(nèi)部外部導(dǎo)向和控制授權(quán)兩個維度進行分類，形成四個基本的價值模式―四種文化類型：合作式文化、創(chuàng)新式文化、市場式文化和等級式文化。對此，胡牧表示，中庸之道使我國文化的結(jié)晶，如何將其更好運用是管理者的責任。

醫(yī)保管理需“四分合一”

作為醫(yī)保試點改革的樣板，青島市社會保險事業(yè)局醫(yī)保處處長劉軍帥分享了青島市醫(yī)保支付改革“從疾病費用財務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理”的創(chuàng)新實踐。

他表示，在以往的觀念中，醫(yī)保的關(guān)鍵與核心在于支付，基金支付的本質(zhì)是財務(wù)管理，其主要做法是基于醫(yī)療機構(gòu)的支付，注重基金支付的空飛價值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來，醫(yī)保支付本質(zhì)上是醫(yī)保資源配置的一種方式，未來醫(yī)保支付將會更加關(guān)注基于支付的質(zhì)量價值。

近年來，青島醫(yī)保在支付改革方面不斷探索，實現(xiàn)了從簡單支付到支付與共付并舉，從關(guān)注基金支付到強化資源配置，從舊常態(tài)轉(zhuǎn)型結(jié)合慢性病管理、長期護理、社商合作的新常態(tài)，從局部創(chuàng)新到全面改革基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，從疾病費用財務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理的轉(zhuǎn)型。

在醫(yī)療機構(gòu)端，政府對住院費用采取總量控制與復(fù)合式付費相結(jié)合的方式；在門診，主要以按人頭付費的方式，門診大病采取按項目限額付費，慢性病管理采取按人頭付費與服務(wù)包付費相結(jié)合的方式；長期護理保按項目限額付費。

“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下?！薄盎A(chǔ)條件及配套措施是否具備對支付方式改革的實踐效果影響巨大?！眲④妿洀娬{(diào)，支付改革牽一發(fā)動全身，其深層內(nèi)涵是實現(xiàn)資源配置前提下的有價值購買，重要任務(wù)在于選擇的支付方式是否合適。

面對目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質(zhì)上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會對醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生一定的負面影響。

支付方式的改革“出路”在何方？

劉軍帥強調(diào)醫(yī)保到了做資源的時代，而不是做基金的時代，需要開源、節(jié)流、系統(tǒng)改革。他指出，應(yīng)當開展“以選擇性適應(yīng)為基本、技術(shù)性創(chuàng)新為導(dǎo)向的支付方式系統(tǒng)改革，并且將定價體系、共付模式、風控機制、業(yè)務(wù)拓展等配套推進。”

“功夫還在詩外。”劉軍帥表示，改革的首要問題是轉(zhuǎn)變觀念，同時要清醒地意識到改革的最終癥結(jié)在于政府與醫(yī)院，改革的關(guān)鍵在于體制機制的創(chuàng)新。

談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對策，醫(yī)療分流、醫(yī)生分解、醫(yī)藥分開、管辦分離與三醫(yī)聯(lián)動。

“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認為做不出來。它的價值更多需要通過外在事物體現(xiàn)，所以我說它是‘功夫在詩外’。沒有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫(yī)保通過支付方式改革、控費，那也只能暫時的，不可持續(xù)的?！眲④妿洀娬{(diào)。

醫(yī)保管理應(yīng)“整合資源”

“最優(yōu)秀的醫(yī)保制，或者最先進的醫(yī)保支付制度不等于是最好的支付制度，這點各方要有共鳴，很關(guān)鍵的一點是干活的人是不是適合這種方式?！辨?zhèn)江市衛(wèi)生計生委主任林楓如是認為。

鎮(zhèn)江，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個概念――管理型醫(yī)療。他強調(diào)要通過醫(yī)療費用支付的方式，激勵和引導(dǎo)供方能動整合資源，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，刪除不必要的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。

“管理型醫(yī)療并不是醫(yī)保機構(gòu)深入到醫(yī)院心臟內(nèi)部手把手地教?！绷謼髦赋觯诿绹?，醫(yī)療管理機構(gòu)更多地介入醫(yī)療管理，其主要原因在于自身在辦醫(yī)院，但是在中國，此種方法行不通。

“在我國，我們要用支付制度改革推動公立醫(yī)院能動性地改變自己的行為?！睂Υ?，林楓強調(diào)醫(yī)療資源的整合。

“第一，需要整合醫(yī)院與基層?！绷謼髦赋觯谶M行醫(yī)保支付改革前，首先要進行體系的調(diào)整，建立醫(yī)院與基層融為一體的健康服務(wù)聯(lián)合體。與此同時，也要整合全科與?？?，整合預(yù)防與治療，整合康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)，整合醫(yī)療與藥品，整合線上與線下，整合醫(yī)保與公衛(wèi)，整合醫(yī)保與醫(yī)療。

在談及醫(yī)保與公共衛(wèi)生整合時，他表示，需要進行資金的整合?！伴L期以來應(yīng)該叫做全面健康保險，應(yīng)該是公共衛(wèi)生經(jīng)費與醫(yī)保經(jīng)費能夠整合使用，從而發(fā)揮健保作用。”林楓舉例表示，一件事情應(yīng)該交由一個人做，如果一定要兩個人做，兩個人一定要系統(tǒng)地完成。

在醫(yī)保與醫(yī)療整合過程中，林楓強調(diào)打包服務(wù)與打包支付，尤其醫(yī)保支付方式改革需要整合資源，建立連續(xù)全程的健康管理服務(wù)，并且需要整合資金，開展總額預(yù)算人頭點數(shù)法付費。他對“資金跟著人走肯定是對的，全世界最好的辦法是總額預(yù)算人頭點數(shù)法”深信不疑。