導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：農村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。

1農村合作醫(yī)療的興衰

建國后，中國政府十分重視農村衛(wèi)生工作，農村逐步建立了三級（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務網絡，基本解決了農村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務網絡相互配合，在農村地區(qū)經濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫(yī)療和農村衛(wèi)生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障。基層衛(wèi)生服務機構—村級衛(wèi)生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。

農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業(yè)生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

3農村醫(yī)療保障存在的主要問題

3．1合作醫(yī)療的衰退和農村基層衛(wèi)生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫(yī)療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫(yī)療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫(yī)療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。

4發(fā)展農村醫(yī)療保障的建議

4．1真正增加政府對農村的衛(wèi)生投入，加強農村衛(wèi)生基礎設施建設，加強醫(yī)療醫(yī)務人員的培訓，提高衛(wèi)生服務質量。

4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫(yī)療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應用于合作醫(yī)療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農村醫(yī)療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時，部分農村地區(qū)也出現了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫(yī)療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發(fā)展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫(yī)療保障服務。如對于經濟比較發(fā)達的城郊農村，可以將農村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運營的費用。

參考文獻

[1]中國統計年鑒：2000[M].北京：中國統計出版社(870).

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關鍵詞：醫(yī)療保障；統籌發(fā)展；銜接機制；籌資機制

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時期，是全面建成小康社會的關鍵時期，是深化改革開放、加快轉變經濟發(fā)展方式的攻堅時期。但長期以來，我國的社會保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現出嵌入二元經濟社會結構的制度特征。因此，從黨的十“統籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設”的要求出發(fā)，建立健全我國的醫(yī)療保障制度，讓全體社會成員同享政治、經濟和文化的發(fā)展成果，并與經濟社會同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對其給予密切的關注，尤其在醫(yī)療保障制度的統籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據現有的文獻資料對當前學術界的研究動態(tài)做一個盤點、梳理以及總結，以期促進對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統籌發(fā)展研究的進一步深化。

一、理論研究

1.研究現狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統籌體系的建設，既是一項長期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項復雜的系統工程，內容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學界對于建立統籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經基本形成共識；而對于如何具體運作等問題，不少地區(qū)也已經進行了積極的探索，但學者們的觀點還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責任、銜接時機、資金籌集、運營機制、管理體制等這些關鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內在機理進行闡述。沒有對內在機理的深挖，則相關的建議就難說具有科學性，更難以將其作為政策選擇的依據。需要指出的是，學者們還就模式和路徑進行了探討，如“醫(yī)療保險券”模式、漸進式三層次醫(yī)療保險體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機制

在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌銜接機制，可以發(fā)現：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務和環(huán)境方面的統籌銜接和路徑設計，以構建國民健康責任分擔、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機制和科學有效的償付機制，以達到籌資公平、受益均等和健康平等的目標。然而，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結構不合理、籌資來源非持續(xù)、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風險，不符合籌資機制合作信任、公平分擔、穩(wěn)定持續(xù)的內在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制[3]。

二、實踐探索

1.采取不同調研方法

在醫(yī)療保障統籌發(fā)展的實踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調研方法：一是通過訪談方式了解當地城鄉(xiāng)統籌的醫(yī)療保障政策和運行狀況；二是通過對各個地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進行問卷調查，進而考察參保居民對現有醫(yī)療保險的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實地調查分析

首先，成都的經驗是：建立和當地經濟與社會發(fā)展相適應的制度，積極的財政投入，醫(yī)保管理系統化，打破城鄉(xiāng)二元結構、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實地調研來看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度運行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進而對醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機制著手，設計符合人群利益訴求的償付平臺，構建“公平、正義、共享”的受益平衡機制，統籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶籍限制，將城鎮(zhèn)和農村居民統一納入居民醫(yī)療保險，在統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經濟發(fā)展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經濟發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問題，但單獨為失地農民建立醫(yī)療保險的做法仍是值得商榷。與其單獨為某個群體開辟新制度，不如將其整合納入現有制度[7]。

3.發(fā)現與結論

通過實地調研城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險的滿意度、對醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運行情況后，分析發(fā)現：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統籌發(fā)展呈現出以下規(guī)律：制度的統籌發(fā)展與當地的經濟和社會發(fā)展相適應，尤其與城市化進程密切相關；當地政府的理念創(chuàng)新與積極的財政投入是制度統籌發(fā)展的需求動力與保障；參保居民的支持是制度統籌的群眾基礎；統一醫(yī)療保障經辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統籌發(fā)展的順利推進。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實現了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權利；醫(yī)療保障的相關管理體制得以理順；醫(yī)療保險基金運行更加穩(wěn)??；促進了勞動力合理流動。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費意愿也是需要考慮的一項因素[8]。

三、經驗借鑒

盡管我國醫(yī)療保障制度的改革已經進行了多年，各項制度的建設也取得了很大的進步，但總體上還沒有達到預期的目標，進一步深化改革的任務依然艱巨。因此，借鑒國外的相關經驗，并在此基礎上深入思考我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌發(fā)展是一項重要的任務。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險費用支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費日益嚴重和醫(yī)療服務質量不斷降低等問題，發(fā)達國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險費收入，如法國1991年起開征的“社會共同救濟稅”，一方面靠擴大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實施自付費用。第三，加強對醫(yī)療保險服務機構的監(jiān)管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據法定醫(yī)療保險的要求建立了醫(yī)藥處方管理機構，制定了允許在醫(yī)療保險機構報銷的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費用；此外，為了降低醫(yī)療費用，美國興起了由醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，日本實施了嚴格的第三方審查制度。第四，社會保險機構自己辦醫(yī)院。因形勢所迫，南美一些國家的社會保險機構采取自己設立醫(yī)療單位，為被保險人服務。如墨西哥就是把醫(yī)療服務和經費集中統一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設采取了截然不同的方式，正反兩個方面的經驗對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項目齊全等特點，它不但特別注重與經濟的協調發(fā)展，而且對相關機構進行科學嚴謹的管理[9]。其次，古巴選擇了激進改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個包含四個互促互制的子系統的繁雜系統，同時也是整個計劃經濟社會體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革，并利用國家對資源的集中調動能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建?？梢哉f，古巴激進的醫(yī)療體制改革避免了漸進式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫(yī)療保險的籌資機制

從世界各國醫(yī)療保險的籌資主體來看，醫(yī)療保險籌資機制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺灣等為代表的“社會保險模式”、以美國為代表的“商業(yè)保險模式”、以新加坡為代表的私人繳費為主的“儲蓄模式”。然而，通過對比可以發(fā)現，同屬于“社會保險模式”的德國、韓國和我國臺灣在籌資機制上表現出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會分擔與互助作用、重視政府籌資補助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續(xù)的籌資機制提供了經驗借鑒：一是在籌資機制的目標選擇上，強調維護社會公平和健康權利；二是在籌資機制的契約治理上，重視籌資主體的分權制衡和多元參與，明確籌資主體的權益關系，構建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機制的績效上，追求較低的醫(yī)療負擔與較高的健康改善結果[11]。

四、政策建議

統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實現構建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標；統籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機制、統籌層次、經辦資源、管理體制、轉移接續(xù)等方面展開。有鑒于此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌發(fā)展應采取以下幾個方面的對策措施：第一，在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準；第二，整合經辦資源，構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的信息管理系統；第三，改變部門分割管理，實現行政管理體制的統一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉移接續(xù)機制，方便參保人員流動和選擇；第五，提高統籌層次，發(fā)揮制度效應；第六，確定穩(wěn)定的籌資機制和財政補貼機制[12]。

參考文獻：

[1]梅麗萍，仇雨臨.統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險研究綜述[J].中國衛(wèi)生經濟，2009，（8）.

[2]翟紹果，仇雨臨.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，（1）.

[3]仇雨臨，翟紹果.完善全民醫(yī)保籌資機制的理性思考[J].中國醫(yī)療保險，2010，（5）.

[4]仇雨臨，郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統籌發(fā)展的路徑研究―基于東莞、太倉、成都和西安的實地調研[J].人口與經濟，2011，（4）.

[5]仇雨臨，郝佳，龔文君.統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的模式與思考―以太倉、成都為例[J].湖北大學學報，2010，（3）.

[6]翟紹果，仇雨臨.西安市統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現狀、問題與路徑[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨臨，梅麗萍.太倉市統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨臨.國外醫(yī)療保險制度的主要問題與改革[J].衛(wèi)生經濟研究，2002，（5）.

[9]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學學報，2004，（1）.

[10]劉瀟，仇雨臨.古巴醫(yī)療衛(wèi)生體系再審視：運行機制與經驗借鑒[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

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Abstract： Labor dispatching in China was from the foreign representative office workers in 1980. In the early 21st century， the development of the employment form of labor dispatching speeding up in China. In recent years， this trend has rapidly increased. The development of labor dispatching promotes the employment situation of China's workers. Many migrant workers rapidly and constantly pack into the city to seek better opportunities and living conditions. The emergence of this situation brings some problems for harmonious development of the society in China. For example， the medical security problem of migrant workers is a hidden dangerous， if not to pay attention to and solve it， there will be a series of derivative problems. From the groups with labor dispatching， this paper discuss the related problems and solutions.

關鍵詞： 勞務派遣；流動性；醫(yī)療保障

Key words： labor dispatching；mobility；medical security

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）30-0070-03

0 引言

勞務派遣，又稱勞動派遣、勞動力租賃，是指由派遣機構與派遣勞工訂立勞動合同，由派遣勞工向要派企業(yè)給付勞務，勞動合同關系存在于派遣機構與派遣勞工之間，但勞動力給付的事實則發(fā)生于派遣勞工與要派企業(yè)之間。勞動派遣的最顯著特征就是勞動力的雇用和使用分離。勞動派遣機構已經不同于職業(yè)介紹機構，它成為與勞動者簽訂勞動合同的一方當事人。

對于勞務派遣的特征，可以做以下介紹，勞務派遣最主要的特征就是存在派遣單位、用工單位和被派遣勞動者三方主體，和勞動合同、勞務派遣協議兩種不同性質的合同。通過仔細分析會發(fā)現勞務派遣有一些其他勞動用工方式所不具備的特征：其一，派遣單位專門從事勞動力派遣的事業(yè)，它主要針對各種經濟組織或個人的需要，安排其所雇用的勞動者為上述主體提供勞動力資源。其二，派遣單位與被派遣勞動者之間簽訂了勞動合同，具有勞動關系，從而使被派遣勞動者在派遣單位的指揮下向特定主體提供勞務。 同時為了防止用工單位濫用勞務派遣用工形式，對于勞務派遣崗位的范圍，我國勞動法也有明確的規(guī)定，《勞動合同法》第66條規(guī)定，勞務派遣一般在臨時性、輔或替代性的崗位上實施。所謂臨時性工作崗位，是指存續(xù)時間不長的工作崗位，及非常設的崗位。所謂輔工作崗位，是指非主營業(yè)務的工作崗位。所謂替代性工作崗位，是指與用工單位建立勞動關系的勞動者在一定時期內無法從事工作，需要其他人員暫時替代工作的崗位。

近年來，勞務派遣作為一種新型用工形式，在我國建立勞動力市場機制的過程中逐漸產生，并發(fā)展異常迅速，由于該用工形式具有節(jié)約人力成本、改善組織靈活性等多方面優(yōu)勢，因此，它已經發(fā)展成為擴大就業(yè)、緩解就業(yè)壓力的一種重要途徑。但在我國大多數被派遣勞動者都是知識水平不高，或者是年齡較大的人群。并且對勞動法不了解，同時他們工作的流動性比較大，所以就會為勞務派遣單位或是用工單位提供鍥機，不為他們繳納保險金等，損害他們的合法權益等。

1 完善派遣員工醫(yī)療保障權益的必要性

1.1 促進社會和諧發(fā)展的需要 我國多年來一直在努力促進和諧社會的發(fā)展，通過完善勞務派遣員工醫(yī)療保障的權益，能夠增加人民的幸福感，整體提高人民生活水平，進一步促進和諧社會的發(fā)展。

1.2 滿足被派遣勞動者的需要 被派遣勞動者自身，也希望能夠被納入醫(yī)療保險的范圍內。一方面是因為他們自身所從事的行業(yè)大多數都是體力活甚至存在嚴重職業(yè)病潛在的可能。另一方面，由于大多數勞務派遣員工是外來人員，可能會因為戶籍制度而無法享受同等的住房補助，醫(yī)療救助等，所以他們也迫切想要改變這種現狀，維護自己的權益。

1.3 促進經濟發(fā)展的需要 首先，通過完善派遣勞務員工的醫(yī)療保障權益，能夠促進就業(yè)和再就業(yè)，增加他們的收入，提高生活和消費水平，以此促進經濟的發(fā)展。其次，由于產業(yè)結構的不斷調整，使一些單位需要更多不同類型的勞動力來滿足其發(fā)展的需要，勞務派遣可以滿足這些要求，適應產業(yè)結構的調整，促進經濟的發(fā)展。

1.4 促進勞務派遣行業(yè)的發(fā)展 完善了勞務派遣員工醫(yī)療保障權益的實現，就可以使更多勞動者愿意接受勞務派遣，更多人找到工作，比如一些下崗人員可以接受勞動局的技能培訓，在掌握了一定的技能后由勞務派遣部門推薦工作，這樣就是從不同方面來促進就業(yè)，同時也就能夠促進勞務派遣行業(yè)的規(guī)范持續(xù)發(fā)展。

1.5 促進社會保險制度發(fā)展成熟的需要

社會保險制度也包括醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險制度的成熟和健全可以促進社會保險的發(fā)展和完善，能夠促進和諧勞動關系的行成，有利于社會進步的和發(fā)展。社會的進步和發(fā)展同時也會更加有利于促進社會保險制度的進一步發(fā)展和玩善。

2 勞動派遣員工醫(yī)療保障現狀

2.1 被派遣員工對醫(yī)療保障的需求在不斷增加 由于被派遣員工工資水平不高，積蓄有限，所以當他們遇到一些大病大災，積蓄不夠支付醫(yī)療費用的時候，他們就會迫切地想要享受醫(yī)療保險。這就使他們對醫(yī)療保障的需求在不斷增加。

2.2 醫(yī)療保險制度不夠合理，導致制度不能充分實施

2.2.1 制度本身的問題 醫(yī)療保障制度中，繳納保險費有一部分是所在單位繳納，另外一部分由勞動者本人自己繳納。但如果勞動者本人無法負擔起那部分繳納費，比如，保潔人員的工資較低，那么就是說保潔人員交不起保險費，他們就被拒絕在該保險范圍之外了。

2.2.2 勞動者自身原因 被派遣員工，他們的工作流動性比較大，可能不會長時間停留在一個地方工作，但是由于各個地方的社會保險制度不相同，實施方式也不同。所以假如他們在甲城市繳納了保險費，但是由于特殊原因去了乙城市，那么他們在甲城市所繳納的保險費就不能再用，也就沒有保險待遇之說。

2.2.3 制度監(jiān)管不嚴 每個地方在實施保險制度時，由于監(jiān)管力度不同，執(zhí)行力度差別較大，可能導致一些勞動者即使繳納了保險費也未能享受保險待遇。所以就導致被派遣勞動者的合法權益沒能得到保障。

3 導致勞動派遣員工醫(yī)療保障權益受損的原因

3.1 被派遣勞動者觀念上的一些偏見 有些被派遣勞動者可能認為他們多注意安全，意外就不會發(fā)生，自己也就沒必要白花錢繳納保險費。比如單純體力勞動者的工作基本上沒有什么危險性的事情需要他們去做，所以他們也就理所當然的忽略可能存在的潛在危險，從而為了省錢，而拒絕繳納保險費。

3.2 有些群體對制度的認識不足 有些群體認為新型農村合作醫(yī)療保險制度可以覆蓋到他們，所以沒有必要去建立專門的制度。但是，在這需要說明的是，雖然進城務工人員可以加入農村合作醫(yī)療保險制度，但如果他們在外生病，考慮到成本等各方面因素，他們一般不會回指定的屬地醫(yī)院就醫(yī)。因此，這種保障制度對他們來講可能起不到任何保障功能。

3.3 保險待遇不夠合理 我國現行的政策是在繳費周期內，執(zhí)行統一的醫(yī)療保險待遇，但是被派遣勞動者所從事的工作卻不同，比如，有些派遣單位可能會將員工派遣到工作環(huán)境比較差或者對身體危害程度比較大的崗位上，但是相應的醫(yī)療保險待遇卻無法及時進行調整，對他們而言，使用統一的醫(yī)療保險待遇可能會有失公平。

4 完善勞務派遣員工醫(yī)療保障權益的措施

4.1 宣傳勞務派遣員工參加醫(yī)療保險的積極意義 通過宣傳勞務派遣員工參加醫(yī)療保險的積極意義，可以改變他們對醫(yī)療保險制度的認識，讓他們能夠更積極主動的參加醫(yī)療保險。同時也能夠增強勞務派遣者對醫(yī)療保險制度的信任，也能夠使他們帶動身邊的人去積極主動參保，促進該制度的進步和完善。

4.2 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內容 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內容，使他們能夠更全面更充分地了解這方面的知識，也有利于他們更加懂得如何維護自己的合法權益。

4.3 加強法律法規(guī)的監(jiān)管監(jiān)察力度 通過相關部門加強監(jiān)管監(jiān)察的力度，可以更加有效的推行勞務派遣員工醫(yī)療保險制度的實施和完善。政府應當審核勞務派遣機構和用工單位使用勞務派遣工的資質，特別是對勞務派遣的適用行業(yè)和適用崗位進行審核。各地勞動保障部門應加強對派遣單位雇傭勞動者和用工單位使用勞動者的過程進行監(jiān)督，包括簽訂勞動合同、勞務派遣協議、辦理社會保險等，監(jiān)督檢查勞動者工資支付、工作時間、勞動保護、休息休假的情況，并對違規(guī)者進行嚴厲的處罰。

4.4 進一步完善勞務派遣員工醫(yī)療保障制度 通過這一方法可以加強被派遣員工對該制度的信任 度，促進被派遣勞動者的參與積極性。這一點可以做的就是簡化勞動者在進行保險報銷時的手續(xù)進程。許多勞務派遣員工的工作都是很繁瑣耗時的，他們的工作內容非常多且復雜，同時他們的工作時間相對而言也是比較長的，這就導致他們并沒有那么多空閑時間去進行繁瑣的報銷流程，所以，筆者認為在報銷流程上可以更簡化便捷。這樣能夠加強勞動者的滿意度，也完善了勞務派遣員工的醫(yī)療保障制度。

4.5 國家現行法律制度下勞務派遣工的數據分析 國家非常重視勞務派遣工的權益保障，2008年的《勞動合同法》使勞務派遣工有了一個可以受到法律保護的身份；2012對其進行的修訂就是更進一步地保障了勞務派遣工的合法權益，而在2013年的《勞務派遣暫行規(guī)定》中，更是將勞務派遣工的保險問題和同工同酬問題作為一項重點來抓。在這些法律制度、規(guī)定的保障下，本文通過資料搜索和大量信息的匯總，發(fā)現了某機構在對國內的一些企業(yè)勞務派遣工的人數進行的一次調研。該調研通過對266家企業(yè)的管理層發(fā)放了266份調查問卷，其中100人以內的企業(yè)44家，100人到500人的42家，500人到1000人的企業(yè)22家，1000人以上的58家。調查結果如表1。

該調研中，收回有效問卷256份，其中人數增加的占有比例45%，人數減少的只有14%，由此看來，法律法規(guī)的健全和保護，提高了人們對勞務派遣工的認可度，在基本的醫(yī)療和權益保障的條件下，提高了人們的工作積極性，不僅在一定程度上使這些勞務派遣工的生活和工作有了保障，也解決了用工單位的人員緊缺問題，是促進勞務派遣工制度健康長期發(fā)展的一項有效措施。

5 結束語

伴隨著勞務派遣行業(yè)的發(fā)展，被派遣勞務員工的醫(yī)療保障制度的問題會越來越明顯，越來越不可忽視，與這個問題息息相關的人群是非常龐大的。通過對該群體權益進行合法的保護和加強，能夠提高該群體工作積極性，促進社會的發(fā)展。相關人員應該重視這個問題，并努力解決這個問題。促進被派遣勞動者的合法權益得到保障，促進勞務派遣行業(yè)的發(fā)展，促進經濟發(fā)展，從而進一步促進和諧社會的發(fā)展。

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篇4

關鍵詞：農民工；新農合；醫(yī)療保障；山東德州

一、調查目的和調查狀況

農民工群體是我國社會轉型過程中隨著城市化進程的加快而出現的特殊現象。在目前的學術界，我們對進城務工的農民在身份的界定上存在著二元性，即他們既有農民身份又有工人身份，有工人之實卻無工人之名。再加上戶籍制度的限制，農民工很多應有的權利并沒有真正得到落實。到目前為止，新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合）已經推行了十年，在這個具有轉折意義的時刻，我們關于新農合制度下農民工醫(yī)療保障問題的調查研究無疑對該方面的政府決策具有一定的借鑒價值和意義。

山東省德州市處在山東省和河北省交界處，承接了大量的農民工，目前，德州市本地農民工184.9萬人，外來農民工約有5萬人。在2008年金融危機后，德州又承接了將近15萬的返鄉(xiāng)農民工，所以德州市在維護農民工權益上，特別應針對醫(yī)療權益的保障問題有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我們小組對德州市農民工較為聚集的企業(yè)、工地、餐飲點進行了為期大約十五天的調查，由于親身接觸到了農民工群體，所以在問卷回收率和有效率都較高。共分發(fā)了150份問卷，其中有效問卷120份，有效回收率達到80%。這一調查雖不足以全面反映我國農民工的整體狀況，但整個調研完全是一種純民間的行為，因此，通過對這些問卷的分析，我們可以得出一些有關農民工的更接近真實的信息，從而對農民工醫(yī)療保障制度上分析出相關的問題并提出合理化建議。

二、農民工基本狀況調查分析

根據有效回收的調查問卷，被調查群體的基本概況如下表：

分析以上數據，可看出，被調查對象既有第一代農民工，也即年齡較大的部分，其年齡一

般在30歲以上。也有新生代的農民工，也即比較年輕的那部分群體，年齡在20歲到30之間。其文化程度也呈現出參差不齊的特點，初高中比例相對較高，占到了總數的75%，小學及以下學歷為25%。分析認為，這些擁有高中及高中以上學歷的人多屬于第二代農民工，也即農村里那些初中或者高中畢業(yè)后因升學無望而輟學或者家庭貧困亟須補助的年輕一代，他們直接告別鄉(xiāng)村，進城進廠打工以掙錢補貼家用或為自己未來積蓄資本。從總體上來說，現代的農民工群體其文化素質是要高于改革開放之初進城的第一代農民工，對新事物、新觀念接受能力更強、對一些問題的看法更為開放。從收入角度來看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高達40%，收入在1200元以下比例占到了10%。這就反映出仍舊存在進城務工的農民工群體收入水平不高、經濟地位較低的現狀，但近幾年來有扭轉的趨勢。我們認為，這是由于在第一代農民工逐步退潮之際，新一代農民工大多是剛剛開始在城市的打拼歷程，因技術、人脈等各種原因，致使這一代年輕的群體收入水平不會太高，也拉低了農民工群體的總體收入水平。從農民工從事的行業(yè)來看農民工大多從事餐飲服務、建筑業(yè)、交通運輸等一些勞動力密集型的工作，比例占據了總體的70%，這也是和農民工自身的素質有著密切聯系。從外出時間的比例表明，農民工大多是以第二代農民工為主力軍，外出務工半年到兩年的所占總調查人數50%，而10年以上的群體幾乎為零。

三、調查結果及影響因素分析

我們針對農民工的自身特點，立足于農民工自身醫(yī)療保險權益的維護，開展了較為細致的調查，主要是從農民工對該制度的了解和普及，以及農民工對該制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其數據統計結果如下表所示：

由參保比例可知，在德州市打工的農民工參保比重較大，高達80%，可在一定的情況反映出大多數農民工用人單位能夠較好地落實政府的相關要求和政策，維護了農民工的合法權益。從參險種類上來看，雖然用人單位主要是注重對現階段從業(yè)人員的權益的保障，醫(yī)療保險和工傷保險所占比重最大，分別高達30%和40%，但是對于養(yǎng)老保險40%和失業(yè)保險10%的投保比例可見政府出臺相關法規(guī)收效甚微。這是因為用人單位，為達到政府的基本規(guī)定而做出較為保守的措施，以壓低自身的成本投入，但在長期來看，對于農民工失業(yè)和養(yǎng)老的過低投入必然會影響到農民工的就業(yè)選擇，影響到就業(yè)導向。所以，政府在引導用人單位的同時也要對農民工做出相應保障力度的深化。

其次從未來的憧憬上看，農民工對自身的身體狀況和醫(yī)保情況表現出不同層次上的擔憂。從自身認為重要性上來看，醫(yī)療保險占到50%，說明在農民工心中，對自身健康的保障和維護仍舊是最為重要的，但是農民工自身對于以后的發(fā)展保障意識不是很強，例如失業(yè)保險和工傷保險只分別占了5%，15%?？梢妼r民工該意識的提高迫在眉睫。對于看病報銷機制上，并結合醫(yī)療轉移重要性，可得出，大約80%的農民工認為實現地區(qū)的轉移是重要的。從看病報銷上來看，調查中50%的農民工在看病中是要求回家報銷的，只有30%能夠在工作定點醫(yī)療機構可以報銷，在很大程度上可以看出我國針對農民工醫(yī)療保險報銷機制上還存在很大的漏洞和亟須解決的問題。在現實中，農民工所參加的醫(yī)療保險大多屬于新型農村合作醫(yī)療的范圍，也就是其參保的地域仍然是其出生的鄉(xiāng)村，這種狀況下的醫(yī)療保險并不能減輕其在城市的醫(yī)療負擔。至于工傷保險，參與者也多為第二代農民工，因為相對父輩而言，其風險意識相對較高，但是其參加比例卻仍然較低。針對我國看病貴看病難的問題出發(fā)，設計問卷中對于保障重大疾病問題上，數據顯示調查群體中85%的農民工表示選擇重大疾病，在調查詢問當中，不少農民工表明平時的小病能夠自己承擔費用，但是大病、難病就導致自身經濟狀況難以支持和為繼。從醫(yī)療費用大小與救治選擇的角度來看，倘若醫(yī)療費用超過自身經濟能力負擔水平時，甚至有人即使在重病的情況下放棄治療，這部分人占到了5%，但是選擇借錢繼續(xù)醫(yī)治的調查者比例占到了45%，選擇回家治療的占到30%，說明部分農民工在選擇就醫(yī)地點時存在著戶籍和地域的不便。由此可見，農民工的生命健康權無疑是處在被忽視的地步，由于戶籍制度的限制，無法參加城市醫(yī)療保障的農民工群體只能在醫(yī)院高昂的醫(yī)療費用面前望而卻步。

四、小部分調查群體的分析研究

雖然有80%的調查群體已參加醫(yī)保，但仍有將近20%沒有受益的調查群體。其次還有部分在打工期間應住院而未住院的調查群體，如下表所示：

在未參加醫(yī)保的調查群眾中和可列舉的原因中可得出調查對象中的農民工對于維護自身權益中存在很大的缺失，認為自己身體好沒必要的占到30%，而單位沒有給參保的占到了35%，說明仍舊存在部分用人單位過分壓榨員工，違反政府規(guī)定。而其他的如“不知道能否參保”和認為“參保手續(xù)繁瑣”等都占有一定的比例，雖然比例較小，但是仍舊可以反映出我們部分少數農民工對此項政策措施的敏感性不夠，維護自身權益的意識還很缺乏，并且在調查群體部分農民工認為“適用范圍小”和“流動性不方便”可以看出農民工對此項政策還是不很熟知，導致了參保意識欠缺。

針對于“打工期間應入院而未入院”的群體中可見農民工在外打工缺少社會和單位的關愛，自身的社會認知感很差。因“無人照顧”而未住院的群體到達40%，可見農民工背井離鄉(xiāng)在外拼搏是極其艱辛和不易的。而排到其次的“經濟原因”則占到了30%，可見看病的醫(yī)療費用的確成為多數農民工無法住院就醫(yī)的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不報銷”分別占到了14%和16%，可見，農民工的權益維護和用人單位對政策的落實密切相關。

五、小結

1.農民工群體的特殊性處于新農合政策邊緣。當城市居民醫(yī)療保險制度和城市職工醫(yī)療保險制度讓城市人獲得社會醫(yī)療保障時，同樣身處城市的農民工卻被排除在這兩項制度之外，農民工卻因為身處城市而難以真正被這項醫(yī)保制度所覆蓋，新農合對這個特殊群體意義微乎甚微。

2.地方政策的針對性不是很強收效較小。盡管有些地方政府已經出臺了相關政策措施來解決農民工醫(yī)療保障問題，但收效甚微。農民工城市化還需要一個很漫長的過程，很難在較短的時間內實現農民工的醫(yī)療保障。此外，這些論著提出的觀點很大程度上仍然停留在理論層面，在提出具有可操作性的措施和方案上明顯局限，就現階段而言，對于農民工醫(yī)療保障問題解決的指導意義不大。

3.農民工長期游走在城鄉(xiāng)邊緣，缺乏較為穩(wěn)定的福利政策保障。中國的醫(yī)療保障體系在農民工醫(yī)療保障這一塊幾乎還是一片空白，因此，制定出一套真正適合農民工的醫(yī)療保障體系是目前解決民生問題的題中之義。我們從新農合的大體系下重新探究農民工醫(yī)療保障的出路問題將具有重大的理論意義和現實意義。

篇5

摘要：伴隨著不斷深入的改革開放，我國的醫(yī)療保障制度建設取得了巨大成就，但是也存在很多不足，尤其是農村的醫(yī)療保障，根據我國農村醫(yī)保的現狀，分析其存在的問題，從政府，農民，體制本身等提出一系列解決建議，推進農村醫(yī)療保障制度的改革創(chuàng)新，保障農民切身利益。

關鍵詞 ：醫(yī)療保障；醫(yī)保；農村；農民；政府

改革開放以來，我國的醫(yī)療保障制度建設取得了巨大成就，基本上實現了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，形成了具有中國特色的醫(yī)療保障體系。但是我們在看到成績的同時也要看到不足，尤其是農村醫(yī)療保障還需要進一步完善。我國農村醫(yī)療保障體系還比較落后, 醫(yī)療問題比較突出，無法滿足農民對于醫(yī)療的需求,這直接制約著農村發(fā)展和農民生活水平提高。怎樣進行農村醫(yī)療保障的改革創(chuàng)新，影響社會體制改革的全面推進，影響社會經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

一、我國農村醫(yī)療保障制度存在的問題

全面深化改革涉及到方方面面，其中農村和農民的問題是重中之重，農民的醫(yī)療保障問題也格外引人關注。我國農村醫(yī)療保障制度存在很多問題，形勢嚴峻，具體如下：

1.現存農村醫(yī)療保障體系落后，亟需改革

我國自實行改革開放以來，進行了全方位的改革。首先是建立了市場經濟體制，在農村也實行了大規(guī)模的改革，實行了，但是農村醫(yī)療保障體系的改革卻沒有跟上，相對滯后，導致農村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。農民享受到醫(yī)療保障的比例很小，參與合作醫(yī)療的更是少之又少，合作醫(yī)療覆蓋率很低，甚至還呈現下降趨勢，農民自費醫(yī)療的比重很高。我國農民基本醫(yī)療保障的存在很多問題，局勢嚴峻，必須重視，必須通過各方面的努力，盡快建立新型的農村醫(yī)療保障制度，行之有效的保障農民的利益。

2.農村醫(yī)療保障體系缺乏資金投入，覆蓋率低

大部分國家的衛(wèi)生醫(yī)療支出大于GDP的8%，我國近年來雖有所提高卻仍低于這個水平，在醫(yī)療方面的支出明顯偏少，城市和農村的衛(wèi)生醫(yī)療投資也不均衡，政府在農村醫(yī)療保障方面的投入缺乏，遠遠不能滿足社會發(fā)展的需要。目前，農村合作醫(yī)療仍然是農村醫(yī)療保障制度的主要形式，其資金來源主要是縣鄉(xiāng)政府、村集體、農村企業(yè)和農民。在一些邊遠貧困地區(qū)，經濟比較落后，政府財政比較困難，對合作醫(yī)療的資金投入嚴重不足，導致前期的合作醫(yī)療沒有很好的資金保障，基金規(guī)模太小，農民參保率不高，使得整個醫(yī)療體系覆蓋率偏低。在我國的東部沿海地區(qū)，經濟比較發(fā)達，合作醫(yī)療開展的比較好，其他廣大農村地區(qū)合作醫(yī)療制度的覆蓋率仍然很低。

3.農村醫(yī)療市場體系不完善，衛(wèi)生資源配置不合理

⑴就我國農村現階段情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非常普遍，但是很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備陳舊，設施不齊全，改善這些困難資金又不足，造成醫(yī)療水平低等，如此循環(huán)下去，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備受冷落。由于缺乏有效的調控和監(jiān)督體制，很多醫(yī)療衛(wèi)生設施都是重復建設，低水平建設，不僅提高了機構運行成本，也造成了衛(wèi)生技術人員的浪費。

⑵個體診所遍地都是，安全隱患多。大部分個體診所所用的注射器、輸液器、甚至藥品，都是不符合國家藥品安全規(guī)定的，很多都是以低價從一些不正規(guī)的藥店進購的。甚至國家明令禁止的疫苗，這些診所也通過不正規(guī)渠道低價進購，高價出售。不僅如此，很多個體診所根本沒有行醫(yī)資格證，這些診所只從正規(guī)藥店進少量藥品和醫(yī)療用品用來應付檢查，而在檢查時對違規(guī)行為也僅僅是罰款或者是沒收器械。

4.農民思想認識的局限

⑴農民的就醫(yī)行為很大程度上受其傳統歷史文化因素影響。很多農民對疾病采取的是在不威脅到生命的情況下，能忍則忍、能拖則拖的態(tài)度。

⑵農民自身思想認識的局限性，看問題只看到眼前利益，在加上農民的經濟收入不高，使得很多農民在醫(yī)療保健方面的投入不會太多。愿意積極參保的，很多都是年齡偏大，健康狀況較差，經濟收入較低。面對高風險的參保人群，合作醫(yī)療基金很難支持。

⑶農民認識觀念上存在誤區(qū)。很多農民不重視醫(yī)療保障問題，所以不積極主動配合政府部門工作，導致政府部門在處理相關工作時效率低下，基于這樣的情況，農民又會認為政府沒有能力解決出現的問題，對政府的信任度降低，這樣就影響到新型農村醫(yī)療保障制度的建設進程。

二、對于農村醫(yī)療保障制度改革的一些建議

要根據農村自身的特點和今后農村經濟發(fā)展的長遠目標，逐步推進，建立農村社會保障制度。

1.從政府方面來看，要強化政府責任⑴要有長期穩(wěn)定的資金籌集來源，建立完善的資金籌措機制，實行政府、集體經濟與農民三方合理出資的辦法。政府要加大對于農村醫(yī)療保險的財力、物力和人力的支持，在資金方面給予農村以更大的支持，減輕個人的經濟負擔。政府應該建立獨立的醫(yī)療救助基金，可以通過特定的方式籌集資金，比如政府投入、社會捐助和發(fā)行福利彩票等。中央和省級政府對于基層政府財政困難的應給予補助，幫助他們建立醫(yī)療救助體系。另外要建立大病醫(yī)療統籌，各級政府都應出資，并且做好動員和宣傳工作，通過農村的衛(wèi)生機構，群眾團體參與，新聞媒體宣傳等提高農民在思想觀念上的認識，通過制度的保障切實讓農民感受到好處，從而積極參加醫(yī)保，自愿出資，使農村醫(yī)保的覆蓋面不斷得到提高。

⑵對于基金要強化監(jiān)管與審查，建立嚴格的財務審查和管理機制。成立新型農村合作醫(yī)療管理委員，由農民推舉代表參加，農村合作醫(yī)療管理中心要定期向其匯報合作醫(yī)療運行情況。除此以外，還要向社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，可以采取張榜公布的形式，接受群眾的監(jiān)督咨詢。建立投訴與舉報制度。對住院患者補償的費用采取及時張榜公布形式，實行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結合，接受農民的監(jiān)督監(jiān)管，?？顚Ｓ茫_透明、公正公平。

⑶簡化報銷途徑。建立合作醫(yī)療信息系統，實現計算機聯網，對參保農民的基本信息進行收錄。當農民看病住院時，對農民的報銷手續(xù)要簡化，按規(guī)定結算，電腦直接結算，醫(yī)療機構對補償金額進行匯總統計，定期上報，使農民能夠及時、足額地領取到醫(yī)療補助，這樣可以在很大程度上可以增加農民對農村合作醫(yī)療制度的認同度和參與程度，取得農民的信任，打好群眾基礎，加快建設進程。

⑷對農醫(yī)進行培訓，提高其服務水平以及技術水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平普遍不高是突出問題，所以根本途徑是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平。對現有的醫(yī)生進行再培訓，提高其技術水平；招收優(yōu)秀專業(yè)大學生，注入新鮮血液。使農民能夠不出村就能看病醫(yī)治，并且能夠及時就醫(yī)，這樣就降低了醫(yī)療成本，減少農民醫(yī)療費用。

⑸進行深入的宣傳，進一步提高農民群眾積極性?？梢詮囊韵氯c進行：一宣傳農民參保收益的事例，以此為典型并以多種方式配合共同進行宣傳。二可以通過公示公告進行宣傳，對于農民補償兌現的情況及時進行公示，增加農民對于新醫(yī)保的信任度。三可以根據農村的實際情況，具體問題具體分析。采取農民比較喜歡，容易接受的形式進行醫(yī)保政策的宣傳，對于農民關心的問題比如參保辦法、參保人的權利義務、審核結算流程等，更是要進行詳細的講解宣傳，提高農民的參保意識和主動性。

2.從實際出發(fā)，建立不同形式的醫(yī)保制度

⑴在邊遠的貧困地區(qū)，經濟不發(fā)達，要繼續(xù)推廣和完善合作醫(yī)保制度。對實施過程中出現的問題，要采取相應措施解決，不斷完善。

⑵在經濟較發(fā)達地區(qū)推行大病醫(yī)療保險制度，重點解決農民患大病無錢醫(yī)治和因治療大病導致返貧的問題。各地區(qū)因地制宜，從本地實際情況出發(fā)，根據本地區(qū)的經濟發(fā)展水平，農民大病醫(yī)療統籌的籌資水平以及疾病譜的不同，采取不同的報銷比例。在已經實行了農民醫(yī)療統籌的地區(qū)，采取“保大病”又“保小病”的模式，這些地區(qū)普遍農民都比較富裕，而且農民都歡迎這種模式，應該繼續(xù)開展下去。

⑶在東部沿海農村及城市郊區(qū)，農民普遍都比較富裕，生產力水平較高，農民的生活水平也較高，對于醫(yī)療保障的要求也較高，已經具備建設農村社會保障制度的條件，比較容易全面推進，應該從本地實際情況出發(fā)，采取相應的措施，全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。實行城鄉(xiāng)一體化，結合城鎮(zhèn)的發(fā)展經驗，逐步向城鎮(zhèn)過渡。并鼓勵農民購買商業(yè)保險。

3.建立醫(yī)療救助制度

對于一些低收入人群，鼓勵他們參加當地的大病醫(yī)療統籌。如果他們患病，按照相關規(guī)定報銷部分醫(yī)藥費，對于經濟上仍有困難的，就要啟動大病醫(yī)療統籌機制，給予醫(yī)療費用補助。在沒有建立大病醫(yī)療統籌的地區(qū)，對于收入低的救助對象，直接給予一定的醫(yī)療補助。

4.完善農村醫(yī)保的工作機構

農村醫(yī)保的工作機構必須要認真貫徹和落實相關政策方針，形成完整的工作系統，使農村醫(yī)保走上正軌。對于合作醫(yī)療組織，要明確其性質為民辦性、公的社團組織，應有相應的法律法規(guī)來進行管理。

5.重視法律制度的建設

法律可以確保農村醫(yī)保在國家保障體系中的地位和作用，可以保持其持續(xù)性和穩(wěn)定性，可以保證其不受其他因素的影響。醫(yī)療保險所涉及的各方，比如政府、集體、保險公司、用人單位、參保農民等，如果發(fā)生糾紛，產生責任問題，法律都會保證每一方的權利和義務，依照法定規(guī)章，法定程序來解決問題，保證國家的方針政策得到貫徹落實，保證農村醫(yī)保建設的規(guī)范化和健康化。目前我國農村醫(yī)保還存在著一些問題：一方面，農村醫(yī)療機構缺少有效的監(jiān)督管理措施，缺少嚴格的規(guī)章制度，使得一些人容易為己謀私。另一方面，對于患者的行為要制定相關的法律法規(guī)來進行約束。有一些患者為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，法律意識淡薄，不按法規(guī)辦事。對于這些問題，我們要建立相應的約束和監(jiān)督機制，制定嚴格的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，人人依法參與醫(yī)保。

總之，農村醫(yī)療保障的建設任重道遠，一直是我國醫(yī)療保障工作的重中之重。發(fā)展農村醫(yī)?？梢郧袑嵄Ｕ限r民的利益，讓農民有更大的熱情投入到經濟建設上來，發(fā)展農村經濟，維持農村社會秩序的穩(wěn)定性?，F階段，我國農村的基本現狀是經濟還不夠發(fā)達，要解決農民的基本醫(yī)療保障問題，僅僅依靠國家是不夠的，還要提高農民的參保意識，積極主動的投身到醫(yī)保建設中來，各級政府要加大對農村醫(yī)保的資金投入，通過全社會的共同努力，建設新型的農村醫(yī)保，使農民切實受益。

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篇6

關鍵詞：醫(yī)療保障；人口健康；勞動供給

中圖分類號：F241.2 文獻標識碼：A 文章編號：1000-4149（2014）04-0014-09

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.04.002

A Study on the Effect of Medical Care and Health Status of the Population on the Labor Supply in Megapolis：A Case Study of Shenzhen City

WANG Jinying1， LI Jingbo1， SHI Beibei1， ZENG Xuchun2

（1. School of Economics，Hebei University，Baoding 071002，China；

2. Shenzhen Institute of Population and Family Planning Research， Shenzhen 518048，China）

Abstract：This article studied the effect of population health and health care system on the labor supply of Shenzhen using factor analysis and Logistic regression model. The quantitative analysis showed that the development of health care system will promote the labor supply， while with the society and economy development， it’s necessary to coordinate the level of health care and labor supply， to provent excessive welfare which could level reduce labor supply， and respond to reduction of future labor supply actively in the development of population and reduce the possible financial pressure on possible future caused by labor supply reduction.

Keywords：health care system； population health； labor supply

一、引言

眾所周知，一個國家或者一個地區(qū)、一個城市的經濟持續(xù)增長不僅僅需要有足夠的資本積累，更重要的是需要持續(xù)的勞動供給。因此，勞動力作為最重要的社會經濟投入要素，其供給與需求的平衡與否決定了社會能否穩(wěn)定、健康發(fā)展。在人口規(guī)模和結構及其變動趨勢既定的條件下，個體向社會提供勞動時間的長短和總體人口勞動參與的水平是決定勞動力供給的一個重要因素。是什么因素決定和影響個人是否參與勞動以及其勞動時間的長短？是什么因素影響人口的整體勞動參與率？有關這一領域研究的文獻林林總總，其結論不外乎是認為影響因素有年齡[1～2]、性別[3]、婚姻狀況[4]、受教育程度[5～6]、人口健康等微觀特征[7]，工資水平、經濟發(fā)展狀況[8]、城市化水平等宏觀經濟因素[9]。此外，也還有少量研究者探討了公共政策如教育政策[10]、社會保障制度[11]、稅收制度[12～13]、公共衛(wèi)生政策[14]等對勞動參與和勞動供給的影響。然而，從現有的研究文獻看，對于人口健康狀況和醫(yī)療保障與大城市勞動供給之間關系的研究文獻較少見諸報刊，特別是從理論到實證的探究這兩個方面直接或者間接地作用于微觀個體的勞動選擇、勞動時間以及整體人口勞動參與和勞動供給的途徑、機制的研究略顯欠缺，探究醫(yī)療保障制度設計、保障執(zhí)行等從福利和收入效應角度對個人勞動供給的影響的研究更是少之又少。

對于深圳市這樣一個特大城市，其經濟發(fā)展雖有國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略指引的政策優(yōu)惠的原因，但是更重要的是與深圳特區(qū)在市場經濟體制下通過不斷創(chuàng)新而吸引眾多勞動力（特別是具有較高人力資本存量的人才）的流入并充分利用分不開的。隨著我國各地區(qū)經濟的快速發(fā)展，特別是中西部地區(qū)經濟的追趕，深圳市對于勞動力和人才的吸引力會逐漸減弱；同時，深圳市外來流入人口居多，隨著時間的推移，人口老齡化必然加速。在人口規(guī)模增長減慢的前提上，特別是外來人口增速減緩的背景下，一個特大城市如何獲得保證經濟實現持續(xù)增長的足夠勞動供給是一個需要深入探討研究的重要課題。本研究基于深圳市這樣一個快速成長并對未來城市發(fā)展具有一定代表性的特大城市，對公共服務和政策如何調整資源開展研究，對如何利用現有人口和勞動力資源促進經濟更好更快發(fā)展進行分析，為后來新興大城市健康和醫(yī)療保障制度設計提供借鑒依據，這便是本研究的意義所在。

二、人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給之間關系的理論分析

1.微觀家庭的勞動決策研究

從微觀上講，勞動供給是指在一定的市場工資率的條件下，勞動力供給的決策主體（家庭或個人）愿意并且能夠提供的勞動時間。微觀主體的勞動供給直接決定了宏觀經濟主體的經濟效率，因此，對微觀主體的勞動供給最大化開發(fā)具有重要的意義。勞動力的供給包括現實勞動力資源，也包含了潛在勞動力資源，勞動供給挖掘空間主要集中在潛在勞動力資源上。作為理性經濟人，普通勞動者是以追求利益最大化為動力而支配勞動力供給的，但是受不同因素的影響，勞動供給不單單僅受利益驅使，它是綜合多個因素進行優(yōu)化配置的結果，受到諸多因素影響：①個人勞動決策的性別差異。由于生理特征及其社會分工、婚姻和孩子撫養(yǎng)等多種因素的差異，男女在勞動供給行為方面有顯著的差異，就業(yè)過程中女性普遍受到性別歧視的影響[15]，導致就業(yè)性別差異不斷增大[16～18]。②不同人口年齡結構對勞動供給的影響。人口年齡結構變動對勞動力供給和市場參與的影響，主要通過總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比和老年贍養(yǎng)比等指標的變化來體現；布魯姆（Bloom）和威廉姆森（Williamson）認為，人口年齡結構變動使得“人均勞動時間投入”增加從而促進經濟增長[19]。③人力資本對勞動供給行為的影響研究。健康狀況是反映個人人力資本水平的一個重要指標，健康狀況越好，則越有利于勞動者進入勞動力市場[20]；反之亦然。在控制其他變量的情況下，受教育水平對參與勞動力市場有正向的影響，并且隨著受教育程度的提高，勞動者參與勞動力市場的程度也會提高[21]。

2.宏觀因素的影響研究

從宏觀上看，所謂的勞動供給就是一個國家（或地區(qū)）在一段時間內（或時間點上），勞動者在一定條件下所愿意提供的勞動能力的總和。廣義的勞動供給是建立在狹義勞動力供給的基礎之上的，其供給量取決于勞動力供給決策主體的經濟決策分析。影響整個社會或某個空間區(qū)域勞動力供給的因素還取決于人口規(guī)模、年齡結構、城鄉(xiāng)結構、人口遷移以及國家政策法規(guī)等因素。①社會保障對勞動供給行為的影響。伯克豪塞爾（Burkhauser）和特納（Turner）利用時間序列數據檢驗了社會保障收入對主要年齡的男性勞動力市場的影響，發(fā)現有社會保障比沒有社會保障時每周的工作時間多2～3小時[22]。莫菲特（Moffitt）利用1955～1981年的時間序列數據測算社會保障對25～34、35～44、45～64、 65歲以上組的勞動供給的影響，得出的結論是保障收入對勞動參與率存在負效應[23]。學者們研究中對社會保障減少老年人勞動參與的結論幾乎是一致的。②公共衛(wèi)生服務對勞動供給行為的影響。布魯姆和坎寧（Canning）總結了健康作用于經濟繁榮的四條途徑：第一，身體健康的人微觀勞動供給更多并且生理和認知上更強壯，從而更具生產力；第二，身體健康的人預期壽命更長，更傾向于進行人力資本投資，從而增加勞動供給效率；第三，更長的壽命會引致在工作期間更多的儲蓄，為經濟提供更多的投資，一個健康狀況良好的勞動力還可以增加外國資本投資；第四，死亡率的降低也減少了一國對新生兒的需求，使人口增長率下降，勞動年齡人口占總人口比重上升，而這一人口群體是經濟增長與人均收入的重要決定因素之一[24]。③工資變動對勞動供給行為的影響。除性別、年齡、教育等個人特征的影響外，勞動力市場狀況也成為個人勞動參與的影響因素。

3.待檢驗命題和研究方法

本文的目的在于以深圳市為例，通過調查研究，分析人口健康和醫(yī)療保障對于勞動參與的作用途徑和機制；揭示深圳市勞動年齡人口的勞動參與決策和勞動力的勞動時間長短取舍的決定因素，闡明人口健康、醫(yī)療保障對勞動參與率的影響程度和方向。為此，本文的待檢驗假設（命題）如下。

命題1：健康改善促進個體勞動者的勞動供給，因此，醫(yī)療保障在促進人口健康的情況下有利于勞動供給。

命題2：醫(yī)療保障對勞動者具有收入效應，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動供給會隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是當醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會出現替代效應，勞動供給的增速會減緩。

命題3：高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費人口會造成醫(yī)療保障賬戶的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎上，可以促進勞動供給。

為了對上述命題給予實證檢驗，本文將分別采用量表分析、主成分分析、Logistic回歸方法，對以上命題予以驗證。

Logistic模型公式為：

本文研究的微觀數據是來源于深圳市2012年“深圳常住人口就醫(yī)調查”抽樣調查數據。該調查除了諸如性別、年齡、教育、工作情況和戶籍等個人基本情況外，還涉及人口健康、醫(yī)療保障、勞動供給等相關指標，具體包括個人身體健康狀況自評，就醫(yī)意愿、醫(yī)療保險參加情況以及工作時間等。該抽樣調查采用隨機抽樣調查方法，隨機抽取來自深圳市9個區(qū)的居民（總計1613戶家庭，4466人，其中男性2301名，女性2165名）作為研究對象，就深圳市居民人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給情況進行了深入的訪問。

2.樣本描述

本文選取了深圳市9個區(qū)的1613戶家庭作為調查對象，以龍崗區(qū)、寶安區(qū)最多，分別占總樣本的26.6%、22.6%（見表1）。深圳市受訪家庭以3人戶為主，占38.3%，同時，60.8%的受訪家庭戶來自于省外，深圳市本地家庭僅占19.0%。受訪戶主參加綜合醫(yī)療保險及勞務工醫(yī)療保險的分別占36.0%和17.7%。調查涉及人群以青壯年為主，大概占76.6%，老年人最少。從受訪人群受教育程度來看，受訪人群以高中及以上學歷為主，將近半數（49.4%），低學歷者（小學及以下）為少數。

3.量表分析

（1）深圳市人口健康狀況。

調查數據顯示，深圳市大多數人認為自己的健康狀況很好，僅有0.12%的居民認為自己的健康狀況很不好。不同年齡組遇到健康問題有不同的反應（見表2），25～59歲之間的大部分居民會選擇立即就醫(yī)，而15～24歲及60歲以上居民大部分去藥店買藥解決，且22.9%的65歲以上老人會拖著不積極就醫(yī)。由此可見，作為創(chuàng)造家庭主要經濟來源的25～59歲組青壯年，遇到身體健康受到威脅時往往會及時就醫(yī)，以更健康的身體素質去追求更高的收入。女性較之男性而言，住院意愿更為明顯，且最近三年住過院的比率為9.02%，而男性住過院的比例達到5.11%。結合個人健康狀況自評指標及最近三年住院情況兩項指標，居民整體身體狀況良好，但男性與女性略有差異。

（2）深圳市居民醫(yī)療保障以及居民對醫(yī)療機構的認識狀況。

深圳市全方位、多層次的社會醫(yī)療保險體系，具有參保人群大，保險層次多，繳費率低，待遇高的特點。這大大提高了居民的參保意愿，實際調查中71.2%的居民參加了醫(yī)療保險，這其中84.8%的參保人參加了深圳市醫(yī)療保險。根據調查顯示，在居民對各醫(yī)療機構看法的研究中，發(fā)現居民對市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、街道醫(yī)院和社康中心的滿意程度均達到50%以上，70%以上居民對私人醫(yī)院及個人診所的態(tài)度不清楚。居民對醫(yī)療機構的信任度也呈相同的趨勢。看病收費太高依然是限制居民選擇性就醫(yī)的主要因素，87.6%的居民認為收費太高，77.4%的居民認為看病手續(xù)繁瑣，這在很大程度上限制了居民就醫(yī)的主動性。

居民遇到健康問題時對醫(yī)療機構的選擇有一定的偏好差異（見表3），小病發(fā)生時，44.6%的居民首選去藥店，32.4%的居民選擇社康中心；大病發(fā)生時，超過半數（65.5%）的居民選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，僅有小部分的人群選擇其他就醫(yī)方式；與此同時，住院、急診、普通門診及特診發(fā)生時，居民同樣首選公立醫(yī)院。值得注意的是，去廠里就診及個體診所并不受居民的青睞，整體而言，公立醫(yī)院是普通市民遇到健康問題就醫(yī)的首選，深圳特色醫(yī)療機構――社康中心也發(fā)揮了重要的作用，使“有病能醫(yī)”成為可能。同時，醫(yī)療保障體系的健全與否直接關系居民遇到健康問題以后的反應。加入醫(yī)療保障以后，大大提高了患病就醫(yī)的主動性，患病立即就醫(yī)的比例達到75.6%，而沒有加入醫(yī)療保障時，患病立即就醫(yī)的比例僅為24.4%。

（3）深圳市居民勞動供給情況。

根據抽樣調查結果，當工資率維持在低水平時（如工資率在13.33元/小時保持不變的情況下，月收入由2800元增長到4000元），工作時間隨收入的增加而增加，此時閑暇成本增大，勞動者寧愿放棄閑暇時間而從事工作以獲取收入，即替代效應大于收入效應，勞動供給增加；而當工資率在高水平的情況下（如在33.33元/小時高工資率的情況下，當月收入由8000元漲到10000元），勞動者寧愿放棄高工資而追求閑暇，即收入效應超過了替代效應，勞動供給減少。在被調查的樣本中，48.6%的居民一天工作8小時，為國家法定工作時間，不會因工資收入增加的吸引而放棄閑暇，延長勞動時間。而就閑暇時間選擇來看，呈偏左態(tài)分布，即勞動者月休息時間偏少，34.9%的勞動者選擇休息8天。

參與市場勞動的群體中，已婚女性僅占31.9%，少于未婚女性，而已婚男性勞動參與率遠遠大于未婚男性，比例為1∶2.60，顯示了婚姻狀況對男女勞動者市場勞動時間投入的影響差異。調查中的已婚家庭成員之間的收入及工作情況可以驗證道格拉斯-有澤法則，即丈夫收入越高，妻子的勞動參與率越低；妻子本人的市場工資率越高，其勞動參與率越高。同時，男性和女性對勞動供給反應存在明顯差異，這緣于兩者在時間分配上存在的差異。女性除了用于社會勞動時間和閑暇之外，還要留部分時間做家務，向后彎曲的勞動供給曲線解釋了女性勞動供給反應的乏力。

四、健康、醫(yī)療保障對微觀勞動供給影響的定量分析

1.人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給主成分分析

主成分分析法是揭示大樣本、多變量數據或樣本之間內在關系的一種方法，旨在利用降維的思想，把多指標轉化為少數幾個綜合指標，降低空間維數，以獲得最主要的信息。主成分分析法主要是通過對協方差矩陣進行特征分解，以得出數據的主成分（即特征向量）與它們的權值。

通過交叉表相關性檢驗，選取相關性較高的指標做主成分分析，選定以下變量，設x1：最近三年內是否住過院；x2：健康狀況自評；x3：個人負擔費用滿意程度；x4：住院意愿；x5：住院時間；x6：就醫(yī)及時性；x7：最近一個月休息的天數；x8：最近一個月是否帶病工作；x9：最近一個月是否因病請假。把上述數據用于主成分分析，可知KMO=0.672，適合做主成分分析，同時sig.=0.000

根據表4可以看出，f1對變量 x7、x8、x9的因子負荷較大，f2對變量 x3、x4、x5、x6的因子負荷較大，f3對變量x1、x2的因子負荷較大。x7、x8、x9與第一個因子高度相關，這些指標主要概括了人口健康水平，因此以f1作為評價人口健康的綜合因素具有代表性，這里命名f1為人口健康因子；x3、x4、x5、x6與第二個因子高度相關，這些指標主要涵蓋了醫(yī)療保障的主要評價，因此以f2作為評價醫(yī)療保障的綜合因素具有代表性，命名f2為醫(yī)療保障因子；x1、x2與第三個因子高度相關，這兩個指標主要概括了勞動供給的變化情況，因此以f3作為評價勞動供給的綜合因素具有代表性，命名f3為勞動供給因子。

為了明確各個因子對勞動供給的影響程度，利用主成分提取法的因子分析來做進一步的探討。將各變量進行正交旋轉以后，以x7（即最近一個月休息天數）作為評價勞動供給的變量，各因子與變量關系如下：

x7=0.332f1-0.017f2-0.012f3（1）

將x8（最近一個月是否帶病工作）作為評價勞動供給的變量，通過因子分析各因子對變量的影響如下：

x8=0.356f1-0.009f2+0.005f3（2）

將x9（最近一個月是否因病請假）作為評價勞動供給的變量，因子分析的結果為：

x9=0.356f1-0.009f2+0.006f3（3）

通過上述變量的解釋程度，選取最近一個月休息天數作為勞動供給的指標更佳，對于這個反向指標所構建的模型，因子對模型整體的解釋能力都很強。以上的數據分析可以得出：人口健康因素對勞動供給的影響程度更大些，且呈正向的影響，而醫(yī)療保險對勞動供給的影響雖然相對小很多，但是已經呈現負向的影響。如此則驗證了命題1、2，即健康改善促進個體勞動者的勞動供給，因此醫(yī)療保障在促進人口健康情況下有利于勞動供給。醫(yī)療保障對勞動者具有收入效應，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動供給會隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會出現替代效應，勞動供給的增速會減緩。因此，有效提高勞動的供給，可以在人口健康因素方面尋求突破點，就人口健康的影響因子而言，應加大身體與心理健康兩方面積極的作用，勞動者身心健康的加強，能有效增加單位時間內的勞動產出，更大程度地提高勞動供給效率；對于醫(yī)療保障方面而言，不宜采取過度保障，因為醫(yī)療保障對勞動供給的影響雖很顯著，卻為負向影響，當醫(yī)療保障水平過高時，只會增加勞動成本，而不能很好地增加勞動供給。高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費人口會造成醫(yī)療保障賬戶的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎上，可以促進勞動供給。將醫(yī)療保障水平維持在適度的范圍之內，這樣既能吸引勞動力的投入，又能降低勞動成本，實現勞動的最優(yōu)化產出。

2.人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給二元Logistic模型

綜合人口健康與醫(yī)療保障的作用探討其對勞動供給的影響，為了研究各影響因素對勞動參與的作用，通過構建二元Logistic模型來研究調查中影響勞動參與的不同因素，以“是否有工作”作為因變量來擬合Logistic模型，其中參照項為有工作，模型表示勞動者不參與工作的概率的對數值，擬合模型見表5。

模型的sig.=0.00

加入人口健康因素影響之后，人口基本要素對于勞動參與情況的影響并無太大變化。而健康狀況越好，勞動者參與工作的概率越高。健康改善促進個體勞動者的勞動供給，因而醫(yī)療保障在促進人口健康情況下有利于勞動供給。隨著居民追求高品質生活需求的增加，勞動者將身體健康放到了首要的位置，當勞動者身體狀況惡化時，勞動者會及時對身體惡化做出反應，選擇增加閑暇時間，減少參與工作的概率。

最后將醫(yī)療保障因素加入模型，明顯可以看出，受教育狀況與婚姻狀況對勞動參與的影響加大，醫(yī)療保障因素的加入更加強化了人口素質的重要性，只有勞動參與者認識到在工作參與過程中醫(yī)療保障的重要性，才能更加深刻地發(fā)揮醫(yī)療保障促進勞動參與行為的作用。是否有醫(yī)療保險成為參與工作的重要考慮因素。醫(yī)療保障制度的存在能保障勞動者在勞動過程中一旦受到疾病的困擾，能及時獲得基本的治療和護理。也就是說，在相同的就業(yè)條件下，醫(yī)療保險可以吸引更多的勞動力。居民對于不同醫(yī)療機構的信任程度不同程度地影響勞動參與情況，市級醫(yī)院及個體診所信任度越高，勞動參與概率就越大，而其他醫(yī)療機構的信任度并不顯著影響勞動參與。這從另一個側面反映出，現階段，并不是所有的醫(yī)療機構都參與到了勞動者保障過程中，這恰恰就為未來醫(yī)療改革創(chuàng)造了巨大的發(fā)展空間。

五、主要結論

1.完善醫(yī)療保障供給，提高人口健康狀況

在不考慮人口健康因素的前提下，醫(yī)療保障并不會顯著影響勞動者的勞動供給，在考慮人口健康因素后，定量分析顯示，適度的醫(yī)療保障制度可以促進勞動參與行為。無論加入醫(yī)療保障與否，男性較之于女性而言，更容易對健康狀況惡化作出回應，同時男性參與工作的概率高于女性。人口健康狀態(tài)的變化會直觀地表現在勞動力供給意愿方面，身體健康可以提高勞動者工作出勤率，降低因病請假的概率，減少由于傷病而損失的工作時間從而增加勞動生產時間。

篇7

關鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現有研究――最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據國家的有關規(guī)定，參保人的醫(yī)療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機構共同負擔一定比例的醫(yī)療費用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學者普遍認為醫(yī)療保險機制能夠通過成本分攤的方法影響參保者的衛(wèi)生服務利用和經濟風險。面對衛(wèi)生服務價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，即出現道德風險損失。部分研究探討了道德風險損失的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛(wèi)生服務需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險項目的復雜性，最優(yōu)的共付率水平在實際中很難確定。

成本分攤政策（主要包括共付率與起付線標準）已經成為許多國家醫(yī)療保險制度實施費用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險制度還是私人醫(yī)療保險制度，都在制度運行中不斷協調成本分攤政策，而且大多數實現了對總醫(yī)療費用或者單個疾病費用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務進行價格上的控制，還需要考慮運用醫(yī)療保險手段來調整成本分攤政策。此外，部分國家在降低總衛(wèi)生費用、調整成本分攤政策的同時，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經濟負擔。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進行動態(tài)調整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費情況等因素為依據，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進行調整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據老年醫(yī)療保障與生活質量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調整，因為在時間維度上要素也會產生變化，所以每年都應根據上一年度要素的變化對共付率進行適當調整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務需求的消費，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現象，促進基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)

根據上述基本點――“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點：

（1）上一年度的醫(yī)療消費情況，是我們調整的主要參考因素；

（2）參保者的經濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準；

（3）不同類型衛(wèi)生服務的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分攤標準；

（5）該政策的變化將可能導致的短期效應和長期效應，根據醫(yī)療保險制度的完善程度和實施狀況來制定相應的成本分攤政策。

因此，我國醫(yī)療保障制度下實行成本分攤政策要同時考慮到每種成本分攤方法的特點，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務需求的變化，最大程度地體現公平健康。

動態(tài)共付率的數據來源來自于醫(yī)療信息系統中建立的健康檔案與信譽檔案。

①上年度醫(yī)療消費情況

老年人的上年度醫(yī)療消費情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現象。結合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當地的醫(yī)療服務價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現象進行評價，將該評價成為信譽檔案。當老年人多年的信譽檔案記錄較差時，我們認為應根據現實情況，對老年人的起付線和共付率進行調整。

②參保者的經濟承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經濟承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經濟負擔，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經濟負擔。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分攤政策中的上限也是動態(tài)的。以杭州市為例，有學者認為杭州最低生活標準約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務是指不同級別醫(yī)院不同質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。我國社會醫(yī)療保險應建立更加完善的分級診療制度?，F行的基本醫(yī)療保險由于缺乏相應的轉診制度、對醫(yī)療服務供需雙方的約束和激勵機制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術水平不高等原因導致患者不管疾病大小直接就醫(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導致相應的醫(yī)療費用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險管理部門應運用信息經濟學的“信息甄別”理論，設置一、二、三級醫(yī)院對應的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務需求，充分利用現有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機構能夠展開公平的競爭，促進醫(yī)療機構強化內部管理，提升服務質量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務需求。我們認為應根據所患疾病種類，根據疾病的醫(yī)療消費特征設置不同的共付率，如針對感冒、風寒等所需醫(yī)療消費較少的疾病設置較高的共付率。

3.作用：促進家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經濟供養(yǎng)的促進，對家庭經濟供養(yǎng)水平的促進主要體現在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經濟供養(yǎng)的促進水平不同，通過對共付率的調整，可以很好地促進家庭經濟供養(yǎng)水平。第二是根據相關學者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現象，促進醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進行調整，這對老年人進行不合理的醫(yī)療消費產生了約束作用。

4.實現路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復檢查，提高診療效率；個人的信譽檔案便于監(jiān)督參保人的消費行為，對違規(guī)行為進行處罰。這可以強化對參?；颊叩闹Ц都s束，強化患者節(jié)約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L險。

（2）加強醫(yī)療消費相關因素研究，完善動態(tài)共付率建立機制

現有大多數醫(yī)療消費相關因素研究是基于理論研究，而實證分析不足。我們認為應加強醫(yī)療消費相關因素的研究，根據各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機制中。

（3）設置科學的動態(tài)調整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分攤政策的調整時間跨度大，現代社會瞬息萬變，過長的調整頻率使成本分攤政策無法適應社會的發(fā)展。因此各地應科學設置動態(tài)共付率的調整頻率，甚至可以將其指數化，這樣更易于進行調整。

（4）統籌部門的統一

建立統一的經辦服務機構，統一結算平臺和信息系統，既可以降低運行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機構，因而這一措施具有較強的可行性。同時明確將這項醫(yī)療保障業(yè)務交予一個政府部門主管，有利于調整和協調社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統一奠定基礎。

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篇8

【關鍵詞】 農村醫(yī)療衛(wèi)生; 公共財政; 政策建議

農村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設,是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。發(fā)改委在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較典型的公共產品特征,正是一個存在市場失靈的領域,此時,僅依靠市場機制難以實現資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農村醫(yī)療衛(wèi)生領域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。

一、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎

市場經濟環(huán)境下,常常存在公共產品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現實,其理論核心是“公共產品”理論,其關鍵是正確處理政府與市場的關系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領域,才是政府公共財政的活動范圍。

公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調控和其他所有的政策和制度安排等無形產品都看作是政府部門提供、生產的“公共產品”,那么“市場失靈”和“公共產品”理論實質上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領域。主要表現在衛(wèi)生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務的外部性。許多衛(wèi)生服務屬于公共產品或準公共產品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權,是公共財政實現資源配置、收入分配和經濟穩(wěn)定職能的要求。

二、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題

伴隨著經濟體制的轉型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務性質的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統存在的問題,在農村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。

(一)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析

衛(wèi)生總費用是一定時期內全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構成。這三者間構成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構成變化。從表1中可以看出,體制轉型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構成看,不難發(fā)現,政府的衛(wèi)生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責任在減少,而個人的衛(wèi)生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應不斷提高。

分析20世紀90年代以來我國農村衛(wèi)生費用構成時,發(fā)現問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%。可見,占我國總人數70%以上的農村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔,加之農村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農民看不起病,因病致貧、因病返貧現象的大量出現是不可避免的。

(二)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結構問題

1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務包括的種類很多,如農村基本公共衛(wèi)生服務、農村醫(yī)療保健服務等,依據產品的競爭性、排他性和外部性,農村醫(yī)療衛(wèi)生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產品和準公共產品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產品應由高端政府負責投入,地區(qū)內、外部性弱的公共產品由低端政府負責投入。我國政府間衛(wèi)生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數據為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1 296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉型以來,我國政府在衛(wèi)生領域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛(wèi)生機構,農村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關。這種中央財政和地方財政在農村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛(wèi)生領域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現行衛(wèi)生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經濟結構下,政府衛(wèi)生投入結構在城鄉(xiāng)間呈現非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務的不公平性,主要體現在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農村人均衛(wèi)生經費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經費為1261.9元②,是農村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農村人口流向城市,占據了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構成的非均衡性難以扭轉。這種支出結構的不合理,加劇了衛(wèi)生服務獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。

(三)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析

我國財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農村醫(yī)療衛(wèi)生領域并未產生較優(yōu)的效率,主要體現在:政府農村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經常性維護,使農村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術、服務和管理上已經越來越不適應農村衛(wèi)生服務需求的變化,不適應農村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務質量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經嚴重影響了農村衛(wèi)生發(fā)展和農民健康目標的實現。

三、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議

(一)增加對農村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持

要實現“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。

根據公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內部化了,再加上地方政府稅收權力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統的建設,所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農村衛(wèi)生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經費。

(二)建立農村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉移支付制度

農村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權、財權、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉移支付制度,以確保經濟發(fā)展狀況不同的地區(qū)的財力與其事權大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設農村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現實的。因此,為了實現各地農村公共衛(wèi)生服務水平均等化,要加強中央政府向農村基層政府的轉移支付力度,尤其是要建立對農村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉移制度,通過加大農村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農村公共衛(wèi)生事業(yè)建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務和達到最基本的生存需求。

(三)轉變公共財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式

長期以來,政府對農村的衛(wèi)生投入主要集中在服務供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構),衛(wèi)生服務的需求方(農民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統時期農村普遍缺醫(yī)的現實情況而建立起來的。而目前,大部分農村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數醫(yī)療機構缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務機構的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構盡量交給市場來調節(jié),通過市場競爭提高服務質量、降低價格。政府轉而補貼服務需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設,增強農民購買醫(yī)療和抵抗疾病風險的能力。

(四)改進農村衛(wèi)生服務公共財政投入方式,提高產出效率

公共衛(wèi)生是典型的公共產品,政府在農村公共衛(wèi)生領域負有責任,但并非一定要由政府來直接組織生產經營。長期以來,我國一直是采取政府包辦農村衛(wèi)生機構的方式直接生產和組織實施農村公共衛(wèi)生服務。實踐證明,這種政府直接提供農村公共衛(wèi)生方式已經越來越不適應市場經濟改革的發(fā)展要求,其弊端也日益顯現。主要表現在,監(jiān)督機構缺乏,導致國有資產的流失;經營者的自得不到真正落實;人員負擔過重;缺乏競爭意識導致的低效率等。

若將財政支持和市場經濟結合起來,政府負責公共產品的提供,但并不需要完全由政府自身生產,政府可以通過外包的方式將公共服務交由市場上其他主體生產,政府向外包者購買這些服務,再提供給居民。對于生產公共服務的主體,只要其能在市場經濟條件下,以較少的支出生產出更好的服務,就可以獲得來自政府的購買支持,而不論生產機構的性質。具體到我國的衛(wèi)生領域,現有研究傾向于依據市場規(guī)則,將農村公共衛(wèi)生服務外包出去,采取政府采購的方式購買服務。允許提供方獲得正常的私人利益,引進競爭機制,按照市場原則為廣大農民提供價廉質優(yōu)的公共衛(wèi)生產品和服務,實現公共財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障,同時,改革傳統的財政衛(wèi)生資金使用方式,從主要對供給方提供財政支持向供需雙方提供財政資金調整,提高農村衛(wèi)生服務財政資金的使用效率。

【參考文獻】

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篇9

定點醫(yī)院醫(yī)保剔除醫(yī)療費用的賬務處理研究

一、醫(yī)保剔除費用的種類和產生的原因

由于各地醫(yī)保經辦機構采用的醫(yī)保費用付費方式不同，醫(yī)保剔除費用的種類也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。

①不符合指定的用藥、檢查治療。醫(yī)保對某些藥品、診療項目限定了使用范圍，醫(yī)生在臨床用藥、診療時未按醫(yī)保政策限定范圍執(zhí)行而被剔除。

②用藥與病情不符。慢性病門診時，患者持規(guī)定病種病歷就診，根據醫(yī)保政策只能使用規(guī)定病種的藥品、診療。而臨床醫(yī)生將非規(guī)定病種的用藥（如高血壓、糖尿病等常用普通用藥）、檢查項目錄入規(guī)定病種費用內。

③超劑量用藥。一方面在臨床治療時，沒有嚴格按醫(yī)保政策對藥品用量進行控制；另一方面是參保患者手拿幾本病歷同時配藥，而臨床醫(yī)生在開藥時沒有查看上一次診療記錄，或前一次沒有認真書寫門診病歷，從而造成超量用藥。

④未按物價政策收費。例如，收費與醫(yī)囑或出具的報告不符。重復收費、超標準收費等。

⑤冒用醫(yī)?？ㄅ渌幒蜋z查。病人冒用醫(yī)?？ň驮\，醫(yī)院工作人員沒有及時核對人證卡或醫(yī)院工作人員參與冒用醫(yī)?？ㄅ渌?、檢查而被醫(yī)保部門查處的應追回的醫(yī)保資金或罰款。

⑥超總控費用。實行“總額預付”付費方式時，醫(yī)院實際發(fā)生醫(yī)療費用超過總額預算指標而被扣除的費用。

⑦均次費用超標準的費用。實行“單病種付費”和“定額結算”時，醫(yī)院實際均次費用超過結算標準而對拒付的費用。

⑧藥品比例超標準的費用。有些地方醫(yī)保部門對定點醫(yī)院的藥品比例進行考核，當定點醫(yī)院的藥品比例超過規(guī)定指標時，要剔除或收繳的費用。

二、醫(yī)保剔除費用的賬務處理

新的醫(yī)院會計制度規(guī)定，定點醫(yī)院對醫(yī)保剔除費用分別在“壞賬損失”和“醫(yī)療收入”的“結算差額”二級明細科目核算，“結算差額”二級明細科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險機構結算時，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務項目收費標準計算確認的應收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構拒付所產生的差額）。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機構拒付而不能收回的應收醫(yī)療款，應按規(guī)定確認為壞賬損失，在“壞賬損失”科目中核算。

根據醫(yī)保剔除費用的性質和產生的原因，本文認為，上述醫(yī)保剔除費用中，“不符合指證用藥和檢查治療”、“用藥與病情不符”、“超劑量用藥”、“未按物價政策收費”和“冒用醫(yī)?？ㄅ渌幒蜋z查治療被查處的應追回費用和罰款”屬于醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，應確認為壞賬損失，在“壞賬損失”中核算，定點醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險機構拒付而不能收回的應收醫(yī)療款時，按照拒付金額，借記壞賬損失，貸記應收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險機構?！俺偪刭M用”、“均次費用超標準費用”、“藥品比例超標準費用”三項并非醫(yī)院違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，而是屬于醫(yī)院按照醫(yī)療服務項目收費標準計算確認的應收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機構確認金額之間的差額，應在“醫(yī)療收入”的“結算差額”二級明細科目中核算，定點醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險機構剔除而不能收回的應收醫(yī)療款時，按照剔除金額借記醫(yī)療收入（門診收入、住院收入——結算差額），貸記應收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險機構。

三、建議

3.1 醫(yī)院會計制度規(guī)定，“結算差額”二級明細科目的余額要在每月月末按比例攤入其他二級明細科目，“結算差額”月末沒有余額，不在會計報表中反映。筆者認為，這種做法不妥，不能真實反映每個定點醫(yī)院被醫(yī)療保險機構剔除費用的金額，也不能反映醫(yī)療收入的真實情況。平時應該保留“結算差額”科目的余額，并在會計報表中進行反映，到年終結算時和其他科目一并轉賬。

3.2 醫(yī)院會計制度規(guī)定，醫(yī)院會計采用權責發(fā)生制基礎。醫(yī)院以在院病人該核算期實際發(fā)生的費用作為醫(yī)療收入，而醫(yī)保經辦機構一般要到下個月才能與醫(yī)院結算，這樣就形成了該核算期的醫(yī)療收入結算差額到下個核算期才沖減，即跨期沖減結算，與權責發(fā)生制相抵觸，影響了當期醫(yī)療收入的真實反映，建議有關部門對這兩點作出統一規(guī)定。

參考文獻：

[2]醫(yī)院會計制度。財政部、衛(wèi)生部制定，2011年5月。

篇10

關鍵詞：高海拔；醫(yī)療保障費用；計價標準

四川甘孜州、阿壩州、涼山木里地區(qū)位于青藏高原邊緣地帶，地形復雜、氣候惡劣，建設費用計算中所涉及的人工費、材料費及機械費等都與國內其他地區(qū)存在很大差異，其施工環(huán)境與地區(qū)較為類似。2015年四川省電力建設定額站了“關于《定額在其他高海拔地區(qū)應用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號文)”，明確四川省甘孜、阿壩地區(qū)、涼山州木里藏族自治縣，海拔3000m以上的工程參照試用電網工程定額和預規(guī)①。將高原醫(yī)療保障費、高原習服費列入間接費，以人工費為基數計取，具體費率為：高原醫(yī)療保障費計算費率：變電建筑工程2.16%，變電安裝工程5.6%，送電線路工程1.57%，通信線路工程4.16%；高原習服費計算費率：變電建筑工程2.11%，變電安裝工程2.82%，送電線路工程1.7%，通信線路工程2.69%。本文選取了涵蓋四川省內甘孜、阿壩地區(qū)，海拔高度2000～5000m，35kV及110kV已完成工程結算的樣本輸變電工程共17個。經對比，在工程施工中實際支出的醫(yī)療保障費用遠高于依據定額費率計價方式計算出的醫(yī)療保障費用，差異對比見下圖：圖1-1醫(yī)療保障費用比較分析圖為確保工程造價更具合理性，在本章中考慮通過費用和費率兩個層面，對四川高海拔地區(qū)醫(yī)療保障費用標準進行修正和完善。

一、定額計價方式下的費用項目完善

在實際的結算費用當中，醫(yī)療站的設置費用和醫(yī)療車輛購置及租用費是一項比較特殊的費用，具有較強的獨立性。從具體項目分析可以看到，并不是所有的項目都發(fā)生此類費用，有的項目僅計列醫(yī)療站使用費，或者同一個項目建設地區(qū)的醫(yī)療站可以一次建設供多個項目共同使用。在樣本工程中，醫(yī)療站設置費往往由項目業(yè)主與提供醫(yī)療服務機構直接簽訂合同并結算，而定額計價中的費率則是作為間接費進入施工單位的結算成本，最終由業(yè)主和施工單位結算。因此，建議通過增列費用項目，將醫(yī)療站的設置費(含車輛購置及租賃費)作為一項業(yè)主費用在其他費用報表中計列，用以彌補高海拔地區(qū)的醫(yī)療保障費用的不足，費用標準應參照已結算工程扣除預規(guī)中費率已包含部分②．2.二級站醫(yī)療費用單個二級醫(yī)療站醫(yī)療費用及聯系費用預估為15萬元。3.單臺車輛費用合計。

二、定額計價方式下的費率修正

在實際結算的醫(yī)療保障費用中，扣除醫(yī)療站的設置費(含車輛購置及租賃費)后，以實際結算的單項工程人工費為基數反算費率，得到高原醫(yī)療保障費的實際費率并進行統計分析，匯總形成下表：1.變電建筑工程依據樣本工程測算，變電建筑工程的高原醫(yī)療保障費反算費率的方差為0.001，標準差為0.025，表明本組數據離散程度較小，數據波動不大，與平均值的偏離程度較低，均值在數據組中的代表性較強。反算費率的平均值為4.7%，中值為4%，除去極大值和極小值后的均值為4.17%。2.變電安裝工程變電安裝工程的高原醫(yī)療保障費反算費率的方差為0.002，標準差為0.048，反算費率的平均值為9.35%，中值為8%，除去極大值和極小值后的均值為8.22%。3.架空線路工程架空線路工程的高原醫(yī)療保障費反算費率的方差為0.000，標準差為0.02，反算費率的平均值為3.76%，中值為3%，除去極大值和極小值后的均值為3.19%。4.通信線路工程通信線路工程的高原醫(yī)療保障費反算費率的方差為0.002，標準差為0.041，反算費率的平均值為7.8%，中值為7%，除去極大值和極小值后的均值為6.78%。與實際水平(除去極大值和極小值后的均值)相比，13版預規(guī)中對各單項工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障費率水平較低。但根據已簽訂高原醫(yī)療保障服務合同內容，實際結算的高原醫(yī)療保障費中實際已涵蓋高原習服③工作內容，因此與高原醫(yī)療保障及高原習服費率做出比較后，可以看到13版預規(guī)中對各單項工程的設置的高原醫(yī)療保障及習服費率已基本滿足需要。費率及比較情況詳見下圖：圖2-1高原醫(yī)療保障費費率比較分析圖

三、結論與建議

本文從已竣工投產的35kV及110kV輸變電工程結算的實際醫(yī)療保障費用入手，與2013版預規(guī)的費率水平做出了比較詳細的對比。根據總體測算情況，在具體實踐中，盡管已增列高原醫(yī)療保障費用，但工程項目結算的醫(yī)療保障費用與工程施工中實際支出的醫(yī)療保障費用還存在一定差異，故而需要對現行的費用計算標準進行分析和修正，對目前正在執(zhí)行的“關于《定額在其他高海拔地區(qū)應用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號文)”做出進一步的補充。根據分析結果，為滿足目前四川省高海拔地區(qū)電網工程建設的需要，建議將醫(yī)療站的設置費及車輛購置費等一次性支出費用通過增列費用項目的方式在其他費用報表中補充計列。除此之外，13版預規(guī)中對各單項工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障及習服費率基本能夠滿足建設現狀和工程實際造價。在下一階段的研究中，將進一步研究高原醫(yī)療保障費中的各項組成費用的歸口管理界面，明確在實際結算工作中高原醫(yī)療保障費和高原習服費的劃分，從而保障工程參建各方的利益。

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