導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障體系，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財政為每個農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)

。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)部分不征收個人所得稅等。

篇2

【關(guān)鍵詞】湖北；城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障體系

一、湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療生育保險體系已全面建立

1999年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全省范圍內(nèi)建立；2007年，武漢、孝感、荊門被選作進(jìn)行第一批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點(diǎn)；在此基礎(chǔ)上，2008年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在湖北省全面建立；2009年，大學(xué)生群體被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇。歷經(jīng)十多年的發(fā)展，湖北省已經(jīng)形成了資金來源多渠道、保障方式多樣化的多層次基本醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了由單位保障向社會統(tǒng)籌、福利待遇向基本保險、單一籌資渠道向多渠道轉(zhuǎn)變，連同新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，在制度上形成了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險體系。

（二）醫(yī)療生育保險覆范圍大幅提高

湖北省生育保險制度是1995年建立的企業(yè)職工生育保險制度。目前，全省17個市州都出臺了生育保險實(shí)施辦法，生育保險制度在全省全面建立。為醫(yī)療、生育保險事業(yè)的發(fā)展提供了有力的制度保障。截至2010年9月，湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)由2006年的734萬人增加到1854萬人，覆蓋面增加了近3倍；生育保險由2006年的194.5萬人增加到378.4萬人，覆蓋面增加了近2倍。生育保險參保范圍逐步從企業(yè)向機(jī)關(guān)、事業(yè)單位拓展，特別是解決了一些特殊人群的醫(yī)療保障問題。通過低進(jìn)低出的辦法，解決了困難企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員的參保；通過政府補(bǔ)助，將60多萬政策性和依法破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員納入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其他關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員和職工也通過多種渠道和參保形式逐步解決其醫(yī)保問題。從2007年開始將145萬城市低保對象納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，建立起繳費(fèi)政策補(bǔ)助、醫(yī)療保險報銷、社會醫(yī)療救助三位一體的困難群體醫(yī)療保障體系，有效地解決了困難群體的醫(yī)保問題。

（三）便民利民措施不斷完善

2006年以來，湖北省的醫(yī)療生育保險制度在政策、保障水平、便民措施等方面得到了不斷完善：

1.困難群體參保問題得到了多途徑解決。2009年，湖北省放寬了參保條件，從政策上解決了困難人群醫(yī)保從無到有的問題。對靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工和退休人員，明確了參保除等待期外取消其他不合理限制，降低了參保門檻，切實(shí)保障了他們有一種醫(yī)療保障制度覆蓋。此外，考慮到部分困難成年居民繳費(fèi)能力問題，增設(shè)了一個較低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的檔次，使居民可以按自身經(jīng)濟(jì)承受能力和實(shí)際醫(yī)療保障需求自由選擇參保。

2.參保待遇水平得到較大幅度提高。2010年，通過省、市之間簽訂目標(biāo)責(zé)任書的形式，湖北省內(nèi)各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報銷比例達(dá)到了60%以上，比上一年度提高了15個百分點(diǎn)。通過實(shí)施直接提高基本醫(yī)療保險封頂線或打通大額醫(yī)療保險兩種辦法，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍以上。為了減輕城鎮(zhèn)居民普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年，全省在39個統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，今年已擴(kuò)大到60個地區(qū)。

3.便民措施不斷完善。2009年，湖北重新調(diào)整了基本醫(yī)療工傷生育保險藥品目錄，擴(kuò)大了參?；颊叩挠盟幏秶?。此外，完善了結(jié)算辦法，通過大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，使絕大部分統(tǒng)籌區(qū)參?；颊咦≡?、門診實(shí)現(xiàn)了即時結(jié)算，既為參保人員提供了比較便利的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，又有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。2010年，按照國家人力資源和社會保障部的統(tǒng)一部署，重點(diǎn)研究解決了異地就醫(yī)和流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。

二、湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系健康發(fā)展存在的問題

一是經(jīng)辦能力不足。湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險涉及1000多萬居民，服務(wù)對象人數(shù)比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險翻兩倍多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)更是成倍增長，且人員分散不成建制。管理難度更大，管理成本更高，這給管理和服務(wù)增加了較大難度。

二是監(jiān)管機(jī)制不健全。目前依然存在個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，更導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。

三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革缺乏正確的導(dǎo)向。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系上失衡，過分追求經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性較強(qiáng)，患者、醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏強(qiáng)有力的制約機(jī)制。

三、加快湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系健康發(fā)展的建議

（一）加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)

政府層面應(yīng)該將加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)擺到突出位置，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障宣傳工作，加大醫(yī)療保險政策宣傳力度，引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民自覺主動參保，力爭建立起一個政策體系健全、管理規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，提高其選擇的主動性。此外，通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)。打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

（三）健全和完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

應(yīng)加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能和布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

（四）建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

在資金管理和使用方面，可以建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金建設(shè)對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使城鎮(zhèn)比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。

（五）建立“以錢養(yǎng)事”的管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦能力

在目前嚴(yán)格控制編制人數(shù)的情況，建議探索建立管理服務(wù)費(fèi)用投入與管理服務(wù)業(yè)務(wù)總量增長掛鉤、管理服務(wù)績效評估結(jié)果與人員獎懲掛鉤的激勵機(jī)制，通盤考慮醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障，確保管理能力適應(yīng)事業(yè)發(fā)展需要，通過“以錢養(yǎng)事”來解決經(jīng)辦能力不足的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）.

[2]馮濟(jì)龍.關(guān)于完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的幾點(diǎn)思考[J].理論界，2010（7）.

[3]江志良.完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系芻議[J].東岳論叢，2008（9）.

[4]張琪.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾個問題探討[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2007（2）.

基金項(xiàng)目：本文為湖北省教育廳2007年人文社會科學(xué)研究計劃項(xiàng)目“湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題研究”（項(xiàng)目編號：2007y116）部分成果。

作者簡介：

篇3

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保障制度弊端體制建設(shè)

農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國特有的群體，是在我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問題是現(xiàn)階段我國社會的重大問題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問題時使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來定義這一特殊階層。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端

1．農(nóng)民工基本上處于無保障狀態(tài)

據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測，未來一段時期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬人的速度持續(xù)增長。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險的工作，從這個角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點(diǎn)階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實(shí)際看病支出的1/12。[2]由此可見，農(nóng)民工基本上游離于社會保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。

2．現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端

第一、因?yàn)閼艏贫鹊南拗疲r(nóng)民工生存在農(nóng)村與城市的夾縫中，醫(yī)療保障權(quán)利得不到制度保證。戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，作為中國短缺經(jīng)濟(jì)與計劃經(jīng)濟(jì)體制相結(jié)合的產(chǎn)物，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運(yùn)用，并最終演變成“一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療以及其他公共服務(wù)的城市居民身份的權(quán)利的制度”，“成為我國長期實(shí)行城鄉(xiāng)隔離政策的載體和核心?！盵3]農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫(yī)療保障，而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。農(nóng)民工生活在城市邊緣，已經(jīng)成為一個新的弱勢群體。

第二，法律對農(nóng)民工的權(quán)利的保護(hù)不到位，其醫(yī)療保障權(quán)利得不到法律保障。首先，長久以來我國許多的法律法規(guī)都對農(nóng)民工存在立法歧視。如1999年國務(wù)院頒布的《失業(yè)保險條理》規(guī)定，失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的，只由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一次性生活補(bǔ)助，不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉(xiāng)分化，人為地將農(nóng)民工列入城市的低層階級。立法漏洞使侵犯農(nóng)民工權(quán)利的行為難以被追究。同時，勞動合同立法缺乏程序性規(guī)定和救濟(jì)手段，缺乏對雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規(guī)定，社會保險立法沒有明確農(nóng)民工的權(quán)利。其次，我國缺乏農(nóng)民工享受社會福利的實(shí)體法，現(xiàn)有的社會福利立法基本上停留在民政福利，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。勞動法除了在第76條作了宣言性規(guī)定外，尚無法律法規(guī)對農(nóng)民工的社會福利予以規(guī)定或者將農(nóng)民工勞動福利納入調(diào)整城鎮(zhèn)原有職工福利體系，農(nóng)民工享有的社會福利少之又少。另外，現(xiàn)階段的司法威嚴(yán)受到了極大的挑戰(zhàn)，法律的正常執(zhí)行受到諸多不應(yīng)有的阻撓。例如，河南省許昌縣人民政府因107國道擴(kuò)建工程自1995年起拖欠該縣保安建筑公司工程款15.6萬元數(shù)年，到1998年6月，寫給該公司一紙欠條“完事”。2003年12月，許昌市中級人民法院終審判決許昌縣人民政府于判決生效后10日內(nèi)償還許昌縣保安建筑公司工程款15.6萬元。但是，許昌縣政府“就是不還錢”，手持法院判決書的農(nóng)民工仍拿不到自己的血汗錢。[4]福建省福州市晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府因續(xù)建該鄉(xiāng)柯坪水庫工程自1997年起拖欠農(nóng)民工工錢及工程款34萬元，以種種借口欠款8年不還，工程處和農(nóng)民討要工錢時，該鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)甚至說“該工程是上兩屆鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)辦的”，與他們無關(guān)。[5]行政力量過多的干預(yù)了司法力量，造成了農(nóng)民工的權(quán)利即使有立法保障，也得不到正確的實(shí)施。對農(nóng)民工來說，當(dāng)政府失去了其應(yīng)有的誠信，當(dāng)法律失去了其應(yīng)有的威嚴(yán)，他們在社會上生存的空間就會進(jìn)一步被擠壓。當(dāng)這種社會矛盾積壓到一定程度，很有可能產(chǎn)生巨大的社會動蕩。

第三，各個城市為農(nóng)民工提供的各種社會保障得不到有效的統(tǒng)一。雖然國家還沒有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會保障，但各個地方政府已經(jīng)意識到并開始認(rèn)真對待這一問題。在過去數(shù)年里,不少地方開始嘗試將農(nóng)民工就地納入城市社保體系,且越來越多的地方開始仿效。如山東省于2006年5月18日正式出臺《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的意見》規(guī)定，全省城鎮(zhèn)用人單位都要按當(dāng)?shù)匾?guī)定為雇用的農(nóng)民工辦理醫(yī)保，參保登記保險費(fèi)由用人單位繳納，各地要在今年6月底前出臺實(shí)施細(xì)則并付諸實(shí)施。但是這種地區(qū)性的政策無法滿足農(nóng)民工流動性的需求。我國現(xiàn)行社保制度不能在城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)有效對接，社會保險基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動存在尖銳矛盾。而且，社保繳費(fèi)基數(shù)和比例超出農(nóng)民工承受能力。于是出現(xiàn)了一輪農(nóng)民工退保的熱潮。另外，各個城市為農(nóng)民工提供的醫(yī)療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理使這一本來保障農(nóng)民工權(quán)利的制度難以實(shí)施。

二、建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體制的重大意義

1．它保護(hù)了法律賦予農(nóng)民工的權(quán)利，體現(xiàn)了社會主義平等和諧的宗旨

恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一個國家的一切公民，或一個社會的一切成員，都應(yīng)當(dāng)有平等的政治地位和社會地位。要從這種相對平等的原始觀念中得出國家和社會中的平等權(quán)利的結(jié)論，要使這個結(jié)論甚至能夠成為某種自然的、不言而喻的東西?！盵6]憲法賦予了每個人法律上平等的權(quán)利，農(nóng)民工卻因?yàn)楝F(xiàn)行政策享受不到其應(yīng)有的權(quán)利?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權(quán)享受社會保障。”《社會、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國際公約》第9條：“本締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險?！眹H勞工組織《社會保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》（第102號）規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當(dāng)為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項(xiàng)津貼中的3項(xiàng)保障。這些都是建立農(nóng)民工醫(yī)療保障的國際法律保障，體現(xiàn)了國際社會對勞動者一視同仁的認(rèn)可。在我國，農(nóng)民工已成為產(chǎn)業(yè)工人的主要力量，他們中的許多人已經(jīng)與城市無法分割，應(yīng)當(dāng)享有市民的權(quán)利，享有市民所有的社會保障。2．對我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展有重大意義，為我國的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型提供了一定的幫助

有“專家估計，我國20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長率中，勞動力流動的貢獻(xiàn)占到1.5個百分點(diǎn)”。[7]農(nóng)民工促進(jìn)了城鎮(zhèn)化發(fā)展，以廣東省為例，農(nóng)民工對廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)率高達(dá)25%。[8]農(nóng)民工對城市發(fā)展所做的貢獻(xiàn)，可以說是“低成本，高效率”的。如果沒有廣大的農(nóng)民工參與城市建設(shè)，我國的城鎮(zhèn)化和城市發(fā)展就不可能達(dá)到今天的規(guī)模。農(nóng)民工為城市建設(shè)和發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，卻長期生活在幾乎沒有任何保障的環(huán)境下，自身價值得不到認(rèn)同，基本利益得不保護(hù)。建立覆蓋全體公民的社會保障體系是國家和政府的責(zé)任。農(nóng)民工是社會成員的一分子，不是二等公民，他們理應(yīng)享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展為每個公民帶來的各種保障和福利。

中國正經(jīng)歷著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，但是相關(guān)的社會保障制度卻適應(yīng)不了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。中國政府一味的追求高的經(jīng)濟(jì)增長速度，卻忽視了社會制度的健全。中國每年高達(dá)9%的經(jīng)濟(jì)增長是由出口支撐起來的。為了增加出口量，就必須降低產(chǎn)品成本，提高企業(yè)的競爭力。而廣大的農(nóng)民工就是這一制度下的犧牲者。日本學(xué)者木下俊彥也建議中國政府須著手解決社會問題?！爸袊粦?yīng)該只注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，應(yīng)解決棘手的社會矛盾?！盵9]許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家都承認(rèn)，中國不能也不可能一直靠出口拉動本國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長，中國政府應(yīng)尋找一種持續(xù)健康的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，即以內(nèi)需帶動的經(jīng)濟(jì)增長模式。而拉動內(nèi)需的首要目標(biāo)是要提高人們特別是農(nóng)民的收入。市場經(jīng)濟(jì)不可能自動調(diào)整收入分配，在市場失靈的狀況下，只有依靠政府的力量，才能減小收入分配差距。而我國政府在收入分配調(diào)整問題上的失位，使得廣大的農(nóng)民工的收入水平并不能隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)的增長。而收入分配的兩極分化成為我國拉動內(nèi)需的最大障礙。解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，有利于增加農(nóng)民工可支配收入，同時有利于增加內(nèi)需，從而有利于中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康穩(wěn)定地發(fā)展。

3．有利于緩解社會矛盾，建立和諧統(tǒng)一的社會

當(dāng)今我國經(jīng)濟(jì)雖然取得飛速的發(fā)展，但社會制度建設(shè)的滯后，帶來了很多社會問題。廣東三省的治安狀況至今仍令人擔(dān)憂。其中流動人口犯罪占有相當(dāng)大的比例。社會保障將農(nóng)民工排斥在外，導(dǎo)致了城市居民對農(nóng)民工的歧視，在一定程度引發(fā)了農(nóng)民工的仇視心理。另一方面，農(nóng)民工在發(fā)生工傷事故后不但得不到相應(yīng)的賠償，雇主不管農(nóng)民工的死活，“將其解雇了事”，使農(nóng)民工產(chǎn)生了對雇主和社會的報復(fù)心理，使公共安全存在巨大隱患。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，在一定程度上可以避免城鄉(xiāng)分化帶來的社會問題，有利于緩解社會矛盾。

參考文獻(xiàn)

[1]唐新民．《城市農(nóng)民工社會保障制度過渡性方案的路徑選擇》[J]．《思想戰(zhàn)線》2005年第6期第31卷．

[2]洪學(xué)英．《農(nóng)民工醫(yī)療保障問題》[Z]．《合作經(jīng)濟(jì)與科技》第302期．

[3]曾憲植．《我國農(nóng)民問題探析》[N]．《北京行政學(xué)院學(xué)報》2003年第4期，第73頁．

[4]張燕軍，張燕領(lǐng)．《八年欠債何時還》[N]．《法制日報》2004年10月26日第9版．

[5]陳則周．《福州晉安區(qū)鼓嶺鄉(xiāng)政府拖欠工錢8年不還》[N]．《人民日報》2004年11月2日第15版．

[6]《馬克思恩格斯選集》[M]．第3卷人民出版社．1972年版第143頁．

[7]劉懷廉．《落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，解決好農(nóng)民工問題》[N]．《光明日報》2005年4月7日第8版．

篇4

論文摘要：通過 文獻(xiàn) 資料分析等方法探討

 

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)： 

 

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經(jīng)濟(jì) 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補(bǔ)償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。 

 

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經(jīng)濟(jì) 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系 

為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)部分不征收個人所得稅等。 

 

篇5

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國家、單位與個人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會保險法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》。《醫(yī)療保險制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！吨卮蠹膊”ｋU制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！夺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財政機(jī)制支撐，財政機(jī)制既包括財政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長，也包括醫(yī)療保障制度中財政責(zé)任的均衡化。財政支出穩(wěn)步增長的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇6

論文摘要：我國農(nóng)村醫(yī)療保障經(jīng)歷了從五六十年代建立合作醫(yī)療到今天又大力試點(diǎn)推廣新型合作醫(yī)療這樣的變遷歷程。然而，從大的區(qū)域范圍看，東部、中部、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平的差異將導(dǎo)致地區(qū)之間存在醫(yī)療保障的形式和水平的差異。本文在分析農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷基礎(chǔ)上，將一些有代表性的觀點(diǎn)和建議綜合起來，并對構(gòu)建有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系進(jìn)行了較為全面的設(shè)想，進(jìn)而對政府主導(dǎo)建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對農(nóng)村醫(yī)療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探討。

(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷

自以來，合作醫(yī)療一直是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對建國后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問題．國內(nèi)學(xué)者對其進(jìn)行過較多論述，其中，筆者認(rèn)為，陶敏和林麗娟在

農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨(dú)承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責(zé)任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內(nèi)學(xué)者對建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進(jìn)行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立對農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點(diǎn)，但我認(rèn)為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。

二、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性

就我國農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費(fèi)診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費(fèi)用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始到目前的試點(diǎn)和推廣時期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟(jì)水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國特色的符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想

一直以來我國不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)對模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補(bǔ)充，提供新的有中國特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)

國家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對廣大農(nóng)村居民營養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅持“預(yù)防為先”，只要花費(fèi)極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費(fèi)用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛(wèi)生，對貧窮患者實(shí)施補(bǔ)貼。是既公平又有效率的，因?yàn)檫@類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。

(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點(diǎn)

根據(jù)保險原理，最經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險分擔(dān)方式就是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率低，治療費(fèi)用卻高的疾病進(jìn)行保險。根據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)國情，農(nóng)民對于小病還有較強(qiáng)的應(yīng)對能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟(jì)能力卻十分有限。而我國目前正在試點(diǎn)推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實(shí)際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費(fèi)用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價格低的服務(wù)；而對于一些大病則應(yīng)實(shí)行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國家、集體和個人共同負(fù)擔(dān)的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實(shí)際繳納個人大病統(tǒng)籌的保險費(fèi)用，建立個人賬戶，遇到大病時費(fèi)用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農(nóng)民抵御風(fēng)險的能力。

(三)各種形式的保險

1．有條件的地區(qū)試點(diǎn)推行社會醫(yī)療保險制度

對于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來說，已具備全面推進(jìn)農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險制度可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。

2．鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求

在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，社會醫(yī)療保險已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險的保障。中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟(jì)收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢買商業(yè)醫(yī)療保險，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農(nóng)民的醫(yī)療。

(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充

目前，我國農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當(dāng)貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強(qiáng)對貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時除報銷部分醫(yī)療費(fèi)用外，經(jīng)濟(jì)上仍有困難的應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助；在沒有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門也應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助計劃是醫(yī)療保障制度的一個組成部分，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來。

(五)醫(yī)療互助

社會醫(yī)療互助與前面所說的社會醫(yī)療救助不同。社會醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過基金援助．達(dá)到互助互濟(jì)、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強(qiáng)農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險的能力。

(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系

從長遠(yuǎn)看，隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合。在我國沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當(dāng)?shù)目尚行浴?/p>

四、政府主導(dǎo)建立有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性

(一)農(nóng)民的積極參與需政府的宣傳教育費(fèi)改稅后特別是逐步取消農(nóng)業(yè)稅后，廣大農(nóng)民負(fù)擔(dān)減輕，收入有所增加，因此有實(shí)力參加以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農(nóng)民自身也缺乏自我保護(hù)意識，目光短淺，只注重眼前的經(jīng)濟(jì)利益，認(rèn)為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因?yàn)樯〉娜水吘故巧贁?shù)，怕交了錢卻賺不回來，因而不參與。政治上的高度重視和強(qiáng)大的政治動員力曾經(jīng)使合作醫(yī)療獲得了無以倫比的外部支持，現(xiàn)在的新型合作醫(yī)療本身就有優(yōu)越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上采取自愿原則、大病統(tǒng)籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農(nóng)民參與進(jìn)來，實(shí)現(xiàn)2010年基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

篇7

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究。最后對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險，從而構(gòu)成一個制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補(bǔ)貼吸引和鼓勵廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對象)參加醫(yī)療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對于社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會保險服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個試點(diǎn)村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對正在實(shí)施中的我國醫(yī)療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會形勢是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。

通過對這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險沖擊對農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進(jìn)行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個試點(diǎn)縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究

篇8

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

（二）建立農(nóng)區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療救助體系，推行合作醫(yī)療制度。為緩解農(nóng)區(qū)居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，我區(qū)積極推進(jìn)新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療制度。2005年，此項(xiàng)工作正式啟動，成立了海勃灣區(qū)新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會和合作醫(yī)療管理辦公室，建立健全組織機(jī)構(gòu)，以“點(diǎn)對點(diǎn)”，“點(diǎn)對面”等多種形式進(jìn)行多渠道廣泛宣傳，2008年參合率達(dá)95%；實(shí)行新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；建立健全新農(nóng)合資金管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格審報程序，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的醫(yī)療救助，協(xié)調(diào)區(qū)民政局對五保戶、低保戶和大病醫(yī)療實(shí)施救助工作，切實(shí)維護(hù)了農(nóng)民的利益。截至目前，參合農(nóng)民累計有2052人次享受到了合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償金額共計150萬元（其中獲得二次補(bǔ)償634人次，補(bǔ)償金額6.7萬元），門診直接核報7613人次，核報金額17萬元，農(nóng)區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，患病就診率和住院率明顯提高，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得以逐步緩解。

二、2009年衛(wèi)生工作安排

總體思路是：以黨的十七大和十七屆三中全會精神為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，大力加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生，突出重大疾病防治，推進(jìn)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展和科技興醫(yī)戰(zhàn)略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

（一）加強(qiáng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。積極爭取國家及自治區(qū)建設(shè)項(xiàng)目資金，完成2009年衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)擴(kuò)大內(nèi)需國債投資項(xiàng)目（一是新建千里山鎮(zhèn)7個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，二是卡布其平溝煤礦改建項(xiàng)目）的建設(shè)任務(wù)，上述2個項(xiàng)目總計投資139萬元，目前已完成前期準(zhǔn)備工作，正在組織開工建設(shè)。同時，積極爭取海勃灣區(qū)中醫(yī)院、海勃灣區(qū)縣級綜合醫(yī)院、海勃灣區(qū)海北辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生監(jiān)督與疾病預(yù)防控制綜合樓建設(shè)項(xiàng)目。

（二）繼續(xù)推進(jìn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。深化衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，不斷完善衛(wèi)生執(zhí)法運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制；配置監(jiān)督監(jiān)測裝備，進(jìn)一步提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力；全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生和衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管，加大對農(nóng)區(qū)及城鄉(xiāng)結(jié)合部等薄弱環(huán)節(jié)的衛(wèi)生監(jiān)管力度，探索農(nóng)區(qū)衛(wèi)生有效監(jiān)管模式，建立食品衛(wèi)生長效監(jiān)管機(jī)制；繼續(xù)深入開展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治活動。

（三）切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)區(qū)衛(wèi)生工作。加快建立健全以區(qū)級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力加強(qiáng)區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和運(yùn)行機(jī)制，全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提高農(nóng)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體水平。完善合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，提高管理質(zhì)量；采取有效措施加大宣傳力度，提高參合率，緩解農(nóng)區(qū)居民因病致貧因病返貧問題。

（四）繼續(xù)推進(jìn)城市醫(yī)療體制改革。強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局；推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，以加強(qiáng)醫(yī)院管理為主線，突出公益性，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度；深化人事制度改革，推行全員聘用制度和崗位管理制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性；依法加強(qiáng)對公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)；繼續(xù)推行濟(jì)困門診和濟(jì)困病房業(yè)務(wù)，進(jìn)一步開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂治理工作，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系，努力解決群眾“看病難、看病貴”問題。

篇9

摘 要：社會主義市場經(jīng)濟(jì)在不斷地發(fā)展，我國居民的生活水平也在日益提高，城鄉(xiāng)居民對健康的需求變的十分強(qiáng)烈。但是我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足以滿足廣大居民對于健康保障的需求，城鄉(xiāng)居民由于諸多原因?qū)е氯狈踞t(yī)療保障的問題尤為突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，離開了可及性和可得性的良好的基本健康服務(wù)，公民的生活滿意程度就會大打折扣，所以農(nóng)村的醫(yī)療保險體制改革勢在必行。

關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療保障 改革現(xiàn)狀 解決措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及存在的問題。

在農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的管理運(yùn)行機(jī)制初步確立后，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，農(nóng)村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國已有 2452 個縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農(nóng)合”試點(diǎn)，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到7.29 億人，參合率達(dá)到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)?；饠?shù)額也有了大幅度的增加。（具體見表 2-1）。

表 2-1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

 

注： 數(shù)據(jù)來源于《2008 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

雖然我們已經(jīng)取得了很大的成績，但是也應(yīng)該清楚的看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在很多的問題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過大。

我國當(dāng)前現(xiàn)有的制度都是將農(nóng)村居民和城市居民分割開來，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過去的六年里，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)有突飛猛進(jìn)的增長。2006 年末，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為15732 萬人，其中參保職工 11580 萬人，分別比上一年末增長 1558 萬人和 391 萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為 2367 萬人。2006年基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)已經(jīng)達(dá)到 1999 年的 26.5 倍，增長態(tài)勢十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構(gòu)成人群為在職職工和退休人員，而農(nóng)村和城市的弱勢群體的醫(yī)療保障問題仍然十分嚴(yán)重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動和社會保障相關(guān)部門開展了“醫(yī)療保險熱點(diǎn)難點(diǎn)問題”調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱勢群體的醫(yī)療保險問題排在十大問題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問題，選擇頻率為 50%。同時從政府財政支出的結(jié)構(gòu)看，社會保障資金投入重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象一直相當(dāng)嚴(yán)重（見表 2-2）。盡管自 2000 年以來國家對于農(nóng)村社會保障的投入一直在大幅增加，但其占社會保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時我們還需要考慮將公平、效率、可及和質(zhì)量等作為核心指導(dǎo)原則。

表 2-2 社會保障支出情況表 單位：萬元。

注：數(shù)據(jù)來源于李放，韓翠萍《試論農(nóng)村社會保障體系建設(shè)中的財政支持》，《農(nóng)村現(xiàn)代化研究》（長沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運(yùn)用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險基金賬戶抵御風(fēng)險的能力不斷提高，收入和結(jié)存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)余積累額很高。2003 年之前，結(jié)余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開始，結(jié)余總額已超過了醫(yī)療保險基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結(jié)余”。從這些年來基金的運(yùn)營來看，醫(yī)療保險基金沉淀很多（見圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現(xiàn)，但是過量的沉積意味著資源的浪費(fèi)。

以海興縣農(nóng)村醫(yī)保基金為例（見表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。

注：數(shù)據(jù)來源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障部門。

（三）我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法存在的主要問題。

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)近年來發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障部門對于農(nóng)村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺了一系列的政策法律。但是我國至今仍未建立有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面相對健全的法律或者行政法規(guī)。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)在還處于起步階段，相關(guān)的法律行政法規(guī)相對較少，相對較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時即使感覺價格過高也無法用法律保障自己的權(quán)益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質(zhì)，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題。

看病難、看病貴成為農(nóng)民工一個十分嚴(yán)重的問題，缺乏醫(yī)療保護(hù)、沒有醫(yī)療保障權(quán)使得農(nóng)民工的生活更加困難。一方面農(nóng)民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農(nóng)民工可以參與醫(yī)保，但是由于農(nóng)民工具有很強(qiáng)的流動性，在一個地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個地區(qū)如何計算如何過渡也成為一個很大的問題。

二、解決措施。

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任。

政府的一個重要責(zé)任就是保障廣大農(nóng)民最基本的生活需求，所以政府應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平構(gòu)建農(nóng)村社會保障制度。政府責(zé)任的一個重要方面就是加大對于農(nóng)村醫(yī)療保險的財力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農(nóng)戶40558戶，參合農(nóng)民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計8340元，參合率為100% ；各級積極補(bǔ)助農(nóng)村居民（見表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保險資金籌集概況 單位：萬元。

 

注：數(shù)據(jù)來源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)部門。

從以上的數(shù)據(jù)我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數(shù)額為 2007年的1.75倍，但是在各分項(xiàng)中我們可以發(fā)現(xiàn)，個人籌集資金的數(shù)額在減少，而省市中央的補(bǔ)助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財政支持是很重要的，我們改革過程也是要減輕個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中央應(yīng)該在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持。

（二）強(qiáng)化基金的監(jiān)管與審查。

嚴(yán)格財務(wù)管理，確保基金運(yùn)轉(zhuǎn)安全。以海興縣為例，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?。建立健全了財務(wù)管理制度，每月定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會和社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。根基冀財社[2008]35號文件要求，對新農(nóng)合賬目進(jìn)行了調(diào)整。不僅如此，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常運(yùn)行，海興縣還成立了由農(nóng)民代表參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農(nóng)民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開透明、公正公平、合理使用。

（三）進(jìn)行有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設(shè)。

法律建設(shè)為農(nóng)村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國家和社會保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調(diào)動升降，也不會使其受到影響。同時法律可以確定醫(yī)療保險所涉及的各方之間的權(quán)利和義務(wù)，政府、集體、保險公司、用人單位、參保農(nóng)民等各方如若發(fā)生糾紛、產(chǎn)生責(zé)任問題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實(shí)，使農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來。現(xiàn)階段我國農(nóng)村醫(yī)保所表現(xiàn)出來的一些不好的現(xiàn)象：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少一些監(jiān)督措施和在實(shí)際工作中可以嚴(yán)格遵守的制度準(zhǔn)則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國現(xiàn)在對于患者缺乏相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范有關(guān)農(nóng)村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會上營造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

參考文獻(xiàn)。

[1] 錢潔 . 關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療改革與醫(yī)療資金的管理探索 . 經(jīng)濟(jì)師,2009,（11）：38-42

[2] 劉建偉 . 關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)問題的研究與對策 . 中國經(jīng)貿(mào)期刊 ,2009,（21）：12-15

[3] 陶士奇 . 關(guān)于醫(yī)療保障體系建設(shè)中不公平現(xiàn)象的思考 . 科技信息,2009,（10）：56-57

[4] 劉瓊 . 國外醫(yī)療保障制度的解讀與借鑒 . 科技創(chuàng)業(yè)月刊,2006,（5）：45-47

[5] 李丹 , 吳顯華 . 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任分析 . 財政研究 ,2005,（5）：67-68

[6] 顧昕 . 當(dāng)代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的變革與發(fā)展趨向 . 河北學(xué)刊,2009,29（3），45-47

[7] 劉英澤 , 王慧 , 趙艷芹 , 等 . 城中村失地居民社會保障問題研究. 財政研究 ,2009,（21）：37-38

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當(dāng)前，我國存在三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城職醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）。其中，“城職醫(yī)?！焙汀俺蔷俞t(yī)?！苯y(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險?！俺锹氠t(yī)?！苯r間較長，主要參保對象是企業(yè)職工。基金賬戶由個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶構(gòu)成。這種統(tǒng)賬結(jié)合的模式是我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的一大特色。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度從2007年開始進(jìn)行試點(diǎn),參保對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民?！俺蔷俞t(yī)?！敝辉O(shè)立統(tǒng)籌賬戶，沒有個人賬戶，實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資模式?！靶罗r(nóng)合”從2003年開始試點(diǎn)，2007年全面推進(jìn)，是由政府組織并支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。由于三大基本醫(yī)療保障制度在保障水平和資金利用率等方面存在較大差別，如果僅將制度簡單合并，脫離各自所依托的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，就會產(chǎn)生新的不公平，造成“一體化”內(nèi)部動力不足，阻礙制度融合的進(jìn)程。

（一）醫(yī)保基金保障水平差異及其成因分析

1.保障覆蓋率根據(jù)官方公布的數(shù)據(jù)，我國三張基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋了95%以上的人群，但實(shí)際上，由于制度碎片化分割，總有部分人群排除在三網(wǎng)之外，離“人人享有基本醫(yī)療保障”的改革目標(biāo)還有一定差距。首先是非正式部門從業(yè)人員以及個體勞動者難以納入到“城職醫(yī)?！敝?。截止到2012年底，我國“城職醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)為26485.6萬人，僅占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.4%?！俺锹氠t(yī)?！奔幢隳軌?qū)崿F(xiàn)全覆蓋，仍有24—35%的非正式部門就業(yè)人員無法得到醫(yī)療保障①。雖然這部分從業(yè)人員可以參加職工醫(yī)療保險，但是必須自行繳納企業(yè)繳費(fèi)部分。而這部分從業(yè)者由于收入并不穩(wěn)定，相當(dāng)一部分人收入較低，過高的費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大了參保門檻。其次是“城居醫(yī)保”中還存在部分參保人有賬戶而無繳費(fèi)的情況?，F(xiàn)行制度要求以戶籍所在地參保，許多人員在跨區(qū)流動過程中，賬戶轉(zhuǎn)移續(xù)接存在諸多不便，雖然醫(yī)保賬戶建立起來了，但繳費(fèi)不持續(xù)，甚至是空賬運(yùn)轉(zhuǎn)。三是外出農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障仍舊薄弱。外出農(nóng)民工是比較特殊的一類人群，依據(jù)現(xiàn)在的制度設(shè)計，既可以在當(dāng)?shù)貐⒓印靶罗r(nóng)合”，也可以在務(wù)工地參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。而目前的大部分外出農(nóng)民工選擇在戶籍地參合，有學(xué)者測算“新農(nóng)合”的名義參合率在83%[11]。但是，“新農(nóng)合”是縣級統(tǒng)籌，如果在務(wù)工地患病，需要先付醫(yī)療費(fèi)用后再回到本地報銷，考慮到期間成本較大，參合的外出農(nóng)民工并未能享受“新農(nóng)合”的保障待遇。部分外出農(nóng)民工選擇在務(wù)工地參保，2012年外出農(nóng)民工有1.6億，其中加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的卻只占16.9%②。當(dāng)年“城職醫(yī)保”和“城居醫(yī)?！蔽磪⒈Ｈ丝跒?.8億，可見大部分未參保人口是在城鎮(zhèn)工作的農(nóng)民工。因此，從保障受益人群來看，將近20-30%的人口仍舊沒有基本醫(yī)療保險，部分人群雖然有基本醫(yī)療保險但無保障。

2.實(shí)際補(bǔ)償比為了促進(jìn)“三網(wǎng)”融合，醫(yī)保管理部門往往通過調(diào)整“政策范圍內(nèi)報銷”比例的擴(kuò)大來增強(qiáng)制度吸引力，然而，參保人員真實(shí)保障水平的反映應(yīng)該是實(shí)際補(bǔ)償比，即醫(yī)保補(bǔ)償金額占城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的比例。在這里，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)無法直接取得，所以我們用醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入來作近似替代。醫(yī)保補(bǔ)償金額用三大基本社會醫(yī)療保障支出加總來體現(xiàn)，由此測算出基本醫(yī)療保障的補(bǔ)償比。如表1所示，得到我國基本醫(yī)療保障補(bǔ)償比大概在40～50%之間，與國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到75%相差不少。國外實(shí)行社會醫(yī)療保險的國家個人自負(fù)比例一般也在30％以下[12]。造成這種差距的原因：一是自費(fèi)藥物和診療項(xiàng)目所占醫(yī)療費(fèi)用的比例較大；二是大額醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)部分過高；三是住院費(fèi)用增長過快，高于籌資水平的增長，降低了醫(yī)保補(bǔ)償作用。從三大制度各自的支付水平上看，2011年“城職醫(yī)?！?、“城居醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”的實(shí)際報銷比分別為64.1%，52.2%和49.2%③?！俺锹氠t(yī)?！眰€人賬戶屬于個人自付，如果將這部分支付作相應(yīng)扣除，實(shí)際報銷比應(yīng)該沒有那么高，估計在50%左右；“城居醫(yī)?！钡恼a(bǔ)貼要比“新農(nóng)合”低，但城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用水平較農(nóng)村高，因此“城居醫(yī)保”被保險人的保障程度比“新農(nóng)合”要低?？梢姡俺锹氠t(yī)?！钡谋Ｕ纤阶罡?，“新農(nóng)合”保障水平次之，“城居醫(yī)?！北Ｕ纤阶畹汀．?dāng)然，這種差異并非絕對意義上的不公平，而是由籌資水平和現(xiàn)有制度設(shè)計決定的。職工醫(yī)保的保障水平高是以企業(yè)和職工必須盡繳費(fèi)義務(wù)為前提，是職工人力資本的一部分，政府補(bǔ)貼較少?！俺蔷俞t(yī)保”和“新農(nóng)合”籌資水平較“城職醫(yī)?！币?，但大部分來自政府補(bǔ)貼，個人籌資比例較低，且全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)保簡單融合并不能根本解決這種差異，反而會產(chǎn)生新的問題。首先，城鄉(xiāng)家庭收入水平不同，醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)價格有差異，保障水平無論就高還是就低都會引起矛盾。其次，政府對“城居醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”加大了財政投入，目的是為消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，但制度簡單合并運(yùn)行，會產(chǎn)生農(nóng)村補(bǔ)貼城市、落后地區(qū)補(bǔ)貼發(fā)達(dá)地區(qū)的逆向再分配，反而會固化這種二元結(jié)構(gòu)，與制度設(shè)計初衷相背離?，F(xiàn)階段“城職醫(yī)?！笔鞘屑壗y(tǒng)籌，“城居醫(yī)?！笔强h級統(tǒng)籌，“新農(nóng)合”是先付費(fèi)后到戶籍所在地報銷。若離開統(tǒng)籌地區(qū)，“城職醫(yī)?！敝荒軒ё邆€人賬戶；“城居醫(yī)?！辈荒軒ё撸獬鲛r(nóng)民工疾病風(fēng)險不能得到有效保障，即“有保險無保障”。而且這種大規(guī)模補(bǔ)貼能否可持續(xù)有待考驗(yàn)[13]。再次，“城居醫(yī)保”和“新農(nóng)合”的個人繳費(fèi)部分相同，但是沒有考慮到參保人員收入水平的差異，產(chǎn)生縱向分配不公平，有明顯的累退性。財政補(bǔ)貼也存在累退效應(yīng)。因此，僅僅通過形式上簡單合一并非我們真正需要的醫(yī)保城鄉(xiāng)“一體化”，應(yīng)該考慮到各種制度的現(xiàn)實(shí)情況，追求實(shí)質(zhì)的公平和適宜的保障水平。

（二）醫(yī)?；鹳Y金利用率差異及其成因分析

為了加快城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”進(jìn)程，提升醫(yī)療保障水平，新醫(yī)改啟動以來國家各級財政對城鄉(xiāng)醫(yī)保支出累計達(dá)1.1萬億，2012年政府預(yù)算醫(yī)療保障支出為3789億，占當(dāng)年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的45%，財政“補(bǔ)需方”力度日益加強(qiáng)。然而，2013年底我國基本醫(yī)保累計結(jié)余達(dá)9202億元，大量醫(yī)保資金沉淀下來，人民群眾“看病貴”問題依然嚴(yán)峻?？梢娬畬︶t(yī)療保障的投入產(chǎn)出效率低下，優(yōu)化醫(yī)保資金利用率管理顯得刻不容緩。醫(yī)?；饘儆诙唐陧?xiàng)目，基金在使用過程中應(yīng)該貫徹“以收定支，略有結(jié)余”的原則。目前我國對醫(yī)保資金利用效率的管理還沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2009年，國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金累計結(jié)余應(yīng)控制在6—9個月的平均支付水平，上限為15個月平均支付水平，過多或過少都要引起警戒?！靶罗r(nóng)合”統(tǒng)籌基金規(guī)定了當(dāng)年結(jié)余率上限為15%，累計結(jié)余率上限為25%。截至到2012，“新農(nóng)合”資金利用效率相對較好，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的資金利用效率較低，其中“城職醫(yī)保”資金利用存在較多問題。下面對各個制度醫(yī)?；鹳Y金利用效率進(jìn)行分析。

1.“城居醫(yī)保”資金利用效率隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，“城居醫(yī)?！辟Y金結(jié)余率逐步下跌，但結(jié)余水平仍然高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和“新農(nóng)合”的結(jié)余率。2012年累計結(jié)余相當(dāng)于13.5個月平均支付水平，雖然沒有超過15個月，但已經(jīng)超過了合理范圍的上限9個月（見表2）。從區(qū)域分布來看，中部、西部和東北部省份基金結(jié)余較多，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份結(jié)余情況相對較好。2012年，過半省份結(jié)余率高達(dá)30%。其中廣西結(jié)余率最高，支出僅占收入的一半左右，累計結(jié)余可支付36個月。安徽、吉林、黑龍江、陜西等省老齡化并不嚴(yán)重，當(dāng)年結(jié)余和累計結(jié)余都較多。天津、上海、浙江、重慶、四川這些老齡化程度較高的地區(qū)結(jié)余不多，其中天津、上海累計結(jié)余可支付月數(shù)還不到3個月，已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)余不足的情況。而云南、這兩個老齡化程度較輕的地區(qū)，當(dāng)年結(jié)余情況卻出現(xiàn)負(fù)數(shù)（見表3）。可見，除了個別地區(qū)外，“城居醫(yī)?！辟Y金結(jié)余較高，資金使用效率有待加強(qiáng)?？赡茉蚴窃擁?xiàng)保險從2008年開始試點(diǎn)，各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對基金收支管理和風(fēng)險控制尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，對基金結(jié)余的管理仍有較大可以改善的空間。

2.“城職醫(yī)保”資金利用效率從表4可見，“城職醫(yī)保”的結(jié)余率一度高達(dá)30%，2012年結(jié)余占收入比重為20%，累計結(jié)余率為110%,可以支付16.55個月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。其中，統(tǒng)籌基金平均累計結(jié)余率高達(dá)72%，2009年甚至接近80%，個人賬戶平均累計結(jié)余率為40%（見表5）。個人賬戶性質(zhì)為個人儲蓄，屬于自保范疇，不具備統(tǒng)籌共濟(jì)功能，對于身體健康的參保者來說，基金便滯留在個人賬戶中。隨著人口老齡化加速，可以預(yù)見這部分資金沉淀將會在未來逐步消耗。從各地區(qū)情況來看，與城居醫(yī)保結(jié)余相反，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份結(jié)余情況較高，部分中輕度老齡化地區(qū)結(jié)余率相對較低（如表6）。然而，從分賬戶情況看，有些結(jié)余較多地區(qū)，統(tǒng)籌賬戶結(jié)余并不多，最典型的是上海，個人賬戶結(jié)余為統(tǒng)籌基金結(jié)余的5倍。天津、山西、湖南、貴州、寧夏、新疆統(tǒng)籌基金結(jié)余也低于個人賬戶結(jié)余水平。而廣東、浙江、四川、山東等省份統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過結(jié)余總額的70%。如果說個人賬戶結(jié)余過多緣于統(tǒng)賬結(jié)合的制度設(shè)計，那么統(tǒng)籌基金結(jié)余高達(dá)70%則凸顯基金運(yùn)營管理方面存在較大問題?！俺锹氠t(yī)?！边\(yùn)行時間最長，但是資金利用效率偏低，其原因主要是：第一，個人賬戶的制度設(shè)計不科學(xué)。最初設(shè)立個人賬戶的目的在于防范道德風(fēng)險，然而不少實(shí)證研究表明，無論是“板塊式”還是“直通式”設(shè)置的個人賬戶，并不能有效避免道德風(fēng)險的發(fā)生，還會衍生出制度負(fù)效應(yīng)：一方面造成大量個人賬戶沉淀，職工及其家屬保障水平不足；另一方面，誘發(fā)個人賬戶違規(guī)濫用和套現(xiàn)[14]，比如小病大治，加速個人賬戶消耗以便盡早進(jìn)入社會統(tǒng)籌等等。第二，“城職醫(yī)?！背顺袚?dān)醫(yī)療保險責(zé)任，還需要承擔(dān)養(yǎng)老保險責(zé)任[15]。而“城職醫(yī)?！钡膮⒈Ｈ嗽谶_(dá)到退休年齡后，就不需要繼續(xù)繳費(fèi)而享受基本醫(yī)療保險待遇，這就要求在繳費(fèi)期保留一定規(guī)模結(jié)余以進(jìn)行積累。尤其是為解決破產(chǎn)國企員工參加城職醫(yī)保的問題，中央財政給一次性躉交累計達(dá)1300億，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金[16]。這部分資金是用于解決破產(chǎn)國企員工未來二、三十年的醫(yī)療保障問題，因此不能當(dāng)期征收當(dāng)期使用，必須有一定規(guī)模的資金沉淀?？梢?，“城職醫(yī)保”基金具有短期項(xiàng)目特點(diǎn)，卻又必須滿足長期支付要求，這實(shí)際上是將醫(yī)療保險的職能擴(kuò)大到養(yǎng)老保險的范疇。應(yīng)該說，如果是僅承擔(dān)單一職能的純粹醫(yī)療保險，按“以收定之，略有結(jié)余”原則并沒有異議，但對于現(xiàn)有混合多種職能的“城職醫(yī)?！保奥杂薪Y(jié)余”原則顯然是不適用的。要提高“城職醫(yī)?！钡馁Y金使用效率，必須要對賬戶職能和賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行梳理，分清職能邊界。

3.“新農(nóng)合”資金利用效率從2008年開始，“新農(nóng)合”基金結(jié)余率逐步下降到15%以下，基本符合國家要求的“當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般不超過15%”的標(biāo)準(zhǔn)（見表7）。累計結(jié)余略高，但是也接近規(guī)定上限25%的要求，基本能達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的標(biāo)準(zhǔn)。截至2012年，“新農(nóng)合”當(dāng)年結(jié)余率為3.04%，累計結(jié)余率33%?！靶罗r(nóng)合”資金利用率較高，原因是新醫(yī)改啟動之后，各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助逐步提高，并全面推開20個病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作，大大提高了參合者的補(bǔ)償比和醫(yī)療保障水平，使目前“新農(nóng)合”基金結(jié)余保持了一個相對較低的結(jié)余水平。

（三）結(jié)論

通過上述分析可以得出：現(xiàn)階段城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”進(jìn)展緩慢，源于三大制度間保障水平的差異，存在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)向沿海發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村向城市、低收入向高收入的逆向再分配，制度融合缺乏內(nèi)部動力，沒有兼顧制度依托的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。一方面，部分跨區(qū)流動人口及其家屬沒有基本醫(yī)療保險，有部分人口有保險而無保障，保險補(bǔ)償比在50%左右，保障水平不足；另一方面，醫(yī)保資金利用率較低。其中，“城居醫(yī)?！北Ｕ纤阶畹停Y(jié)余率最高；“城職醫(yī)?！北Ｕ纤捷^高，但承載過多職能，基金結(jié)余存在較多問題；“新農(nóng)合”雖然資金利用效率較高，但總體籌資水平和服務(wù)利用仍處于較低水平，在財政吃緊的情況下，能否可持續(xù)有待考驗(yàn)。

二、重構(gòu)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系

構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系，其內(nèi)在推動力應(yīng)該是居民對醫(yī)療保障的需求，而不是單純由政府主導(dǎo)，或者由被保險人單方推動，這樣制度變遷才比較容易成功?！靶罗r(nóng)合”是政府主導(dǎo)的，之所以能夠獲得認(rèn)同是因?yàn)轫槕?yīng)了農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的強(qiáng)烈需求[16]。城鄉(xiāng)醫(yī)保的融合如果沒有改變其依托的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，在收入、保障水平、醫(yī)療價格、服務(wù)質(zhì)量、資源配置等都存在較大差別的情況下，尋求形式上簡單合一的一體化路徑，是違背基本規(guī)律的，也很難獲得成功?；谇懊娴姆治觯覀兲岢鲋貥?gòu)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的實(shí)施目標(biāo)和政策建議。

（一）實(shí)施目標(biāo)

城鄉(xiāng)醫(yī)保體系重構(gòu)分為三個階段：初期目標(biāo)是保持城鄉(xiāng)二元并行，調(diào)整各制度接口，加強(qiáng)資金效率管理，逐步提升保障水平。中期目標(biāo)逐步提升城鄉(xiāng)參保強(qiáng)制性，建立農(nóng)村保費(fèi)增長機(jī)制，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。長期目標(biāo)是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化率達(dá)到較高水平時，建成強(qiáng)制性全民醫(yī)保體系，在“人人均享有健康保障”的概念下建立較高實(shí)際補(bǔ)償比、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。

（二）政策建議

1.應(yīng)建成強(qiáng)制性參保的基本醫(yī)療保險體系基本醫(yī)療保險覆蓋率的擴(kuò)大受制于城市化水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)以及政府管理能力等因素，無論是國際經(jīng)驗(yàn)，還是我國實(shí)踐，通過保險擴(kuò)面來實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保全覆蓋這在未來仍然是一個漫長的過程。在初期階段，采用自愿為原則，政府補(bǔ)貼是必須的，但是長期來看，無法達(dá)到人人有保障的目的，總有部分人口會在保障網(wǎng)上漏出。當(dāng)城鎮(zhèn)化率達(dá)到較高水平時，必須選擇強(qiáng)制性參保。2013年開始，社會保險納入政府預(yù)算，自愿繳費(fèi)不與社會保險預(yù)算相容；而強(qiáng)制性保險則有利于預(yù)算管理，政府投入也更有保障。

2.實(shí)現(xiàn)屬地參保和屬地服務(wù)目前“城職醫(yī)?！敝写嬖诮?jīng)濟(jì)落后地區(qū)向沿海發(fā)達(dá)地區(qū)逆向再分配的原因在于參保者需在戶籍所在地參保，按戶籍所在地標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，當(dāng)跨區(qū)移動時,統(tǒng)籌賬戶無法一并轉(zhuǎn)移。但隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)屬地參保，以有效解決有保險無保障、繳費(fèi)與待遇水平不一致的問題，降低逆向再分配效應(yīng)。這幾年也有不少地區(qū)嘗試在創(chuàng)新異地結(jié)算方式上尋求解決流動人口保障的問題，但這只是解決報銷的便利性，當(dāng)農(nóng)村人口向城市流動，如果按參保地水平報銷，在城市消費(fèi)就會有保障不足的問題。戶籍改革是新型城鎮(zhèn)化的核心，依戶籍參保已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險改革也應(yīng)順應(yīng)這一變化。

3.厘清城鄉(xiāng)醫(yī)保不同職能邊界，提升醫(yī)保資金利用率（1）統(tǒng)籌賬戶依據(jù)不同職能分別管理。這主要是針對“城職醫(yī)?！甭毮芏嘣焕谫Y金管理的問題，可在“城職醫(yī)保”內(nèi)部劃出在職職工計劃和退休職工計劃。前者為短期項(xiàng)目，是純粹醫(yī)療保險，應(yīng)該量入為出；后者為長期項(xiàng)目，要保持較高結(jié)余率。但根本的解決辦法，還是要讓退休人員參保，保險費(fèi)由養(yǎng)老保險基金支付。（2）逐步弱化個人賬戶功能，縮小籌資比例，最終取消個人賬戶。作為過渡期安排，可進(jìn)一步擴(kuò)大現(xiàn)有結(jié)余使用范圍，實(shí)際上部分地區(qū)已經(jīng)開始探索將個人賬戶使用范圍擴(kuò)大到直系親屬;對于不繳費(fèi)老年人的門診報銷問題,為了減少制度阻力,可通過調(diào)整藥品目錄,確保老人的利益。（3）建立家庭聯(lián)保制度，解決“一家多制”的問題。就業(yè)人口參保，家庭內(nèi)撫養(yǎng)人口將自動獲得保障，進(jìn)一步擴(kuò)大保險覆蓋面和補(bǔ)償水平?，F(xiàn)有的體制下，城市內(nèi)部“三網(wǎng)并存”“一家多制”的情況也比較突出。一個家庭內(nèi)部，人均收入相同，服務(wù)需求彈性一致，但是籌資水平可能因參與的保障項(xiàng)目不同而有差異。如果“城職醫(yī)?！辟Y金，特別是個人賬戶資金使用不當(dāng)?shù)那闆r得到糾正，再加上“城居醫(yī)?！辟Y金補(bǔ)貼轉(zhuǎn)化為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的收入，那么在不增加額外負(fù)擔(dān)的情況下，能夠優(yōu)化城鎮(zhèn)醫(yī)保的賬戶結(jié)構(gòu)，解決“城居醫(yī)?！北Ｕ纤狡?、內(nèi)部碎片化的“不平等”問題。（4）建立社會保險精算機(jī)制，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)余率管理。醫(yī)療保險從試點(diǎn)到目前逐步全民實(shí)施，已經(jīng)掌握了大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)?；鸬木愎芾硖峁┝藯l件?！靶罗r(nóng)合”資金利用效率在三大醫(yī)保制度中是最高的，這是注重結(jié)余率管理的結(jié)果，廣大參保者切實(shí)得到了政策實(shí)惠。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在理順內(nèi)部職能之后，對于具有短期項(xiàng)目特點(diǎn)的純粹醫(yī)療保險，當(dāng)基金高于“略有結(jié)余”標(biāo)準(zhǔn)，可以用“二次報銷”、舉辦大病保險等辦法提高待遇水平，并逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工大病保障制度待遇的統(tǒng)一[17]。