導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇保險(xiǎn)管理的基本目標(biāo)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）完善與健全人力資源管理體制在如今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)歸根到底是人力資源的競(jìng)爭(zhēng)，這就要求企業(yè)的內(nèi)部管理人員時(shí)時(shí)對(duì)自己進(jìn)行充電，不斷提高自身的能力，更新相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，借鑒同行業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身企業(yè)的獨(dú)有特點(diǎn)制定合適的人力資源管理機(jī)制。由于績(jī)效考核本身具有長(zhǎng)期性，因此企業(yè)在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)必須長(zhǎng)期開(kāi)展，確?？?jī)效考核能發(fā)揮最大作用，實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值。企業(yè)在完善與健全人力資源管理體制時(shí)，一定要結(jié)合每個(gè)部門(mén)的不同特點(diǎn)，考慮不同員工的工作職能，科學(xué)合理地制定績(jī)效考核機(jī)制。

（二）適當(dāng)設(shè)立目標(biāo)，促進(jìn)工作開(kāi)展企業(yè)在每個(gè)工作周期內(nèi)設(shè)立不同的目標(biāo)是非常重要的。設(shè)立合理的目標(biāo)能夠激發(fā)員工之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，提高工作熱情；設(shè)立的目標(biāo)不合理會(huì)導(dǎo)致相反的效果，極易造成員工之間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，使其難以全身心地投入工作，出現(xiàn)消極怠工現(xiàn)象，甚至使企業(yè)優(yōu)秀的人力資源流失，影響企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。其實(shí)，企業(yè)績(jī)效考核的重點(diǎn)并不是考核結(jié)果，而是在績(jī)效管理中的管理過(guò)程，企業(yè)必須要高度重視績(jī)效考核工作，針對(duì)工作崗位與職責(zé)不同的員工，設(shè)立不同的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。最后再選用較為簡(jiǎn)單科學(xué)的方法來(lái)進(jìn)行績(jī)效考核，確保企業(yè)能夠高效的開(kāi)展工作。

（三）加大培訓(xùn)力度，提高員工的業(yè)務(wù)素養(yǎng)員工績(jī)效考核結(jié)果能夠直觀地反映每個(gè)員工在工作中取得的成績(jī)與存在的問(wèn)題。針對(duì)員工取得的成績(jī)，企業(yè)應(yīng)該采取必要的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；而針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，企業(yè)也要通過(guò)培訓(xùn)來(lái)解決這一問(wèn)題，這種培訓(xùn)要有針對(duì)性，切實(shí)提高員工的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。若是在績(jī)效考核中發(fā)現(xiàn)發(fā)展?jié)摿^大的員工，一定要建立相關(guān)的電子檔案，保留其績(jī)效考核資料，將其列為重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，為企業(yè)的發(fā)展儲(chǔ)備優(yōu)秀的人力資源。同時(shí)，績(jī)效考核也要確保人力資源管理工作正常開(kāi)展，真正做到職責(zé)分明。

二、員工保險(xiǎn)管理在人力資源管理中的重要意義

（一）降低企業(yè)用人成本企業(yè)在人力資源管理中加入保險(xiǎn)管理，只需要花費(fèi)較少的保險(xiǎn)費(fèi)用就能很好地避免不必要的支出，也能避免風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于企業(yè)而言是非常重要的。企業(yè)在為職工繳納的各種社會(huì)保障費(fèi)用時(shí)，能夠有效地為企業(yè)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，不用支付由于員工工傷產(chǎn)生的大量賠款，降低了企業(yè)的用人成本。

（二）作為重要的激勵(lì)手段現(xiàn)今社會(huì)，企業(yè)保險(xiǎn)管理促進(jìn)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展。員工通過(guò)購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老保險(xiǎn)就能得以在晚年生活中獲得足夠的養(yǎng)老金，為家庭降低負(fù)擔(dān)，使得生活有了保障。因而，企業(yè)保險(xiǎn)管理是非常重要的激勵(lì)手段，能夠激勵(lì)員工為了晚年更好的生活而積極努力工作。

（三）利于穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)人心企業(yè)常常會(huì)因?yàn)槟承┎豢煽沽σ蛩囟鴮?dǎo)致大量的人力資源流失，若是員工單方面地終止與企業(yè)事先簽訂的用工合同，那么員工就不能繼續(xù)使用企業(yè)的保險(xiǎn)。一般情況下，員工會(huì)綜合考慮這種情況的利與弊，也就不會(huì)輕易離開(kāi)企業(yè)，那么企業(yè)就借由保險(xiǎn)管理穩(wěn)定了團(tuán)隊(duì)人心。

三、員工保險(xiǎn)管理在人力資源管理中的應(yīng)用對(duì)策

（一）員工保險(xiǎn)管理規(guī)范化規(guī)范員工保險(xiǎn)管理就要做到擴(kuò)大基本的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)、事業(yè)、工傷險(xiǎn)及其生育保險(xiǎn)的覆蓋程度，從而完善社會(huì)保障制度。企業(yè)應(yīng)該盡力縮小地區(qū)之間養(yǎng)老保險(xiǎn)差異，建立健全的養(yǎng)老金繳費(fèi)機(jī)制；健全基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提供更為完善的醫(yī)療保障；提供良好的失業(yè)保險(xiǎn)，降低員工失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）員工保險(xiǎn)管理透明化、公正化員工保險(xiǎn)管理透明化、公正化可以通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)，可以向企業(yè)員工公布各類(lèi)保險(xiǎn)管理費(fèi)的繳費(fèi)情況，接受有關(guān)部門(mén)的組織與監(jiān)督等。除此之外，企業(yè)的人力資源管理部門(mén)還要重視員工保險(xiǎn)管理工作的相關(guān)培訓(xùn)，以確保每個(gè)員工都能認(rèn)識(shí)到員工保險(xiǎn)管理的具體內(nèi)容及其實(shí)施方式。針對(duì)部分不自覺(jué)履行相關(guān)保險(xiǎn)管理義務(wù)的企業(yè)，要大力鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)其進(jìn)行舉報(bào)或投訴，通過(guò)社會(huì)公眾的輿論理論來(lái)確保員工保險(xiǎn)管理的透明化，也顯示管理的公正性。

（三）提高員工保險(xiǎn)管理的程序性員工保險(xiǎn)管理的程序設(shè)計(jì)必須要非常合理，這樣才能保證員工能夠及時(shí)申請(qǐng)或進(jìn)行調(diào)整。企業(yè)一般是統(tǒng)一參與保險(xiǎn)，同時(shí)企業(yè)要確保在每月的15日之前進(jìn)行核實(shí)與申報(bào)（新招聘員工在簽署勞動(dòng)合同之后上交保險(xiǎn)費(fèi)；離職員工在離職以后停止繳納保險(xiǎn)費(fèi)）。隨后，由企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一繳費(fèi)，也是在每月的15日之前，與社會(huì)保障管理部門(mén)核對(duì)金額后以轉(zhuǎn)賬方式繳納社會(huì)保障費(fèi)。企業(yè)應(yīng)該對(duì)基數(shù)進(jìn)行通知之后再上報(bào)，在每年的7月份上交花名冊(cè)、員工上年度的工資總額等，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的審查，再確定該年度的繳費(fèi)機(jī)制。

（四）員工保險(xiǎn)管理的類(lèi)型化基本的員工保險(xiǎn)管理是企業(yè)應(yīng)盡的職責(zé)。除此之外，企業(yè)還要進(jìn)一步增設(shè)其他類(lèi)型的保險(xiǎn)，如商業(yè)險(xiǎn)和企業(yè)年金等。提高企業(yè)保險(xiǎn)管理類(lèi)型化水平的同時(shí)也給員工提供了多重保障。同時(shí)，企業(yè)還需要進(jìn)一步分解統(tǒng)賬結(jié)合中包括的社會(huì)統(tǒng)籌部分與個(gè)人賬戶(hù)部分，將其發(fā)展成為普惠式多的國(guó)民年金與企業(yè)年金。這種方式能夠突出企業(yè)的社會(huì)責(zé)任感，也能體現(xiàn)企業(yè)的公平公正。

四、總結(jié)

篇2

1、保險(xiǎn)管理公司內(nèi)部監(jiān)督。在德國(guó),保險(xiǎn)管理公司對(duì)保險(xiǎn)基金的管理必須經(jīng)過(guò)管理機(jī)構(gòu)中的兩方代表人員共同協(xié)商,達(dá)成一致后做出預(yù)算。在保險(xiǎn)公司內(nèi)部,任何一筆錢(qián)的使用必須有兩個(gè)人簽字才能支出。如果要轉(zhuǎn)帳或者去銀行辦理手續(xù),也必須有兩個(gè)人簽字才能轉(zhuǎn)出。資金流動(dòng)情況每天結(jié)算一次,資金的支出和使用必須合理合法,由總經(jīng)理安排專(zhuān)管人員定期進(jìn)行檢查和對(duì)比。同時(shí),在保險(xiǎn)管理公司內(nèi)部,一年要有兩次隨機(jī)檢查,并出具檢查報(bào)告交總經(jīng)理存檔。如果發(fā)現(xiàn)有貪污挪用等違法違規(guī)現(xiàn)象,責(zé)任人將會(huì)受到刑罰處罰,情節(jié)嚴(yán)重者最高可判處十年有期徒刑。2、行業(yè)內(nèi)部工會(huì)監(jiān)督。德國(guó)行業(yè)內(nèi)部工會(huì)在社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理中發(fā)揮著重要的作用。具體來(lái)講,由各行業(yè)內(nèi)部工人工會(huì)、職工工會(huì)、公務(wù)員聯(lián)合會(huì)等代表政府行政管理部門(mén)和董事會(huì)談判,共同協(xié)商決定職工社會(huì)保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)比例和社會(huì)保險(xiǎn)未來(lái)的待遇水平等,并且通過(guò)對(duì)政府相關(guān)部門(mén)的決策產(chǎn)生影響,從而有效地保障了行業(yè)內(nèi)部職工的合法權(quán)益。3、政府監(jiān)督。為了保障參保人的合法權(quán)益,政府行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督保險(xiǎn)管理公司是否依法依規(guī)運(yùn)行,監(jiān)督的具體內(nèi)容包括保險(xiǎn)公司的銀行帳戶(hù)、帳單等所有運(yùn)營(yíng)的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)情況。

二、德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理模式對(duì)我國(guó)的啟示

(一)繼續(xù)完善社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度德國(guó)各項(xiàng)社?；鸬闹С龀绦驀?yán)密,基金支出必須有兩個(gè)人簽字把關(guān),每天有審核,每段有檢查,每年還有隨機(jī)抽查。此外,德國(guó)社保基金還實(shí)現(xiàn)了高度的計(jì)算機(jī)管理,只有完成計(jì)算機(jī)設(shè)定的所有程序,才能通過(guò)審核。這些規(guī)范的工作流程和嚴(yán)格的內(nèi)控機(jī)制保證了社?；鸬陌踩?。我國(guó)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部雖然也制定有規(guī)章制度和工作流程,明確禁止擠占、挪用社保基金,但沒(méi)有建立明確的監(jiān)督機(jī)制與制約機(jī)制,使得實(shí)際運(yùn)行中總有違法違規(guī)操作的事件發(fā)生。這一方面是因?yàn)橹贫壬线€不夠嚴(yán)密,存在漏洞,缺乏監(jiān)督與制約機(jī)制;另一方面則是由于現(xiàn)有規(guī)定的剛性不強(qiáng),管理人員的法律意識(shí)淡漠,一些個(gè)人和單位鉆法律的空子,損害廣大投保人的利益。因此,我國(guó)必須要進(jìn)一步細(xì)化社保基金管理的程序性規(guī)則,使制度更加完善、嚴(yán)密,讓違法犯罪分子無(wú)隙可鉆。此外,還要強(qiáng)化對(duì)社?；鸸芾砣藛T的法制教育,增強(qiáng)其執(zhí)行制度的自覺(jué)性,同時(shí)加大對(duì)違法違規(guī)案件的查處力度,通過(guò)綜合治理,建立起一整套嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制。

(二)社會(huì)保障基金管理要以政府為主導(dǎo),鼓勵(lì)多方參與德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度具有一定的獨(dú)立性,社?；鸬墓芾硪孕袠I(yè)為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)行業(yè)內(nèi)部的自我管理和自我平衡,因此,社會(huì)保險(xiǎn)基金與政府保持了一定的距離。近年來(lái),歐洲發(fā)生了多起圍繞社會(huì)保障制度改革的風(fēng)波,究其主要原因,是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展使各個(gè)行業(yè)開(kāi)始不斷地調(diào)整本行業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平,因此增加了社會(huì)保險(xiǎn)基金的支出壓力。而政府為了保證經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展能有一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境,只能向強(qiáng)大的行業(yè)工會(huì)讓步,由政府出資來(lái)彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)基金的缺口,從而加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度從建立之初就主要以政府為主導(dǎo),在制度的設(shè)計(jì)、實(shí)施、管理和改革等方面,政府都發(fā)揮了重要的作用,但是無(wú)疑也加重了政府的負(fù)擔(dān)。因此,在管理過(guò)程中就要避免這種狀況,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理分配國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三者的責(zé)任。對(duì)于個(gè)人,相關(guān)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行大力宣傳教育,鼓勵(lì)和引導(dǎo)更多的參保人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋目標(biāo);對(duì)于政府,則應(yīng)加大公共財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的投入,不斷提高我國(guó)社會(huì)保障的水平,最低實(shí)現(xiàn)?；镜哪繕?biāo);對(duì)于企業(yè),既要加強(qiáng)它們的投保意識(shí),又不能使它們負(fù)擔(dān)過(guò)重,挫傷它們的積極性,實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)。

(三)建立科學(xué)合理的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理體制德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的社團(tuán)法人,實(shí)行自治管理,董事會(huì)和行政管理委員負(fù)責(zé)其具體工作,同時(shí)通過(guò)強(qiáng)化雇員的權(quán)利,調(diào)動(dòng)其積極性,加深雇員對(duì)社?；鸸芾淼膮⑴c程度,促使其監(jiān)督社?；鸸芾淼囊庾R(shí)不斷增加,在一定程度上保證了參保人員的利益不受非法損害。德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性還體現(xiàn)在政府不能對(duì)社保基金進(jìn)行干預(yù),其財(cái)務(wù)狀況和組織結(jié)構(gòu)都是獨(dú)立的,具有公法人的地位。相比較而言,我國(guó)的社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一性和獨(dú)立性,導(dǎo)致其權(quán)利和責(zé)任不清晰,社?；鸬墓芾磔^為混亂,使得一些單位和個(gè)人有隙可乘,損害了參保人員的利益。我們認(rèn)為,各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)重視我國(guó)社?；鸸芾怼八槠钡默F(xiàn)象,不斷提高統(tǒng)籌層次,統(tǒng)一繳費(fèi)與待遇支付標(biāo)準(zhǔn),在統(tǒng)一的制度框架內(nèi),減少行政權(quán)對(duì)社保基金管理的不當(dāng)干預(yù),嚴(yán)禁“批條子”擠占挪用社?；鸬默F(xiàn)象發(fā)生,為未來(lái)政府統(tǒng)一社保基金管理制度掃清障礙,確保社?；鸸芾硌刂ㄖ位壍澜】涤行虻叵蚯鞍l(fā)展。

篇3

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)、客觀公正的評(píng)價(jià)與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)院管理 考評(píng)制度

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鋪開(kāi)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買(mǎi)方市場(chǎng)”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過(guò)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提供讓參?；颊邼M(mǎn)意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M(mǎn)意率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作效率，同時(shí)也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿(mǎn)意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過(guò)建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織

進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。

我院探索建立的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長(zhǎng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專(zhuān)管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢(xún)釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專(zhuān)管員，醫(yī)保專(zhuān)管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專(zhuān)管員一定的補(bǔ)貼作為激勵(lì)。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開(kāi)醫(yī)保專(zhuān)管員工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)各科室在醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來(lái)越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來(lái)，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T(mén)起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評(píng)等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會(huì)，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過(guò)程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時(shí)重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡(jiǎn)單明了并盡可能量化，針對(duì)性強(qiáng)；考評(píng)工作考慮程序化，操作簡(jiǎn)便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)保控費(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專(zhuān)科的實(shí)際情況，確定各專(zhuān)科定額費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)

為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對(duì)日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開(kāi)展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專(zhuān)人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過(guò)各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問(wèn)題計(jì)算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對(duì)質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以書(shū)面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。

建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計(jì)人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”軟件，實(shí)時(shí)提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過(guò)院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對(duì)全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評(píng)價(jià)

4．1及時(shí)反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施

每月匯總?cè)?、門(mén)診、住院各專(zhuān)科病人費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎(jiǎng)優(yōu)懲劣

篇4

關(guān)鍵詞 ?；?總額控制 合理治療 指標(biāo)體系

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，保障程度不斷提升，成就在世界保障史上是絕無(wú)僅有，令世界嘆服。但應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、全民醫(yī)保釋放的被業(yè)界稱(chēng)為井噴式醫(yī)療需求加劇了基金負(fù)擔(dān)，醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。部分地區(qū)醫(yī)保管理陷入基金支付越多，病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)非但沒(méi)有減輕，反而不斷加重的困境。因此，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保更加公平可持續(xù)的總目標(biāo)指引下，堅(jiān)守?；驹瓌t，實(shí)行總額控制管理成為醫(yī)保管理的首要工作。

一、?；驹瓌t的內(nèi)涵

2011年7月1日《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，其中第三條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。?；究衫斫鉃楸；踞t(yī)療需求，即指人們對(duì)于生命和健康的基本要求，是根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則來(lái)決定的參保者的有效醫(yī)療需求。隨著全覆蓋目標(biāo)的達(dá)成，保基本成為全覆蓋、多層次和可持續(xù)的基礎(chǔ)和保證，成為今后我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持的首要原則。2011年人社部出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出推進(jìn)付費(fèi)方式改革必須把握保障基本原則，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。

二、實(shí)證分析

為了保證醫(yī)?；鸨缓侠硎褂?，醫(yī)保實(shí)行總額控制時(shí)通常采用多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，指標(biāo)設(shè)置過(guò)少，容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致基金流失。指標(biāo)設(shè)置過(guò)多往往讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)所適從，難以把握關(guān)鍵指標(biāo)，既增加醫(yī)保管理負(fù)擔(dān)，也不利于提高管理效率。因此，從多項(xiàng)指標(biāo)中選擇關(guān)鍵指標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)合理的指標(biāo)體系是實(shí)行總額控制的前提。

（1）指標(biāo)選擇。本著科學(xué)性、實(shí)用性和可獲得性原則，以該市總額控制使用的日常管理指標(biāo)為依據(jù)選擇指標(biāo)。住院統(tǒng)籌基金Y（單位：萬(wàn)元）作為因變量，指標(biāo)呈現(xiàn)較快的上升趨勢(shì)。住院人次X1（單位：人次）是用于分析住院人次變化對(duì)統(tǒng)籌基金支出的影響。次均住院費(fèi)用X2（單位：元）用于分析平均每次住院費(fèi)用對(duì)基金支出的影響，在數(shù)量上等于住院總費(fèi)用除以住院總?cè)舜?。個(gè)人自付比例X3用于衡量病人的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)選擇的時(shí)間是2012年7月至2015年6月。

（2）Granger因果檢驗(yàn)。Granger因果檢驗(yàn)是判斷一個(gè)變量是否是另一個(gè)變量變化的原因。采用Eviews6.0進(jìn)行分析。從表1可以看出，住院人次Granger引起住院統(tǒng)籌基金，這與住院人次增加引起住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)的事實(shí)是相吻合的。說(shuō)明住院人次是住院統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)的內(nèi)因，是主要原因，應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)管。次均住院費(fèi)用和個(gè)人自付比例不能Granger引起住院統(tǒng)籌基金。

三、政策建議

醫(yī)保選擇關(guān)鍵指標(biāo)作為控制指標(biāo)，建立科學(xué)指標(biāo)體系，是實(shí)現(xiàn)高效管理的前提，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理目標(biāo)的重要保證。

（1）減少不合規(guī)住院人次是控制醫(yī)保基金過(guò)快增長(zhǎng)的主要途徑。對(duì)該市歷史數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)中有70%是由于住院人次增加引起的。當(dāng)前大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍擴(kuò)大規(guī)模，對(duì)新住院樓醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上審核和現(xiàn)場(chǎng)檢查加大力度，對(duì)于構(gòu)成騙取醫(yī)?；鸬男袨榧哟筇幜P，只有當(dāng)不合理醫(yī)療行為產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本大于收益時(shí)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師才能加強(qiáng)自律，規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）構(gòu)建科學(xué)完備的指標(biāo)體系，提高指標(biāo)管理的有效性。指標(biāo)體系可以包括控制指標(biāo)和中間指標(biāo)兩個(gè)層次?？刂浦笜?biāo)是指標(biāo)管理的最終目標(biāo)。通過(guò)管理中間指標(biāo)實(shí)現(xiàn)指標(biāo)管理最終目標(biāo)，因此中間指標(biāo)應(yīng)具有可測(cè)性、相關(guān)性和易控性等特點(diǎn)。1）按照?；驹瓌t，設(shè)置住院人次、次均住院費(fèi)用、個(gè)人自付比例、重患比例為控制指標(biāo)。通過(guò)住院人次和次均住院費(fèi)用指標(biāo)實(shí)現(xiàn)控制住院總費(fèi)用，通過(guò)個(gè)人自付比例指標(biāo)達(dá)到控制病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)基金支付和減輕病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并舉。盡管次均住院費(fèi)用和個(gè)人自付比例不能Granger引起住院統(tǒng)籌基金，但是日常管理告訴我們，如果不對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行控制，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)和病人住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)將會(huì)失控，?；灸繕?biāo)會(huì)因此落空。總額控制容易導(dǎo)致推諉重癥患者，出現(xiàn)“大醫(yī)院治小病，小醫(yī)院不治病”，因此增加重患比例，并與預(yù)算掛鉤，有利于鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極收治重癥患者。2）設(shè)置中間指標(biāo)。中間指標(biāo)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常管理提供依據(jù)，將其作為基金年初預(yù)算和年終決算的參考指標(biāo)，有利于引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)過(guò)程管理，提高管理科學(xué)性、有效性。對(duì)應(yīng)住院人次指標(biāo)，設(shè)置人次人頭比和住院率指標(biāo)，作為中間指標(biāo)，防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院，以及降低入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)門(mén)診病人進(jìn)行住院治療。對(duì)應(yīng)個(gè)人自付比例指標(biāo)，設(shè)置甲占比和自費(fèi)比例為中間指標(biāo)。對(duì)應(yīng)次均住院費(fèi)用指標(biāo)，設(shè)置藥品費(fèi)用占比、檢查費(fèi)用占比、耗材費(fèi)用占比、平均住院日等中間指標(biāo)。

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保實(shí)行總額控制管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師遵循?；驹瓌t，根據(jù)病人醫(yī)療費(fèi)用可支付能力實(shí)現(xiàn)合理治療。對(duì)于一般支付能力的病人多使用目錄內(nèi)的藥品和國(guó)產(chǎn)材料，保證病人看得起病，看好病，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人多方共贏。

（作者單位為合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）

[作者簡(jiǎn)介：張智劍，合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心居民醫(yī)保管理科科長(zhǎng)，研究方向：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。]

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篇5

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)藥店是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理就成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能否順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)發(fā)揮著重要作用。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理對(duì)保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金至關(guān)重要。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療費(fèi)用支付方面起決定性作用,當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢(qián)，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費(fèi)者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費(fèi)的特殊性造成醫(yī)療費(fèi)用的多少取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專(zhuān)業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性，使得作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理受托方和費(fèi)用支付方的政府管理部門(mén)，無(wú)法確定一個(gè)科學(xué)合理的支付辦法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和合理支付費(fèi)用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來(lái)困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對(duì)身體的健康保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，個(gè)人開(kāi)支中醫(yī)療保健的開(kāi)支費(fèi)用所占比重也在逐年增加，自然地對(duì)保險(xiǎn)基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用下，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的利潤(rùn)最大化同政府追求的“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿(mǎn)足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中時(shí)有相左的行為發(fā)生。只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿(mǎn)足群眾需求的同時(shí)，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的運(yùn)行目標(biāo)。

（三）在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和社會(huì)參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門(mén)只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到實(shí)際的基金支出情況，也就是說(shuō)，基金支出的多少在一定程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店對(duì)醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理中存在的主要問(wèn)題

據(jù)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)90.55萬(wàn)元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，就必須完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家定點(diǎn)藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格高等問(wèn)題外，另一方面就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失和不合理支出問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢(qián)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開(kāi)藥、亂檢查、亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在病人出院時(shí)不提供費(fèi)用清單或清單項(xiàng)目不清；個(gè)別定點(diǎn)藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)購(gòu)買(mǎi)保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

三、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難點(diǎn)

為加強(qiáng)對(duì)＊＊區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，勞動(dòng)保障行政部門(mén)相應(yīng)出臺(tái)了管理辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照規(guī)定，同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書(shū)”，制定考評(píng)辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用支付行為，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行督察，解決疑難問(wèn)題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的實(shí)際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來(lái)主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，定點(diǎn)藥店也指定了分管負(fù)責(zé)人和專(zhuān)管員，但在實(shí)際工作中，機(jī)構(gòu)臨時(shí)，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革剛開(kāi)始不久，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗(yàn)，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過(guò)硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會(huì)操作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中來(lái)。

（二）計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個(gè)人帳戶(hù)無(wú)法支付，參保人員看門(mén)診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見(jiàn)很大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心無(wú)法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效結(jié)合。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

（三）補(bǔ)償機(jī)制不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店“以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的是利潤(rùn)最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)行，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品收入來(lái)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒(méi)有從根本上得到解決，財(cái)政對(duì)公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開(kāi)了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難題。

四、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的主要對(duì)策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式確定后，法律就成為制度實(shí)施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P(guān)鍵，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來(lái)的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為也時(shí)有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，在世界上都是難題，由于我國(guó)這項(xiàng)工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗(yàn)不足，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理干部隊(duì)伍。同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實(shí)際工作中積累管理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

（三）引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革本身對(duì)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認(rèn)真研究管理過(guò)程和辦法，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時(shí)又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費(fèi)，檢驗(yàn)、檢查的漏洞和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的聯(lián)機(jī)，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿(mǎn)足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

篇6

摘要：運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)手段，建立統(tǒng)一、可靠、穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)代化管理，加快統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會(huì)保障體系的實(shí)現(xiàn)。計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)能為政府宏觀決策提供準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)，減少企業(yè)漏繳、少繳、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人帳戶(hù)的記帳和基金監(jiān)督的管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。不過(guò)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)還存在很多的問(wèn)題，本文就從醫(yī)保系統(tǒng)目前的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題出發(fā)，提出新的適應(yīng)目前需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理信息系統(tǒng)

中圖分類(lèi)號(hào)：F0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門(mén)統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個(gè)階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶(hù)/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶(hù)界面是目前社會(huì)保障管理部門(mén)主要采用的客戶(hù)端環(huán)境，基于SQL語(yǔ)言訪問(wèn)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)保中心、社會(huì)保障管理部門(mén)中也已普遍使用。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目前存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了MIMIS存在本身的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般是以政府或社會(huì)組織舉辦，立法強(qiáng)制、統(tǒng)籌互濟(jì)，并且是非營(yíng)利的性質(zhì)。它是面向社會(huì)的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強(qiáng)制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大等特點(diǎn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問(wèn)題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計(jì)的系統(tǒng)只是手工操作的簡(jiǎn)單翻版，系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進(jìn)入第二次開(kāi)發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標(biāo)，希望采用的技術(shù)最先進(jìn)，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長(zhǎng)時(shí)間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開(kāi)發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看?在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)所要達(dá)到的功能

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)算機(jī)化是一項(xiàng)規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個(gè)龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個(gè)部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、財(cái)政部門(mén)、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報(bào)本單位參保職工的變更情況；按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；持醫(yī)保I C卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、購(gòu)藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)單位和個(gè)人基本信息(檔案)的管理工作、負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、負(fù)責(zé)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。

2．2子系統(tǒng)的功能要求

由于定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對(duì)來(lái)說(shuō)并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2．2．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財(cái)務(wù)管理、個(gè)人賬戶(hù)管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計(jì)分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢(xún)共11大類(lèi)136個(gè)業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實(shí)繳、緩繳、分配、變動(dòng)、調(diào)動(dòng)、結(jié)算、報(bào)表、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、管理和控制等各個(gè)層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、上下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接口、勞動(dòng)主管部門(mén)接口和財(cái)務(wù)接口，滿(mǎn)足了上下級(jí)、同級(jí)相關(guān)部門(mén)的信息交換。

2．2．2定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門(mén)診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類(lèi)業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門(mén)診掛號(hào)、退號(hào)、掛號(hào)日結(jié)、門(mén)診收費(fèi)、退處方、門(mén)診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢(xún)、藥庫(kù)的出入庫(kù)管理、門(mén)診藥房的出入庫(kù)管理、病區(qū)藥房的出入庫(kù)管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語(yǔ)

隨著計(jì)算機(jī)新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問(wèn)題，需要更多專(zhuān)業(yè)人士去探討。

參考文獻(xiàn)

[1]頊慶坤醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡穎《我國(guó)保險(xiǎn)創(chuàng)新的走勢(shì)分析》金融時(shí)報(bào) 2000年1月6日

[3] 徐文虎《論創(chuàng)建壽險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)新模式》保險(xiǎn)研究 2002年9月

[4] 劉茂山《保險(xiǎn)發(fā)展研究》保險(xiǎn)研究 2000年11月

篇7

【關(guān)鍵詞】電力企業(yè);社會(huì)保險(xiǎn);解決方法

隨著我國(guó)企業(yè)保險(xiǎn)制度的不斷完善，社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)于每個(gè)企業(yè)來(lái)說(shuō)是必不可少的，也是每個(gè)企業(yè)最基本的任務(wù)之一。電力企業(yè)需要努力做好社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，這不僅關(guān)系到公司員工的切身利益，而且能夠調(diào)動(dòng)員工工作的積極性，從而推動(dòng)電力企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)也有自身的特點(diǎn)，例如它涉及到的時(shí)間很漫長(zhǎng)，伴隨著員工從入職到退休整個(gè)過(guò)程，并且涉及到的人員范圍非常廣泛，整個(gè)企業(yè)人員都需要社會(huì)保險(xiǎn)。因此，電力企業(yè)必須做好社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，保證員工的切身利益不受損害。

1.電力企業(yè)社保管理的作用

為員工承擔(dān)相應(yīng)的法定福利，按規(guī)定及時(shí)足額地為職工繳納各種社會(huì)保險(xiǎn)金，不僅能在員工心中樹(shù)立良好的企業(yè)形象，而且能夠調(diào)動(dòng)員工的工作熱情，從而增強(qiáng)企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，企業(yè)應(yīng)該要明確員工是企業(yè)最重要部分，必須做到尊重員工和堅(jiān)持以服務(wù)員工為宗旨，做到滿(mǎn)足員工的基本需要，這是現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)該具有的基本標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)為員工執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)義務(wù)，可以解除員工的后顧之憂(yōu)，從而使員工更加愛(ài)崗敬業(yè)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，企業(yè)良好的社保管理不僅能夠留住人才，而且能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。

2.我國(guó)電力企業(yè)社保管理存在的問(wèn)題

2.1員工對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)知不足

隨著我國(guó)社保制度的不斷完善，社會(huì)保險(xiǎn)制度工作進(jìn)行了全面的改革與發(fā)展，并推出了很多新的政策，然而對(duì)于企業(yè)員工來(lái)說(shuō)很少關(guān)注這些問(wèn)題，從而導(dǎo)致缺少對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的正確認(rèn)知，當(dāng)自身利益受到損害時(shí)，也不懂得通過(guò)法律途徑進(jìn)行維護(hù)自身利益。員工認(rèn)為，企業(yè)為員工辦理社保是企業(yè)的義務(wù)，是國(guó)家法定的要求，因此，即使企業(yè)做的非常規(guī)范，也無(wú)法提高員工對(duì)企業(yè)的滿(mǎn)意度。目前，企業(yè)員工年齡層大多集中在25-45歲，尤其對(duì)于剛畢業(yè)不久的大學(xué)生而言，他們關(guān)注更多的是工資實(shí)發(fā)金額。企業(yè)為他們繳存和承擔(dān)的社保成本幾乎被忽略。

2.2企業(yè)社保管理重視程度不夠

目前，由于電力企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作不太重視，大多電力企業(yè)從事社保工作的人員缺乏良好的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，一般僅通過(guò)現(xiàn)實(shí)工作中的不斷學(xué)習(xí)和積累，導(dǎo)致社保管理欠缺專(zhuān)業(yè)化，使得社保作用發(fā)揮不明顯。此外，很多電力企業(yè)缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)管理人才，對(duì)于企業(yè)管理者來(lái)說(shuō)，企業(yè)追求的是經(jīng)濟(jì)利益，從而忽視了企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的工作。甚至一些電力企業(yè)為了減少開(kāi)支，社保工作往往有人力資源管理部門(mén)或者財(cái)務(wù)部門(mén)人員兼職負(fù)責(zé)，而且由于企業(yè)員工職位調(diào)動(dòng)及員工不足，使得企業(yè)社保工作難以順利進(jìn)行。并且領(lǐng)導(dǎo)層把更多的精力放在了職位晉升、人才選拔等工作方面，而社保管理就像雞肋一樣不被重視，從而導(dǎo)致社保管理欠缺體系化制度，社保工作難以做到切實(shí)規(guī)范。

2.3社保資金存在冒領(lǐng)的情況

目前，大多企業(yè)養(yǎng)老金開(kāi)始實(shí)行統(tǒng)一發(fā)放，部分企業(yè)對(duì)領(lǐng)取資金人員的信息并不認(rèn)真核查，再加上信息化系統(tǒng)建設(shè)的嚴(yán)重滯后，使得很多退休人員，特別是非是本地區(qū)人員，在身故之后還是有人冒領(lǐng)他的養(yǎng)老金以及報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，不僅造成了社?；鸬膰?yán)重外流，也產(chǎn)生了非常惡劣的影響。

2.4企業(yè)缺乏規(guī)范的社保管理

在國(guó)家社保制度的保障下，企業(yè)與員工簽訂勞動(dòng)合同，但是仍然有很多企業(yè)沒(méi)能重視社保工作，導(dǎo)致企業(yè)社保工作存在很多漏洞，社保流程不規(guī)范，工作人員的社保工作經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤。這就對(duì)企業(yè)的社保工作產(chǎn)生一定的消極作用，企業(yè)的社會(huì)保障質(zhì)量及效率也受到影響。此外，企業(yè)面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，不可避免地會(huì)遇到一些困難，就導(dǎo)致很多企業(yè)，尤其是民營(yíng)企業(yè)不斷降低企業(yè)成本。

3.提高電力企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的建議

3.1企業(yè)管理者要高度重視社保工作

最近幾年，國(guó)家逐漸加大對(duì)電力企業(yè)改革力度，并對(duì)電力企業(yè)提出了更高的要求和任務(wù)。因此，電力企業(yè)應(yīng)該重新整理自身的發(fā)展思路，并對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的研究，從而找到處理實(shí)際問(wèn)題的有效方法，并結(jié)合電力行業(yè)發(fā)展全局，認(rèn)真分析當(dāng)前市場(chǎng)形勢(shì)，保證企業(yè)管理體系高效的運(yùn)作，從而做到社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。此外，企業(yè)管理者應(yīng)該積極改變傳統(tǒng)的管理觀念，這樣才能為企業(yè)帶來(lái)進(jìn)一步的發(fā)展空間。電力企業(yè)管理者應(yīng)該樹(shù)立企業(yè)的科學(xué)發(fā)展觀，全面貫徹落實(shí)企業(yè)社保制度，把企業(yè)員工的根本利益作為社保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。企業(yè)社保工作堅(jiān)持以人為本，還要意識(shí)到企業(yè)的發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展必須相互協(xié)調(diào)，所以，科學(xué)開(kāi)展社保工作，統(tǒng)籌兼顧，企業(yè)社保才能順利進(jìn)行，企業(yè)才能全面發(fā)展。

3.2社會(huì)保險(xiǎn)管理人員建立正確的工作觀念

社會(huì)保險(xiǎn)管理人員應(yīng)該意識(shí)到自身工作的重要性，并且樹(shù)立服務(wù)員工、幫助員工的工作態(tài)度。電力企業(yè)如果擁有一支對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作認(rèn)真負(fù)責(zé)和充滿(mǎn)熱情的團(tuán)隊(duì)，不僅能夠使員工自身利益受到有效保護(hù)，而且能夠維持員工結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。另外，電力企業(yè)的保險(xiǎn)管理人員的工作方式以及態(tài)度，也影響著企業(yè)咋員工中的形象和歸屬感。由于社會(huì)保險(xiǎn)具有的范圍廣、保障性強(qiáng)、長(zhǎng)期性等特點(diǎn)，使得管理人員在實(shí)際的管理工作程序繁瑣，因此需要專(zhuān)業(yè)的人才進(jìn)行有效管理，電力企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)管理人員不僅需要擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)該不斷提升自己的工作能力。電力企業(yè)應(yīng)該制定有效的管理方案，把完善社會(huì)保險(xiǎn)管理體系作為發(fā)展目標(biāo)，因?yàn)檫@可以保持政策持續(xù)、穩(wěn)定的實(shí)施，是保障企業(yè)在職員工與離退休員工利益的重要基礎(chǔ)。電力企業(yè)需要秉持以人為本的發(fā)展思路，完善人才吸引以及儲(chǔ)備機(jī)制，做到人盡其才、知人善用，同時(shí)著手建立擁有過(guò)硬專(zhuān)業(yè)知識(shí)、高素質(zhì)的管理團(tuán)隊(duì)，以保證企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理體系的健康有序運(yùn)行。

3.3全方位站在員工角度，為員工考慮切身利益問(wèn)題

員工的社會(huì)保險(xiǎn)是一個(gè)企業(yè)基本的福利待遇之一，是衡量企業(yè)對(duì)待員工好壞的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)好的社保制度，不僅能夠吸引人才，而且可以提高企業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，電力企業(yè)應(yīng)該為員工做好全方位的社保工作：首先，電力企業(yè)在做到為員工繳存費(fèi)用的條件下，應(yīng)該大力加強(qiáng)對(duì)員工宣傳社保存在的意義和公司目前執(zhí)行的政策，讓員工充分了解。其次，電力企業(yè)應(yīng)該努力成為員工和社保辦理機(jī)構(gòu)的溝通橋梁，真正做到為員工解決各種社保的疑難問(wèn)題，讓員工覺(jué)得企業(yè)就是安心的港灣。最后，企業(yè)可建立內(nèi)部的信息化社保系統(tǒng)，不僅方便企業(yè)對(duì)員工的社保繳存管理，同時(shí)為員工提供各類(lèi)在線查詢(xún)、咨詢(xún)的平臺(tái)。

3.4電力企業(yè)需要不斷創(chuàng)新管理手段

首先，伴隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度和社保管理體系的不斷完善，電力企業(yè)的管理層應(yīng)該清晰的意識(shí)到加強(qiáng)社保管理的重要性，并逐漸提高社保政策的執(zhí)行力度，將每個(gè)員工的切身利益受到合理保障。其次，電力企業(yè)應(yīng)該不斷加大宣傳的力度。由于社會(huì)保險(xiǎn)制度自身顯著的政策指向性以及復(fù)雜性，為了讓員工更加理解社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)的管理工作，電力企業(yè)應(yīng)該適當(dāng)提升宣傳的力度。因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)對(duì)于保護(hù)員工的權(quán)益，推動(dòng)企業(yè)的生產(chǎn)、保持企業(yè)的健康發(fā)展都有重要影響，所以作為電力企業(yè)的我們需要把握機(jī)會(huì)，力爭(zhēng)創(chuàng)新，有序推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)的管理工作，及時(shí)解決遇到的問(wèn)題，力保社會(huì)保險(xiǎn)管理能夠科學(xué)高效的進(jìn)行。

4.結(jié)語(yǔ)

由上可知，我國(guó)電力企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作還存在很多問(wèn)題需要改進(jìn)，電力企業(yè)必須充分重視社保的重要性，保證員工的切身利益，從而促進(jìn)企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。

作者:鄭嬌 單位:國(guó)網(wǎng)湖北省電力公司荊門(mén)供電公司

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；市場(chǎng)機(jī)制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來(lái)，規(guī)模越來(lái)越大，覆蓋面越來(lái)越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開(kāi)。今年開(kāi)始，國(guó)家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問(wèn)題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國(guó)城鎮(zhèn)全面推開(kāi)。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問(wèn)題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問(wèn)題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個(gè)問(wèn)題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來(lái)說(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，即集資建立起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。對(duì)超出上述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱(chēng)作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動(dòng)態(tài)博弈的一個(gè)中心問(wèn)題是“可信性”問(wèn)題。所謂可信性是指動(dòng)態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會(huì)采取對(duì)自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄?huì)采取對(duì)先行為方有利的行為相當(dāng)于一種“承諾”，而將來(lái)會(huì)采取對(duì)先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會(huì)主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿(mǎn)足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識(shí)，使大家認(rèn)識(shí)到每一個(gè)人都有動(dòng)機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理層和員工都意識(shí)到審評(píng)和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對(duì)他們來(lái)說(shuō)，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無(wú)所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問(wèn)題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績(jī)很大程度上決定了其在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。管理效率高和業(yè)績(jī)好的企業(yè)相對(duì)而言更能占據(jù)市場(chǎng)，而低效率的企業(yè)往往會(huì)受到市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識(shí)到這種市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場(chǎng)機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問(wèn)題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國(guó)哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤(rùn)最大化的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱(chēng)這種狀態(tài)為“X-非效率”。X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會(huì)，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來(lái)；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對(duì)內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問(wèn)題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問(wèn)題，它強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，注重對(duì)員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來(lái)。但是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒(méi)有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競(jìng)爭(zhēng)壓力成正比，競(jìng)爭(zhēng)壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒(méi)有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒(méi)有形成尊重知識(shí)、尊重人才的氛圍，公平競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場(chǎng)化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過(guò)諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績(jī)效評(píng)估、福利管理、組織變革等具體管理行為來(lái)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，增加了員工的競(jìng)爭(zhēng)壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢(shì)

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過(guò)精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測(cè),這些做法在各級(jí)各地政府制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的作用,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對(duì)其不合理的供給行為進(jìn)行制約,而且可以通過(guò)相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能,將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上,同時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一,借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二,可以防止政府運(yùn)作過(guò)程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問(wèn)題,保障了基金安全.

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢?jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國(guó)軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

篇9

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱(chēng)為難中之最。醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行困難，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說(shuō)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性難題而言顯而易見(jiàn)。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作這一難題，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開(kāi)展“實(shí)時(shí)管理”

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對(duì)參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)參保人的補(bǔ)償。這樣一來(lái)，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必要通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問(wèn)題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的變化，不斷采取一些對(duì)策。一是對(duì)結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)；二是不能?chē)?yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請(qǐng)出院；三是不能?chē)?yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對(duì)醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動(dòng)態(tài)的綜合管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來(lái)的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時(shí)管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程的監(jiān)督管理。從時(shí)間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實(shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)

為了滿(mǎn)足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登錄。在具體操作上可專(zhuān)設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時(shí)間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。

1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合

根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時(shí)地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對(duì)人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時(shí)提出。

1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查

對(duì)社會(huì)反應(yīng)大、問(wèn)題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問(wèn)且暫時(shí)難以確定的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時(shí)作為重點(diǎn)核查對(duì)象。在實(shí)時(shí)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請(qǐng)醫(yī)院簽字認(rèn)可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)和提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的信任程度，應(yīng)專(zhuān)門(mén)設(shè)立專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對(duì)群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個(gè)人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)檢查，對(duì)確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對(duì)某些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，組織管理人員和專(zhuān)家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。

1.5核查出院病志與實(shí)時(shí)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

管理人員每月核查病志時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查。對(duì)不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問(wèn)的，應(yīng)及時(shí)到病房進(jìn)行調(diào)查對(duì)轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對(duì)分析。

2.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實(shí)時(shí)管理”的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過(guò)核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時(shí)調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以?xún)?nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。

2.2要更新觀念，不斷開(kāi)拓新思路

由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的重要問(wèn)題

工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個(gè)體的差異，在醫(yī)療過(guò)程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時(shí)，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時(shí)，把握好管理的靈活性，對(duì)醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭(zhēng)議的問(wèn)題，采取慎重的態(tài)度，充分聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，實(shí)事求是地去認(rèn)識(shí)問(wèn)題、處理問(wèn)題。

3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力

為了使以實(shí)時(shí)管理為主體、多種形式并舉的動(dòng)態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對(duì)醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個(gè)醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來(lái)自三個(gè)不同部門(mén)（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專(zhuān)家組、結(jié)算部）的3至4名專(zhuān)職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)還能保證專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長(zhǎng)期在一個(gè)區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識(shí)的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過(guò)輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長(zhǎng)時(shí)間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時(shí)也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對(duì)策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對(duì)檢查出的問(wèn)題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險(xiǎn)各檢查小組對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專(zhuān)家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實(shí)、公開(kāi)與公正。②成立由三位專(zhuān)家組成的復(fù)核小組，對(duì)每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過(guò)復(fù)查，可以檢驗(yàn)出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時(shí)堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一大難題，我們必須在工作實(shí)踐中正視這一問(wèn)題。只要能逐步認(rèn)識(shí)，不斷探索新方法，不斷開(kāi)拓新思路，不斷完善政策，樹(shù)立動(dòng)態(tài)管理觀念，堅(jiān)持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作會(huì)在這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。

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篇10

近十年來(lái)，各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》(勞部發(fā)[*]504號(hào)),生育保險(xiǎn)工作取得了積極進(jìn)展。為了貫徹落實(shí)黨的十六屆三中全會(huì)精神，推進(jìn)生育保險(xiǎn)制度建設(shè)，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)管理，保障生育職工合法權(quán)益，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險(xiǎn)工作提出如下意見(jiàn)：

一、高度重視生育保險(xiǎn)工作

建立生育保險(xiǎn)制度，是我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會(huì)的必然要求，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、保障婦女平等就業(yè)、促進(jìn)企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)、維護(hù)婦女合法權(quán)益等方面具有重要作用。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要將建立和完善生育保險(xiǎn)制度作為完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要任務(wù)，納入當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，逐步建立和完善與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的生育保險(xiǎn)制度。沒(méi)有出臺(tái)生育保險(xiǎn)辦法的地區(qū)，要積極創(chuàng)造條件，盡快建立生育保險(xiǎn)制度。已經(jīng)出臺(tái)生育保險(xiǎn)辦法的地區(qū)，要逐步完善政策措施，確保生育保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

二、協(xié)同推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)工作

各地要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的工作基礎(chǔ)，以生育津貼社會(huì)化發(fā)放和生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌為目標(biāo)，加快推進(jìn)生育保險(xiǎn)制度建設(shè)。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理措施和手段，積極探索與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理的生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理模式。各地要按照《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（*-2010年）》提出的2010年城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到90%的目標(biāo)要求，制定發(fā)展規(guī)劃，積極擴(kuò)大參保范圍。

三、切實(shí)保障生育職工的醫(yī)療需求和基本生活待遇

各地要按照國(guó)務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》明確的產(chǎn)假期限和當(dāng)?shù)芈毠すべY水平，合理確定生育津貼標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)支付，逐步實(shí)現(xiàn)直接向生育職工發(fā)放生育津貼，保障女職工生育期間的基本生活。暫不具備條件的地區(qū)，可以先實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌，生育津貼由用人單位負(fù)擔(dān)的辦法，以保障生育職工的合法權(quán)益。生育保險(xiǎn)籌資水平按照以支定收、收支基本平衡的原則合理確定，并及時(shí)調(diào)整。

四、加強(qiáng)生育保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

生育保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍要考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)能力評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，選擇適合生育保險(xiǎn)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。參保職工在生育保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體支付辦法由各地根據(jù)實(shí)際情況制定。

要積極探索生育醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的監(jiān)督檢查，控制不合理的支出，探索制定科學(xué)規(guī)范的生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。在協(xié)議中明確監(jiān)督檢查措施和考核辦法。要根據(jù)協(xié)議及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，對(duì)嚴(yán)重違反協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以終止協(xié)議。采取向生育職工定額支付生育保險(xiǎn)待遇的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)職工工資水平、生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出等情況，合理確定待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，并建立調(diào)整機(jī)制。