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【摘要】目的探討應用關節(jié)鏡技術加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板方法治療膝關節(jié)周圍骨折的療效。方法2006年8月至今采用關節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關節(jié)周圍骨折患者18例。男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發(fā)癥進行記錄統(tǒng)計，對膝關節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估，得出優(yōu)、良、中、差的例數及優(yōu)良率。結果所有患者均無明顯手術并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估膝關節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。結論對于膝關節(jié)周圍骨折患者，關節(jié)鏡技術是一項有效的輔助治療手段，加上微創(chuàng)技術與鎖定加壓鋼板固定，膝關節(jié)周圍骨折患者的治療可以達到滿意的療效?！娟P鍵詞】膝關節(jié)周圍骨折；關節(jié)鏡；微創(chuàng)技術；鎖定加壓鋼板TreatingFracturesAroundtheKneewithArthroscopeTechnologyPlusFixingCompressedSteelPlatebyMicrowoundFANZhongming，CAOYang，WUZan，etal(DepartmentofOrthopaedics，TheShibeiHospital，Shanghai200435，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatetheapplicationoftreatingfracturesaroundthekneewitharthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincision.MethodsFromAugust2006，treatingfracturesaroundthekneebymeansofthefracturereplaceunderthemonitoringofarthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincisionin18cases.11casesofmaleand7femalepatients；aged32to83yearsoldwithanaverageageof63.3.Injuryreasons：fivecasesbytrafficaccident，fourcasesbythedropfromheight，sevencasesbylosingtheirbalance，twocasesbyotherreason.Allareclosedtypefractures.Tibialplatformfractureof16cases，thetypeaccordingtoSchatzker：sevencasesoffracturetypeⅠ，fourcasesoffracturetypeⅡ，fivecasesoffracturetypeⅢ，twocasesofdistalfemurfractures，allarecondylarfracture.18patientshavefollowupsurveywithcarryingontherecordandstatisticsoftheirshortandlongtermcomplications.Evaluatingthetreatmenteffecttotheknee′sfunctionaccordingtoLysholmchartandobtainingthecasesofexcellent，good，medium，badandtherateoffineness.ResultsAllthepatientshadnosignificantpostoperativecomplications.Evaluatingtheknee′sfunctioninshortandlongtermaccordingtoLysholmchart：excellentin15case，goodin2cases，mediuminonecase，finerateis94.4％.ConclusionForthepatientswithfracturesaroundtheknee，arthroscopictechniqueisaneffectiveauxiliarytreatmentmethod，plusingmicrowoundtechnologyandfixingcompressedsteelplate，patients′fracturesaroundthekneecanbetreatedwithsatisfactoryresults.Keyword：fracturesaroundtheknee；arthroscope；microincisiontechnology；fixingcompressedsteelplate伴隨著工業(yè)、建筑業(yè)和交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，由工傷、交通事故等造成的創(chuàng)傷，尤其是膝關節(jié)周圍骨折(包括股骨遠端與脛骨近端骨折)的發(fā)生率在臨床上明顯增多。膝關節(jié)周圍骨折，尤其是復雜性骨折，多伴有關節(jié)軟骨、韌帶及半月板等的損傷，同時膝關節(jié)周圍骨折大多是直接暴力所致，局部軟組織損傷嚴重，是創(chuàng)傷骨科的一個難點［1］。我科于2006年8月以來采用關節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關節(jié)周圍骨折患者18例，臨床觀察及隨診結果滿意，現報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。傷后至手術時間最短4h，最長10d，平均5.8d。1.2內固定材料本組18例，其中8例采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，是本內固定系統(tǒng)的典型設計。10例采用國產重建鎖定鋼板，其設計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋。1.3手術方法術中根據病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥在骨科手術床上。先沖洗關節(jié)內血塊及細小骨折碎屑，然后進行關節(jié)內檢查，判定關節(jié)內結構損傷情況。本組病例中2例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折，有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折，在關節(jié)鏡下復位，用絲線捆綁后，經隧道固定在脛骨結節(jié)內側；損傷半月板根據情況行部分或次全切除。進一步清理關節(jié)，然后在關節(jié)鏡監(jiān)視下行骨折復位，使用微創(chuàng)經皮接骨板技術(minimalinvasiveplateosteosytheses，MIPO)將鎖定鋼板插入并安置固定，必要時植骨。經C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意，認真止血及分層縫合切口。1.3.1SchatzkerⅠ型骨折麻醉完成后，常規(guī)消毒，鋪巾，驅血后上止血帶，常規(guī)膝前內側和前外側人路進人關節(jié)鏡和器械，關節(jié)內灌注液不用水泵而靠重力注人，以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關節(jié)內軟骨、韌帶結構及半月板損傷情況，先行處理好。沖洗血凝塊和關節(jié)內碎屑后進一步檢查骨折處移位情況，是否有半月板嵌人。如鏡下發(fā)現關節(jié)面不能通過手法復位，可于脛骨結節(jié)外側2cm處作5cm切口，將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥，解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出，內翻膝關節(jié)以復位骨折塊。抽出骨膜剝離器，由外向內平行關節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定，經C型臂X線機透視證實骨折復位滿意，由脛骨結節(jié)外側切口處使用MIPO技術將鎖定加壓鋼板插入并安置固定，再次經C型臂X線機透視證實骨折復位與固定滿意，拔出臨時固定克氏針。1.3.2SchatzkerⅡ型骨折關節(jié)鏡下關節(jié)內檢查及損傷結構的處理方法同上。另于脛骨結節(jié)外側2cm作5cm切口，撬開骨折間隙，于關節(jié)鏡監(jiān)視下復位塌陷的關節(jié)內骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復位外側骨塊，平行關節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側骨塊復位，則可先復位外側骨塊，以復位鉗臨時固定，另開骨窗以植骨，然后再行固定。1.3.3SchatzkerⅢ型骨折關節(jié)鏡下關節(jié)內檢查及損傷結構的處理方法同上。在脛骨結節(jié)外側2cm作5cm切口，剝離骨膜，關節(jié)鏡監(jiān)視下于此處向塌陷的關節(jié)面中央打入克氏針，針尖露出關節(jié)面0.5cm，用直徑6mm空心鉆擴大克氏針入口處骨窗，根據塌陷關節(jié)面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復位關節(jié)面，拔出克氏針，以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植人骨缺損處，用頂棒打實，再用皮質骨覆蓋骨窗。于關節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定，鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。1.3.4股骨遠端骨折本組僅包括單純股骨髁上骨折或股骨髁間骨折，關節(jié)鏡下關節(jié)內檢查及損傷結構的處理方法同上。股骨髁間骨折首先整復好髁間關節(jié)面的平整，于關節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定；股骨髁上骨折在C型臂X線機透視下骨折復位并用2枚克氏針交叉臨時固定，注意勿損傷神經與血管。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。對于復雜的股骨遠端骨折建議還是切開手術。1.4術后處理術后預防性抗感染和抗血栓治療。術后24h床上伸屈患膝、踝關節(jié)功能鍛煉，術后72h可讓患者采用半臥位，根據骨折類型、術后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質疏松以及術后X線片的情況決定何時部分或完全負重。對穩(wěn)定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨折固定牢固、內植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折或骨質疏松者先在不負重狀態(tài)下功能鍛煉，根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負重，逐漸過渡到全部負重。2結果本組18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發(fā)癥進行記錄統(tǒng)計，對膝關節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估(包括術后疼痛、行走能力、伸膝情況、關節(jié)活動度及穩(wěn)定性)。所有患者均無明顯手術并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估近遠期膝關節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。典型病例：沈某，女，51歲，脛骨平臺SohatrkerⅠ型骨折(見圖1～6)。3討論3.1膝關節(jié)周圍骨折的臨床研究現狀脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型，如果不能良好的診治可造成嚴重的后果，乃至肢體殘疾等嚴重后遺癥［2］。對于有移位和關節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折目前以切開復位內固定為主要治療方法。常規(guī)切開手術的膝前方人路必須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關節(jié)面，這勢必加重關節(jié)內結構的損傷，延長術后恢復的時間。因此療效難盡人意，易導致畸形愈合、骨不連、關節(jié)僵硬及感染等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。3.2微創(chuàng)概念和技術的發(fā)展在過去20年中，骨折治療最重大的進展之一是“生物學固定技術”概念的提倡［4］。隨著生物力學研究的逐步深入，對膝關節(jié)周圍關節(jié)內和干骺端骨折的治療從機械固定模式轉移到生物固定模式，不再強調骨片間加壓和骨折堅強固定，轉而力求間接復位，恢復長骨的長度軸線排列和旋轉對位，提供相對穩(wěn)定的固定方式，其中心是保護骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學環(huán)境［5］。為此，微創(chuàng)的概念和技術應運而生，成為目前骨折治療的重要原則和手段。3.3關節(jié)鏡技術的應用和優(yōu)點關節(jié)鏡輔助下完成股骨髁間及脛骨平臺骨折復位與固定，一改傳統(tǒng)關節(jié)內骨折切開復位內固定的手術方法。關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術在股骨周圍骨折中應用具有明顯的優(yōu)點，即發(fā)現關節(jié)內結構的病變并作出相應處理。關節(jié)鏡對關節(jié)內的檢查較切開手術更為全面、細致。對于伴隨的半月板、韌帶及軟骨等結構的損傷能在不加重創(chuàng)傷的基礎上進行清創(chuàng)、修復及半月板部分切除等手術。關節(jié)鏡對骨折塊和關節(jié)面復位情況的監(jiān)測也較傳統(tǒng)方法更為直接，無須切開關節(jié)囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細程度遠較關節(jié)切開時高［6］。由于對關節(jié)內結構的破壞較小，術后的疼痛也較輕，具有微創(chuàng)切口、創(chuàng)傷小、出血少、圍手術期疼痛輕、住院時間短、術后康復快等優(yōu)點，體現了“微創(chuàng)手術”的精髓［7］。3.4微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)特點和優(yōu)點為了適應用于治療骨折的微創(chuàng)技術，用于固定骨折的內植入物也不斷得到改良、改進和更新。鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate，LCP)的研發(fā)及其在臨床的成功應用，大大提高了骨折內固定的穩(wěn)定性，有力地促進了骨折的愈合，同時為骨質疏松性骨折的固定提供了一個可靠的固定方法［8］。它一改普通接骨板通過加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘的頭部和鋼板的螺孔之間設計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板渾為一體，為骨折提供很好的角穩(wěn)定性，其作用猶如安置在體內的固定支架。鎖定接骨板只要求貼近骨面，可以不與骨骼接觸，因此不需要嚴格塑型，安置時不必剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血管的破壞，達到保護骨骼血運的目的。LISS是一種新型的鋼板螺釘系統(tǒng)，20世紀90年代由Frigg等研制并報告，是AO組織為MIPO技術設計開發(fā)的內置鋼板螺釘內固定系統(tǒng)［9］，屬于鎖定加壓鋼板。與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時，鋼板和螺紋之間通過螺紋進行了固定。固定后，鋼板可不貼服在骨表面，螺釘和鋼板之間連接鎖定成整體，螺釘和鋼板之間不會產生晃動，其固定形式相當與內置的外固定架，所以LISS又有鎖定內固定架之稱。LISS鋼板是解剖型設計，每個固定部位有其相應使用的鋼板。目前股骨遠端鋼板和脛骨近端外側鋼板兩系統(tǒng)應用較為成熟［10］。LISS結合了生物固定與自鎖內固定兩種概念，是預塑形鋼板與自鎖螺釘的有機結合。通過設計的改進，LISS產生了如下四大特點：a)固定鋼板的解剖型設計，使鋼板與固定骨表面形態(tài)一致，術中固定時不必再進行鋼板的塑形和預彎。同時鋼板形態(tài)本身也可作為骨折復位的參考標志；b)在鋼板固定后由于鋼板與螺絲釘之間角度的固定，對骨折端內外翻的穩(wěn)定作用增加；c)由于鋼板螺釘的鎖定機制，螺釘的松動機會大大降低；d)由于采用經皮固定技術及固定鋼板與骨表面存在固定空隙，對骨折端的血供干擾小，降低了手術創(chuàng)傷，減少了需要植骨概率［11］。因而，LISS鋼板達到了兩大基本優(yōu)點：a)遠端鎖定裝置提供了更好的固定及遠端骨折塊的復位，特別用于骨質疏松患者及遠端骨折塊較短的情況；b)固定物經皮置于肌肉下，不要大范圍的剝離軟組織與骨膜，減少了并發(fā)癥及感染發(fā)生的概率［12］。3.5可能出現的問題和注意事項最初關節(jié)鏡技術主要應用在較為簡單的單純劈裂骨折病人(SchatzkerⅠ型)。隨著經驗的積累，目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但對于復雜性股骨髁間及脛骨平臺骨折，即高能量損傷引起的骨折一般不適合應用關節(jié)鏡技術。由于這類損傷通常引起肢體的嚴重腫脹，而關節(jié)鏡術中的灌注液可能順骨折間隙流人小腿組織間隙，從而更加重肢體腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征，所以術中避免使用灌注泵，減小了骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。從手術時間和手術費用的角度來看，比傳統(tǒng)的方法不占優(yōu)勢，因為關節(jié)鏡技術本身是操作精細，不是追求操作速度。另外國人盤狀半月板的出現率極高，常常妨礙了對脛骨平臺的觀察，要更好的顯露脛骨平臺，須先行盤狀半月板的次全切除。加之，鎖定加壓鋼板較傳統(tǒng)的鋼板貴，也加重了患者的費用。然而盡管采用該手術技術治療比普通治療方法所需手術時間一般要長，手術費用增加，但從為患者提供最佳治療手段這一角度來說，該技術的應用是有價值的。綜上所述，該手術方法是基于微創(chuàng)技術和生物力學固定理念，將關節(jié)鏡技術與微創(chuàng)技術及鎖定加壓鋼板有機的、緊密結合起來用于膝關節(jié)周圍骨折的治療，以期最大程度的恢復膝關節(jié)功能。旨在臨床上探究一種療效更好、后遺癥與并發(fā)癥更少的手術方式，為膝關節(jié)周圍骨折的臨床治療提供了一種新的途徑及方法?！緟⒖嘉墨I】［1］趙劉軍，徐榮明，朱文杰，等.膝關節(jié)周圍C型骨折的治療策略［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(9)：588589.［2］王琦，蔣篧.老年脛骨外側平臺骨折的關節(jié)鏡下治療［J］.上海第二醫(yī)科大學學報，2003，23(3)：248250.［3］王秋根，譚瑞星.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)在膝關節(jié)周圍骨折治療中的應用［J］.國外醫(yī)學·骨科學分冊，2004，25(4)：252254.［4］RuediTP，MurphyWM.AOPrinciplesoffracturemanagement［M］.Stuttgart：Thieme，2000：23.［5］羅從風，姜銳，曾炳芳.應用微創(chuàng)內固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(12)：11241127.［6］趙金忠，盛家根，蔣篧.關節(jié)鏡技術在脛骨外側平臺骨折治療中的應用［J］.實用骨科雜志，2000，6(3)：154156.［7］張長青，曾炳芳.微創(chuàng)技術與創(chuàng)傷骨科［J］.國外醫(yī)學·骨科學分冊，2004，25(4)：195196.［8］盛加根，羅從風，曾炳芳.掌側鎖定壓接骨板(LCP)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(7)：657659.［9］FriggR，A[1][2][3]ppenzesellerA，ChristensenR，etal.ThedevelopmentofthedistalfemurlessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：2431.［10］張力丹，王滿宜，賀良.應用AO微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(Liss)治療膝關節(jié)周圍骨折［J］.創(chuàng)傷骨科論壇，2005，34(1)：1719.［11］朱獻忠，黃富國.LISS在脛骨平臺骨折中的應用［J］.華西醫(yī)學，2006，21(1)：203204.［12］KregorPJHughesJL，ColePA.FixationofdistalfemoralfracturesabovetotalkneearthroplastyutilizingtheLessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：6475.