導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險管理論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц叮嚓P(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩瑁M(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。

1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

2費用糾紛案例（一）與分析

2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。

2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3費用糾紛案例（二）及分析

3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。

處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。

3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。

4費用糾紛案例（三）及分析

4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。

經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。

醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。

4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進(jìn)行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。

4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。

5對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。

篇2

醫(yī)療責(zé)任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險。在歐美一些發(fā)達(dá)國家，投保醫(yī)療責(zé)任保險幾乎高達(dá)100％，而且費用相當(dāng)昂貴，保險費通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國的醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險屬于行業(yè)強制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦的情況

醫(yī)療責(zé)任保險，在我國由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀(jì)80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。

1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小

在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關(guān)物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報信?！钡谌?，司法方面也幫了醫(yī)療機構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險也就沒有必要了。

2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，進(jìn)行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應(yīng)增加。

2.賠償金額少，風(fēng)險可自擔(dān)

在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細(xì)則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當(dāng)時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認(rèn)識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風(fēng)險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。

3.風(fēng)險保障少，保險交費高

根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險范圍還是收費標(biāo)準(zhǔn)，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。

隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機構(gòu)對于自身風(fēng)險的認(rèn)識有所提高，化解風(fēng)險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模庐a(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容包括：

被保險人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動獲得保障。

保險責(zé)任：被保險的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費用。

責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。

索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。

二、參加醫(yī)療責(zé)任保險的積極意義

1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財務(wù)負(fù)擔(dān)

俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用?！眹鴦?wù)院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進(jìn)行。

2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。

引進(jìn)國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護(hù)自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。

3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象

醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录轻t(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。

據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。

當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會的安定團(tuán)結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關(guān)人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽，因為作為專業(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献?，這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。

篇3

[摘要]對因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險分配模式存在不足之處，無法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進(jìn)行補償?shù)哪康?；設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識；借鑒在交通運輸行業(yè)實行旅客意外傷害保險的成功經(jīng)驗；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金。

一、案情簡介

1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據(jù)

本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。

三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險模式之不足

法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會效果而言，尚有一定的不足之處。

從經(jīng)濟(jì)效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴(yán)重。對此問題，風(fēng)險分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險分擔(dān)模式也沒有觸及。

從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負(fù)擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。

四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考

法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：

第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進(jìn)行補償?shù)哪康??！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進(jìn)行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。

第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險基本理論認(rèn)為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風(fēng)險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。

第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：

首先，促使全社會形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險意識。這是建立醫(yī)療意外保險制度的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對醫(yī)學(xué)的信心和期望、對醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識上的偏差，使人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識，形成“治病存在風(fēng)險”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度奠定堅實的基礎(chǔ)。

篇4

目前我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)檔案專業(yè)人才很少，多為兼職人員。這些人員未經(jīng)過檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，缺乏基本的檔案管理知識，由于自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及水平不高，在檔案管理的過程中缺乏責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，影響了檔案管理工作。大多數(shù)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案仍未實現(xiàn)電子信息化管理，仍然延用過去手工操作的陳舊管理模式，效率低下，直接影響了工作的進(jìn)展。

二、下一步做好我市醫(yī)療保險檔案管理的對策

做好醫(yī)療保險檔案管理工作是保障我市醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展的需要，也是大勢所趨。我們要加快健全醫(yī)療保險檔案體系，提高業(yè)務(wù)檔案管理水平，發(fā)揮對參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生和保障一生的重要作用。

1.加強宣傳，不斷增強各級領(lǐng)導(dǎo)對檔案工作的重視。領(lǐng)導(dǎo)重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，才能保證這項工作的順利開展。要加強社會宣傳力度,廣泛宣傳醫(yī)療保險檔案工作的重要性,加大各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療保險檔案工作的重視程度,不斷加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實解決存在的專業(yè)人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現(xiàn)實問題,為提升醫(yī)療保險檔案工作創(chuàng)造有利條件。

2.健全制度，規(guī)范程序，進(jìn)一步加強規(guī)范化管理。努力加強構(gòu)建健全的管理機制，對每一類檔案制定出相應(yīng)的管理制度，做到有章可循，照章辦事，依法建檔。一是各科業(yè)務(wù)檔案必須盡快規(guī)范管理。各科要對自己科室的業(yè)務(wù)資料進(jìn)行整理，按規(guī)定裝訂歸檔，年末交檔案科集中管理。二是各科檔案業(yè)務(wù)責(zé)任人明確。單位內(nèi)部科室要配備業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作能力強的兼職檔案管理員，進(jìn)一步明確工作要求，細(xì)化工作流程，每筆業(yè)務(wù)都有經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字。三是檔案科要規(guī)范管理。單位要建立專門檔案庫房，保證檔案管理工作必需的場所，有專人負(fù)責(zé)檔案管理。

3.積極推進(jìn)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)。傳統(tǒng)的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費時費力。信息化對檔案工作提出了新的要求，要大力運用當(dāng)代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平，以盡快實現(xiàn)檔案管理信息化。檔案管理數(shù)字化、信息化是當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會對檔案工作的要求，檔案管理人員必須熟悉掌握和運用現(xiàn)代科技新成果和新手段，以適應(yīng)檔案管理工作現(xiàn)代化的需要。要實現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，必須利用計算機操作系統(tǒng)，利用檔案管理先進(jìn)軟件程序，建立健全檔案電子文檔，使用計算機檢索檔案目錄，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優(yōu)質(zhì)、更快捷的服務(wù)。

篇5

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險，強制醫(yī)療責(zé)任保險，損害賠償

一、發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險的現(xiàn)實需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風(fēng)險分擔(dān)機制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責(zé)任保險符合醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。

(一)強制投保醫(yī)療責(zé)任保險是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險維護(hù)和保障患者利益的需要

盡管醫(yī)療責(zé)任保險在維護(hù)和實現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責(zé)任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請求權(quán)的實現(xiàn)，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過責(zé)任保險制度來實現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。

基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

(二)發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風(fēng)險分散機制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風(fēng)險。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，通過保險實現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責(zé)任保險缺乏認(rèn)識和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險的存在；有的醫(yī)院盡管對醫(yī)療責(zé)任保險比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險防范意識而對醫(yī)療賠償風(fēng)險抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險防范機制，實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)強制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足的有效手段

當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險防范意識，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風(fēng)險的內(nèi)在動力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責(zé)任保險的內(nèi)在動力。最后，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險需求的錯位也抑制了對責(zé)任保險的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險所具有的功能。

對于醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)育和完善，國家運用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責(zé)任保險規(guī)定為法定保險，強制醫(yī)療機構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。

(四)強制醫(yī)療責(zé)任保險適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會化的發(fā)展趨勢

現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險活動的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價格功能，或保險(尤其是責(zé)任保險)加以分散?？梢姡F(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補的同時，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險的分散，即如何實現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險通過一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對于高度風(fēng)險的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險分散機制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無疑會提高醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險，對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主體的風(fēng)險分散機制是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化的必然要求。

(五)發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要

當(dāng)前，我國政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險，不僅會直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險分擔(dān)機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)賠償風(fēng)險的社會化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

二、發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險的具體構(gòu)想

篇6

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險 檔案管理 意義 存在的問題 對策

中圖分類號：R842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）47-0400-01

引言

提起檔案管理人們都不陌生，檔案管理學(xué)是研究檔案信息系統(tǒng)的運行規(guī)律，闡述檔案管理的一般原理的技術(shù)和方法的學(xué)科，并且通過工作實踐探討不同領(lǐng)域檔案管理工作的特點和規(guī)律。醫(yī)療保險檔案管理是一門新興的檔案管理業(yè)務(wù)，相比較其它領(lǐng)域的檔案管理有其獨特的特點和規(guī)律，實際工作中不能生拉硬套其它領(lǐng)域的檔案管理模式，必須根據(jù)醫(yī)療保險工作的特點和運行規(guī)律，找出符合實際的檔案管理特性。

1、醫(yī)療保險檔案管理的意義

醫(yī)療保險檔案管理是醫(yī)療保險工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業(yè)性較強，是社會醫(yī)療保險制度制定的主要依據(jù)，也是完善我國社會保障體系的重要途徑和醫(yī)療保險工作順利開展的重要保障。其中，醫(yī)療保險檔案管理包括了“醫(yī)、保、患、藥”四大方面。所謂“醫(yī)”，就是定點醫(yī)療機構(gòu)，即對定點醫(yī)療機構(gòu)資格認(rèn)證、醫(yī)療費用清單與結(jié)算憑證等檔案資料的管理；所謂“?！奔瘁t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個人賬戶信息；“藥”是指定點零售藥，即藥店的資格認(rèn)證資料、藥費清單等資料?！搬t(yī)、保、患、藥”是醫(yī)療保險工作的重點，是醫(yī)療保險工作開展的必備資料，也是制定醫(yī)療保險制度的依據(jù)，因此醫(yī)療保險檔案管理具有重要地位。

2、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題

2.1對檔案管理的重視程度不夠

在現(xiàn)實中，由于醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和員工缺乏對檔案管理的深入認(rèn)識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導(dǎo)致檔案管理工作混亂。

2.2檔案管理信息化建設(shè)落后

雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫(yī)療保險檔案管理工作中，信息化建設(shè)還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設(shè)施不完善，計算機、硬盤、服務(wù)器都沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；軟件設(shè)施不規(guī)范，醫(yī)療保險檔案管理網(wǎng)站存在種種問題；檔案管理工作的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境不安全，導(dǎo)致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫(yī)療保險檔案管理工作的有序開展。

2.3醫(yī)療保險檔案規(guī)范化尚未形成

由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。

3、做好醫(yī)療保險檔案管理的對策

3.1高度重視檔案管理

高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎(chǔ)和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領(lǐng)導(dǎo)和員工都認(rèn)識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項業(yè)務(wù)，不斷提高檔案管理水平。

3.2加強培訓(xùn)，提高現(xiàn)有管理人員素質(zhì)

對當(dāng)前的醫(yī)療保險檔案管理工作人員要加強培訓(xùn)，促使其不斷學(xué)習(xí)，定期提升，舉辦培訓(xùn)班，增加培訓(xùn)交流機會，不斷豐富其工作內(nèi)容，開闊眼界，并且要定期進(jìn)行考核，及時發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)中的顯性與隱性問題，切實推動檔案管理工作人員綜合業(yè)務(wù)能力的提升。

3.3促進(jìn)檔案管理信息化建設(shè)

醫(yī)療保險體系逐漸完善，但是在信息化建設(shè)方面長期存在的欠缺則將阻礙醫(yī)療保險體系的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此要從硬件設(shè)施建設(shè)、軟件設(shè)施建設(shè)與安全工作平臺這三個層面對醫(yī)療保險檔案管理進(jìn)行信息化建設(shè)。

（1）加強硬件設(shè)施建設(shè)

由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案屬于海量的數(shù)據(jù)文件，且文件的數(shù)量會持續(xù)更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲介質(zhì)；為了穩(wěn)定的備份檔案文件，相關(guān)工作人員要以光盤介質(zhì)存儲數(shù)據(jù)檔案；為了便于檔案文件能迅速被調(diào)閱，網(wǎng)絡(luò)平臺要使用高速的服務(wù)器……這些都是硬件設(shè)施建設(shè)中必不可少的內(nèi)容。

（2）加強軟件設(shè)施建設(shè)

為了讓檔案管理信息化建設(shè)具有規(guī)范性，相關(guān)的單位要使用自上而下、統(tǒng)一建設(shè)的方案進(jìn)行軟件建設(shè)。通過軟件建設(shè)，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療保險檔案管理網(wǎng)站。

（3）創(chuàng)造安全工作平臺

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)時代的檔案信息化管理存在安全隱患時，要做好檔案管理工作，相關(guān)部門要創(chuàng)造一個安全的檔案管理工作平臺，利用封閉的、安全的管理環(huán)境來保護(hù)數(shù)據(jù)安全與資料安全。同時醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的調(diào)閱權(quán)限要嚴(yán)格分級，使調(diào)閱者只能在自己的權(quán)限范圍內(nèi)自由調(diào)閱數(shù)據(jù)，以此排除安全隱患。

3.4完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)

要讓醫(yī)療保險檔案信息化實現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個科學(xué)的醫(yī)療保險檔案建立標(biāo)準(zhǔn)，它必須要能準(zhǔn)確地記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險信息化建設(shè)的根基會非常薄弱。要確保這個環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。

3.5加強管理，夯實基礎(chǔ)，嚴(yán)把社會保險業(yè)務(wù)檔案質(zhì)量關(guān)。為此，要從社會保險檔案的源頭抓起。做好參保登記、繳費申報、基金征繳、賬戶管理、退休審批、企業(yè)退休人員社會化管理和稽核等具體業(yè)務(wù)，做到一月一整理，一月一立卷?；鸸芾磉^程中形成的財務(wù)管理憑證和各科室具體負(fù)責(zé)的統(tǒng)計報表、統(tǒng)計材料收集、整理、立卷，做到及時整理、隨時立卷，按時歸檔。

4、結(jié)語

雖然新時期醫(yī)療保險檔案管理工作備受重視，但是存在問題大大影響了醫(yī)療保險檔案管理工作的順利開展，使醫(yī)療保險工作受阻，給社會保障工作造成了一定的影響。為此，我們應(yīng)加強檔案管理工作，解決工作中存在的一切問題，從管理制度、管理方式與管理人員三個層面進(jìn)行改進(jìn)與提升，從而真正地實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案管理工作高效化，促進(jìn)我國醫(yī)保體系的發(fā)展。

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