導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇村衛(wèi)生室醫(yī)保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

根據(jù)常委會(huì)立法計(jì)劃，省人大農(nóng)委從去年底即提前介入，組織開(kāi)展了《浙江省濕地保護(hù)條例（草案）》（以下簡(jiǎn)稱條例草案）立法調(diào)研。先后赴紹興、嘉興等市召開(kāi)座談會(huì)，征求了當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和濕地保護(hù)管理機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，實(shí)地考察了白塔湖國(guó)家濕地公園、東白山高山濕地、石臼漾濕地、永秀白蕩漾濕地等，并赴陜西、寧夏了解兩省（區(qū)）濕地保護(hù)立法以及立法后評(píng)估的情況。期間，多次就條例草案修改事宜與省法制辦、省林業(yè)廳等有關(guān)部門溝通交流。收到省人民政府提請(qǐng)省人大常委會(huì)審議的條例草案后，我們又就條例草案中的有關(guān)問(wèn)題征求了省級(jí)有關(guān)部門的意見(jiàn)。3月14日，省人大農(nóng)委召開(kāi)全體會(huì)議對(duì)條例草案進(jìn)行了審議?，F(xiàn)將審議情況報(bào)告如下：

濕地與森林、海洋并稱為全球三大生態(tài)系統(tǒng)，被稱為“地球之腎”，在維持生態(tài)平衡、保持生物多樣性、調(diào)節(jié)氣候、涵養(yǎng)水源、蓄洪抗旱、凈化水質(zhì)等方面有著不可替代的重要功能。我省地處東南沿海，濕地類型眾多，濕地資源豐富。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，濕地總面積達(dá)246.7萬(wàn)公頃，占全省陸域土地總面積的22%?，F(xiàn)已建立濕地自然保護(hù)區(qū)8個(gè)，濕地公園15個(gè)，濕地保護(hù)小區(qū)30個(gè)。近年來(lái)，各級(jí)對(duì)濕地保護(hù)工作日益重視，做了大量的工作。但從整體情況看，濕地保護(hù)和管理的任務(wù)仍然十分艱巨，一些地方不合理的開(kāi)發(fā)利用，隨意改變濕地用途，導(dǎo)致濕地面積減少、功能退化；部分濕地水污染嚴(yán)重，帶來(lái)生物多樣性減少，野生生物棲息地破壞。濕地生態(tài)系統(tǒng)十分脆弱，一旦遭到破壞，修復(fù)起來(lái)代價(jià)很大，這已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，在省人代會(huì)上省人大代表多次提出議案，要求加快地方立法，加強(qiáng)濕地保護(hù)工作。去年，省人大常委會(huì)批準(zhǔn)的《杭州市西溪國(guó)家濕地公園保護(hù)管理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，為全省濕地保護(hù)立法提供了借鑒。為此，制定《浙江省濕地保護(hù)條例》是必要的、適時(shí)的。農(nóng)委認(rèn)為，省人民政府提交省人大常委會(huì)審議的條例草案符合我省的實(shí)際，體現(xiàn)了加強(qiáng)濕地保護(hù),推進(jìn)生態(tài)文明建設(shè)的要求，結(jié)構(gòu)內(nèi)容也基本可行，已較為成熟，建議提請(qǐng)省人大常委會(huì)本次會(huì)議審議。同時(shí)，就條例草案有些問(wèn)題提出了修改意見(jiàn)。

一、關(guān)于條例草案的調(diào)整范圍。目前我國(guó)法律上對(duì)濕地尚無(wú)統(tǒng)一的界定。條例草案根據(jù)《國(guó)際濕地公約》中濕地的定義，結(jié)合本省實(shí)際，同時(shí)實(shí)行名錄管理來(lái)界定法規(guī)調(diào)整范圍。條例草案第三條第一款規(guī)定“本條例所稱濕地，是指天然或者人工形成，常年或者季節(jié)性積水，適宜野生動(dòng)植物生長(zhǎng)，具有較強(qiáng)生態(tài)功能并列入縣級(jí)以上人民政府保護(hù)名錄的潮濕地域?！蓖瑫r(shí)明確省重要濕地保護(hù)名錄由省人民政府公布，一般保護(hù)名錄由市、縣（市、區(qū)）人民政府公布，較好地體現(xiàn)了我省的特色，是可行的。農(nóng)委認(rèn)為，科學(xué)確定保護(hù)名錄，是本條例能否有效實(shí)施的關(guān)鍵。名錄的制定，既要充分調(diào)動(dòng)市、縣（市、區(qū)）政府的積極性，自下而上，提出本區(qū)域需要保護(hù)的名錄進(jìn)行保護(hù)；又要從全省宏觀上把握。對(duì)個(gè)別地方政府積極性不高，重要濕地未受到保護(hù)的，條例草案第十四條規(guī)定“省林業(yè)行政主管部門可以會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)省濕地保護(hù)規(guī)劃，商濕地所在地的縣（市、區(qū)）或者設(shè)區(qū)的市人民政府提出需要列入省重要濕地名錄的濕地名單?！比绻胤秸簧蠄?bào)或協(xié)商不成，省林業(yè)行政主管部門是否有權(quán)提出并確定列入省重要濕地保護(hù)名錄，對(duì)此，建議在條例草案修改時(shí)加以明確，使全省應(yīng)保護(hù)的濕地切實(shí)得到保護(hù)。

二、關(guān)于濕地保護(hù)主管部門。根據(jù)國(guó)務(wù)院的文件和現(xiàn)有體制，目前濕地保護(hù)實(shí)行的是綜合協(xié)調(diào)、分部門實(shí)施的濕地保護(hù)管理體制。根據(jù)我省目前濕地保護(hù)管理的現(xiàn)狀，在條例草案第六條對(duì)管理部門的職責(zé)作了劃分，確定林業(yè)行政主管部門負(fù)責(zé)全省濕地保護(hù)工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)職責(zé)，同時(shí)明確海洋與漁業(yè)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)、水利三個(gè)行政主管部門具體負(fù)責(zé)有關(guān)濕地的保護(hù)管理工作。為了加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，條例草案第十五條規(guī)定“省人民政府成立濕地保護(hù)委員會(huì)，組織、協(xié)調(diào)、決定濕地保護(hù)工作的重大問(wèn)題?！睂徸h中，有的委員提出，條例草案應(yīng)明確濕地保護(hù)委員會(huì)的主要職責(zé)和辦事機(jī)構(gòu)的設(shè)置，以便于工作的開(kāi)展。另外，這一條放在第三章“保護(hù)措施”似有不妥，建議放到總則。

三、關(guān)于濕地保護(hù)的主要方式。條例草案第三章，對(duì)自然保護(hù)區(qū)、海洋特別保護(hù)區(qū)、濕地公園、濕地保護(hù)小區(qū)等方式如何進(jìn)行保護(hù)分別作了規(guī)定。審議中，有的委員提出，海洋環(huán)境保護(hù)法對(duì)濱海濕地需要保護(hù)的可劃定自然保護(hù)區(qū)，所以對(duì)“海洋特別保護(hù)區(qū)”提法建議再作研究。有的委員認(rèn)為，從我省實(shí)際看，今后興建濕地公園是濕地保護(hù)的主要方式，條例草案除了要規(guī)范設(shè)立條件、申報(bào)程序、撤銷變更等內(nèi)容，還應(yīng)明確濕地公園的具體管理機(jī)構(gòu)。從已建的濕地公園情況看，盡管隸屬的部門不同，但多數(shù)是采取政府組建管委會(huì)的方式來(lái)進(jìn)行管理，有必要賦予管委會(huì)一定的管理權(quán)限，以有利于對(duì)濕地公園的管理。另外，第三章的章名“保護(hù)措施”和第四章章名“管理措施”不易區(qū)分，從第三章內(nèi)容看也不貼切，建議作修改。

四、關(guān)于法律責(zé)任。條例草案第五章，對(duì)違反本條例第四章規(guī)定的各類行為，逐項(xiàng)規(guī)定了罰則，由濕地主管部門進(jìn)行處罰。審議中，有的委員提出，本章所指的濕地主管部門是按照現(xiàn)有法律法規(guī)，可以對(duì)第四章所列禁止進(jìn)行行政處罰的執(zhí)行機(jī)關(guān)。而條例草案第十三條第二款規(guī)定“設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）人民政府公布濕地名錄時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)分工，同時(shí)逐個(gè)確定相應(yīng)的濕地主管部門。”這個(gè)濕地主管部門主要指的是權(quán)屬管理的概念，兩者概念容易混淆。建議修改時(shí)對(duì)這一概念加以明確。

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革 回顧 反思

當(dāng)今我國(guó)醫(yī)療保障制度在適用對(duì)象上已經(jīng)覆蓋了全體公民，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。但是我國(guó)的醫(yī)療保障制度是建立在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低的基礎(chǔ)之上的，在覆蓋基本人群的成就之下，還存在著不同人群之間享受醫(yī)保待遇不均、接受醫(yī)療服務(wù)的可及性不足、醫(yī)療資源地區(qū)分布及人群分布失衡等問(wèn)題，這些問(wèn)題的有效解決，直接關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療保障制度能否實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，也是我國(guó)醫(yī)療保障制度能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。河南省在近幾年采取了一系列的措施，取得了一定的成績(jī)，同時(shí)也存在資源分布不均、管理效率相對(duì)低下等問(wèn)題。

一、河南省醫(yī)療改革回顧：措施與成績(jī)

（一）堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)，促使政策體現(xiàn)人民利益

最近幾年，河南省委省政府在堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的理念指導(dǎo)下，制定“先后出臺(tái)‘五年百億工程’”、“新農(nóng)合跨區(qū)域直補(bǔ)”、“村級(jí)衛(wèi)生室基本藥物制度”、“居民健康卡制度”等一系列完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)群眾就醫(yī)簡(jiǎn)便，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等措施，保證了醫(yī)療改革能夠依照既定的方針路線順利實(shí)施，從源頭上保障了群眾利益。在這些強(qiáng)有力的政策支持和推動(dòng)下，河南省初步建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合參合率達(dá)到97.65%，[1]衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床新增11萬(wàn)張，12類基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供，著力提高了人民群眾健康水平，重大傳染病防控救治成效明顯。

（二）以縣級(jí)公立醫(yī)院改革為龍頭，降低患者負(fù)擔(dān)和提高醫(yī)療服務(wù)水平

在2010年河南省洛陽(yáng)市被國(guó)務(wù)院確立為全國(guó)16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以后，積極推動(dòng)區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院改革的進(jìn)程。2012年底召開(kāi)全省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)會(huì)，鼓勵(lì)40個(gè)試點(diǎn)縣全面鋪開(kāi)公立醫(yī)院改革?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的重點(diǎn)，是破解群眾看病難、看病貴的重要突破口。根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的要求，試點(diǎn)縣（市）的縣級(jí)醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)施藥品“零差價(jià)銷售”，同時(shí)合理調(diào)整診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)價(jià)補(bǔ)償不足部分，由各級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)。通過(guò)改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源穩(wěn)步增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率適度提高，藥品價(jià)格的適度下降提高了群眾的滿意度。經(jīng)過(guò)改革，河南省縣級(jí)改革公立醫(yī)院收入中藥占比由67%降到30%左右，患者自付比例下降10%，住院日期平均縮短0.5天，出院后兩周內(nèi)住院率為0%，患者滿意度達(dá)到95%以上。[2]

（三）健全醫(yī)療保障體系，拓展和提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

健全基本醫(yī)療保障制度是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深化醫(yī)改，必須把這項(xiàng)制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心內(nèi)容。河南省從人民群眾就醫(yī)的實(shí)際需要出發(fā)，不斷提高新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；不斷提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；做到基本醫(yī)保和大病救助的有效銜接；加快改革醫(yī)保支付方式；擴(kuò)大覆蓋人群，提高了服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)不斷調(diào)整，河南省直醫(yī)保的住院報(bào)銷比例，在職和退休職工的報(bào)銷比例分別調(diào)為85%和90%，門診慢性病報(bào)銷病種由原來(lái)的15種，調(diào)整到20種；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例提高到80%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%以上，明顯縮小了參保（合）人員政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際費(fèi)用支付比例之間的差距；提高重大疾病保障水平，重大疾病醫(yī)療保障救治工作病種達(dá)到22個(gè)，重要癌癥和精神病以及艾滋病等都被包含在內(nèi)，實(shí)行患者限額付費(fèi)；推行“先診療后結(jié)算”模式，方便了群眾就醫(yī)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為更多的患者提供及時(shí)、有效的救治，增進(jìn)了醫(yī)患和諧，實(shí)施過(guò)程中還未出現(xiàn)惡意欠費(fèi)病人，而患者滿意率達(dá)到98%[3]。

（四）強(qiáng)化政府投入，建立合理的醫(yī)務(wù)激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生改革會(huì)觸動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的切身利益，增加改革的阻力和成本。河南省政府從實(shí)際出發(fā)，加大政府對(duì)醫(yī)療的投入力度，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制，順利推動(dòng)了醫(yī)療改革事業(yè)的進(jìn)展。各級(jí)財(cái)政積極調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，將基本藥物制度專項(xiàng)資金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算并及時(shí)足額撥付，近三年累計(jì)投入82億元；完善并落實(shí)對(duì)村醫(yī)的補(bǔ)助政策，將30%～40%的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥付村衛(wèi)生室，明確一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5元，其中醫(yī)保支付4.5元，并按每l000個(gè)農(nóng)業(yè)戶籍人口每年5000元的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助村衛(wèi)生室；醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過(guò)談判確定價(jià)格并簽訂服務(wù)合同，按照績(jī)效支付，如有結(jié)余，則獎(jiǎng)勵(lì)給責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，結(jié)余費(fèi)用占病種總費(fèi)用4%～6%，“費(fèi)用包干、超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”，醫(yī)護(hù)人員成為改革的主動(dòng)參與者。綜合改革以來(lái)，河南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)良好，醫(yī)務(wù)人員工資普遍提高20%～30%，不僅是患者，醫(yī)務(wù)人員也切實(shí)享受到醫(yī)療改革帶來(lái)的實(shí)惠。[4]

（五）加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給與整合，提高人民群眾就醫(yī)的可及性

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均一直是困擾我國(guó)醫(yī)療改革的一大難題。河南在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上也存在嚴(yán)重問(wèn)題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度集中在鄭州、洛陽(yáng)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)發(fā)達(dá)的城市，且農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源比例隨有所提高，但仍然比較落后，阻礙了群眾就醫(yī)的可及性和便宜性?；诖?，河南省采取擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的措施。采取免費(fèi)培養(yǎng)、薪級(jí)上浮等激勵(lì)措施面向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選拔高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的補(bǔ)貼力度，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員扎根農(nóng)村，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生；加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和中醫(yī)基礎(chǔ)能力建設(shè)，改造列入國(guó)家規(guī)劃的18所市級(jí)以上重點(diǎn)中醫(yī)院，推進(jìn)包括阜外華中心血管病醫(yī)院等在內(nèi)的多項(xiàng)合作項(xiàng)目的實(shí)施，加快建設(shè)一批省轄市綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，鼓勵(lì)高水平醫(yī)院在市、區(qū)、縣等設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)中心的下移；繼續(xù)推進(jìn)跨省、地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算合作，并加大統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷的比例，使人民群眾能夠更可能的享受到優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)療服務(wù)。

通過(guò)上述措施，河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，無(wú)論在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都取得明顯成效；縣級(jí)公立醫(yī)院改革得以快速推進(jìn)，國(guó)家基本藥物制度執(zhí)行順利，以藥養(yǎng)醫(yī)得到遏制，群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)降低；醫(yī)療管理體系得到進(jìn)一步理順，管理效率提升；人民群眾的就醫(yī)需求基本得到滿足，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度提升。但還有許多問(wèn)題值得引起我們的思考。

二、河南醫(yī)療改革存在的問(wèn)題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生資源仍相對(duì)薄弱，醫(yī)療服務(wù)能力不足

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為80%以上的健康問(wèn)題可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決?；鶎俞t(yī)療服務(wù)體系承上啟下，承擔(dān)著預(yù)防、保健、防疫、健康教育、醫(yī)療和計(jì)劃生育等諸多具體任務(wù)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合利用率，能夠從源頭上緩解群眾看病貴、看病難問(wèn)題。河南省是典型的農(nóng)業(yè)人口大省，全省人口70%以上是農(nóng)村人口，提高這部分人的健康水平是衛(wèi)生工作的重要組成部分。經(jīng)過(guò)政府的努力，河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)論是數(shù)量上還是從業(yè)人員的水平上，雖然都得到提升，但遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到全國(guó)的平均水平，不能滿足本省人民群眾基本的衛(wèi)生服務(wù)需求。河南省80%的醫(yī)療資源主要集中在大城市，其中70%又集中在大醫(yī)院。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的相對(duì)較少和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的缺失，大中型醫(yī)院吸引了大量常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，門診患者人滿為患。

（二）衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入相對(duì)不足，流向不合理

從總體看，河南衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入逐年增長(zhǎng)，但總量仍顯不足。由于河南基礎(chǔ)條件薄弱，貧困人口多，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入占財(cái)政支出的比重雖然略有增長(zhǎng)，卻仍低于我國(guó)20世紀(jì)80年代的平均水平（3.1%），這說(shuō)明河南省衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入總體不足。從衛(wèi)生投入領(lǐng)域看，政府支出主要側(cè)重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)公共衛(wèi)生的投入不足，傳統(tǒng)的重治輕防觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，即使是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，分配也不盡合理，對(duì)疾病預(yù)防控制的投入相對(duì)較多，但是對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健的投入不足，未建立起規(guī)范的衛(wèi)生監(jiān)督管理體制。從城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入比例看，公共財(cái)政對(duì)城市的投入明顯高于農(nóng)村；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入方面，主要集中在縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生投入較少，越到基層，經(jīng)費(fèi)投入越是不足。

（三）監(jiān)管體系不完善，管理效率較低

政出多門的現(xiàn)象依然比較突出，管理機(jī)構(gòu)重疊，部門間職能分散，監(jiān)管效率不高。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在不規(guī)范診療行為，管理機(jī)關(guān)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位；對(duì)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)缺乏相應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制；對(duì)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度不夠。雖然從宏觀上來(lái)看，監(jiān)管體系已基本存在，但監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)微觀性的問(wèn)題深入不夠，比如對(duì)有的地區(qū)少數(shù)基本藥物配送不及時(shí)、回款周期長(zhǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平偏低等問(wèn)題缺乏相應(yīng)的處理能力。

（四）不同人群間享受醫(yī)保待遇的水平仍存在差距，公平性有待改進(jìn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的“碎片化”問(wèn)題一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，國(guó)家和政府在縮小不同人群間的醫(yī)療待遇問(wèn)題上一直采取有力措施，比如逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例等。河南省最近幾年來(lái)，出臺(tái)多項(xiàng)規(guī)定，提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例和加大對(duì)其籌資的補(bǔ)貼力度，在一定程度上縮小了不同人群和職業(yè)之間的醫(yī)療服務(wù)待遇的差別。比如自2014年起，降低各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)；降低各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償分段標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償封頂線，住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，全省統(tǒng)一由2013年的15萬(wàn)元提高到2014年的20萬(wàn)元；進(jìn)一步擴(kuò)大門診慢性病病種范圍，將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診治療費(fèi)用納入門診慢性病保障范圍，慢性病的門診治療費(fèi)用按不低于70%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，與低費(fèi)用段的住院費(fèi)用報(bào)銷比例相銜接。這些措施的實(shí)施，會(huì)進(jìn)一步縮小不同人群之間的醫(yī)療待遇的差別。但從整體上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)在不同人群之間的報(bào)銷比例的差別并沒(méi)有發(fā)生根本性的變化。河南省直醫(yī)保的住院報(bào)銷比例，在職和退休職工的報(bào)銷比例分別為85%和90%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例提高到80%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%，雖然從比例上來(lái)看，報(bào)銷比例差別不是很大，但不同醫(yī)保之間的起付比例存在著較大的差異，二者結(jié)合，不同群體間的享受的報(bào)銷比例和數(shù)額之間的差距就存在了比較大的差別。

三、河南醫(yī)療改革發(fā)展思路

（一）加大財(cái)政投入的力度，優(yōu)化財(cái)政投入規(guī)模和方向

通過(guò)立法、制定政策等進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支持，提高醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投資在整體財(cái)政支出的比例，考慮到河南人口眾多、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的實(shí)際情況，應(yīng)該使比例達(dá)到或超過(guò)全國(guó)平均水平。同時(shí)優(yōu)化財(cái)政投入的方向，向基層醫(yī)療、農(nóng)村地區(qū)作適當(dāng)?shù)膬A斜，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)不足的落后現(xiàn)狀，使城鄉(xiāng)間和地區(qū)間醫(yī)療資源配置逐漸達(dá)到合理水平，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。

（二）整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，提高管理的效率

管理的低效率在于管理機(jī)構(gòu)過(guò)多，部門間缺乏相應(yīng)的橫向聯(lián)系體系，造成管理資源的浪費(fèi)。參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，河南省可以試點(diǎn)整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的方式，將現(xiàn)有的衛(wèi)生、民政等相關(guān)管理部門統(tǒng)一整合為省級(jí)醫(yī)保管理中心，統(tǒng)籌全省醫(yī)保業(yè)務(wù)，在此基礎(chǔ)上，各地市設(shè)立管理分局或分支，負(fù)責(zé)具體事務(wù)，各地市分局或分支對(duì)省級(jí)醫(yī)保管理中心直接負(fù)責(zé)，實(shí)施垂直管理，各地市分局之間實(shí)施橫向關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)橫向合作，以利于地區(qū)間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移等。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間的醫(yī)保待遇，體現(xiàn)公平性和均等性

從“全民皆?！钡健叭襻t(yī)?！?，僅僅是數(shù)量上的概念，更有著質(zhì)量上的內(nèi)涵，之間的核心差異就在于城鄉(xiāng)之間、人群之間是否享有平等的醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間的醫(yī)保待遇的不均衡問(wèn)題，不僅僅存在于河南，而是我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保障體系的遺留問(wèn)題和亟須解決的課題。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源享有的公平和均等，除了加強(qiáng)基層醫(yī)療資源的配置比例之外，還要統(tǒng)合醫(yī)保待遇，逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的給付比例，措施之一是可以試行將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先期整合，在此基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大范圍，最終將全體公民納入到單一的醫(yī)保體系之內(nèi)。在這一點(diǎn)上，周邊國(guó)家和地區(qū)可以給我們很多借鑒，比如韓國(guó)，在1998年統(tǒng)合了227個(gè)勞動(dòng)組合醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員、教職員工團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)工團(tuán)，建立了統(tǒng)一的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工團(tuán)，結(jié)束“碎片化”，實(shí)施單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[5]

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療改革是一個(gè)負(fù)責(zé)的系統(tǒng)性問(wèn)題，涉及到政府、醫(yī)院、個(gè)人等三方面的利益，但河南省相關(guān)的實(shí)踐證明，合理的改革，可以提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率和質(zhì)量，今后，我們應(yīng)該將改革的重點(diǎn)放在醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平均衡配置方面，研究如何提高醫(yī)保管理水平和效率，以及如何更好地提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性方面。

參考文獻(xiàn)

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[2]李紅梅.醫(yī)生一旦亂開(kāi)藥 醫(yī)保堅(jiān)決不買單[N].人民日?qǐng)?bào)，2012-12-13（19）.

[3]黃亮.訪談：省衛(wèi)生廳談我省“先診療后結(jié)算”服務(wù)模式[N].河南省衛(wèi)生廳，2013-02-20.

[4]李克.河南?。褐攸c(diǎn)突破積極探索全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2012（16）：1.

[5]侯圣偉.韓國(guó)醫(yī)保適用人群擴(kuò)大過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)要素分析及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].鄭州輕工業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（1）：92.

篇3

2017年4月27日，山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在高平市組織召開(kāi)了“2017年山西醫(yī)改工作暨縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)”，一條可復(fù)制推廣的中國(guó)醫(yī)療改革新路徑出現(xiàn)在人們面前。

試點(diǎn)之一：山西省高平市人民醫(yī)院集團(tuán)

高平市人民醫(yī)院集團(tuán)河西分院原來(lái)使用的X光機(jī)、B超、半自動(dòng)生化分析儀等因設(shè)備老化，頻繁發(fā)生故障，導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼗颊卟坏貌簧峤筮h(yuǎn)到市人民醫(yī)院檢查。自從啟動(dòng)了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革，成立縣醫(yī)療集團(tuán)后，集團(tuán)為河西分院統(tǒng)一配備了彩超、全自動(dòng)生化分析儀等，有效解決了問(wèn)題，群眾做常規(guī)檢查就不用再往市里跑了。這是該市推動(dòng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化過(guò)程中，資產(chǎn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)管統(tǒng)配的具體舉措。

山西省第一批啟動(dòng)了14個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)），以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建唯一法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行人、財(cái)、物一體化管理，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和有序流動(dòng)，促進(jìn)重心下移、資源下沉。

讓我們看看這套實(shí)施方案都有啥：

各試點(diǎn)縣（市、區(qū)）要將轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建成1～2個(gè)唯一法人的醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)療集團(tuán)為獨(dú)立法人，人、財(cái)、物由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，各單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱不變。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，擁有人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營(yíng)管理的自，現(xiàn)有縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理、使用、調(diào)配?？h級(jí)醫(yī)療集團(tuán)還將建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)等業(yè)務(wù)中心，為所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一提供服務(wù)，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高服務(wù)效率。

與此同時(shí)，為促進(jìn)改革，要求試點(diǎn)醫(yī)療集團(tuán)可自主調(diào)整基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，向急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，重點(diǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和簽約服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員傾斜，提高薪酬待遇，調(diào)動(dòng)積極性。

“之前的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和鄉(xiāng)村一體化管理主要基于行政命令，各級(jí)機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物相互獨(dú)立，責(zé)權(quán)不明確，上下級(jí)機(jī)構(gòu)都沒(méi)有動(dòng)力?！鄙轿魇⌒l(wèi)生計(jì)生委副主任馮立忠表示，此次縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革力圖從體制機(jī)制上尋求突破。

深度融合 盤活縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源

高平市共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)569個(gè)，其中市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13個(gè)，村衛(wèi)生室446個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院12個(gè)，個(gè)體診所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)90個(gè)。

作為全省首批醫(yī)改和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，近幾年，全市醫(yī)改取得階段性成效，市、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系持續(xù)完善，累計(jì)投入近3億元，實(shí)現(xiàn)了村覆蓋、鄉(xiāng)達(dá)標(biāo)、縣提高目標(biāo)。全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)一步提升，公立醫(yī)院全部通過(guò)二甲醫(yī)院評(píng)審，半數(shù)以上衛(wèi)生院建成了省級(jí)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，75%以上的村衛(wèi)生室能提供基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

“但城鄉(xiāng)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，基層發(fā)展水平良莠不齊，醫(yī)務(wù)人員特別是高水平醫(yī)務(wù)人員短缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉難，縣域內(nèi)群眾就診率持續(xù)提升難，看病難、看病貴問(wèn)題仍然存在?！备咂绞行l(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)人介紹。

“具體來(lái)說(shuō)，實(shí)施城鄉(xiāng)一體，資源共享，就是以公立醫(yī)院綜合改革為抓手，組建市、鄉(xiāng)、村一體化緊密型醫(yī)院集團(tuán)，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體、均衡發(fā)展，針對(duì)性破解城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡、重復(fù)投入導(dǎo)致資源浪費(fèi)、分級(jí)診療難以真正建立甚至相互競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題。建立科學(xué)分級(jí)診療模式，用低廉費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?；颊咭孕l(wèi)生院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受到市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了‘少花錢，少跑路，治好病’。”

高平市人民t院集團(tuán)負(fù)責(zé)人如是介紹。

試點(diǎn)之二：太原市陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)

“縣鄉(xiāng)一體化改革，就是希望實(shí)現(xiàn)縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，重點(diǎn)是要讓作為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中樞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活起來(lái)?！碧行l(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人表示，縣鄉(xiāng)一體化就是希望通過(guò)激活體制機(jī)制，解決現(xiàn)有問(wèn)題，推動(dòng)綜合醫(yī)改進(jìn)一步深化。

陽(yáng)曲縣也是山西省確定的首批14個(gè)試點(diǎn)縣之一。進(jìn)入4月，隨著前期籌備工作的順利推進(jìn)，山西省太原市陽(yáng)曲縣人民醫(yī)院的門外掛上了“陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)”的銘牌，院長(zhǎng)劉冬也成為醫(yī)療集團(tuán)理事長(zhǎng)。

劉冬表示，陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)計(jì)劃用5年時(shí)間，完成省里提出的“構(gòu)建縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動(dòng)、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”改革目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)90%的患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中65%的患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

“留住患者，必須有合格基層醫(yī)生?！眲⒍榻B，陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)成立后，決定將單位人變?yōu)榧瘓F(tuán)人，人員在集團(tuán)內(nèi)調(diào)配使用，建立“按需設(shè)崗、能上能下、能進(jìn)能出、合理流動(dòng)”的用人機(jī)制。

劉冬介紹，按照山西省明確的醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?？傤~打包付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，該縣已向太原市醫(yī)保管理部門建議，建立與按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的醫(yī)?？傤~控制管理制度。結(jié)余基金用于參合農(nóng)民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)。

篇4

1、我區(qū)結(jié)核病疫情嚴(yán)重，屬高發(fā)地區(qū)，年全省結(jié)核病流調(diào)我區(qū)患病率為629.81/十萬(wàn)。結(jié)核病已成為我區(qū)因病致貧、因病返貧的主要傳染病之一。

2、年12月，國(guó)務(wù)院召開(kāi)了全國(guó)結(jié)核病防治工作電視電話會(huì)議，要求各級(jí)政府加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病控制的領(lǐng)導(dǎo)，國(guó)家制訂了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（—）》，明確了各級(jí)政府和部門在結(jié)核病防治上的共同職責(zé)，增加結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入，同時(shí)加強(qiáng)結(jié)核病的法律管理，積極開(kāi)展國(guó)際合作，保證結(jié)核病控制策略的實(shí)施。

3、我省在積極申請(qǐng)“世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目”的同時(shí)，積極爭(zhēng)取了中國(guó)結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目。我區(qū)已被省衛(wèi)生廳列為結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目區(qū)。

二、目的

1、在各級(jí)政府增加結(jié)核病經(jīng)費(fèi)投入的同時(shí)，積極利用國(guó)際社會(huì)的援助，加快我區(qū)結(jié)核病防治工作，為降低我區(qū)結(jié)核病疫情，保障人民身體健康，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造條件。

2、通過(guò)對(duì)傳染性結(jié)核病的免費(fèi)治療和管理，解決經(jīng)濟(jì)困難病人的正規(guī)治療問(wèn)題。

3、確保全國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃目標(biāo)的如期實(shí)現(xiàn)。

三、目標(biāo)

1、項(xiàng)目覆蓋全區(qū)19個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦的278個(gè)村委、居委會(huì)。

2、五年內(nèi)（年）發(fā)現(xiàn)并治療傳染性肺結(jié)核病人1000人以上。

3、涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治愈率達(dá)85%。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)和管理，成立由區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)徐徠水為組長(zhǎng)，區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，發(fā)展計(jì)劃、財(cái)政、衛(wèi)生、廣播電視、醫(yī)保、社保等部門負(fù)責(zé)人為成員的區(qū)結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常管理工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦要設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的實(shí)施。

五、免費(fèi)檢查、治療和管理對(duì)象

凡區(qū)內(nèi)居民有咳嗽、咳痰三周以上或有咯血癥狀者，持本人身份證或單位證明到區(qū)“結(jié)防”機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。對(duì)確認(rèn)為傳染性肺結(jié)核的病人，檢查費(fèi)免收，提供免費(fèi)結(jié)核藥物治療和管理。

六、援助物資及配套經(jīng)費(fèi)使用原則

本項(xiàng)目所有援助物資及配套經(jīng)費(fèi)為結(jié)核病防治專用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借或挪作他用，要建立嚴(yán)格的經(jīng)費(fèi)使用和援助物資保管、分發(fā)等各項(xiàng)制度及明細(xì)專帳，以確保援助物資及配套經(jīng)費(fèi)的合理使用。

七、配套經(jīng)費(fèi)的落實(shí)

各地各有關(guān)部門要大力配合項(xiàng)目實(shí)施，在人力、物力和財(cái)力上給予支持，確保結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目的實(shí)施和運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)日本援助項(xiàng)目要求，除日本援助之外的其它支出，各地各有關(guān)部門要確保項(xiàng)目工作設(shè)備、宣傳教育、督導(dǎo)訪視、項(xiàng)目病人免費(fèi)檢查等經(jīng)費(fèi)需要。

八、項(xiàng)目要求

㈠、項(xiàng)目啟動(dòng)之前，要做好對(duì)各級(jí)各類業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)工作。區(qū)級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)。

㈡、在項(xiàng)目啟動(dòng)前和項(xiàng)目實(shí)施期間開(kāi)展大規(guī)模的宣傳活動(dòng)，主要形式包括：

1、利用電視、廣播、報(bào)刊、專欄、標(biāo)語(yǔ)、宣傳品等多種形式向群眾宣傳結(jié)核病知識(shí)和項(xiàng)目?jī)?nèi)容；

2、向患者提供統(tǒng)一印刷的結(jié)核病控制項(xiàng)目宣傳小冊(cè)子；

3、在區(qū)“結(jié)防”機(jī)構(gòu)門口懸掛日本援助項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)的牌匾并安排揭牌儀式。

㈢、嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃開(kāi)展工作，遵守項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定，區(qū)衛(wèi)生局要制定好區(qū)結(jié)核病控制——日本援助項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)主要技術(shù)規(guī)范的操作與執(zhí)行，并呈報(bào)江西省結(jié)核病控制項(xiàng)目辦公室備案。

㈣、督導(dǎo)

項(xiàng)目實(shí)施期間，由區(qū)衛(wèi)生局組織有關(guān)部門實(shí)施督導(dǎo)，通過(guò)督導(dǎo)工作以改善和提高工作質(zhì)量，并保證一定的督導(dǎo)頻率，督導(dǎo)后的建議和意見(jiàn)，要及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位，以便改進(jìn)工作。

1、督導(dǎo)內(nèi)容

主要包括：經(jīng)費(fèi)到位情況；項(xiàng)目組織領(lǐng)導(dǎo)的落實(shí)情況；病人發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理情況；藥品登記、發(fā)放、儲(chǔ)存與管理情況；病人資料填寫、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)與分析情況；痰檢質(zhì)量控制和攝片質(zhì)量等情況。對(duì)項(xiàng)目完成好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)項(xiàng)目完成差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）給予通報(bào)和處罰。

2、督導(dǎo)頻率

區(qū)對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦的督導(dǎo)每1—2個(gè)月進(jìn)行一次，了解病人轉(zhuǎn)診、報(bào)告及管理情況。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦對(duì)村衛(wèi)生室每月督導(dǎo)2次，了解病人發(fā)現(xiàn)及治療管理情況，督促檢查村醫(yī)對(duì)病人的管理，對(duì)工作薄弱的要增加督導(dǎo)次數(shù)。

篇5

醫(yī)保控費(fèi)越來(lái)越緊迫?；踞t(yī)保建立以后，中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)空前釋放，政府在醫(yī)保上的財(cái)政投入水漲船高。2015年，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼將近4300億元，這還不算在醫(yī)改和醫(yī)院建設(shè)方面的投入。

國(guó)民似乎也未受益很多，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，看病難、看病貴的社會(huì)抱怨，未見(jiàn)明顯緩解。

全國(guó)醫(yī)保費(fèi)用支出連續(xù)多年超過(guò)兩位數(shù)增長(zhǎng)，部分年份竟然超過(guò)30%，這迫使北京、三明、金華等多地，開(kāi)始探索新的醫(yī)保支付方式。

然而，僅靠新的醫(yī)保支付方式不足以抑制飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，建立分級(jí)診療體系來(lái)配合控費(fèi)迫在眉睫。

美中不足的總額控制

在控費(fèi)壓力下，醫(yī)保給醫(yī)院加上一個(gè)“緊箍咒”――總額控制，患者的結(jié)算模式不變，但醫(yī)保給醫(yī)院設(shè)定年度醫(yī)保報(bào)銷總額。

年終結(jié)算時(shí)，一旦醫(yī)院花錢超過(guò)設(shè)定的額度，醫(yī)保將會(huì)拒付超額部分，醫(yī)院自己承擔(dān)這部分“虧損”，醫(yī)保希望借此引б皆褐鞫控制過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)?；稹?/p>

戴上這頂“緊箍咒”后，部分醫(yī)院常常把總額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生和患者頭上。因?yàn)轭~度層層分解，醫(yī)生一邊算賬一邊挑選患者，甚至不得不以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費(fèi)用平衡。

總額控制的先鋒是上海。在執(zhí)行了三年后，2012年，上海市民秦嶺的父親治療癌癥過(guò)程中，遭遇強(qiáng)制被出院、不接收入院等痛苦的就醫(yī)經(jīng)歷，于是，他給上海市市委書記寫了一封公開(kāi)信，引爆了對(duì)醫(yī)保總額控制的批評(píng)和反思。

當(dāng)醫(yī)院花完總額后，不得不婉拒住院患者，這樣的情況不僅僅在上海存在。

“醫(yī)保需要總額預(yù)算，這是沒(méi)有問(wèn)題的。不過(guò)，直接拿預(yù)算來(lái)支付，就是有問(wèn)題的?！北贬t(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧認(rèn)為，正是因?yàn)榭傤~控制太粗糙，各家醫(yī)院會(huì)對(duì)額度分配提出各種反對(duì)理由。

為了既留住患者，又控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，浙江金華的醫(yī)保系統(tǒng)引入新的方式――住院?jiǎn)未蜗揞~。

單次限額，根據(jù)醫(yī)院歷史住院均次費(fèi)用，測(cè)算未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)的住院均次支付額度;而且不同醫(yī)院會(huì)有不同的單次限額。“我們醫(yī)院?jiǎn)未巫≡合揞~是7500元?！苯鹑A當(dāng)?shù)匾患胰?jí)醫(yī)院醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

7500元不夠一些危急重癥患者的住院費(fèi)，因此，金華醫(yī)保部門又和醫(yī)院協(xié)商，遴選出一些費(fèi)用較高的所謂“高額病種”，不受單次限額的限制。

盡管如此，還是有一些始料不及的特殊情況。一些患者雖然沒(méi)有達(dá)到“高額病種”標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用還是超過(guò)單次限額。權(quán)宜之計(jì)是，暫時(shí)安排患者先出院，過(guò)一段時(shí)間再入院。這給患者帶來(lái)諸多不便，患者不但會(huì)抱怨醫(yī)院，有時(shí)甚至直接去找醫(yī)保部門理論，讓各方十分為難。

總額控制和單次限額的“緊箍咒”，確實(shí)能激勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)生的診療行為，但在費(fèi)用分解過(guò)程中略顯粗糙，醫(yī)保支付需要新的方法。

分組管理的精細(xì)追求

在總額控制下，醫(yī)保支付需要用精細(xì)化的工具來(lái)測(cè)量和評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鸱峙溆袚?jù)可依。被寄予厚望完成這一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一種病例分組方法。它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)等，將患者分組;在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，同一組醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院。

如果醫(yī)院能夠通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程，省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。

分組，使醫(yī)保費(fèi)用支付更精細(xì)。因?yàn)榉纸M之后，醫(yī)保結(jié)算時(shí)就能實(shí)現(xiàn)“同病同酬”。如臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保把闌尾炎病例根據(jù)病情、治療方案、并發(fā)癥等分為八組，每組費(fèi)用定價(jià)不同。

盡管各地結(jié)算方法有差異，不過(guò)各地在測(cè)算每個(gè)病組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般都是以病組歷史平均費(fèi)用為基礎(chǔ)。

北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。業(yè)內(nèi)人士稱，這樣操作后，108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金華等地將DRGs用于醫(yī)保支付后，金華醫(yī)保部門的資料顯示，同病組10天內(nèi)再住院比例從0.87%下降到0.72%，金華市第五醫(yī)院從2.76%下降到0.42%，認(rèn)為“分解住院現(xiàn)象有效降低”。

“DRGs是醫(yī)保支付改革方向，”浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)院希望員工早日習(xí)慣新的管理模式。不僅要求醫(yī)生按照DRGs要求填寫病案，而且還增加編碼員等輔助人員。

金華將當(dāng)?shù)仄呒以圏c(diǎn)醫(yī)院18個(gè)月發(fā)生的20多萬(wàn)份住院病例，歸并成595個(gè)病組;在福建三明的DRGs分組探索中，醫(yī)保部門確定609個(gè)病組。兩地都相當(dāng)于建立起一個(gè)適合當(dāng)?shù)氐牟±纸M工具，在病例分組明確后，醫(yī)院將住院患者歸入病組。

兩地的特點(diǎn)是，在引入DRGs支付的同時(shí)，總額預(yù)算和預(yù)付制繼續(xù)保留，但總額預(yù)算在醫(yī)院間的分配是以DRGs分組來(lái)測(cè)量。

DRGs分組在執(zhí)行中，還是遭遇到一些特殊情況。以三明為例，精神科因?yàn)楸容^特殊，是按照床位日來(lái)支付。此外，三明醫(yī)保部門還允許存在一些無(wú)法歸入病組中的“變異”，但是要求控制變異率，“三級(jí)醫(yī)院各病種的變異率不得超過(guò)20%”。

金華也提出所謂“特病單議”規(guī)則。經(jīng)過(guò)醫(yī)院申請(qǐng)和雙方討論，醫(yī)保會(huì)對(duì)確實(shí)因病施治的復(fù)雜病例，按實(shí)支付超支的費(fèi)用。金華對(duì)醫(yī)院引入一些新技術(shù)持支持鼓勵(lì)的態(tài)度，新技術(shù)的費(fèi)用比較高，會(huì)通過(guò)協(xié)商機(jī)制按成本定價(jià)原則處理。

“疾病分組是一個(gè)動(dòng)態(tài)的體系。我們希望通過(guò)疾病分組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，得到一個(gè)刻畫比較精準(zhǔn)的結(jié)果。DRGs分組還會(huì)周期性進(jìn)行調(diào)整?！苯鹑A市區(qū)醫(yī)保負(fù)責(zé)人說(shuō)。

對(duì)比臺(tái)灣DRGs多達(dá)1700多組，大陸試點(diǎn)醫(yī)院分組在六七百種左右，僅此衡量，國(guó)內(nèi)醫(yī)院DRGs的精細(xì)化管理，還有相當(dāng)長(zhǎng)一段路要走。

除了精細(xì)分組，另有一些漏洞要補(bǔ)。如簡(jiǎn)單手術(shù)病組，由于技術(shù)成熟，成本明確，手術(shù)費(fèi)用低，適用DRGs，但醫(yī)保定額偏低，醫(yī)院接太多這樣的手術(shù)，利潤(rùn)空間有限。醫(yī)保如何引導(dǎo)醫(yī)院將其分流，有待破解。

還有，一些危急重癥和大病，費(fèi)用高昂，醫(yī)保、醫(yī)院都頭疼，對(duì)這類病種，醫(yī)保不報(bào)銷的藥品和項(xiàng)目多，患者自費(fèi)比例很高，社會(huì)關(guān)注度高。這些病種可能還要部分保留按項(xiàng)目管理，醫(yī)保如何管理值得關(guān)注。

金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學(xué)科恰好有不少類似重病患者，前期運(yùn)行下來(lái)，醫(yī)生反映部分病例費(fèi)用存在超支。為此，金華醫(yī)保將在近期首次啟動(dòng)“特病單議”。

隨著試行逐步深入，中的疾病分組和醫(yī)保管理將漸進(jìn)完善。

控費(fèi)需多管齊下

在DRGs之下，疾病歸類分組涉及醫(yī)保分配的經(jīng)濟(jì)利益，以后勢(shì)必成為醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保博弈的新焦點(diǎn)。這場(chǎng)控費(fèi)博弈注定不會(huì)平順。

管理醫(yī)?；鹨蝗缗胄□r，合理的費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)生自主性也應(yīng)尊重。如果醫(yī)保部門控費(fèi)力量過(guò)猛，會(huì)引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生反彈，這在其他國(guó)家和地區(qū)實(shí)施過(guò)程中，已經(jīng)有所暴露。

2016年，臺(tái)灣醫(yī)保部門打算推進(jìn)DRGs第三階段，最終實(shí)現(xiàn)全島覆蓋。盡管分組已經(jīng)比較細(xì)致，不過(guò)逐步加碼的控費(fèi)，引發(fā)醫(yī)生組織和醫(yī)院協(xié)會(huì)的全力抵制，至今仍然停滯。因?yàn)榕_(tái)灣醫(yī)保幾乎是唯一的服務(wù)購(gòu)買者，議價(jià)優(yōu)勢(shì)大，控費(fèi)力度較大，引發(fā)行業(yè)的不安。“臺(tái)灣醫(yī)生將到大陸就職”，臺(tái)灣醫(yī)療行業(yè)人士通過(guò)媒體渲染這一動(dòng)向，向醫(yī)保施壓。

合作與競(jìng)爭(zhēng)在DRGs問(wèn)題上交纏，臺(tái)灣的博弈還沒(méi)有完。

大陸醫(yī)院也可能發(fā)生類似臺(tái)灣的問(wèn)題?！癉RGs不宜和收入直接完全掛鉤。”胡牧說(shuō)。

現(xiàn)在執(zhí)行DRGs的醫(yī)院，醫(yī)生的收入或多或少都與其緊密相連。為了在DRGs找到縫隙，醫(yī)生甚至可能“創(chuàng)造病例”。

比如，按DRGs考核，有手術(shù)難易度等指標(biāo)，醫(yī)生在病案填寫時(shí)，如果把低難度診斷填成高難度診斷，就可以獲得更多考核分值，或者拿到更多醫(yī)保支付。因?yàn)椴课唤咏?，?jiǎn)單的眼科疾病可能被填成復(fù)雜的神經(jīng)科疾病，這被一些業(yè)內(nèi)人士稱之為“高靠”。非專業(yè)人士難以發(fā)現(xiàn)其中的紕漏，即便是DRGs也不可能發(fā)現(xiàn)其中的誤差。

除了個(gè)人職業(yè)操守，在歐美，行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督、醫(yī)院管理等更加精細(xì)，可一定程度上避免這一問(wèn)題，中國(guó)缺乏這些聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

可見(jiàn)，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，固然可通過(guò)新的支付方式糾偏，但DRGs作為一種管理工具，難以承受博弈之重。

醫(yī)改需要的是系統(tǒng)變革。

DRGs能在歐美國(guó)家順暢運(yùn)行，依托于這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系，這是一種金字塔結(jié)構(gòu)體系：塔尖是大型醫(yī)療中心，中間是社區(qū)醫(yī)院，塔基是大量私營(yíng)診所和全科醫(yī)生。塔基的全科醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系的“守門人”，分流患者。

英國(guó)僅用10%的醫(yī)療費(fèi)用，支撐起80%以上的門急診業(yè)務(wù)（含大量日間手術(shù)），大部分的患者都在第一時(shí)間去找全科醫(yī)生看病，這樣小病都止于全科診所，節(jié)省醫(yī)院的資源，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，其衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的8.5%。

中國(guó)醫(yī)療體系的問(wèn)題恰好是頭重腳輕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有承擔(dān)起分診作用，患者習(xí)慣大病小病都直接奔赴大醫(yī)院。而且，基層衰弱還在持續(xù)。

2016年前11個(gè)月，中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的門急診人次增加7.5%;而包括社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次反而下降了0.6%。

篇6

【摘要】

目的 了解重慶三峽庫(kù)區(qū)老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀與滿意情況。方法 采用多階段抽樣方法抽取重慶三峽庫(kù)區(qū)688名60歲以上老年人進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意狀況的入戶調(diào)查。結(jié)果 雖然有大部分的庫(kù)區(qū)老年人（45.1%）主要由于就近方便（55.6%）等原因而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，但這一就診比例仍然較低。并且?guī)靺^(qū)老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容缺乏了解，影響衛(wèi)生服務(wù)的利用。還有相當(dāng)大部分的庫(kù)區(qū)老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并不滿意，主要原因是醫(yī)療收費(fèi)、技術(shù)水平與環(huán)境設(shè)備方面還存在問(wèn)題。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該聯(lián)合社區(qū)資源，增加老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的了解，并且采取各種措施，提高老年人口的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；老年人；三峽庫(kù)區(qū)；利用；滿意情況

由于歷史及現(xiàn)實(shí)的種種原因，重慶三峽庫(kù)區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展?fàn)顩r還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于全國(guó)平均水平〔1〕，然而庫(kù)區(qū)老齡化程度卻已超過(guò)了全國(guó)平均水平〔2〕，因此庫(kù)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了了解庫(kù)區(qū)老年人口的社區(qū)服務(wù)利用與滿意情況，以便進(jìn)一步提高庫(kù)區(qū)老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，本文對(duì)庫(kù)區(qū)老年人的狀況進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用多階段抽樣方法，首先把重慶三峽庫(kù)區(qū)所屬區(qū)縣按照社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分為好、中、差三類，抽取每類中的一個(gè)區(qū)或縣，然后在已抽取的3個(gè)區(qū)縣中，再按照經(jīng)濟(jì)水平將鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道分為好、中、差3類，在每類中抽取一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道，共抽取9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道；再在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道中隨機(jī)抽取4個(gè)村或居委會(huì)，整個(gè)過(guò)程按照人口比例抽樣。對(duì)這36個(gè)村或居委會(huì)60歲以上的老年人進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和滿意情況的入戶調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷688份，回收640份，回收率93.02%，其中有效問(wèn)卷619份，問(wèn)卷有效率為96.72%。

1.2 分析方法

應(yīng)用自擬“重慶三峽庫(kù)區(qū)老年人口衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷”對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及滿意度進(jìn)行調(diào)查，原始資料進(jìn)行核對(duì)、統(tǒng)一編碼后，用 Foxpro610 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入資料，用SPSS13.10軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 性別和年齡

調(diào)查對(duì)象中，男321人(51.9%)；女298人(48.1%)。隨著年齡的增加，老年人數(shù)量比例逐漸減少，60～64歲，65～69歲，70～74歲，75～79歲及80歲以上的各年齡段老年人口比例分別為30.2%，23.6%，22.1%，13.4%，10.7%。

2.1.2 文化程度、工作情況和婚姻狀況

在接受調(diào)查的老年人口中，文化程度以小學(xué)（40.5%）最多，其次為文盲（36.7%），然后是初中（14.5%），高中及中專以上所占比例最小（8.2%）。工作情況為無(wú)工作者居多（35.1%），務(wù)農(nóng)（28.9%）次之，離退休占23.1%，從事家務(wù)和個(gè)體經(jīng)營(yíng)的各占6.9%和6.0%。已婚老年人（74.8%）比例最高，其次為喪偶（22.8%），未婚、離婚及再婚老人比例很小（2.4%）。

2.2　身體健康狀況

2.2.1 慢性病患病狀況

男性慢性病患病率為61.7%，女性慢性病患病率為68.8%，均高于全國(guó)老年人慢性病患病率54%〔3〕。男性慢性病患病率前3位的疾病依次為：呼吸系統(tǒng)疾病（11.1%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病（10.8%）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（10.8%）；女性慢性病患病率前3位的疾病依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾?。?5.3%）、肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。?2.9%）和結(jié)締組織疾病及消化系統(tǒng)疾?。?1.1%）。

2.2.2 生活自理能力

在接受調(diào)查的老年人中，生活自理有些困難的占18.4%，很困難3.9%，完全不能自理3.2%。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.3.1 主要就診機(jī)構(gòu)

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院）就診的老年人口比例最大。見(jiàn)表1。表1 重慶三峽庫(kù)區(qū)619位老年人主要就診機(jī)構(gòu)構(gòu)成（略）

2.3.2 選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的主要原因

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的庫(kù)區(qū)老年人口中，因?yàn)榫徒奖愕谋壤畲螅?5.6%），在所有調(diào)查對(duì)象中，有73.4%的庫(kù)區(qū)老年人家與最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離在1 km以內(nèi)，有52.2%的庫(kù)區(qū)老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間在15 min以內(nèi)。另外，還有20.8%和14.3%的人分別因?yàn)閮r(jià)格低、醫(yī)保定點(diǎn)單位而到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

2.3.3 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的了解情況

所有調(diào)查對(duì)象中，知曉上門出診服務(wù)的比例最大（48.8%），其次是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（36.7%）及電話咨詢（29.2%），而對(duì)針對(duì)老年人開(kāi)設(shè)的家庭訪視（2.1%）、健康教育（7.8%）、慢性病管理（2.3%）、康復(fù)服務(wù)（1.9%）、建立健康檔案（2.7%）這5類服務(wù)了解甚少。

2.3.4 付費(fèi)形式

調(diào)查結(jié)果顯示，自費(fèi)是重慶三峽庫(kù)區(qū)老年人口付費(fèi)的主要形式（43.5％），使用商業(yè)保險(xiǎn)的極少（0.3％）。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意情況

在619名被調(diào)查者中，有417人（67.4%）愿意利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而202人（32.6%）不愿意使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2.4.1 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意的地方

在愿意利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的417人中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原因主要有就近方便（94.2%）、服務(wù)態(tài)度好（48.0%）、醫(yī)療費(fèi)用低（21.3%）、醫(yī)保定點(diǎn)單位（20.1%）。而因?yàn)榉?wù)內(nèi)容多（2.9%）、手續(xù)簡(jiǎn)便（8.9%）、治療連續(xù)性好（5.5%）、服務(wù)方式靈活（4.8%）而選擇的比例很低。

2.4.2 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不滿意的地方

庫(kù)區(qū)老年人口不滿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原因主要有四點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用高、技術(shù)水平低、收費(fèi)不合理、設(shè)備環(huán)境差。見(jiàn)表2。表2 重慶三峽庫(kù)區(qū)老年人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不滿意的原因（略）

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雖已成為庫(kù)區(qū)老年人口就診的主要機(jī)構(gòu)，但仍有相當(dāng)一部分老年人不能方便地獲取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。大部分的重慶三峽庫(kù)區(qū)老年人選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，主要是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離家較近，能夠提供方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在本次調(diào)查中，73.4%的庫(kù)區(qū)老年人家與最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離在1 km以內(nèi)，52.2%的老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間在15 min以內(nèi)，為老年人就近利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了條件。但是，調(diào)查顯示，還有26.8%的庫(kù)區(qū)老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間在30 min以上，這可能跟老年人身體素質(zhì)相對(duì)較弱、活動(dòng)能力受到限制有關(guān)。要為這部分老年人提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以采用定期家庭訪視、電話咨詢、上門出診等方式。

庫(kù)區(qū)老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容知曉率低，影響衛(wèi)生服務(wù)利用。老年人對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人開(kāi)設(shè)的家庭訪視、健康教育、慢性病管理、康復(fù)服務(wù)、建立健康檔案這5類服務(wù)基本不了解。一方面，雖然庫(kù)區(qū)老年人慢性病患病率較高，部分老年人生活自理能力已存在困難，但是由于他們文化水平較低，獲取信息途徑有限，也不知道如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。往往只是在生病之后才會(huì)去就診，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保健、預(yù)防、康復(fù)功能。另一方面，庫(kù)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)還不完善，能夠提供這幾類服務(wù)的機(jī)構(gòu)較少，也是原因之一。要解決這一問(wèn)題，需要社區(qū)志愿者、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)講座等各種方式普及老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的了解；同時(shí)，也要逐步完善各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，使它們具備提供這些服務(wù)的能力。

還有相當(dāng)大部分的庫(kù)區(qū)老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在不滿。在調(diào)查的庫(kù)區(qū)老年人中，大約有1／3還是不愿意使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，絕大部分的老年人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收取醫(yī)療費(fèi)用太高，這是因?yàn)閹?kù)區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，有29.7%的庫(kù)區(qū)老年人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，完全自費(fèi)醫(yī)療；大部分參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人也反映很多衛(wèi)生服務(wù)支出是不能夠報(bào)銷的。因此，需要努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，為那些還沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的庫(kù)區(qū)老年人口提供保障，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)將一些老年人的常見(jiàn)病、慢性病門診費(fèi)用劃入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍，這樣既可以提高老年人參保的積極性，也可以降低老年人使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

還有一半多的庫(kù)區(qū)老年人不相信社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，在就醫(yī)時(shí)，他們要么選擇去大醫(yī)院，要么就去自己信得過(guò)的私人診所就醫(yī)。一方面，應(yīng)該通過(guò)在職培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式不斷提高基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平及職業(yè)素質(zhì)，另一方面，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和老年人之間的交流溝通，提高老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任，培養(yǎng)起老年人“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)理念。約有一半的庫(kù)區(qū)老年人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)不合理，很多老年人反映，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收取藥品保管費(fèi)等額外的費(fèi)用，大大提高了就醫(yī)費(fèi)用，所以他們寧愿在私人診所看病拿藥。要解決這一問(wèn)題，就必須規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保護(hù)老年人利益。

設(shè)備環(huán)境差也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能被庫(kù)區(qū)老年人認(rèn)可的原因之一，這是由于庫(kù)區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生資源總量不足、分配不均而引起的。政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大對(duì)庫(kù)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，統(tǒng)籌發(fā)展各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供一個(gè)良好的平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)

1 曾德國(guó).三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村移民安穩(wěn)致富的現(xiàn)狀與對(duì)策探討〔J〕.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)，2007；6：4115.

篇7

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展是我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的內(nèi)在需要，是不斷優(yōu)化和完善其系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的過(guò)程。對(duì)此，本文綜合運(yùn)用多學(xué)科經(jīng)典理論，探討新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行環(huán)境、目標(biāo)、保障以及動(dòng)態(tài)反饋與調(diào)控機(jī)制，并對(duì)其分析框架和調(diào)控過(guò)程進(jìn)行剖析，進(jìn)而構(gòu)建了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行體系。

關(guān)鍵詞：

新農(nóng)合；可持續(xù)發(fā)展；運(yùn)行體系

一、文獻(xiàn)回顧與本文拓展

（一）可持續(xù)發(fā)展“持續(xù)性”一詞最初由生態(tài)學(xué)家提出，即所謂的“生態(tài)持續(xù)性”（EcologicalSustainability），旨在強(qiáng)調(diào)森林、漁業(yè)、地下水等自然資源的再生與利用。1987年，世界環(huán)境及發(fā)展委員會(huì)（WCED）首次給出了“可持續(xù)發(fā)展”的定義：既滿足當(dāng)代人的需求，又不對(duì)后代人滿足其需求的能力構(gòu)成危害的發(fā)展[1]。“可持續(xù)發(fā)展”的提出實(shí)質(zhì)是對(duì)唯經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)傳統(tǒng)發(fā)展模式的深刻反思與批判，突出強(qiáng)調(diào)在公平性、持續(xù)性和共同性原則下經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和生態(tài)效益三者并舉的生態(tài)型發(fā)展。上世紀(jì)90年代以來(lái)，“可持續(xù)發(fā)展”引起了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科技、文化等領(lǐng)域理論界和實(shí)踐界的高度關(guān)注和積極實(shí)踐。

（二）新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的國(guó)內(nèi)外研究新農(nóng)合從2003年試點(diǎn)至今，大致經(jīng)歷了基本覆蓋階段(2003-2008年)、運(yùn)行完善階段(2008-2012年)和機(jī)制創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展階段(2012年至今)，對(duì)緩解農(nóng)民“因病致貧”“、因病返貧”發(fā)揮了重要作用。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展可以理解為在各個(gè)參與主體共同努力下，所有參合農(nóng)民都能長(zhǎng)久、公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，這與黨的十七大報(bào)告提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)一致。國(guó)外，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家，鮮有采用合作醫(yī)療模式解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的經(jīng)典范式。文獻(xiàn)查詢表明，國(guó)外對(duì)合作醫(yī)療問(wèn)題的研究主要集中在農(nóng)戶參合意愿及其影響因素、農(nóng)村合作醫(yī)療保障模式及其改革兩個(gè)方面。前者有Akin（1981）、Gertle（r1987）、Mwabu（1993）、GuptaandTiongson（2002）關(guān)于就醫(yī)距離、患者年齡、受教育程度、性別及其他因素對(duì)個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)行為的影響研究。后者有世界銀行（1997）對(duì)中國(guó)以三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)為支撐的農(nóng)村合作醫(yī)療制度、世界衛(wèi)生組織（2000）對(duì)泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)健康卡制度所做的研究。國(guó)內(nèi)關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的研究較多，但關(guān)于新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的研究相對(duì)較少，主要集中在以下四個(gè)方面。一是公平性問(wèn)題。解堊（2009）認(rèn)為，新農(nóng)合制度能否健康、可持續(xù)發(fā)展,關(guān)鍵在于其能否實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的公平性[2]；袁輝（2010）提出，新農(nóng)合繳費(fèi)形式的不公平，地區(qū)補(bǔ)助的累退性，不同經(jīng)濟(jì)階層、不同地區(qū)農(nóng)民接受醫(yī)療服務(wù)的不公平，影響了其可持續(xù)發(fā)展[3]。二是效率問(wèn)題。魏來(lái)、張星伍（2008）提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)、成本軟約束等原因?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)低效率運(yùn)行，使新農(nóng)合基金難以發(fā)揮最大效益[4]。張廣科（2009）從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的角度定量分析了新農(nóng)合制度效率，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不合理是導(dǎo)致基金使用效率最優(yōu)化和農(nóng)民補(bǔ)償最大化難以實(shí)現(xiàn)的根本原因[5]。三是農(nóng)民參合意愿及影響因素。趙曉強(qiáng)（2008）、瞿棟（2010）分別以反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和可得性水平的變量、農(nóng)民社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和人口學(xué)特征的變量為工具，分析了影響農(nóng)民參合意愿的因素。四是創(chuàng)新模式研究。周建波等（2010）基于城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)差距拉大的背景，提出了以經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段為基礎(chǔ)的多層次新農(nóng)合醫(yī)療保障體系[6]；張洪等（2011）則提出一個(gè)非政府組織參與的新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展模式[7]。

（三）本文的拓展目前的研究成果主要探討了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的個(gè)別或部分影響因素，如效率、公平等，稍欠系統(tǒng)性和全局性。本文認(rèn)為，新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)行不僅要追求制度效率，也要注重制度公平，更要激活各個(gè)利益主體共同參與的內(nèi)在動(dòng)力，因此本文嘗試綜合運(yùn)用可持續(xù)發(fā)展理論、利益相關(guān)者理論、危機(jī)管理理論等多學(xué)科經(jīng)典理論，結(jié)合社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的時(shí)代背景，以運(yùn)行體系為切入點(diǎn)，構(gòu)建新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行框架，力圖在研究視野和理論基礎(chǔ)上有所突破，為制度決策者和操作者提供參考。

二、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行環(huán)境

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行環(huán)境主要由政策與法律環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境、資金環(huán)境、信息技術(shù)環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境等構(gòu)成。各種環(huán)境相互影響、相互作用，從不同角度影響著新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展。

（一）相關(guān)政策與法律環(huán)境當(dāng)前我國(guó)農(nóng)民的健康問(wèn)題既非經(jīng)濟(jì)貧乏，也非能力缺失，而是健康權(quán)利的貧困，但健康權(quán)利貧困又源于制度貧困[8]。制度是國(guó)家法律法規(guī)和政策的具體化，用于規(guī)范與約束社會(huì)關(guān)系。政策體現(xiàn)了政府在法律法規(guī)基礎(chǔ)上的調(diào)控導(dǎo)向，激勵(lì)社會(huì)主體的行為。鑒于新農(nóng)合的國(guó)家福利屬性和“共濟(jì)合約”本質(zhì)，其可持續(xù)發(fā)展必然依賴以政策與法律為基礎(chǔ)的政治體制及其權(quán)力分配。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的政策與法律法規(guī)的穩(wěn)定性、規(guī)范性和延續(xù)性，直接影響著政府、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、農(nóng)民、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等參與主體的行為及其互動(dòng)模式與邊界。因此，相關(guān)政策與法律體系是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展不可或缺的保障。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境新農(nóng)合設(shè)計(jì)的初衷是讓農(nóng)民病有所醫(yī)，避免因病致貧或因病返貧，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)更為深遠(yuǎn)的諸如新農(nóng)村建設(shè)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展等目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的一個(gè)前提條件就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。參合農(nóng)民看病就醫(yī)必須得到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的完善程度、經(jīng)營(yíng)理念與價(jià)值觀念、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的配置狀況及服務(wù)能力都影響著新農(nóng)合制度的運(yùn)行效率和公平，進(jìn)而影響著其可持續(xù)發(fā)展。

（三）資金環(huán)境資金對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展極其重要，“缺錢”正是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展艱難曲折并最終瓦解的原因所在。新農(nóng)合的資金管理包括資金籌集、資金保管和資金支付（報(bào)銷）三個(gè)基本環(huán)節(jié)。資金籌集的比例分擔(dān)與順序、資金保管的透明度與合理性、資金支付的前置條件與程序簡(jiǎn)易程度等都是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要影響因子。

（四）信息技術(shù)環(huán)境信息技術(shù)是指完成信息收集、存儲(chǔ)、加工、、傳送和利用等技術(shù)的總和[9]，是管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的核心手段。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展必然是現(xiàn)代化、信息化的管理，參合農(nóng)民基本資料、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息管理，參與機(jī)構(gòu)之間的即時(shí)信息共享，建立在遠(yuǎn)程通信技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)基礎(chǔ)上的農(nóng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)以及系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)控等都是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展必不可少的支撐，而這些都建立在現(xiàn)代信息技術(shù)的基礎(chǔ)上。

（五）社會(huì)文化環(huán)境社會(huì)文化是指人們長(zhǎng)期在特定空間內(nèi)和社會(huì)環(huán)境下生活和互動(dòng)過(guò)程中形成的信仰、價(jià)值觀念、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式和倫理道德的總和[10]。社會(huì)文化對(duì)人類行為的影響是無(wú)形的。在新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展過(guò)程中，農(nóng)民的健康態(tài)度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、誠(chéng)信程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值觀念、道德情操以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度等都與社會(huì)文化密切相關(guān)。

三、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行目標(biāo)

結(jié)合我國(guó)新農(nóng)村建設(shè)的時(shí)代背景和新農(nóng)合的實(shí)際運(yùn)行情況，本文把新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行目標(biāo)分為社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)視角下的新農(nóng)合目標(biāo)管理運(yùn)行模式和利益相關(guān)者理論視角下的新農(nóng)合管理體系。前者由要素目標(biāo)和目標(biāo)體系均衡構(gòu)成，后者由新農(nóng)合管理體系方案的設(shè)計(jì)、執(zhí)行以及管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成。

（一）社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)視角下的新農(nóng)合目標(biāo)管理社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)是指在社會(huì)主義制度下，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，加快農(nóng)村全面建設(shè)步伐，最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村“生產(chǎn)發(fā)展、生活寬裕、鄉(xiāng)風(fēng)文明、村容整潔和管理民主”的目標(biāo)。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展旨在保障農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利、防止農(nóng)民陷入“病—貧—病”的惡性循環(huán)，進(jìn)而保障農(nóng)民在新農(nóng)村建設(shè)中發(fā)揮主力軍作用。因此，新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展與新農(nóng)村建設(shè)之間存在高度的內(nèi)在耦合性（見(jiàn)附表）。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展無(wú)疑對(duì)新農(nóng)村建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有促進(jìn)作用。

（二）利益相關(guān)者理論視角下的新農(nóng)合管理體系利益相關(guān)者利益相關(guān)者（Stakeholder）是指“能影響組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)的人或團(tuán)體，或是受組織行為、決策、政策、活動(dòng)或目標(biāo)影響的人或團(tuán)體”[11]。利益相關(guān)者理論強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)管理者在進(jìn)行管理活動(dòng)時(shí)，要綜合平衡各個(gè)利益相關(guān)者的利益訴求。這里的“管理活動(dòng)”實(shí)際是一種組織行為。新農(nóng)合在本質(zhì)上是一個(gè)互助互濟(jì)組織，其運(yùn)行理應(yīng)屬于組織行為。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展運(yùn)行體系涉及農(nóng)民、政府及其新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)品制造商與提供商、慈善組織與個(gè)人、新聞媒體等諸多利益相關(guān)者，依照利益相關(guān)程度不同，可以分為三個(gè)群體，即核心利益群、戰(zhàn)略利益群與相關(guān)利益群。核心利益群是指與新農(nóng)合有直接經(jīng)濟(jì)利益的相關(guān)者，主要包括農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥產(chǎn)品提供商與制造商。戰(zhàn)略利益群與新農(nóng)合的關(guān)系沒(méi)有核心利益群那么直接，但其影響力同樣不可忽視，主要指政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。相關(guān)利益群與新農(nóng)合沒(méi)有直接利益關(guān)聯(lián)，但其行動(dòng)同樣對(duì)新農(nóng)合發(fā)展產(chǎn)生一定影響，主要有慈善組織、新聞媒介等。2.不同利益相關(guān)者的利益訴求及其均衡三個(gè)利益相關(guān)者群體在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中的關(guān)注焦點(diǎn)和努力方向并非一致，對(duì)系統(tǒng)的影響方向和程度也有所差異。核心利益群的主要訴求是經(jīng)濟(jì)利益：農(nóng)民通過(guò)出資參合，獲得新農(nóng)合待遇資格，享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)患交易和政府補(bǔ)貼獲得經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)藥產(chǎn)品制造商與提供商則通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交易實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益。作為戰(zhàn)略利益者的政府和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，關(guān)注焦點(diǎn)則是社會(huì)效益，即新農(nóng)合對(duì)提高農(nóng)民福祉、推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)等的作用。政府出資直接影響新農(nóng)合運(yùn)行，其制度與政策的供給和變遷也會(huì)對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在整個(gè)運(yùn)行體系中既是“樞紐”又是“龍頭”，新農(nóng)合所有結(jié)點(diǎn)都要與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生關(guān)系，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身既要統(tǒng)籌全局又要控制相關(guān)細(xì)節(jié)，是政府的“人”。相關(guān)利益群主要是社會(huì)公眾利益的關(guān)注者，慈善組織的捐助能直接增加新農(nóng)合可支配基金，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及農(nóng)民參合的預(yù)期效用，擴(kuò)大制度運(yùn)行的彈性邊界；新聞媒介的關(guān)注與監(jiān)管能擴(kuò)大新農(nóng)合的影響并使其運(yùn)行機(jī)制更為陽(yáng)光、健康。

四、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行保障

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展建立在有效、可靠的保障機(jī)制上，通過(guò)資金、信息、物質(zhì)等要素的交換與互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)不同利益相關(guān)者有機(jī)融合，進(jìn)而使整個(gè)系統(tǒng)的目標(biāo)與功能得以達(dá)成。

（一）政策法律保障經(jīng)過(guò)12年的實(shí)踐摸索，新農(nóng)合運(yùn)行的內(nèi)在邏輯和分析框架已基本理順。我國(guó)2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：新農(nóng)合的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。因此，國(guó)務(wù)院應(yīng)盡快組織衛(wèi)生計(jì)生、社保、農(nóng)業(yè)等部門加快新農(nóng)合立法步伐，使其運(yùn)行“有法可依”。新農(nóng)合立法既要為其規(guī)范運(yùn)行提供保障，也要為其可持續(xù)發(fā)展提供支持，因此，應(yīng)特別注意如下四點(diǎn)。一是立法本身應(yīng)可持續(xù)，因此必須在綜合評(píng)估新農(nóng)合運(yùn)行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村發(fā)展趨勢(shì)作出科學(xué)判斷，為新農(nóng)合制度可持續(xù)運(yùn)行留出足夠空間。二是立法應(yīng)保障制度運(yùn)行可持續(xù)，促進(jìn)長(zhǎng)效籌資機(jī)制、內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制、公私醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。三是立法應(yīng)保障制度運(yùn)行的公平性，解決等額籌資模式造成的垂直不公平問(wèn)題、異地就醫(yī)困難造成的橫向不公平問(wèn)題以及“以大病統(tǒng)籌為主”造成的參合農(nóng)民受益不公平問(wèn)題。四是立法應(yīng)促進(jìn)利益相關(guān)者共同參與的機(jī)制，如慈善組織參與籌資、新聞媒介參與監(jiān)督等。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系保障我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)的城鄉(xiāng)分開(kāi)治理模式和公共品供給差異化政策，造成了城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的“差序格局”。因此，政府相關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，著力提高農(nóng)村整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。具體而言，地方衛(wèi)生部門要嚴(yán)格?？顚Ｓ茫⒊浞掷蒙鐣?huì)各界力量，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)硬件的供給；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),通過(guò)改善工作環(huán)境、提高生活待遇，吸引相關(guān)骨干醫(yī)生到農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作；借鑒“大學(xué)生村官”模式，積極探索建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的可行途徑；定期組織基層公共衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

（三）資金保障新農(nóng)合基金基本采用個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的三方籌集模式。但是在許多農(nóng)村地區(qū)集體組織功能缺失的情況下，演變成農(nóng)民繳納很小部分、政府資助絕大部分的兩方籌集模式，造成了地方財(cái)政不堪重負(fù)，動(dòng)搖了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的根基。因此，地方政府應(yīng)制定切實(shí)有效的措施，加快農(nóng)村新型集體經(jīng)濟(jì)組織建設(shè)，增強(qiáng)其發(fā)展活力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，補(bǔ)齊新農(nóng)合籌資短板。要鼓勵(lì)和引導(dǎo)慈善組織積極參與新農(nóng)合的資金籌集，拓展籌資渠道。探索將糧食生產(chǎn)補(bǔ)貼款作為參合資金的可靠方法，提高籌資效率、降低籌資成本。對(duì)資金的保管與支付，各地要嚴(yán)格按“專戶存儲(chǔ)、錢賬分離、封閉運(yùn)行”的準(zhǔn)則進(jìn)行；探索新農(nóng)合基金保值增值途徑，將單一的活期存款結(jié)構(gòu)調(diào)整為“活期存款+定期存款”模式；規(guī)范報(bào)銷減免程序，降低農(nóng)民的報(bào)銷成本。特別強(qiáng)調(diào)的是，資金籌集應(yīng)遵循多方參與的原則，不能由政府獨(dú)攬，資金的保管與支付要強(qiáng)調(diào)公平，否則新農(nóng)合就失去了可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（四）信息技術(shù)保障國(guó)家2005年就出臺(tái)文件對(duì)新農(nóng)合信息管理作了總體規(guī)劃和部署，要求實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理的信息化、數(shù)字化和科學(xué)化。但在具體實(shí)踐中，許多地區(qū)因領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、人手欠缺、經(jīng)費(fèi)投入不足等原因，新農(nóng)合信息化管理的推進(jìn)速度并不理想。為此，要盡快建成新農(nóng)合信息化系統(tǒng)的國(guó)家級(jí)平臺(tái)，為地方新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)提供范式。地方衛(wèi)生計(jì)生部門要推動(dòng)和完善本地區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)；建立和完善含參合人員姓名、性別、身份證號(hào)、參合時(shí)間、就診情況等基本信息的數(shù)據(jù)庫(kù)；推行新農(nóng)合“一卡通”模式，為參合農(nóng)民的就診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算提供便利。

（五）社會(huì)文化保障受中華民族諱疾忌醫(yī)傳統(tǒng)文化的影響，我國(guó)農(nóng)民的自我保健意識(shí)比較淡薄，“小病拖、大病扛”的觀念在部分農(nóng)民的思想中根深蒂固。因此，地方政府要通過(guò)政策宣講、參合受益農(nóng)民現(xiàn)身說(shuō)法等宣傳方式，逐步改變農(nóng)民傳統(tǒng)落后的健康觀念，幫助農(nóng)民樹(shù)立有病早醫(yī)、大病住院的醫(yī)療保健觀念和疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)意識(shí)，從而切實(shí)提高其參合的積極性和主動(dòng)性。一定程度上講，三方籌資模式使農(nóng)民被動(dòng)參與了新農(nóng)合的“合作”，進(jìn)而奠定了制度的群眾基礎(chǔ)。但要使農(nóng)民的合作行為由被動(dòng)變主動(dòng)，民主參與和民主管理的意識(shí)必須覺(jué)醒，這既是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的要求，也是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

五、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行調(diào)控

（一）構(gòu)建動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，強(qiáng)化新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行監(jiān)控與其他典型市場(chǎng)相比，醫(yī)療保健市場(chǎng)更加復(fù)雜，單憑市場(chǎng)力量來(lái)操作是不夠的[12]。新農(nóng)合涉及社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民群眾等多方利益，涉及面廣、關(guān)系復(fù)雜，加之醫(yī)患信息不對(duì)稱，容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇[13]。因此，有必要由政府主導(dǎo)構(gòu)建新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，強(qiáng)化其運(yùn)行監(jiān)控。動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制包括內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制和外部監(jiān)控機(jī)制，內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制包括組織監(jiān)控和技術(shù)監(jiān)控，外部監(jiān)控機(jī)制包括公權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)控和其他社會(huì)利益相關(guān)者的監(jiān)控（見(jiàn)附圖）。組織監(jiān)控：地方衛(wèi)生計(jì)生部門組建容納不同利益相關(guān)者的新農(nóng)合管理委員會(huì)，并選舉產(chǎn)生新農(nóng)合業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)。技術(shù)監(jiān)控：地方衛(wèi)生計(jì)生部門將參合農(nóng)民基本信息、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息、藥品和檢查費(fèi)用信息以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院信息聯(lián)網(wǎng)共享，避免農(nóng)民重復(fù)參合和報(bào)銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥和亂收費(fèi)等行為。公權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)控：地方政府組織人大、監(jiān)察、司法、審計(jì)等公權(quán)力機(jī)關(guān)成立新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展外部監(jiān)控工作小組，以專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)抽查的形式加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行體系重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保其健康持續(xù)發(fā)展。其他社會(huì)利益相關(guān)者的監(jiān)控：一方面，其他社會(huì)利益相關(guān)者要提高對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)注度；另一方面，地方政府要為其監(jiān)控職能的履行創(chuàng)造適宜環(huán)境，讓其以客觀、公正視角審視新農(nóng)合運(yùn)行中存在的問(wèn)題，以便及時(shí)矯正。

（二）新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的危機(jī)管理我國(guó)新農(nóng)合的運(yùn)行具有寬地域性和跨周期性以及利益相關(guān)者眾多等特點(diǎn)，加上農(nóng)村地區(qū)社會(huì)組織管理的松散性、文化環(huán)境的封閉性和農(nóng)民群體的異質(zhì)性等原因，新農(nóng)合運(yùn)行中不可避免會(huì)出現(xiàn)各種危機(jī)。因此建立起相應(yīng)的危機(jī)管理機(jī)制，有利于新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展。為此，地方政府要以衛(wèi)生計(jì)生部門為中心，組建由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)村基層組織、參合農(nóng)民代表、新聞媒介等利益相關(guān)者參與的新農(nóng)合危機(jī)管理小組，以便在出現(xiàn)重大醫(yī)患糾紛、藥患糾紛等危機(jī)時(shí)，能快速地反應(yīng)處理。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作者、醫(yī)藥產(chǎn)品制造商以及農(nóng)民群體的危機(jī)意識(shí)，從而奠定新農(nóng)合運(yùn)行中突發(fā)事件預(yù)警基礎(chǔ)，防患于未然。

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