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篇1

【關(guān)鍵詞】藥師 咨詢 溝通 技巧

【中圖分類號(hào)】R9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-02-0068-02

藥師與咨詢?nèi)?患者)的溝通，就是藥師在工作過(guò)程中把自身的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、自身能力等理念和認(rèn)知綜合起來(lái)應(yīng)用人類社會(huì)的信息傳遞信號(hào)，通過(guò)面談、電話、書(shū)信和網(wǎng)絡(luò)等交流方式，來(lái)分享藥師進(jìn)行的正確用藥指導(dǎo)及合理化用藥建議。通過(guò)藥師與咨詢?nèi)?患者)之間的意見(jiàn)交換、觀點(diǎn)撮合和情感釋放等過(guò)程，使咨詢?nèi)四艹浞掷斫獠⒔邮芩帋煹挠盟幹笇?dǎo)和合理化用藥建議。這是改善醫(yī)患關(guān)系的需要、也是藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的需要，更是藥師提升自身形象、贏得社會(huì)尊重的需要［1］。

隨著社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)水平的提高，以及生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的深入，咨詢?nèi)藢?duì)藥療的滿意度發(fā)生了很大變化［2］。為充分滿足咨詢?nèi)说男枨?，藥學(xué)服務(wù)溝通需要相當(dāng)?shù)乃囆g(shù)性及技巧性，可以說(shuō)這是一種綜合性、個(gè)性化的溝通程序。藥師在實(shí)施咨詢過(guò)程中的溝通技巧主要為：一個(gè)核心、兩個(gè)方面、三個(gè)模式、四個(gè)特點(diǎn)、五個(gè)語(yǔ)言溝通方式、六個(gè)非語(yǔ)言溝通技巧和六個(gè)原則下進(jìn)行。

1 藥師在實(shí)施咨詢過(guò)程中的一個(gè)核心

一個(gè)核心就是以咨詢?nèi)?患者)為本，對(duì)咨詢?nèi)?患者)實(shí)施合理化、個(gè)性化的用藥咨詢服務(wù)。

2 藥師與咨詢?nèi)藴贤☉?yīng)注意兩個(gè)方面

融洽合作的咨詢關(guān)系是對(duì)咨詢?nèi)撕捅蛔稍內(nèi)说囊环N心理和社會(huì)支持。咨詢過(guò)程中對(duì)藥師的咨詢可能不僅僅只是單一的藥學(xué)咨詢，可能包含整個(gè)診療過(guò)程中包括檢查診斷、治療等，需要藥師、臨床醫(yī)師、護(hù)士、后勤工作人員及咨詢?nèi)说募覍俚让芮泻献鳎瑸樽稍內(nèi)颂峁┖侠砘蛡€(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)［3］。

良好的咨詢關(guān)系是重要前提 個(gè)客觀事實(shí)是，兩個(gè)專業(yè)知識(shí)和技能相仿的藥師在診治同類疾病患者時(shí)其療效果會(huì)有較大的差異。這是因?yàn)榱己玫淖稍冴P(guān)系具有積極的心理支持和社會(huì)支持的功效，即藥物治療和其他治療效果的取得與咨詢關(guān)系有著密切的聯(lián)系［4］。

3 藥師和咨詢?nèi)藴贤〞r(shí)出現(xiàn)的三種模式

據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)和社會(huì)心理學(xué)的提示，在咨詢服務(wù)過(guò)程中經(jīng)常

出現(xiàn)以下三個(gè)類型：即主動(dòng)―被動(dòng)型、指導(dǎo)―合作型，共同參與型［5］。

(1)主動(dòng)―被動(dòng)模式,此模式中咨詢藥師處于主動(dòng)支配的地位，而咨詢?nèi)嘶虮蛔稍內(nèi)藙t完全處于被動(dòng)的地位。

(2)指導(dǎo)―合作模式,咨詢?nèi)嗽谒帋煹闹笇?dǎo)下積極配合并執(zhí)行藥師的服務(wù)，咨詢?nèi)藢?duì)藥師有充分的信任感。這是咨詢藥師在工作中最常見(jiàn)的咨詢關(guān)系模式。

(3)共同參與模式,咨詢?nèi)四茉谠\療過(guò)程中體現(xiàn)出主動(dòng)性和參與性，積極提供必要的信息，能通過(guò)自身努力和積極的主觀愿望來(lái)配合相關(guān)的藥療過(guò)程。以平等關(guān)系為基礎(chǔ)，相互積極配合，共同參與，促進(jìn)咨詢過(guò)程的有效進(jìn)展。這是需要重視和推廣的模式。

4 藥師與咨詢?nèi)藴贤〞r(shí)應(yīng)注意四個(gè)特點(diǎn)

（1）咨詢心切，咨詢?nèi)俗稍儠r(shí)都懷著迫切的愿望，希望藥師能用最好的藥療技術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)把疾病治愈，要求藥師給予最好的服務(wù)。

(2)以自我為中心，許多咨詢?nèi)藭?huì)出現(xiàn)過(guò)分關(guān)注自己，希望藥師能對(duì)自己的疾病最重視，甚至出現(xiàn)對(duì)藥師提出過(guò)分要求和過(guò)分依賴的傾向。

(3)友好情感，在咨詢?nèi)说钠谕具_(dá)成時(shí)，雙方之間出現(xiàn)的信任、尊重、友好、依從、配合和滿意的狀態(tài)。

(4)逆反性心理，主要因心理原因出現(xiàn)對(duì)藥師懷疑、懼怕、挑剔、逆反和不滿的逆反性情感。

藥師必須對(duì)咨詢?nèi)说那榫w反應(yīng)具有相應(yīng)的敏感性，關(guān)注他們的情緒反應(yīng)及情緒變化，調(diào)整好咨詢?nèi)说牟涣记榫w。

5 溝通常用的五種語(yǔ)言方式

言語(yǔ)溝通是通過(guò)語(yǔ)言方式達(dá)到藥師同咨詢?nèi)酥g的信息交流，實(shí)現(xiàn)相互間的溝通，這是咨詢過(guò)程中思想和情感交流的主要形式［6］。

(1)詢問(wèn)技巧，應(yīng)用直接或間接提問(wèn)的方式來(lái)收集有關(guān)咨詢?nèi)说男畔①Y料。

(2)傾聽(tīng)技巧，積極有效的傾聽(tīng)是溝通技巧的核心部分。一般在咨詢?nèi)酥v述病情或用藥情形時(shí)，不要隨便打斷咨詢?nèi)说闹v話，在傾聽(tīng)過(guò)程中藥師應(yīng)全神貫傾聽(tīng)，以引起咨詢?nèi)说那楦泄缠Q，進(jìn)一步增加對(duì)藥師的信任，提高用藥依從性。

(3)開(kāi)放式的談話技巧，用開(kāi)放式的談話可以從咨詢?nèi)说幕卮鹬欣^續(xù)交談以進(jìn)行更多溝通。開(kāi)放式的談話是指不能簡(jiǎn)單的用“是”或“否”的答案簡(jiǎn)單的來(lái)結(jié)束提問(wèn)。

(4)咨詢過(guò)程中的沉默處理，咨詢?nèi)俗稍冎谐霈F(xiàn)沉默應(yīng)據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理，如咨詢?nèi)嗽诿枋鰰r(shí)可能會(huì)進(jìn)入自然延伸的意境，此時(shí)要適時(shí)提問(wèn)打破沉默。

(5)溝通和交往分析技巧，部分咨詢?nèi)擞捎趯?duì)疾病或健康過(guò)分關(guān)注，顯著減少和縮小了其原有的興趣愛(ài)好和社交范圍，此時(shí)，咨詢藥師就要指導(dǎo)他們實(shí)時(shí)的改善自我的人際關(guān)系以增強(qiáng)咨詢效果［7］。

6 溝通時(shí)經(jīng)常遇到的六個(gè)非語(yǔ)言情形

非言語(yǔ)溝通是通過(guò)表情、體態(tài)和形體動(dòng)作等肢體語(yǔ)言來(lái)達(dá)到溝通的目的，這也是溝通的有效形式之一。主要包括面部表情、目光、舉止、儀表、手勢(shì)、撫摸、物理環(huán)境和空間效應(yīng)等情形。

(1)面部表情，英國(guó)科學(xué)家斯提德說(shuō)：“微笑無(wú)需成本，卻能創(chuàng)造許多價(jià)值”。因此面帶微笑接待咨詢?nèi)耸沁M(jìn)行溝通的首要條件。

(2)目光，眼睛是心靈的窗戶。與咨詢?nèi)藴贤〞r(shí)應(yīng)以真誠(chéng)期待的目光，注視咨詢?nèi)说拿娌?。要專注的看著咨詢?nèi)?，給咨詢?nèi)艘孕湃胃泻桶踩小?/p>

(3)舉止和儀表，咨詢藥師應(yīng)保持儀表端莊、穩(wěn)重大方、著裝整潔，能使患者產(chǎn)生安全感、尊敬感，使患者愿意同你接近。

(4)手勢(shì)和觸摸，多用積極的手勢(shì)，使咨詢?nèi)烁惺艿剿帋熢陉P(guān)心他，使咨詢?nèi)说玫叫撵`的慰藉，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

(5)物理環(huán)境，咨詢室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)安靜，溫濕度適宜，空氣清新無(wú)異味，光線柔和。

(6)空間效應(yīng)，在詢問(wèn)病史、用藥史或涉及到患者穩(wěn)私時(shí)，一般宜采用50～80cm的距離為宜，實(shí)踐表明這是最佳溝通的空間距離。

7 藥師和咨詢?nèi)藴贤〞r(shí)應(yīng)遵循的六個(gè)原則

(1)合理化原則，即用藥的合理性，它是咨詢是否成功的核心。

(2)個(gè)性化原則，個(gè)性化的咨詢服務(wù)是溝通成敗的關(guān)鍵。

(3)導(dǎo)向原則，藥師應(yīng)了解所面對(duì)的咨詢?nèi)巳海嗅槍?duì)性地進(jìn)行咨詢定位，做到有的放矢。

(4)平等原則，無(wú)論咨詢?nèi)说牡匚弧⑹杖?、職業(yè)，也無(wú)論他有何種疾病，都應(yīng)把他作為有獨(dú)立人格的人來(lái)平等對(duì)待。

(5)尊重原則，以十分尊重的態(tài)度來(lái)對(duì)待咨詢?nèi)耍虚L(zhǎng)幼之分，對(duì)長(zhǎng)者尤其要尊重有加。

(6)保密原則，有時(shí)出于治療疾病的需要，當(dāng)咨詢?nèi)瞬坏貌槐┞赌承﹤€(gè)人隱私時(shí)，藥師必須保守咨詢?nèi)说碾[私。治病救人是醫(yī)德，為咨詢?nèi)吮Ｃ芨轻t(yī)療道德的范疇［8］。

總之，交流與溝通的方式是我們以咨詢?nèi)?患者)為本，創(chuàng)造人民滿意醫(yī)院的必修課。開(kāi)展咨詢服務(wù)需要藥師、醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員密切配合共同來(lái)為咨詢?nèi)朔?wù)。在溝通實(shí)踐中要樹(shù)立以咨詢?nèi)?患者)為先的服務(wù)理念，不僅治病救人，還要滿足咨詢?nèi)说男睦硇枨螅瑸樽稍內(nèi)颂峁﹥?yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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篇2

圍手術(shù)期處理的提出已經(jīng)有四十余年，其中包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理。就手術(shù)而言，可分為三類：急診手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)。急診手術(shù)為立即需要做的手術(shù)，例如外傷的出血，空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器的破裂，病理性的穿孔，某些急性的炎癥等等需急診手術(shù)。限期手術(shù)是指在限期內(nèi)盡快要做的手術(shù)，如各種腫瘤的手術(shù)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，否則隨著時(shí)間推移，腫物可能累及重要的神經(jīng)、血管及臟器，或者發(fā)生轉(zhuǎn)移而失去根治的機(jī)會(huì)，給醫(yī)患雙方造成終生的遺憾[1，2]。擇期手術(shù)為選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)的手術(shù)，有充分的準(zhǔn)備時(shí)間，整形美容行業(yè)的絕大多數(shù)手術(shù)屬于此類。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

包括心理準(zhǔn)備、體格檢查、輔診檢查、手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)及拍照。

1.1 心理準(zhǔn)備 就整形美容手術(shù)而言，不同的時(shí)代，不同的國(guó)家，不同的民族，不同的年齡，不同的文化，不同地域及不同的人群，審美觀存在著極大的差異。由于對(duì)美的認(rèn)識(shí)和要求不同，所以把握這些人群的心理狀態(tài)，體現(xiàn)每個(gè)人的個(gè)性外貌，才是整形美容工作者急需解決的問(wèn)題。因此，術(shù)前較詳盡的溝通必不可少，既要了解這些人的要求和要達(dá)到的程度，又要考慮到這些人所處的環(huán)境中周?chē)说膶徝烙^，還要考慮到此次手術(shù)可以達(dá)到的程度及達(dá)不到的程度，手術(shù)后較容易出現(xiàn)的問(wèn)題及預(yù)防措施等，這些一一講明后，在雙方認(rèn)可的情況下再實(shí)施手術(shù)[2~5]。整形美容的手術(shù)，原則上是不允許失敗的，因?yàn)樾g(shù)前有充分的準(zhǔn)備時(shí)間，這種只能成功不許失敗的手術(shù)就意味著不管被手術(shù)者的身體狀況如何，你只要決定手術(shù)就只能成功，所以術(shù)前的各種檢查，尤其是對(duì)那些血液病、心臟病、內(nèi)分泌疾病等的檢查是必不可少的，如若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一部分經(jīng)即刻處理即手術(shù)，一部分則需要處理穩(wěn)妥后再行手術(shù)[6，7]。具體手術(shù)方式的確定，需要遵循下列原則：能用簡(jiǎn)單手術(shù)解決的問(wèn)題，不用復(fù)雜的術(shù)式;能用一種術(shù)式解決的問(wèn)題，不用兩種手術(shù)去解決;能一次性解決的問(wèn)題，不用二次手術(shù)去解決;能用微創(chuàng)手術(shù)解決的問(wèn)題，不用常規(guī)手術(shù);在麻醉上，能用單一麻醉解決的問(wèn)題，不用復(fù)合麻醉;能用局部麻醉解決的問(wèn)題，不用全身麻醉。當(dāng)然，效益的問(wèn)題也應(yīng)該考慮。這樣病人會(huì)以最小的代價(jià)，取得了最大最佳的效果[8]。

1.2 體格檢查 隨著人們生活水平日益提高，一些富貴病也逐漸增加，例如糖尿病人的增加數(shù)量大的驚人，這類人在沒(méi)有控制的情況下，傷口往往愈合不佳，各種并發(fā)癥也多，嚴(yán)重的形成糖尿病酮癥酸中毒，或可危及生命。女同志例假期間，中老年人用丹參、阿司匹林期間盡量不手術(shù)。術(shù)前檢查如發(fā)現(xiàn)有高血壓病，一般要控制在140/90mmHg以下，且停藥3天后再行手術(shù)。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)心臟有器質(zhì)性的問(wèn)題或肺部有活動(dòng)性結(jié)核者，應(yīng)推遲手術(shù)[1~3]。

1.3 輔診檢查 包括血、尿、便常規(guī)的檢查，出凝血時(shí)間或凝血系列，心臟、肝臟、腎臟功能的檢查及估價(jià)。B型超聲的檢查，對(duì)于一些腫物、假體、注射物是必要的。X線照片、CT及核磁共振的檢查，這些患者有時(shí)也是需要的。

1.4 手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備 整形美容外科手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備，很多的術(shù)式不可能像普通外科那樣準(zhǔn)備到創(chuàng)口周邊30cm處，因?yàn)橛兴木窒扌院吞厥庑?，如鼻子手術(shù)除鼻腔消毒外，還要剪除鼻毛。另外眼、耳、口腔、會(huì)的手術(shù)也需做一些相應(yīng)的處理[8]。

1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前的用藥可以預(yù)防術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，例如術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5mg肌注，既可預(yù)防術(shù)中術(shù)后的喉頭痙攣，又可減少呼吸道的分泌物，這對(duì)于防止誤吸是事關(guān)重要的。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安定劑，可以減少患者對(duì)手術(shù)的恐慌，使之情緒安定，以配合手術(shù)。如安定10mg肌注，或魯米那0.1g肌注。有些中老年人，本來(lái)心腦血管就有一定的供血不足，因疼痛又可加重心腦血管的供血不足的程度，加之應(yīng)用止血藥、血管收縮藥更加重了以上的趨勢(shì)，所以止痛的問(wèn)題不容忽視，止血藥、血管收縮劑的量也應(yīng)適當(dāng)掌握[1，9]。

1.6 術(shù)前醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)與拍照 醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)不但體現(xiàn)了一個(gè)大夫的文筆修養(yǎng)，更能體現(xiàn)到他的臨床價(jià)值和法律價(jià)值，當(dāng)你的醫(yī)療文件起到法律效應(yīng)時(shí)，年輕的大夫會(huì)恍然大悟。此外還有利于進(jìn)一步地了解個(gè)人史、過(guò)去史及家族史，以及體格檢查的第一手資料，使你胸有成竹。術(shù)前的拍照是必須的，照片的個(gè)人資料盡量齊全并妥善保存，術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期的照片對(duì)比，既體現(xiàn)了手術(shù)的效果、科研的價(jià)值，又具有一定的法律意義[9，11~13]。

1.7 術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素的問(wèn)題 這是一個(gè)具有很大爭(zhēng)議的問(wèn)題，有必要提醒大家，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面越大，越容易造成感染。一般的做法是，Ⅰ類手術(shù)(無(wú)菌手術(shù))的小手術(shù)，術(shù)前術(shù)后均不用抗生素，大中手術(shù)視情況術(shù)后用抗生素。Ⅱ類手術(shù)(可污染手術(shù))的中小手術(shù)術(shù)前不用抗生素，術(shù)后用抗生素。大手術(shù)術(shù)前1天用抗生素，術(shù)后一般用7天的抗生素。Ⅲ類手術(shù)(污染手術(shù))術(shù)前一天及術(shù)后用足量抗生素，一般根據(jù)術(shù)前的細(xì)菌培養(yǎng)及估計(jì)的菌種適當(dāng)用藥[1，4，7]。估計(jì)手術(shù)時(shí)間在3~4h以上，或是腰麻、鞍麻術(shù)后的患者，術(shù)前視情況下尿管。

1.8 根據(jù)以上情況做出判斷 一個(gè)有資格的醫(yī)生的最高榮譽(yù)，莫過(guò)于他能做出正確的臨床判斷[14]。(1)手術(shù)是否可以達(dá)到預(yù)期目的;(2)用什么樣的術(shù)式可以達(dá)到預(yù)期目的;(3)達(dá)到這些目的是否會(huì)引起其他的副損傷;(4)要選擇的麻醉方式;(5)機(jī)體可否承受住手術(shù)的打擊;(6)現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員可否順利完成;(7)手術(shù)的器械和儀器是否完備;(8)術(shù)后處理有否困難(人員、器械、藥品等)。

1.9 麻醉的選擇 原則為既要達(dá)到手術(shù)目的，又要使病人的痛苦降低到最低程度，同時(shí)對(duì)患者的機(jī)體干擾越小越好，越安全越好。(1)局部麻醉：是將麻藥注射到手術(shù)部位的組織內(nèi)，直接麻醉神經(jīng)末梢，是一種較局限的、簡(jiǎn)單可靠的麻醉方法，初學(xué)者注意一針技術(shù)(即只讓病人痛一個(gè)點(diǎn))，另外還有特殊的局部麻醉——膨脹麻醉。在這項(xiàng)麻醉中，應(yīng)注意麻藥的總量，例如做整個(gè)腹部及大腿周?chē)奈上茸瞿骋徊课坏穆樗幾⑷?，吸完這一部位的脂后再注射下一部位，因這樣操作，機(jī)體吸收的藥液較各部位同時(shí)注入機(jī)體吸收的藥液量小的多。因麻藥中毒的并不少見(jiàn)。(2)神經(jīng)阻滯麻醉：即將較濃的麻藥注射到神經(jīng)干和神經(jīng)叢處，從而起到阻滯的效果。這種麻醉簡(jiǎn)單易行，但要求精確，注射阻滯藥物時(shí)，回吸針管有否血液，如果一旦注射到血管內(nèi)，患者馬上就會(huì)出現(xiàn)藥物反應(yīng)[4，12]。(3)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)，是將麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔，使注射平面以下的部位麻醉，也稱之為截癱麻醉。一般用重比重麻藥，以利于麻醉平面的控制。此種麻醉效果好，但要注意術(shù)后的頭疼、尿潴留問(wèn)題，以及術(shù)中的低血壓?jiǎn)栴}。(4)硬脊膜外腔阻滯麻醉，是將麻藥注射到椎管的硬脊膜外腔，黃韌帶的內(nèi)側(cè)。麻藥直接浸泡這個(gè)腔隙的神經(jīng)根使之麻醉。由于硬膜外腔有一定的結(jié)締組織，故浸泡的神經(jīng)根為一段，產(chǎn)生的麻醉效果也是階段狀，所以又叫階段麻醉。此種麻醉安全可靠，有腰麻的優(yōu)點(diǎn)但無(wú)腰麻的副作用[1，15]。(5)全身麻醉：可分為分離麻醉、基礎(chǔ)麻醉、強(qiáng)化麻醉及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。①分離麻醉：可選擇性的抑制丘腦——新皮質(zhì)系統(tǒng)和大腦的聯(lián)系，故稱分離麻醉。一般用氯胺酮，肌注一般3~4min，靜脈注射一般25s左右即發(fā)揮作用，但作用時(shí)間較短，一般為20~30min的作用時(shí)間，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，以后還需再追加給藥。此麻醉可使眼壓、血壓、顱壓升高，并可誘發(fā)喉頭痙攣，所以麻醉者應(yīng)加以注意。②基礎(chǔ)麻醉：首先應(yīng)用一種麻醉藥物作為基礎(chǔ)給藥，讓患者意識(shí)消失，安靜入睡，叫基礎(chǔ)麻醉。一般在基礎(chǔ)麻醉的前提下，再加入局部麻醉，使作用確切。一般應(yīng)用2.5%的硫噴妥納，作用時(shí)間40min左右。此種麻醉也有誘發(fā)喉頭痙攣的報(bào)道。③強(qiáng)化麻醉：在一種麻醉的基礎(chǔ)上，另加用一種麻醉藥液，使之強(qiáng)化，叫做強(qiáng)化麻醉，例如用冬眠一號(hào)或四號(hào)的強(qiáng)化。④神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：是用一些神經(jīng)安定、鎮(zhèn)痛的藥物組合，使之麻醉的方法，通常用氟哌啶、芬太尼、γ羥基丁酸鈉等組合，麻醉者為了便于管理呼吸，一般加用氣管插管。此種麻醉安全、效果好、并發(fā)癥少，現(xiàn)在大手術(shù)多采用此種麻醉方法。

2 手術(shù)中的處理

2.1 術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)區(qū)域的解剖有詳盡的認(rèn)知，頭腦中應(yīng)有一定的立體概念，在剝離粘連時(shí)，組織解剖可能異位，也可能使一些重要的血管神經(jīng)及重要器官粘連，故操作時(shí)應(yīng)加倍小心，嚴(yán)防副損傷的發(fā)生。

2.2 在處理某些有疑問(wèn)的組織時(shí)，可先用手摸，無(wú)特殊情況再用解剖刀解剖分離。有疑問(wèn)的組織或腫物，也可先用注射器穿刺抽吸，視情況再做進(jìn)一步處理[16]。

2.3 手術(shù)中大面積的剝離，更應(yīng)仔細(xì)止血，尤其是40歲以上的，有動(dòng)脈硬化的，有糖尿病的，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血系列異常的病人，在麻醉中(手術(shù)中)可能血壓偏低，但術(shù)后因疼痛等原因的刺激，使病人煩躁，血壓繼之升高，術(shù)中沒(méi)有出血的部位，術(shù)后可能出血不止[17]。

2.4 術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有想到的意外情況，手術(shù)中突然發(fā)現(xiàn)，在不影響手術(shù)效果的同時(shí)，應(yīng)該一并解決。一個(gè)整形美容大夫，做一個(gè)精典的術(shù)式并不難，難得是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，一并處理問(wèn)題的能力，以及變換術(shù)式或附加其他術(shù)式的判斷和處理能力[18]。

2.5 手術(shù)中放置引流的問(wèn)題，凡是術(shù)中自感止血不徹底，或是某種滲出不能徹底解決，或是某種吻合不十分牢靠時(shí)，均應(yīng)放置引流。而引流物的大小、粗細(xì)、直徑(內(nèi)徑)要根據(jù)滲出物的情況而定。以保證術(shù)后引流物通暢為度，又不影響傷口的愈合及手術(shù)的效果。另外，引流物是大夫的眼睛，通過(guò)引流液可以判斷創(chuàng)口內(nèi)的情況。同時(shí)，也可通過(guò)引流物向創(chuàng)口內(nèi)注射藥物，或取出物質(zhì)。引流物接負(fù)壓裝置，可有效地吸除創(chuàng)口內(nèi)的滲出物，同時(shí)使組織貼合，為最終的愈合創(chuàng)造了條件[19]?？谇粌?nèi)切口放置引流的問(wèn)題，曾有些學(xué)者認(rèn)為，口腔內(nèi)切口放置引流，可能引起唾液逆流進(jìn)入創(chuàng)口，尤其是當(dāng)負(fù)壓引流時(shí)更明顯。筆者以為，如果口腔內(nèi)切口需要放置引流，尤其是負(fù)壓引流時(shí)，切口與引流管處的縫合要緊密，既不能在負(fù)壓的情況下使創(chuàng)口進(jìn)入唾液，又要在拔管后使創(chuàng)口自然閉合，不能進(jìn)入東西為妥[14，20]。

2.6 聯(lián)合手術(shù)問(wèn)題 幾種手術(shù)聯(lián)合實(shí)施為達(dá)到同一目的，這幾種手術(shù)應(yīng)協(xié)同操作，例如下面部寬大，同時(shí)行下頜角截骨、部分咬肌切除或射頻咬肌消融術(shù)、頰脂墊摘除、下面部溶脂注射，這四項(xiàng)手術(shù)為同一目的——下面部寬大。要使面部變?yōu)轼喌靶文槪瑫r(shí)又不過(guò)窄或嘬腮，就要在術(shù)中相互配合，達(dá)到默契，才能達(dá)到最佳的目標(biāo)[6，20]。

2.7 整形美容手術(shù)尤其是頭面部的手術(shù)，術(shù)后遺留瘢痕越小越淺越好，這就需要手術(shù)當(dāng)中仔細(xì)操作，使皮膚對(duì)位確切，沒(méi)有張力，一般講較堅(jiān)韌的層次，如smas筋膜妥善縫合后皮膚可自然無(wú)張力的對(duì)合，如果實(shí)在沒(méi)有辦法達(dá)到此目的，可在皮膚用彈力帶減張，但不如上述情況愈合好，瘢痕小[21]。

3 手術(shù)后的處理

3.1 全麻后的病人首先要注意保持呼吸道通暢，尤其是氣管插管的病人，可能由于氣管插管，形成喉頭水腫而使呼吸道梗阻，可能有過(guò)多的分泌物阻塞喉頭造成誤吸，可能因舌后墜阻塞呼吸道，所以術(shù)后應(yīng)該準(zhǔn)備好吸引器、舌鉗、開(kāi)口器，讓患者的頭部偏向一側(cè)，托起下頜，并經(jīng)常呼喚病人，直到真正清醒。要注意生命體征是否平穩(wěn)，有時(shí)也不能只靠監(jiān)護(hù)儀，要綜合分析情況。如果心率每分鐘超過(guò)110次，且弱，血壓偏低、壓差小，應(yīng)注意是否有出血，是否有心臟功能的問(wèn)題，是否有內(nèi)分泌系統(tǒng)的問(wèn)題。找到問(wèn)題的所在及時(shí)處理。

3.2 注意有無(wú)出血的跡象。引流管中的引流物的性質(zhì)，引流的量，創(chuàng)口及手術(shù)區(qū)域的腫脹程度，以及全身的情況，如：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓、脈搏等情況。綜合判斷，如果確定有出血，且出血量不十分兇險(xiǎn)，在紗布接近濕透的情況下(24h之內(nèi))，不要去更換已濕的敷料(除非有污染的)，可在原來(lái)敷料的基礎(chǔ)上，再壓上數(shù)塊敷料并固定之，待情況穩(wěn)妥后，24h后再行換藥。如果是較兇險(xiǎn)的出血，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即進(jìn)行二次手術(shù)止血[1，4，22]。二次手術(shù)拆開(kāi)縫線后，邊用吸引器吸出新鮮出血，邊清除原大量的血塊，力爭(zhēng)盡快找到出血點(diǎn)，在確保周?chē)鷽](méi)有重要神經(jīng)、血管及重要臟器的情況下，迅速鉗夾縫扎之，二次手術(shù)的病人要加大抗生素的用量和延長(zhǎng)抗生素的應(yīng)用時(shí)間，同時(shí)給病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)傷口的愈合。

3.3 術(shù)后發(fā)熱。一般整形美容手術(shù)的患者不會(huì)發(fā)熱，如果剝離創(chuàng)面較大，可有吸收熱，但一般不超過(guò)38℃。如果超過(guò)38℃，應(yīng)查血常規(guī)，如白細(xì)胞總數(shù)及分類高于正常值，則考慮為感染，應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用。如果白細(xì)胞總數(shù)及分類正?；蛳陆?，且伴有鼻塞流涕的，可考慮為感冒，用一些抗病毒藥物及激素類藥物，一般1~2次用藥，體溫即可正常。如果患者伴有胸悶、咳嗽、咳痰，X線片可以提示肺炎的征象。伴有下肢腫脹、發(fā)熱的，可能為下肢靜脈炎或血栓形成[23]。

3.4 下肢手術(shù)后既要適當(dāng)包扎，又不可過(guò)緊，如果術(shù)后疼痛劇烈，末端蒼白，應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙，重新包扎適當(dāng)放松是必要的[24]。

3.5 術(shù)后止疼藥的應(yīng)用。術(shù)后的疼痛可以影響患者的睡眠，加重?zé)┰甑那榫w，使高血壓的患者進(jìn)一步升高，心腦血管疾患也進(jìn)一步加重。所以大中手術(shù)后止痛泵的應(yīng)用是必要的，較輕的患者可用強(qiáng)痛定肌注，較重的也可加用杜冷丁類藥物，但不可多用。

3.6 術(shù)后排尿的問(wèn)題。術(shù)后不能自行排尿的，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗的，在確定膀胱確實(shí)充盈的情況下(可叩診確定)，行導(dǎo)尿術(shù)。筆者曾見(jiàn)某大醫(yī)院腦科手術(shù)后，因?qū)虿患皶r(shí)膀胱破裂，尿液性的腹膜炎處理起來(lái)是十分棘手的。

3.7 組織壞死的問(wèn)題?？p合的組織張力過(guò)大，轉(zhuǎn)移的皮瓣比較緊張，或者轉(zhuǎn)移的皮瓣蒂部過(guò)窄或扭曲，或過(guò)薄，或組織下血腫，或外部壓迫過(guò)緊等，都容易造成壞死，而壞死更加重了水腫及感染的機(jī)會(huì)，互為因果[1，4，24]。

3.8 傷口裂開(kāi)。傷口拆線時(shí)間過(guò)早，張力過(guò)大，活動(dòng)過(guò)量，局部水腫、血腫、感染都可造成傷口的裂開(kāi)。全身的因素如營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、長(zhǎng)時(shí)間用激素、尿毒癥、糖尿病、過(guò)度的電灼都是引起傷口裂開(kāi)的原因。裂開(kāi)后，較小的無(wú)張力的傷口可用蝶形膠布固定，較大的傷口或有張力的傷口應(yīng)立即再次縫合，張力過(guò)大的應(yīng)減張縫合，并延期拆線。所以較大傷口的拆線，要邊拆邊觀察或間斷拆線，數(shù)日后再全部拆除。

3.9 手術(shù)后頭痛?？梢杂删植總谔弁匆穑部梢杂捎谧倒苈樽硇g(shù)后引起頭痛，后者疼痛的原因?yàn)槟X脊液外漏到硬脊膜外腔，造成顱壓降低，或麻醉劑的刺激引起頭痛。處理的方法是去枕平臥，嚴(yán)重的可在硬脊膜外腔注入等滲鹽水，頭痛則立即停止。對(duì)于麻醉劑刺激引起的頭痛，可對(duì)癥處理。另外，全身性疾病如高血壓、長(zhǎng)期睡眠不足，或因血管神經(jīng)性引起的頭痛，可行對(duì)癥處理[4，15]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平也日益提高[25]，求美意識(shí)也不斷增加，各地的公辦、民辦整形美容機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生。但是有些機(jī)構(gòu)中對(duì)于圍手術(shù)期處理仍然重視不足，仍未認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因?yàn)樘幚淼卯?dāng)，需要強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能以最小的代價(jià)取得最佳的效果。如果只注重手術(shù)，而不注重術(shù)前術(shù)后的處理，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，而手術(shù)本身也就成了無(wú)源之水、無(wú)本之木。

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