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【關(guān)鍵詞】材料價差；調(diào)整；糾紛解決；建筑工程

中圖分類號： TU198 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

隨著我國的經(jīng)濟體制改革，特別是價格體制改革的不斷深化，材料價格的變化對工程造價的影響日益增大，科學(xué)并及時地調(diào)整價差，對合理確定和有效控制工程造價具有十分重要的意義。本文針對建筑材料價差產(chǎn)生原因，闡述幾種材料價差調(diào)整方法，并提出幾種常見的材差糾紛及其解決方法。

1．建筑工程材料價差產(chǎn)生的原因及因素

傳統(tǒng)工程造價的確定，是根據(jù)定額計算規(guī)則計算工程量,以工程量及套用相應(yīng)定額子目基價的乘積匯總形成工程直接費用。定額子目基價（即預(yù)算價）由人工、材料、機械及其他直接費等部分組成。在建設(shè)工程項目中，如果以工程直接費為100%，構(gòu)成直接費的人工費占20%左右，材料占70%～75%左右，機械費占5%左右。由此而論，材料價格取定的高低將會直接引起工程建設(shè)費用的高低。事實上，在實際施工時使用的價格，是不會靜止不動的，特別是在市場經(jīng)濟條件下，各種建筑材料將會隨著國家政策調(diào)整因索、地區(qū)差異、時間差異、供求關(guān)系等狀況的變化而處于經(jīng)常的波動狀態(tài)之中,無論價格是上漲或下落，其波動是經(jīng)常的、絕對的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移的。產(chǎn)生材料價差的主要因素有以下幾點：

（1）國家政策因素。國家政策、法規(guī)的改變將會對市場產(chǎn)生巨大的影響。這種因體制發(fā)生變化而產(chǎn)生的材料價格的變化，即為“制差”。如：1998—1999年期間國家存貸款利率一再下調(diào)，1993—1995年國家為抑制經(jīng)濟增長過熱過快，而采取的一系列措施。

（2）地區(qū)因素。預(yù)算定額估價表編制所在地的材料預(yù)算價格與同一時期執(zhí)行該定額的不同地區(qū)的材料價格差異，即為“地差”。

（3）時間因索。定額估價表編制年度定額材料預(yù)算債格與項目實施年度執(zhí)行材料價格的差異。即為“時差”。

（4）供求因素。即市場采購材料因產(chǎn)、供、銷系統(tǒng)變化而引起的市場價格變化形成的價差，即為“勢差”。如2003年至2008年6月上旬，我國鋼材市場快速升溫，價格高位攀升，鋼材的平均價格與上年同期相比增長30%～40%，水泥平均價格上漲10%左右。但是隨著全球金融危機以及國內(nèi)外宏觀經(jīng)濟進(jìn)入下行周期，國內(nèi)鋼價持續(xù)深幅下跌，近二年基本以平穩(wěn)略有上漲為主。

（5）地方部門文件因素。由于地方產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整引起的部分材料價格的變化而產(chǎn)生的價差，即為“地方差”。

2. 建筑工程材料價差調(diào)整的方法

在工程實踐中，建設(shè)工程材料價差調(diào)整通常采用以下幾種方法：

（1）按實調(diào)整法（即抽樣調(diào)整法）按實調(diào)整法是工程項目所在地材料的實際采購價 （甲、乙雙方核定后）按相應(yīng)材料定額預(yù)算價格和定額含量，抽料抽量進(jìn)行調(diào)整計算價差的一種方法。按下列公式進(jìn)行：

某種材料單價價差=該種材料實際價格（或加權(quán)平均價格）-定額中的該種材料價格

注：工程材料實際價格的確定包括：

①參照當(dāng)?shù)卦靸r管理部門定期的全部材料信息價格。

②建設(shè)單位指定或施工單位采購經(jīng)建設(shè)單位認(rèn)可，由材料供應(yīng)部門提供的實際價格。

式中Xi——材料不同渠道采購供應(yīng)的數(shù)量；

Ji——材料不同渠道采購供應(yīng)的價格。

某種材料價差調(diào)整額=該種材料在工程中合計耗用量×材料單價價差

按實調(diào)差的優(yōu)點是補差準(zhǔn)確，計算合理，實事求是。由于建筑工程材料存在品種多、渠道廣、規(guī)格全、數(shù)量大的特點，若全部采用抽量調(diào)差，則需要花費大量時間，較為繁瑣。

（2）綜合系數(shù)調(diào)差法 綜合系數(shù)調(diào)差法是直接采用當(dāng)?shù)毓こ淘靸r管理部門測算的綜合調(diào)差系數(shù)調(diào)整工程材料價差的一種方法，計算公式為

某種材料調(diào)差系數(shù)=Σ（各種材料價差）×K1×K2

式中K1——各種材料費占工程材料的比重；

K2——各類工程材料占直接費的比重。

單位工程材料價差調(diào)整金額=綜合價差系數(shù)×預(yù)算定額直接費

綜合系數(shù)調(diào)差法的優(yōu)點是操作簡便，快速易行。但這種方法過于依賴造價管理部門對綜合系數(shù)的測量工作。實際中，常常會因項目選取的代表性，材料品種價格的真實性、準(zhǔn)確性和短期價格波動的關(guān)系導(dǎo)致工程造價計算誤差。

（3）按實調(diào)整與綜合系數(shù)相結(jié)合據(jù)統(tǒng)計，在材料費中三材價值占68%左右，而數(shù)目眾多的地方材料及其他材料僅占材料費的32%左右。而事實上，對子目中分布面廣的材料全面抽量，也無必要。在某些地方，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計的A、B、C分類法原理，抓住主要矛盾，對A類材料重點控制，對B、C類材料作次要處理，即對三材或主材（即A類材料）進(jìn)行抽量調(diào)整，其他材料（即B、C類材料）用輔材系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而克服了以上兩種方法的缺點，有效提高工程造價準(zhǔn)確性，將預(yù)算編制人員從繁瑣的工作中解放出來。

（4）價格指數(shù)調(diào)整法價格指數(shù)調(diào)整法是按照當(dāng)?shù)卦靸r管理部門公布的當(dāng)期建筑材料價格或價差指數(shù)逐一調(diào)整工程材料價差的方法。這種方法屬于抽量補差，計算量大且復(fù)雜，常需造價管理部門付出較多的人力和時間。具體做法是先測算當(dāng)?shù)馗鞣N建材的預(yù)算價格和市場價格，然后進(jìn)行綜合整理定期公布各種建材的價格指數(shù)和價差指數(shù)。

計算公式為

某種材料的價格指數(shù)=該種材料當(dāng)期預(yù)算價÷該種材料定額中的取定價

某種材料的價差指數(shù)=該種材料的價格指數(shù)一1

價格指數(shù)調(diào)整法的優(yōu)點是能及時反映建材價格的變化，準(zhǔn)確性好，適應(yīng)建筑工程動態(tài)管理。

3．幾種常見材料價差調(diào)整糾紛及其解決方法

（1）施工合同中約定的某種材料價格與造價站信息價格不一致。造價站公布的價格信息是經(jīng)過收集、調(diào)查、分析、整理完成的，力求反映市場價格情況，并非“法定價”或者“指令價”，僅供工程計價時參考。工程材料價格應(yīng)以合同中約定價格為準(zhǔn)。

解決方法：

1）當(dāng)事人之間的約定與有關(guān)部門的規(guī)定不一致時

一般情況下，當(dāng)事人之間的約定應(yīng)符合有關(guān)法律、法規(guī)，并且與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致。有時有關(guān)部門的規(guī)定僅有指導(dǎo)意義，而不具有指令意義，或不具有強制適用的效力；此時如果當(dāng)事人的約定在先，則應(yīng)尊重雙方的意愿。

2）雙方未作書面約定的法律關(guān)系發(fā)生爭議時

實踐中，經(jīng)常會遇到當(dāng)事人之間未采用書面形式約定建筑工程承包合同關(guān)系，這種做法是不規(guī)范的?！吨腥A人民共和國合同法》《中華人民共和國建筑法》中明確規(guī)定建筑工程合同應(yīng)當(dāng)采用書面形式。遇到此類情況，實事求是地解決是最好的方法和途徑。如涉及到增加工程項目，雙方并無書面約定，從而形成工程量、取費依據(jù)、付款期限等方面的爭議。對此，對于工程量的多少，可據(jù)實勘測，計價可參考權(quán)威文件——當(dāng)?shù)氐脑靸r文件，或參考原合同計價原則。

（2）材料品牌約定不明合同中應(yīng)約定材料品牌，材料運輸?shù)绞┕がF(xiàn)場按照合同約定的品牌進(jìn)行驗收，以防止相關(guān)糾紛。如材料品牌實際施工中發(fā)生變更，應(yīng)通知發(fā)包方進(jìn)行簽認(rèn)。

解決方法：施工過程中發(fā)現(xiàn)施工材料與合同約定不符，應(yīng)及時通知承包方作出修改。

（3）未約定材料價格調(diào)整方式材料價格計算的爭議在合同糾紛中經(jīng)常出現(xiàn)，主要原因是合同條款未約定或約定不清，合同雖有約定但承發(fā)包雙方理解不一致。工程材料價格是否調(diào)整，需承發(fā)包雙方在合同專用條款中約定，如可調(diào)整，應(yīng)明確調(diào)整方式。

解決方法：變更項目中材料單價（合同中約定的材料單價確定方式無法確定的）應(yīng)按合同條款約定的辦法，在約定的時間內(nèi)辦理單價確認(rèn)手續(xù)。雙方未履行材料單價確認(rèn)手續(xù)，只能參考市場材料價格確定單價。

上述的幾種調(diào)差辦法及材差糾紛處理辦法，在實際工作運用中經(jīng)常遇到，這就要求我們預(yù)算編制人員能熟練掌握并運用。在實際工作中，不論是在何地何處工作，都應(yīng)盡快了解、適應(yīng)、熟悉當(dāng)?shù)氐木幹屏?xí)慣與方法以及規(guī)章制度，在遇到材差糾紛時才能做到有章可循，有據(jù)可依。

參考文獻(xiàn)：

[1]王俊安，彭鄧民.[M].工程造價典型案例分析.北京：中國建材工業(yè)出版社，2006.

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一、醫(yī)療糾紛的成因

醫(yī)療糾紛中的侵權(quán)損害糾紛無法合理解決，一方面破壞了社會的安定團結(jié)，阻礙了共享理念的發(fā)展。另一方面也影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。換言之，在面對我國醫(yī)療糾紛日益增加，醫(yī)療糾紛性質(zhì)呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化等問題的時候，現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛的相關(guān)問題需要得到進(jìn)一步迅速有效的解決。而我國醫(yī)療糾紛保障制度的不完善，矛盾調(diào)處能力的不足，都影響著我國醫(yī)療糾紛問題的解決。論其成因，有以下幾個方面：

(一)醫(yī)方因素。1.醫(yī)院管理缺陷。醫(yī)療質(zhì)量管理制度的不完善或達(dá)不到完整落實，主要表現(xiàn)為醫(yī)護人員有時不能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理常規(guī)、不及時記錄醫(yī)療文書或?qū)︶t(yī)療文書進(jìn)行任意涂改，行為流程不夠清晰規(guī)范，或不重視醫(yī)療質(zhì)量控制等。2.醫(yī)療保障體制不健全。目前，我國醫(yī)療保障制度相對其他國家較為落后，2002年9月頒布實施的《醫(yī)療事故管理條例》在社會發(fā)展過快的今天，顯然不能完全滿足當(dāng)今社會對于醫(yī)療糾紛事故的需要。其次，醫(yī)院在醫(yī)療過程中的支出和運行費用主要靠醫(yī)療服務(wù)收費解決。商業(yè)化、市場化傾向過于明顯，導(dǎo)致患者承擔(dān)的醫(yī)療費用較高，因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象在此過程中以不同程度存在著，致使社會公民對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)滿意度呈下降趨勢、對醫(yī)生的信任程度也大幅降低。3.少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感缺失。有的醫(yī)療機構(gòu)中部分醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)過程中的工作態(tài)度過于懶散，對就診患者缺乏耐心、懶于解釋病情或病情交代不清，甚至違反醫(yī)院規(guī)章制度和常規(guī)操作流程，錯誤實施醫(yī)療行為或擅離職守、延誤搶救等。極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高且臨床經(jīng)驗不足、技術(shù)操作不熟練卻又過于自信，導(dǎo)致患者對治療過程不滿等不良影響。4.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高。主要體現(xiàn)在各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員服務(wù)水平參差不齊。尤其對于剛進(jìn)入社會，社會經(jīng)驗尤為不足的大學(xué)生來說，心態(tài)不夠沉穩(wěn)，容易與患者或其家屬產(chǎn)生沖突，引起一些不必要的醫(yī)療糾紛。有些醫(yī)務(wù)人員因缺乏與患者溝通的能力和技巧，常常忽視了患者對于病情的知情權(quán)和隱私權(quán)等患者合法擁有的權(quán)利，并因此引發(fā)一些不必要的糾紛。

(二)患方因素。1.醫(yī)療期待過高?；颊咭蛉狈︶t(yī)學(xué)常識，常常對醫(yī)療效果期望過高，甚至直接把醫(yī)生當(dāng)成救命稻草，將治愈的全部希望寄托在醫(yī)院身上，從而忽視了我國醫(yī)療技術(shù)水平的局限性以及醫(yī)療行為的高風(fēng)險性。2.信任度偏低。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場化使其趨利性被進(jìn)一步放大，導(dǎo)致一部分患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任度明顯降低，加之近年來人們維權(quán)意識的增強，患者有時會要求參與到整個醫(yī)療診治過程中，了解其中的每一個細(xì)節(jié)，甚至要求將整個治療過程錄制下來，使醫(yī)務(wù)人員始終在高度緊張的情緒下實施醫(yī)療行為，這樣也極易發(fā)生醫(yī)患沖突。3.其他目的。有些患者會對醫(yī)生提出一些不合情理的要求;患者或其家屬在治療過程中存在的焦慮，緊張等情緒因素都是引起醫(yī)療糾紛的潛在原因。此外，尚不能排除所謂職業(yè)醫(yī)鬧的故意行為。

(三)其他因素。1.人們法制觀念較為薄弱?，F(xiàn)行醫(yī)療糾紛不能得到恰當(dāng)?shù)慕鉀Q，在各類醫(yī)患糾紛解決中經(jīng)常存在著一鬧則靈的情況，有時執(zhí)法機關(guān)在干預(yù)、協(xié)助處理醫(yī)療糾紛過程中法制意識不強，不能對患者或醫(yī)療結(jié)構(gòu)達(dá)到強有力的震懾效果，基于維護社會穩(wěn)定等固有觀念的限制，對醫(yī)患糾紛事件的處理瞻前顧后，不能及時對過錯方進(jìn)行處罰或警告。因此有關(guān)法律在這個時候就不能得到完整的體現(xiàn)。此時，推動共享發(fā)展就顯得尤為重要。2.資訊網(wǎng)絡(luò)等媒體誤導(dǎo)。新聞工作者對于醫(yī)療糾紛事件的報道，一般都是為了博得各大新聞的頭條版面而不能對有關(guān)醫(yī)療糾紛事件的真實情況進(jìn)行準(zhǔn)確并客觀地把握。經(jīng)常會為了追求新聞效應(yīng)，對具體醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行缺乏客觀評價的報道，且加入自己的主觀判斷，對大眾造成一定程度的誤導(dǎo)，更加激發(fā)了醫(yī)患雙方矛盾的產(chǎn)生，引起醫(yī)療糾紛。

二、國外醫(yī)療糾紛解決方式的借鑒

世界上主要的國家和地區(qū)，例如美國、德國、墨西哥等的新近趨向是通過非訴訟糾紛解決方法ADR(AlternativeDispute Resolution) 模式來解決日漸增多的各種醫(yī)療糾紛。美國的醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟在歷史上一共歷經(jīng)三個階段。第一階段是從1920年開始，司法實踐中有明確的規(guī)定，在醫(yī)療糾紛過程中要由醫(yī)院來承擔(dān)整個案件中的具體舉證責(zé)任，要求醫(yī)院對于其醫(yī)療行為是否存在過錯承擔(dān)舉證證明責(zé)任。第二階段則是從1960年開始，這個時代的患者的自我保護意識漸漸開始覺醒，維權(quán)意識日漸增強。醫(yī)療糾紛案件發(fā)生后常常會要求醫(yī)院增加賠償金額，具體數(shù)額則是根據(jù)患者機體損害程度、對未來職業(yè)和生活的影響等情況而定。第三階段是從1980年起，這個時候正處于保險業(yè)快速發(fā)展的時期。美國醫(yī)師協(xié)會便和各保險公司合作，想要通過這種方式來減少侵權(quán)訴訟發(fā)生的數(shù)量，并規(guī)定了賠償金的封頂限額。

德國自1970年起，德國醫(yī)療糾紛訴訟案件的數(shù)量迅速增加。緊接著，德國各地的醫(yī)師協(xié)會便設(shè)立了處理醫(yī)療糾紛案件的訴訟外處理程序停所和鑒定委員會。目前德國醫(yī)療糾紛案件的訴訟外處理機構(gòu)包含4個調(diào)停所和5個鑒定委員會。調(diào)停所的主要功能在于是在裁判外處理醫(yī)務(wù)人員的損害賠償責(zé)任，鑒定委員會的作用則是對醫(yī)生的整個治療過程是否存在過錯進(jìn)行鑒定。而在啟動程序上則是由醫(yī)患雙方主要當(dāng)事人提出書面申請，調(diào)停所進(jìn)行介入審查并且采用相關(guān)證明文件，告知鑒定事項等。

仲裁作為ADR的一種解決機制，是指當(dāng)事人合意將爭議或者糾紛提交第三人居中作出裁決，彼此承擔(dān)由此而確定的責(zé)任并自覺履行，使糾紛得以解決的一種方式。世界各國在解決醫(yī)療糾紛案件的各種ADR方式里，仲裁以其獨立性、快捷性、專業(yè)性以及一裁終局性，倍受世界主要國家的青睞。各國的實踐經(jīng)驗表明，當(dāng)前社會中，仲裁已經(jīng)逐漸成為解決各國醫(yī)療糾紛案件最重要的非訴解決機制之一。反觀我國，雖然許多學(xué)者在其撰寫的文章中論證了在我國通過仲裁方式解決醫(yī)療糾紛的合理性和必要性。

三、我國現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛解決機制及存在的問題

目前我國的醫(yī)療糾紛有三種機制：協(xié)商解決，訴訟解決和行政調(diào)解。針對我國現(xiàn)階段的醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r而言，該三種機制各有利弊，下面逐一介紹：

(一)協(xié)商調(diào)解。該種方法確實有諸多優(yōu)點。對于醫(yī)院來說，有利于保護其聲譽，避免在社會上產(chǎn)生不良影響。但有利必有弊。我國協(xié)商調(diào)解的弊端在于該解決方式?jīng)]有完全考慮到患者及其家屬對醫(yī)療知識的理解程度。大多數(shù)國民，對于醫(yī)療后果都缺乏精準(zhǔn)的判斷，且患方在調(diào)解時一般都處于情緒激動的狀態(tài)，在溝通過程中有可能會對醫(yī)務(wù)人員做出過激行為，干擾到醫(yī)院的正常工作秩序，危害到醫(yī)務(wù)人員的人身安全，使醫(yī)院迫于無奈答應(yīng)患者不合理的請求。因此患方和醫(yī)方之間也很難進(jìn)行有效的溝通，達(dá)成一致的解決意見。我國協(xié)商調(diào)解并沒有強制執(zhí)行力，因此對醫(yī)療糾紛的解決造成了很大的阻礙。

(二)訴訟解決。訴訟作為美國、德國的重要解決機制之一，也是我國維護國民利益的最后一道強有力的防線，許多患者都會優(yōu)先選擇以訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛，期望法律會帶給他們合理并令人滿意的訴訟判決。但是，從司法實踐的角度上看，真正能作出讓患者和醫(yī)方都滿意的訴訟判決少之又少。一方面，大部分法官很難根據(jù)患者的實際情況和醫(yī)院提供的證據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的事實判斷。另一方面則是我國訴訟一般采取兩審終審制度，訴訟時間較長，費用較高，不利于高效率地解決患者的醫(yī)療糾紛問題。

(三)行政調(diào)解。美國和德國也有相類似的解決機制。相對于我國來說，行政調(diào)解中的行政機關(guān)一般是衛(wèi)生行政部門。但由于我國目前有兒子出事找爹理論的特殊關(guān)系，一般而言衛(wèi)生行政部門很可能會和院方站在一條戰(zhàn)線上，這樣患者的利益就不能得到合理有效的維護，因此就會違反我國公權(quán)力的行使是為了保護國民私權(quán)利不受侵害的理念。因此行政調(diào)解中行政機關(guān)的中立性在糾紛解決過程中一直備受質(zhì)疑。故很少有患者會選擇行政調(diào)解來作為解決醫(yī)療糾紛的途徑，令行政調(diào)解的設(shè)立如同虛設(shè)。

四、建立醫(yī)療糾紛法律制度的對策建議

目前我國在建立醫(yī)療糾紛解決機制時，何種方式能夠高效地解決糾紛，是一個值得研究的問題，我們分析了美國、德國等西方國家，大部分是建立仲裁制度，對仲裁制度筆者是持肯定的態(tài)度，雖然在我國學(xué)者中也有不同的看法，但筆者看來，建立糾紛仲裁有其獨特的優(yōu)越性。

(一)對糾紛仲裁制度建立的不同意見。醫(yī)療糾紛仲裁機制的設(shè)立，學(xué)界中存在著兩種不同的看法: 第一種意見認(rèn)為，因我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是靠政府實行相應(yīng)補貼并嚴(yán)格限制其服務(wù)價格的非營利性組織機構(gòu)，并不是通常含義上的利益經(jīng)營者，因此醫(yī)患關(guān)系應(yīng)由我國行政法調(diào)整。故醫(yī)療糾紛不能通過仲裁方式進(jìn)行解決。不過學(xué)界中大部分學(xué)者并不贊同這樣的說法，他們覺得醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生的糾紛是平等民事主體即醫(yī)生和患者之間在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的，包括醫(yī)療服務(wù)合同糾紛及侵權(quán)損害賠償糾紛，這兩類糾紛均屬于當(dāng)事人可自由處分的具有財產(chǎn)性的事項。從我國仲裁法的規(guī)定來看，糾紛是否有可仲裁性應(yīng)符合以下三個條件: 一是所提交仲裁的醫(yī)療糾紛必須是民事經(jīng)濟糾紛;二是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的法律地位應(yīng)該平等;三是需仲裁的事項為當(dāng)事人有權(quán)利處分的民事實體權(quán)利。因此，醫(yī)療糾紛完全可以通過仲裁方式予以解決。

(二)仲裁解決糾紛的優(yōu)越性。根據(jù)德國、墨西哥等國家的經(jīng)驗，醫(yī)療糾紛的仲裁制度在這方面有著明顯的優(yōu)勢：首先，仲裁解決機制比協(xié)商調(diào)解更具有權(quán)威性;比訴訟更具有快捷性、專業(yè)性和高效性;比行政調(diào)解更具有可靠性、公正性。其次，醫(yī)療糾紛仲裁機制可以與其他解決機制一起，共同形成多元化解決機制，形成集和解、調(diào)解、訴訟及仲裁等多位一體的解決格局，滿足不同患者的需求，通過更高效的方式保護患者及醫(yī)方的利益。

(三)從財產(chǎn)性角度建立仲裁制度的可行性。對于為何可以通過仲裁的方式解決醫(yī)療糾紛，我們要對醫(yī)療糾紛本身的性質(zhì)進(jìn)行分析。首先，醫(yī)療糾紛主要包含了醫(yī)療人身侵權(quán)糾紛與醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛兩種不同的類型。因醫(yī)療人身侵權(quán)糾紛案件損害的是患者的健康權(quán)和生命權(quán)，與患者人身具有密切聯(lián)系，因此不能被納入仲裁解決的范圍之內(nèi)。但因為醫(yī)療行為侵害了患者的健康權(quán)與生命權(quán)的同時會發(fā)生一系列醫(yī)療損害賠償問題，而醫(yī)療損害賠償糾紛因其具有財產(chǎn)性的內(nèi)容，故將其納入仲裁解決的范圍內(nèi)是被認(rèn)可的。

(四)醫(yī)患雙方地位的平等性。對于醫(yī)患雙方主體地位是否平等，學(xué)界看法存在著分歧。部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系中雙方主體地位并不平等。在服務(wù)對象的選擇上，醫(yī)院總是處于一個被動的位置;而另一種觀點表示，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的收費無論是直接來自患者還是由國家財政撥付均不影響醫(yī)患之間存在平等交換關(guān)系的判斷。筆者認(rèn)為，誠然醫(yī)患雙方在社會地位上不平等，但在法律地位方面，其平等性與否取決于雙方之間是否存在平等交換的法律關(guān)系。患者如果對于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)不滿意，可以對醫(yī)生的治療方案予以否決，或者選擇更換其他醫(yī)院，醫(yī)生與患者之間形成的是服務(wù)與被服務(wù)的法律關(guān)系，因而二者的法律地位是平等的。我國《仲裁法》規(guī)定的仲裁范圍是平等主體之間可自由處分的財產(chǎn)性權(quán)益糾紛，因此可以通過仲裁的方式解決醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的問題。

(五)對醫(yī)療糾紛設(shè)立的仲裁程序的建議。在醫(yī)療糾紛案件發(fā)生后，醫(yī)患雙方在自行協(xié)商不成的情形下，如果雙方能自愿將產(chǎn)生的爭議以書面形式提交醫(yī)療糾紛仲裁委員會處理，則可按照下列仲裁程序進(jìn)行：1.當(dāng)事人申請。提出仲裁申請的一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療糾紛發(fā)生之日起規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)療糾紛仲裁委員會提出書面申請。2.案件受理。醫(yī)療糾紛仲裁委員會應(yīng)當(dāng)在收到書面申請之日起規(guī)定的時間內(nèi)作出是否予以受理的決定。對決定受理的案件應(yīng)及時通知被訴方，并組成仲裁庭。3.案件審理。仲裁庭在處理醫(yī)療糾紛案件時應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行協(xié)商調(diào)解，在合法自愿的原則下促使雙方達(dá)成和解協(xié)議。仲裁庭及時作出裁決。4.仲裁的執(zhí)行。仲裁裁決書自作出之日起發(fā)生法律效力，對當(dāng)事人具有強制執(zhí)行力。當(dāng)敗訴方在不主動履行仲裁裁決的情形下，勝訴方可以請求法院對敗訴方強制執(zhí)行。通過法院的強制執(zhí)行程序能夠體現(xiàn)仲裁裁決的權(quán)威性。且在保證實現(xiàn)當(dāng)事人權(quán)利的同時，也能夠保證醫(yī)療糾紛仲裁制度的順利發(fā)展。

篇3

2005年10月―2006年10月，上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故辦公室對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理情況進(jìn)行了廣泛調(diào)研，針對普遍存在的問題，提出醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理的對策和解決方法。

1當(dāng)前區(qū)域性醫(yī)療安全管理存在的問題

1.1缺乏醫(yī)療安全管理系統(tǒng)化理論，責(zé)任制不健全

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是反映醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志之一。長期以來，醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理受到各級政府乃至全社會的高度關(guān)注。經(jīng)過廣大醫(yī)院管理工作者和醫(yī)護人員的共同努力，區(qū)域許多醫(yī)院的醫(yī)療安全狀況有了明顯改善，但仍存在許多不容樂觀之處，尤其是醫(yī)院醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理責(zé)任制中各級管理目標(biāo)不明確，醫(yī)療安全管理缺乏系統(tǒng)化理論，醫(yī)護人員的質(zhì)量意識､法律意識､安全防范意識不強，對進(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)療安全的有效管理還存在一些不利因素。

1.2防范､應(yīng)急處理預(yù)案對實際工作已明顯不適用

2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，各級醫(yī)療機構(gòu)針對《醫(yī)療事故處理條例》制定了相應(yīng)的醫(yī)療事故防范､處理預(yù)案。隨著時間的推移，大多數(shù)機構(gòu)醫(yī)療事故防范､處理預(yù)案均入了檔，從此與實際工作應(yīng)用聯(lián)系不大，有的制定的條款已明顯不適用。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時也不按常規(guī)預(yù)案處理，部分醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)案形同擺設(shè)，已明顯起不到規(guī)范､指導(dǎo)處理醫(yī)療事故的作用，落實不到位的現(xiàn)象普遍存在。這一現(xiàn)象嚴(yán)重制約了管理的有效性，值得管理部門高度重視。

1.3醫(yī)療糾紛越級上訪缺乏息訪對策

當(dāng)前醫(yī)療糾紛､越級上訪活動進(jìn)入一個相對活躍期，醫(yī)療糾紛､越級上訪普遍呈現(xiàn)上升趨勢。對于這種反映醫(yī)患關(guān)系的群眾活動及隨之而來的新情況､新問題，醫(yī)院管理部門普遍缺乏系統(tǒng)的分析和對策。從區(qū)域醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量上看，當(dāng)前活動處于高位運行狀態(tài)，從形式上看呈現(xiàn)多樣化，多渠道化，書信､網(wǎng)絡(luò)､電話等，群眾行為無序性比較突出;從內(nèi)容上看，醫(yī)療質(zhì)量缺陷，如手術(shù)不當(dāng)､處理不當(dāng)､用藥不當(dāng)､誤診､漏診､偽造病史､對鑒定結(jié)果不服､醫(yī)療合同糾紛等居多，其中醫(yī)療質(zhì)量方面占70%;從上訪人員看分兩種，一種是文化層次較高的，以上訪信件､媒體宣傳為主，另種文化層次較低的，如下崗工人､殘疾人群，比例占總數(shù)的1/3;從處理情況看，解決難度較大，90%以上需要下醫(yī)院調(diào)查､了解和分析，對重復(fù)上訪的解決難度更大;從增多情況看，組織化傾向明顯，往往形成不同的利益群體，特別重復(fù)上訪戶往往自覺結(jié)成利益聯(lián)盟[1]，目前增多，已經(jīng)成為影響社會經(jīng)濟發(fā)展，政治穩(wěn)定的因素，是維護醫(yī)療秩序的重大隱患。然而對醫(yī)療糾紛上訪活動缺乏較好的息訪對策，不正確的化解矛盾往往造成重復(fù)上訪和鬧訪，最終只得以高額賠償平息糾紛，這樣必將給各級工作增加難度。

1.4醫(yī)療安全內(nèi)部管理缺少協(xié)同､制約機制

有協(xié)同和制約的機制是合理的機制。合理的機制只有在協(xié)同努力下才能更加完善實施，機制也因有很好的制約才更公正､合理。目前部分醫(yī)院醫(yī)療安全內(nèi)部管理缺少協(xié)同､制約機制，出現(xiàn)管理層面各自管理，各自行使職能，在某種環(huán)境中缺乏實現(xiàn)大目標(biāo)的思想，合力效果不明顯，相互制約機制不健全，區(qū)域性完整的､系統(tǒng)化的醫(yī)療安全管理模式尚未完全形成，縱向管理與橫向監(jiān)控還未做到統(tǒng)一，如縱向管理不深入，橫向監(jiān)控不到位。

2區(qū)域性醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理的建議與對策

醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理是要把醫(yī)療安全作為系統(tǒng)工程進(jìn)行分工管理，實行高層決策，整體安排，逐級負(fù)責(zé)，防范為主全方位的管理。當(dāng)前形勢下我們思考醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理是要求各級部門各負(fù)其責(zé)，在醫(yī)療安全管理的大目標(biāo)下產(chǎn)生相互協(xié)同監(jiān)管，產(chǎn)生更大管理效能的方法。

2.1建立各級管理部門責(zé)任制，形成管理工作鏈

實施衛(wèi)生局高層決策，整體安排，職能部門監(jiān)督與指導(dǎo)并舉，醫(yī)療機構(gòu)院長負(fù)責(zé)制，逐級形成管理工作鏈，使醫(yī)療糾紛管理更加系統(tǒng)化，規(guī)范化，整體化，科學(xué)化。醫(yī)療糾紛嚴(yán)重影響著醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)療質(zhì)量不高極易引起醫(yī)療糾紛，兩者勢必形成惡性循環(huán)，因此，要“防火”與“救火”并重，實施醫(yī)療安全三級管理責(zé)任制是醫(yī)療安全系統(tǒng)化管理的關(guān)鍵[2]。

具體做法是:衛(wèi)生局提出醫(yī)療糾紛綜合治理方案，對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛管理實施工作指導(dǎo)，主要圍繞一條主線，抓兩個重點，攻三個難點。一條主線:保障醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。兩個重點:構(gòu)建高效的內(nèi)部管理運行機制，增強部門的吸納能力。三個難點:突發(fā)醫(yī)療事件的報告和處置能力，事故隱患的整改和危險源的控制，越級上訪的化解工作。

實施各職能部門分工管理，醫(yī)療安全化解形成合力。衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療安全的宏觀管理，提出醫(yī)療糾紛綜合治理辦法。對各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理實施指導(dǎo)。強化衛(wèi)生局相關(guān)職能部門的功能，配備相應(yīng)的人員和硬件，派出骨干人員參與指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)重大醫(yī)療事件的協(xié)調(diào)處理。

醫(yī)療事故處理辦公室職能部門建立三項制度，做到“監(jiān)､管､建”并舉。監(jiān)督與指導(dǎo)并用，同時建立醫(yī)療糾紛､醫(yī)療事故信息上報工作網(wǎng)絡(luò)，堅持周､月､季及重大醫(yī)療事件報告制，特別要根據(jù)二､三級醫(yī)療機構(gòu)的特點，建立二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛､醫(yī)療事故報告工作“信息鏈”，及時掌握不穩(wěn)定因素､上訪案例和重大醫(yī)療事件處理進(jìn)程，達(dá)到有計劃控制的目的。

醫(yī)院實行醫(yī)療安全院長負(fù)責(zé)制，院長要把主要精力放在醫(yī)院管理上，實行壓力傳遞，層層實行責(zé)任制與責(zé)任追究制。醫(yī)院與各科室､科室與臨床醫(yī)務(wù)人員簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任書》，采取與工資掛鉤的辦法，明確各級責(zé)任。同時，由專人督辦檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，立即責(zé)令整改。在醫(yī)療安全責(zé)任追究上，醫(yī)院毫不松懈，堅決把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。同時，建立健全各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和院科兩級安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，把好病例､病歷､病種質(zhì)量關(guān)。設(shè)立醫(yī)院舉報電話應(yīng)成為醫(yī)院化解醫(yī)療糾紛的一項重要舉措。

2.2落實防范､應(yīng)急處理系統(tǒng)重點，加強對實際工作的指導(dǎo)

從醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生和分類不難看出，除了臨床的醫(yī)療過失外，其中很大一部分是管理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的。被動地等待糾紛的出現(xiàn)再去應(yīng)付，再去調(diào)解和處理是不夠的，有效地防范糾紛的發(fā)生，才是解決糾紛的關(guān)鍵[3]。鑒于此，醫(yī)院制定《醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》。從當(dāng)前實際工作出發(fā)，修正部分條款和已明顯不適用的部分，調(diào)整和增補更切合實際､更具操作性的內(nèi)容。落實防范､應(yīng)急處理系統(tǒng)重點，徹底改變預(yù)案形同虛設(shè)的現(xiàn)象，使醫(yī)院每個科室均有備案，每個醫(yī)務(wù)人員人手一冊，醫(yī)院定期考核與演練，形成醫(yī)療糾紛管理制度。

2.3增強醫(yī)療糾紛息訪能力，加強規(guī)律性研究

2.3.1建立醫(yī)療糾紛處理辦公室首問負(fù)責(zé)制委派精明強干人員在此崗位，避免件“旅行”和處理不當(dāng)引起群眾不滿，造成循環(huán)性､難纏性上訪。

2.3.2建立來訪登記制度對“老上訪戶”建立花名冊，并且一事一檔專人管理。對于復(fù)雜來信､上訪要及時向上級部門報告，并對其進(jìn)行追蹤，一旦發(fā)現(xiàn)越級上訪情況及時采取措施。

2.3.3培養(yǎng)接待能力，提高專業(yè)素質(zhì)要多舉行上崗培訓(xùn)，崗位知識和法律知識培訓(xùn)，不斷提高工作人員的政策水平和工作水準(zhǔn)，學(xué)習(xí)接待藝術(shù)，對于不同類型的來訪､者，采取不同的接待方式，不搞“攔､堵､截”，做到有效疏通，保證人人能接待。

2.3.4暢通信息網(wǎng)絡(luò)建立區(qū)衛(wèi)生局､市處理辦公室和上級部門的溝通聯(lián)系，建立與轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)重大醫(yī)療事件報告制度，并及時處理下轉(zhuǎn)，形成上下暢通的信息鏈。

2.3.5加強規(guī)律性研究加大調(diào)研力度，積極探索工作長效機制，不能停留在頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的層次上。

2.4建立協(xié)同､制約機制，管理與監(jiān)督相結(jié)合

完善醫(yī)療安全管理的意義不僅在于院方自身權(quán)利的保護，更在于和諧互信的醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建和醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的提高。強化醫(yī)療糾紛的管理，最大限度地避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立醫(yī)療安全內(nèi)部管理協(xié)同､制約機制，力求管理與監(jiān)督相結(jié)合，是增強管理有效性的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。要達(dá)到三級責(zé)任制(衛(wèi)生局､管理職能部門､醫(yī)院)即由上至下統(tǒng)一的管理和橫向協(xié)同監(jiān)督制約相結(jié)合，定期與不定期對轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)開展督導(dǎo)和檢查與考評相結(jié)合。建立科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理體系，完善各級醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，加強各部門之間的互相配合，提高醫(yī)療質(zhì)量的控制水平，是一個單位發(fā)展的內(nèi)在因素，它直接關(guān)系到醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生和解決。

3參考文獻(xiàn)

[1]韓剛. 解決醫(yī)療中”纏訪纏訴”問題的探討[J].組織與人事管理，1999:4.

篇4

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療糾紛

近年來，隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療水平的不斷提高，人們的就醫(yī)需求及自我保護意識也有所增加，醫(yī)療糾紛事件呈上升趨勢，具有難度大、負(fù)面影響較大、涉及范圍廣的特點，嚴(yán)重影響了醫(yī)療工作的正常秩序。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理中一項亟待完善及重視的工作，本文就醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的關(guān)系以及如何加強醫(yī)療質(zhì)量管理做了一個詳細(xì)地探討，總結(jié)如下。

1定義

1.1醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛是一般發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健等具有合法經(jīng)營的醫(yī)療單位中，是由于各種原因，患者或家屬認(rèn)為醫(yī)院方在提供醫(yī)療服務(wù)是存在過失，而造成一定的損害結(jié)果，但雙方當(dāng)事人對所爭議事實認(rèn)識不同、相互爭執(zhí)。

1.2醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量有廣義和狹義之分，狹義的是指在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)師的診斷治療的質(zhì)量服務(wù)，診治是否準(zhǔn)確、徹底和有效，有無醫(yī)療缺陷情況以及工作效率狀況；廣義的是指在重視患者的身體疾病問題時，還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在治療中要注意服務(wù)的態(tài)度、患者的候診時間及就醫(yī)時間，醫(yī)院整體環(huán)境等服務(wù)，以患者為中心的服務(wù)理念。

2醫(yī)療糾紛發(fā)生與醫(yī)療質(zhì)量管理的聯(lián)系

2.1醫(yī)療質(zhì)量管理機制沒有系統(tǒng)化、執(zhí)行力不夠：醫(yī)院沒有形成系統(tǒng)化的管理機制，從患者就醫(yī)開始，診斷治療一直到出院每個環(huán)節(jié)都存在醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，在這個過程中，經(jīng)常出現(xiàn)上級下達(dá)嚴(yán)抓指令時，下邊醫(yī)護人員會認(rèn)真執(zhí)行，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)不強調(diào)時，下邊就開始敷衍了事，沒有形成較規(guī)范化的管理體系，責(zé)任分工不明確，具體內(nèi)容沒有落實到個人，故而大家都不認(rèn)真對待，這樣極易造成醫(yī)療糾紛，處理不得當(dāng)。醫(yī)院管理人員沒有將質(zhì)量管理擺在重要位置，較少組織開展質(zhì)量管理的活動，僅將注意力集中在臨床科室，沒有形成完善的監(jiān)督管理體系，故而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員乃至科室主任對醫(yī)療質(zhì)量的了解認(rèn)為不深入，責(zé)任意識較差，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度的力度不夠，故醫(yī)療質(zhì)量的服務(wù)較低，當(dāng)出現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生時應(yīng)對消極，不主動向上級報告，故而加大了醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率[2]。

2.2醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)不到位：很多醫(yī)療糾紛的原因都是醫(yī)患之間缺少溝通，醫(yī)務(wù)人員在治療過程中將注意力集中到儀器檢查出的結(jié)果中，而忽略了跟患者或家屬的交流，當(dāng)需要藥物治療或儀器治療時，沒有明確跟患者告知治療的必要性，導(dǎo)致有些患者或家屬對這種治療有誤解；對病情復(fù)雜時好時壞的患者，醫(yī)務(wù)人員沒有及時讓其家屬了解情況，導(dǎo)致當(dāng)患者病情惡化時，會誤認(rèn)為是醫(yī)師的原因而產(chǎn)生糾紛；患者及家屬在醫(yī)院就診心情本就不太好，當(dāng)醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度惡劣時更易產(chǎn)生矛盾引起醫(yī)療糾紛。

2.3醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作不到位。主要問題有：醫(yī)院的實際就醫(yī)容納量與接收患者例數(shù)不符，有些醫(yī)院重視經(jīng)濟收入，接收了過多的患者，但醫(yī)院的各種配套設(shè)施達(dá)不到，工作人員不足以照顧所有患者，故而導(dǎo)致部分患者的就醫(yī)質(zhì)量達(dá)不到，易發(fā)生糾紛；另外有些醫(yī)師的基本功不夠，僅局限于采用儀器設(shè)備檢查，忽略自身素質(zhì)的提高，可能會產(chǎn)生漏診或誤診；還有一些醫(yī)院受利益趨使，在給患者治療時，動轍就采用高端儀器檢查、開出高價藥物，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生不滿情緒，長此以往導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)；同時病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，很多糾紛均是由于病歷記錄不詳細(xì)，治療過程的每個步驟及患者病情未能如實記載，當(dāng)出現(xiàn)問題時產(chǎn)生糾紛。

3加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療糾紛

3.1加強醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范：首先，醫(yī)療要根據(jù)各項法律法規(guī)及上級部門文件，制定規(guī)范的醫(yī)院規(guī)章制度，在實踐中不斷完善各種制度，如首診責(zé)任制、會診制度、崗位負(fù)責(zé)制、病歷記錄、手術(shù)審批等制度，責(zé)任細(xì)分化，落實到個人；在這個過程中，每個醫(yī)護人員要提高自身的基本素養(yǎng)，包括職業(yè)道德、知識技能及經(jīng)驗等，做好個人醫(yī)療質(zhì)量的提高；各個科室的質(zhì)量控制要依賴于科室管理規(guī)范，要對自己科室的基本情況如醫(yī)護人員對制度的執(zhí)行狀況、基本的操作規(guī)范、診治情況做好綜合分析總結(jié)，當(dāng)出現(xiàn)不足和隱患者時要及時提出意見和建議，督促科室人員及時改正；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量管理中起著領(lǐng)導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)整個醫(yī)療質(zhì)量管理的組織協(xié)調(diào)，對每個環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量情況加以控制及監(jiān)督，對可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)加以跟蹤檢查，提出建設(shè)性的措施。

3.2提高醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)：首先要提高醫(yī)護人員的職業(yè)道德，要牢記“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，恪守醫(yī)德，重視跟患者的交流溝通，想其所想，積極跟患者和家屬配合，處理好醫(yī)患關(guān)系；同時醫(yī)護人員要提供人性化的護理和治療，尊重患者的知情權(quán)，對待患者要熱情、真誠，從心理上緩解患者的焦慮緊張情緒，使其以最佳的心態(tài)面對治療，從而有利于治療的開展和預(yù)后的恢復(fù)，病情恢復(fù)的好了，醫(yī)患之間問題就會減少，糾紛也會消除；另外，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及醫(yī)院的規(guī)章制度，在診治過程中嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，減少因操作不當(dāng)造成的損害，同時也可以保護自己，有效預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛；醫(yī)院還可以通過設(shè)置意見箱和問卷調(diào)查等方式來深入了解患者的需求及意見，及時找出缺陷和問題，提出建設(shè)性的解決方法。

3.3加強醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)建設(shè)：加強醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)建設(shè)，從源頭上消除醫(yī)療糾紛，基礎(chǔ)建設(shè)是提高患者滿意度的前提，具體有：完善醫(yī)院的配套設(shè)施，杜絕出現(xiàn)因病床、設(shè)備不足造成的糾紛，嚴(yán)格管理醫(yī)務(wù)人員的臨床操作技能以及治療中各項檢查的規(guī)范性，提高其職業(yè)技能及道德水平，避免因治療不到位或操作失誤而造成的糾紛；在治療過程中，如需要開具較高價格的藥物或檢查，要跟患者進(jìn)行溝通交流，讓其明白這些檢查及藥物的必要性，不要產(chǎn)生不必要的誤會造成醫(yī)患關(guān)系緊張；病歷質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中非常重要，一份真實可靠的病歷是防范醫(yī)療糾紛的重要文件，因此，醫(yī)院要嚴(yán)格管理病歷質(zhì)量，不定期檢查，出現(xiàn)不合格病歷要批評教育，告知每位醫(yī)師病歷完整性真實性的重要性，醫(yī)師要做好自我監(jiān)督，科室主任把關(guān)，院領(lǐng)導(dǎo)抽查，爭取把這一項管理做好，防范出現(xiàn)醫(yī)療糾紛;另外，人才培養(yǎng)在質(zhì)量管理中起到至關(guān)重要的作用，直接決定著質(zhì)量的好壞，因此，醫(yī)院要建設(shè)一支素質(zhì)修養(yǎng)高、職業(yè)技能好、工作作風(fēng)正派的質(zhì)量管理人才，不僅要加強醫(yī)療基礎(chǔ)知識的考核，同時要引進(jìn)新技術(shù)，提高其臨床水平，提高質(zhì)量建設(shè)的科技水平。

綜上所述，醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療質(zhì)量管理的質(zhì)量有密切聯(lián)系，加強醫(yī)療質(zhì)量管理可以大大減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，主要從以下三個方面進(jìn)行改善：加強醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、提高醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)、加強醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)建設(shè)，只有做好醫(yī)療質(zhì)量管理才能維護好患者的權(quán)益和醫(yī)院的利益，二者達(dá)到和諧狀態(tài)可以有效預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[3]周全,吳曙粵.持續(xù)開展醫(yī)院管理年活動、全面提高醫(yī)療質(zhì)量、積極探索有效化解無過失醫(yī)療糾紛的新途徑[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(5):232.

篇5

1.1護理文書記錄不詳細(xì)：自從國家頒布相關(guān)的醫(yī)療事故法律法規(guī)后，醫(yī)患雙方在法律與維權(quán)兩方面的意識受到一定的影響，呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，醫(yī)療糾紛事件出現(xiàn)的幾率也增多。護理文書的特點為具備法律意義，在醫(yī)療糾紛事件出現(xiàn)時，其可以為醫(yī)院以及醫(yī)護人員的公正評價提供保障，若醫(yī)護人員在工作過程中存在填寫模糊、記錄不清楚等現(xiàn)象，一方面造成患者病情變化得不到詳細(xì)的記錄，另一方面還會產(chǎn)生記錄時少記或者亂記現(xiàn)象，甚至患者出現(xiàn)意外情況，也得不到詳細(xì)的記錄。所以，護理文書也就失去了其作用，在醫(yī)療糾紛事件中發(fā)揮不了其應(yīng)有的作用。

1.2護理操作不正確：部分護士由于受到工作以及生活兩個方面的壓力影響，導(dǎo)致學(xué)習(xí)時間不斷被剝奪，缺乏護理經(jīng)驗以及對護理認(rèn)識不充分，造成其在護理過程中手忙腳亂的現(xiàn)象，不懂得應(yīng)該如何處理，尤其是給患者開展穿刺過程中，成功率較低，從而極其容易導(dǎo)致患者治療進(jìn)度被延遲。另外還有相關(guān)的調(diào)查表明，護士對患者輸液過程中由于穿刺次數(shù)過多以及滴液速度失誤造成的輸液反應(yīng)，在一定程度上致使護理糾紛的出現(xiàn)。

1.3實習(xí)護士出現(xiàn)差錯：醫(yī)院大部分實習(xí)護士均是剛從學(xué)校畢業(yè)，其經(jīng)驗可以說是一片空白，另外由于其開始不能夠適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，在護理患者的過程中，不可以根據(jù)有關(guān)的規(guī)則制度開展工作，由此導(dǎo)致護理糾紛的出現(xiàn)。另外，個別實習(xí)護士由于帶教老師對其應(yīng)用放松的教導(dǎo)方法，由此個人對患者單獨開展護理，不僅可以給患者帶來傷害，同時還能夠致使護理糾紛的產(chǎn)生。

1.4醫(yī)療費昂貴：一般來說，燒傷患者送往醫(yī)院開展治療的過程中需要花費大量的資金，尤其是燒傷面積較大的患者，通常會使用很多價格及其昂貴的補充血液制品。另外，患者在住院過程中，醫(yī)護人員開展各項治療前沒有與患者及其家屬溝通不多，從而導(dǎo)致患者及其家屬沒有做好交費的準(zhǔn)備，等醫(yī)院通知患者繳費時，患者家庭由于短時間內(nèi)不可以籌集資金導(dǎo)致治療被延后，從而致使糾紛事件的出現(xiàn)。

2護理常見問題解決方法

2.1科學(xué)設(shè)置值班時間：燒傷外科工作的特點主要為具有很強的突發(fā)性以及特殊性，由此醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實際患者人數(shù)對排班做出科學(xué)的設(shè)置，白天工作量大時可以安排多一些人員，晚上患者情況惡化時也能夠隨時增加工作人員，對班次做出合理的安排，可以在一定程度上降低護士由于工作量導(dǎo)致護理出錯誤的情況。另外，醫(yī)院應(yīng)要求護士全天保持手機通暢，離開醫(yī)院應(yīng)該向上級請假。護士長應(yīng)該充分掌握護士情況，發(fā)生突發(fā)事件時可以確保護士能夠及時到位。

2.2建立溝通良好的護患關(guān)系：護士需要與患者保持良好的溝通關(guān)系，若由于患者的病情導(dǎo)致溝通難以開展，護士可以與患者家屬開展深度的交流，同時密切留意患者病情的發(fā)展以及充分認(rèn)識患者在臨床治療以及用藥情況。若患者病情較輕，其想開展運動量小的床下活動，護理人員需要盡最大的努力說服患者，同時給其及家屬說明原因，不能出現(xiàn)語言沖突。為了防止護理失誤而造成并發(fā)癥的出現(xiàn)，護士應(yīng)該定期給患者翻身叩背。此外，患者因為病情嚴(yán)重以及治療時間過長，出院后存在樣貌改變以及殘疾的可能性，患者及家屬因為一時難以接受現(xiàn)實，在住院過程中會產(chǎn)生語言與行為過激的現(xiàn)象，護士應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)恼Z言和患者溝通，并且保持親切的態(tài)度給患者提供支持和安慰，用具體行動感動患者，增加其對醫(yī)護人員的信任，從而杜絕護理糾紛事件的出現(xiàn)。

2.3完成護理文書記錄工作：護理文書在醫(yī)療糾紛事件中起到舉證的作用，所以醫(yī)院應(yīng)該保證護理文書填寫的質(zhì)量以及法律含量。對此，醫(yī)院需要給燒傷外科護士提供有關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，增加其對護理文書記錄的重視度。此外，醫(yī)院還應(yīng)該要求護士在填寫護理文書的過程中堅持完整、科學(xué)以及正確等原則，不能夠?qū)ξ臅M(jìn)行涂改以及偽造。

2.4對護士進(jìn)行培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)該組織燒傷外科護士進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這是因為其一方面需要掌握一般護理技術(shù)，另一方面還需要在認(rèn)識本科室特點與重點的基礎(chǔ)上掌握大量理論知識，從而保證在護理操作正確。

2.5加大實習(xí)護士管理力度：醫(yī)院應(yīng)該按時給實習(xí)護士開展職業(yè)道德和安全宣教，禁止其在帶教離開的情況下開展單獨操作。帶教老師應(yīng)該加強對實習(xí)護士的管理，并且設(shè)置一名教學(xué)秘書對實習(xí)護士開展不定時的檢查，護士長也應(yīng)該對實習(xí)護士進(jìn)行檢查，察覺錯誤行為馬上進(jìn)行糾正，并且根據(jù)事情嚴(yán)重度對實習(xí)護士開展處理。

2.6根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費：患者住院后，醫(yī)護人員應(yīng)該詳細(xì)告訴患者及其家屬當(dāng)前醫(yī)療費用，避免欠費現(xiàn)象的出現(xiàn)。醫(yī)院需要將每日清單制具體落實到位，護士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費，患者及其家屬懷疑醫(yī)療費時，護士需要保持耐性核對正確后對他們解釋。防止由于費用形成醫(yī)療糾紛。

3討論

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 矛盾 減輕

一、當(dāng)下醫(yī)生和病人之間的關(guān)系

近年來在全國發(fā)生不同程度的“醫(yī)鬧”事件，造成醫(yī)務(wù)人員輕者為受傷，重者為致殘或致死，不同程度上影響醫(yī)院的聲譽，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?，F(xiàn)在，醫(yī)生和病人在相處時，矛盾重重，有時還會威脅到醫(yī)生和護士的生命安全，所以他們就會優(yōu)先保護自己采取防御性醫(yī)療行為。即回避收治高危病人；擴大手術(shù)、用藥風(fēng)險范圍等。同時，醫(yī)生和病人之間的矛盾，還會阻礙和諧社會的發(fā)展，增加社會不穩(wěn)定因子。

二、為什么醫(yī)生和病人之間會產(chǎn)生矛盾

1.醫(yī)生和護士自己的因素。第一，部分醫(yī)護人員態(tài)度不好、業(yè)務(wù)素質(zhì)低，專業(yè)技術(shù)不熟練，醫(yī)護人員因責(zé)任心的缺失而引起的醫(yī)療投訴屢見不鮮，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。第二，醫(yī)生和護士并不是站在病人的角度思考問題，還會一定程度上違反法律，不嚴(yán)格遵守醫(yī)院的工作規(guī)程，不積極告訴病人自己所擁有的權(quán)利，更由于因為自己的過錯導(dǎo)致病人在身體和心理上雪上加霜。

2.病人和他們的親人越來越懂得用法律知識保護自己。社會在不斷的進(jìn)步，法律知識借助各種媒體介質(zhì)的傳播，越來越深入人心。在病人治療過程中，不再是醫(yī)生說什么就是什么的情況，病人更在積極主動的參與到治療過程中。這期間，當(dāng)自己的權(quán)益受到侵犯時，也不再是默默忍受，而是主動拿起法律知識去維護自己的利益。這一方面使醫(yī)生和護士更加自律，另外也使醫(yī)生和患者之間的矛盾加深。

3.媒體方面的原因。媒體作為傳播介質(zhì)，有責(zé)任和義務(wù)對事件進(jìn)行真實報道。但對于病人在看病時出現(xiàn)的問題，媒體主觀上認(rèn)為病人處于弱勢地位，理應(yīng)得到保護和支持，更有甚者純粹為了吸引眼球進(jìn)行不實報道，認(rèn)為所有過錯都是醫(yī)院的，病人沒有半點錯誤。這使得病人不再相信醫(yī)生，不再相信醫(yī)院，更不再相信醫(yī)院的治療對自己有用，使醫(yī)生和患者之間的矛盾越來越深。

4.醫(yī)療保障制度方面的因素。我國不論是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度還是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度上都取得了很大的進(jìn)步，但在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，大部分病人還是以自費的方式獲取醫(yī)療保健服務(wù)。以這種方式購買醫(yī)療服務(wù)的患者對自己所接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量的期望值很好。這時一旦遇到治療效果不佳很容易激化矛盾。

三、怎樣能減輕醫(yī)生和患者之間的矛盾

1.醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)定，完善醫(yī)院的管理制度。第一，為提升醫(yī)療水準(zhǔn)，減少醫(yī)療事故，應(yīng)提高醫(yī)生和護士的專業(yè)能力，將按時培訓(xùn)和考核制度納入到平時的工作流程上。第二，醫(yī)院需要為病人搭建更好的治療條件，增強自己的文化底蘊，提高醫(yī)生和護士的個人素質(zhì)，時時刻刻把病人的事情放在第一位置，讓病人就醫(yī)時能感受到醫(yī)院給予的溫暖、關(guān)愛。把個人素質(zhì)的高低增加進(jìn)考核內(nèi)容，以考核成績作為升值、加薪的參考內(nèi)容。第三，對所有醫(yī)生和護士進(jìn)行法律宣教，讓他們做事時以法律為準(zhǔn)繩。讓醫(yī)生和護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，充分尊重法律賦予病人的各種權(quán)利，要有證據(jù)意識，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄病歷。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立統(tǒng)一部門受理投訴人的投訴，避免出現(xiàn)投訴無門或者各部門之間互相推諉而激化矛盾。醫(yī)院需要將管控病人投訴的單位、地址選在病人非常容易看到的地方，同時將接收投訴的時間點、相關(guān)聯(lián)絡(luò)手段明確公告，還有讓病人知道怎么去投訴、投訴的流程是什么，不能阻礙投訴。接待病人投訴的工作人員需要積極處理接收病人還有他們的親人的投訴，并做好記錄，第一時間向上級報告投訴內(nèi)容；依從醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和處理辦法解決投訴事件；第一時間向病人還有他們的親人告知解決辦法；按時總結(jié)投訴內(nèi)容，檢查出現(xiàn)投訴的原因，并做成書面總結(jié)匯報給醫(yī)院管理層。

3.就醫(yī)矛盾的解決方法越來越正規(guī)。以往出現(xiàn)就醫(yī)矛盾，只有醫(yī)生和病人私下解決、當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)部門進(jìn)行調(diào)節(jié)和直接控告對方三種方法，這幾年通過人民調(diào)解委員會更加平等、透明的解決就醫(yī)矛盾成為了一條新的方法。不論由哪種方法解決糾紛，必須要有客觀地依據(jù)，那就是必須要做醫(yī)療事故鑒定或者司法鑒定。由這些得出的結(jié)果裁定醫(yī)療過程有沒有出現(xiàn)問題，需不需要進(jìn)行賠償，賠償多少。只要有了科學(xué)依據(jù)有利于醫(yī)院立足于原則上公平、公正地調(diào)解處理任何醫(yī)療糾紛。

4.進(jìn)一步完善社會保障體系建設(shè)。一方面，不斷擴大社會保障的覆蓋面，提高醫(yī)療保險報銷比例，讓更多的貧困人口從中得到受益。另一方面，國家要加大公共財政投入，保障全體社會公民的身體健康。

參考文獻(xiàn)

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系

Practice of communication between doctors and patients under the new situations

[Abstract]Doctor-patient communication is the theme of the doctor-patient relationship， the bad communication is one of medical trouble dispute’s primary causes， it had already caused the researchers and medical care personnel’s value.This paper analyzes and summarizes doctor-patient communication under the new medical credit crisis situation，it references sharpening the doctor-patient communication ability and promoting the harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] doctor-patient communication； doctor-patient relationship

近年來，人們的就醫(yī)觀念發(fā)生了很大的變化，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計報道，因醫(yī)患溝通不良造成的醫(yī)療糾紛占所有糾紛的2/3[ 1 ]。因此，為了進(jìn)一步加強醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，探尋有效的醫(yī)患溝通方法非常重要。近兩年來，筆者在加強醫(yī)患溝通方面做了大量的實踐和探索工作，現(xiàn)將獲得的啟示報告如下。

1 醫(yī)患溝通不良的五大因素

1.1 醫(yī)患信息的不對稱

信息不對稱就是指在相互對應(yīng)的醫(yī)患個體之間，信息表現(xiàn)出一種不對稱、不均勻的分布情況，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性和復(fù)雜性，并與每個人的生命息息相關(guān)，信息不對稱在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)得尤為突出。對患者來說，非常希望能在醫(yī)生的醫(yī)治下馬上藥到病除，因而對醫(yī)生的治療給予很大希望，而醫(yī)學(xué)的發(fā)展受制于社會的發(fā)展，疾病的診治水平是受制于醫(yī)學(xué)科技水平的，但患者缺乏相關(guān)知識，對診治期望過高，引發(fā)糾紛。

1.2 醫(yī)者重視技術(shù)忽視人文關(guān)懷

醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷是醫(yī)療服務(wù)的兩個方面，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只注重疾病的治療，而對社會與心理關(guān)注度不夠。朱美躍等[2]指出醫(yī)務(wù)人員在思想意識上存在嚴(yán)重的人性化服務(wù)缺陷，表現(xiàn)為不愿意向患者多解釋，對患者不夠尊重，不理解他們的情緒，缺乏人文關(guān)懷與情感交流。在醫(yī)患溝通中只停留在詢問病史上，沒有使病人感到心理舒適。診治疾病多依賴設(shè)備，缺乏人際溝通能力和對策，不僅增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還易引起醫(yī)患矛盾。

1.3 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠

醫(yī)生從事的是人與健康及生命密切相關(guān)的高風(fēng)險性工作，每天與各種患者打交道，以救死扶傷為己任，這需要他們有高超的醫(yī)術(shù)還應(yīng)具備很好的處理人際關(guān)系的技能，所以醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)壓力比較大，工作負(fù)荷相對較重，這些可能造成醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，影響與患者的溝通效果。

1.4 醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧

溝通需要一定的技巧保證才能有效的進(jìn)行。謝勉[3]在醫(yī)患溝通問題的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，缺乏溝通技巧是影響醫(yī)患溝通的最主要因素之一。比如，醫(yī)護人員在面對身患絕癥的病人時，一種表達(dá)是“這種疾病的死亡率是80%，希望你能增強信心，積極配合治療”；另一種表達(dá)是“現(xiàn)在的醫(yī)療手段很多，技術(shù)發(fā)展很快，只要你有足夠的信心，不要放棄，還是有一定的機會的”。雖然兩種溝通方式表達(dá)的意思很接近，但是表達(dá)技巧不同，所以給患者帶來的效果卻明顯不同。

1.5 患者的知情權(quán)未得到保證

醫(yī)護人員與患者在醫(yī)療知識及信息等方面存在著不對稱，醫(yī)生掌握著大量醫(yī)療知識，而很多患者卻不懂。這樣就造成醫(yī)務(wù)人員不愿意與患者溝通，患者不明白自己得了什么病、應(yīng)該做什么檢查、為什么做這樣的檢查，對自己的病情、預(yù)后知之甚少，患者對診療措施也只能不得已服從。因此，若患者在這種情況下利益受到損失，就會感覺到受到欺騙容易發(fā)生醫(yī)療沖突。甚至拒付醫(yī)藥費。由于患者不知情還可能產(chǎn)生自我保護心理：收集相關(guān)的醫(yī)療證據(jù)，若醫(yī)生出現(xiàn)過失，就會立即引發(fā)一系列的醫(yī)療糾紛。

2 掌握醫(yī)患溝通的技巧

2.1 遵循溝通的原則

2.1.1 尊重原則 尊重是人與人交往中最根本的原則，是建立在平等基礎(chǔ)上的敬重。因此，尊重原則是保證醫(yī)患溝通的前提條件。醫(yī)生禮貌而適度的熱情迎接，真誠的問候和關(guān)心，會給患者一種受到重視的感覺，這樣就會讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生安全感和信任感。決不能擺出高人一等、居高臨下的架勢。對患者發(fā)出的信息不能視而不見、聽而不聞、愛理不理。另外，尊重患者還包括對患者的疑問要耐心解答，對患者的選擇要給予真誠的指導(dǎo)和客觀的分析，而不是置之不理，要處理好醫(yī)療決策與患者自主的關(guān)系。

2.1.2 通俗原則 由于醫(yī)患之間的信息存在著明顯不對稱，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者的文化背景和需求，在與患者溝通時講究對象、講究時機、講究方式、講究循序漸進(jìn)，避免采用過多的專業(yè)術(shù)語，用通俗易懂的語言表達(dá)，從根本上消除“溝而不通”。

2.1.3 人文原則 在醫(yī)患溝通的問題上，不僅要加強醫(yī)學(xué)科學(xué)精神的培養(yǎng)，更要注重與人文精神的結(jié)合。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的分離是醫(yī)患溝通不良的關(guān)鍵所在[4]。因此，在醫(yī)療工作實踐中醫(yī)務(wù)人員要保證做到“以人為本”，關(guān)注患者的心理與社會需要，在診療活動中與病人進(jìn)行有效的溝通，把人文關(guān)懷貫穿于醫(yī)療服務(wù)過程的每一個環(huán)節(jié)，在醫(yī)患之間架起溝通和友誼的橋梁。

2.1.4 主動原則 要主動與患者溝通，緊急情況時尤其如此。要將各種信息主動與患者交流，不要被動的等待詢問，主動與患者溝通，向患者履行告知義務(wù)，把醫(yī)療服務(wù)做到患者的心坎上。

2.2 保持理性的態(tài)度

在醫(yī)患溝通的時候，醫(yī)生的溝通態(tài)度和誠意是一個十分重要的影響因素。而真誠的態(tài)度往往比簡單的溝通技巧更為重要。醫(yī)務(wù)人員首先要具備良好的醫(yī)療技術(shù)和職業(yè)道德。要理解和尊重患者，切實做到以病人為中心，千方百計減輕患者負(fù)擔(dān)，替患者著想，盡最大可能減輕病人生理上和心理上的病苦，才能建立真正和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

2.3 了解溝通對象

古希臘有句格言寫到：“知道是誰生了病比知道他生了什么病更重要”。病人不遵從醫(yī)生的醫(yī)囑與其個人性格、心理、人際關(guān)系以及其認(rèn)知水平是有關(guān)的[5]。我們與患者交流前要充分了解患者的情況，溝通效果受患者的身份、文化、職業(yè)、思想、性格、心情、處境等因素的影響。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的知識水平、理解能力、性格特征、心情處境以及不同時間、場合的具體情況，選擇患者易于接受的語言形式和內(nèi)容進(jìn)行溝通交流，才能達(dá)到有效溝通。

2.4 醫(yī)患溝通的技巧

由于缺乏專業(yè)的溝通訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員不合理的表達(dá)往往成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線。因此，醫(yī)護人員一定要注意把握好醫(yī)患溝通的環(huán)境、溝通的時間、地點以及合理的溝通技巧和方式。

2.4.1 掌握傾聽的技巧，了解患者的想法和期望。傾聽是獲取患者信息的重要來源，傾聽時要有足夠的耐心，給患者足夠的時間，認(rèn)真觀察對方的肢體語言，在傾聽中正確引導(dǎo)患者講出與疾病相關(guān)的重要內(nèi)容，讓患者感覺到被尊重和重視，實現(xiàn)有效溝通。

2.4.2 對焦 對焦就是抓主要矛盾，這是一種心理治療的技術(shù)。在患者的心理可能同時存有多個問題，因此醫(yī)護人員要選擇一個主要問題作為關(guān)注的“焦點”；在治療的整個過程中，患者的焦點一般也不止一個，但是在某一個特定的治療時段，焦點只有一個。在對焦的那一刻，患者有如獲知己之感。這時和患者溝通會很順暢，一切問題視乎可以迎刃而解。

2.4.3 開展多種形式的活動，了解患者的疾苦和愿望，積極展開溝通。努力為患者提供耐心、細(xì)心的服務(wù)及溫馨的環(huán)境，就會贏得患者的認(rèn)可。造成醫(yī)患糾紛的原因是多樣化的，主要包括醫(yī)療體制、市場經(jīng)濟、醫(yī)院管理等。具體來講就是醫(yī)療收費、醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷等。而對醫(yī)務(wù)人員而言，在醫(yī)療工作實踐中，要積極加強和提高自身的全面素質(zhì)，遵循溝通原則，把握溝通技巧，有效溝通是防范醫(yī)患糾紛行之有效的方法。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強溝通意識，提高醫(yī)患溝通能力，將有效的醫(yī)患溝通落實到日常醫(yī)療工作中，與患者建立互信、和諧的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

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篇8

[關(guān)鍵詞]婦科；醫(yī)患糾紛；常見原因；防范措施

目前，隨著社會保障體系的不斷完善，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高。婦科作為一個比較特殊的科室，診治的對象均為女性，且存在病種的特殊性，醫(yī)療服務(wù)過程中潛在的各種不穩(wěn)定因素和隱患相對較多。因此作為婦科醫(yī)務(wù)工作者，如何提高和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對減少醫(yī)患之間的矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。

為此，分析和探討當(dāng)前婦科醫(yī)療服務(wù)特點、缺陷和導(dǎo)致糾紛的原因，加強和完善管理制度，是降低日益激化的醫(yī)患矛盾的重要手段。

一、婦科常見醫(yī)療糾紛原因分析

（一）、婦科服務(wù)對象的特殊性

婦科所接診的均為女性患者，其患病后不但受疾病本身的困擾，也承受了巨大的心理壓力。而作為婦科醫(yī)務(wù)工作者，更為注重的是對其疾病本身的診斷和治療，相對忽視了患者因疾病所導(dǎo)致的心理壓力，從而常會引起患者的不滿，產(chǎn)生矛盾，引起糾紛。同時由于很多新聞媒體對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的片面認(rèn)識和宣傳，將矛盾指向醫(yī)生，讓患者在入院前就懷有對立情緒。這些都是嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員提供良好醫(yī)療服務(wù)的不利因素。

（二）、醫(yī)務(wù)工作者工作態(tài)度欠佳

婦科醫(yī)務(wù)工作者勞動強度高，工作壓力大，無論是病房還是門診，患者流動數(shù)量都很大、周轉(zhuǎn)快，長時間超負(fù)荷工作，容易引起醫(yī)務(wù)工作者身心疲憊，從而導(dǎo)致工作態(tài)度欠佳，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。具體可表現(xiàn)在對病人的態(tài)度冷淡，讓患者覺得受到忽視，心理上不能接受，是引起醫(yī)患雙方關(guān)系緊張的重要因素。

（三）、醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)水平良莠不齊

由于醫(yī)務(wù)工作者的從業(yè)經(jīng)歷、對專業(yè)知識掌握的程度等差別。其技術(shù)水平也存在一定的差異，患者在治療過程中，常因?qū)κ┲吾t(yī)生專業(yè)水平或治療效果不滿，引起醫(yī)療服務(wù)氣氛的不和諧。

（四）、醫(yī)患雙方溝通不足

隨著人們維權(quán)意識的不斷增強，加之外界對醫(yī)療行業(yè)認(rèn)識的片面化，醫(yī)患雙方關(guān)系日趨緊張而又缺少溝通方式，由此可導(dǎo)致醫(yī)患雙方的溝通障礙。

患者在住院期間，對自身病情十分關(guān)注，常自備相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍，查閱與病情相關(guān)的知識。但由于自身非專業(yè)化的知識結(jié)構(gòu)，往往斷章取義，當(dāng)醫(yī)生所介紹的病情和書本知識不吻合時便產(chǎn)生懷疑。甚至，采取錄音等方式維護自身權(quán)益，影響了醫(yī)務(wù)工作者主動與患者深入溝通的積極性。當(dāng)患者出現(xiàn)疑問，醫(yī)生僅程式化的給予解釋，讓患者不滿，如此引起惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致雙方關(guān)系惡化。

（五）、醫(yī)務(wù)工作者法律意識不強

目前，醫(yī)患糾紛處理實行的是舉證責(zé)任倒置制度，如果醫(yī)務(wù)工作者自我保護意識淡漠，易將自己置于不利位置，有些醫(yī)務(wù)工作者在工作中，常忽視病歷資料的完整性，如各種化驗單、知情同意書等。一旦出現(xiàn)糾紛，醫(yī)務(wù)工作者將缺乏保護自己的有力證據(jù)。

二、預(yù)防和緩解婦科醫(yī)患雙方矛盾的措施

（一）、正確認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)療體系

目前強調(diào)以人為本的社會一生物一心理醫(yī)療模式已成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必要條件，對于患者特別是婦科患者，在對其疾病本身治療的同時，更應(yīng)該重視患者的心理變化。科室可通過加強學(xué)習(xí)，強化醫(yī)務(wù)工作者以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，使醫(yī)務(wù)人員自覺運用于臨床工作中，從而提高患者滿意度，減少糾紛事情的發(fā)生。

（二）、提高服務(wù)質(zhì)量，端正服務(wù)態(tài)度

加強醫(yī)務(wù)工作者為患者服務(wù)的意識，科室應(yīng)制定一系列管理制度，定期在患者中進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查，把反饋意見和醫(yī)生的工作掛鉤，施行合理的獎懲制度。同時針對婦科醫(yī)生工作壓力和勞動強度大的問題，制定合理的輪班和輪休制度，盡可能緩解醫(yī)生的工作壓力，從而提高醫(yī)生的工作熱情和積極性，以達(dá)到提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

（三）、加強醫(yī)生隊伍建設(shè)

針對醫(yī)療隊伍體系專業(yè)水平的不完善，科室應(yīng)加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，盡可能為科室醫(yī)務(wù)人員爭取更多進(jìn)修和學(xué)習(xí)的機會，定期進(jìn)行科室內(nèi)學(xué)習(xí)交流，定期進(jìn)行臨床疑難病歷分析。同時科室也可制定相應(yīng)的鼓勵措施，增加醫(yī)務(wù)工作者自我學(xué)習(xí)、自我提高的積極性。另外，科室應(yīng)合理優(yōu)化專業(yè)技術(shù)梯隊，更為有效地發(fā)揮醫(yī)療梯隊作用，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（四）、加強溝通，充分履行告知義務(wù)

治療過程中注重細(xì)節(jié)溝通，充分履行告知義務(wù)，健全告知體系管理，包括入院時相關(guān)疾病知識的介紹、治療方案、各種操作、手術(shù)等等知情同意書的談話。同時向患者交代病情應(yīng)具體責(zé)任化，病情應(yīng)由患者的管床醫(yī)生介紹，避免不必要的矛盾。

（五）、增強醫(yī)務(wù)人員自我保護意識

提高醫(yī)務(wù)人員自我保護意識，并進(jìn)行相關(guān)法律知識的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)工作者將自我保護意識提高到法律的高度。同時制定病例管理制度，專人負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量和完整性檢查，并每周進(jìn)行差錯分析，完善病歷質(zhì)量。

三、結(jié)語

不斷完善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是解決日趨明顯化醫(yī)療矛盾的重要途徑。作為婦科醫(yī)務(wù)工作人員，應(yīng)該深入理解現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式的涵義，將以人為本的服務(wù)理念自覺運用于日常工作中。不僅重視疾病本身的治療，同時強調(diào)對患者異常心理狀態(tài)的干預(yù)。不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系，提高服務(wù)質(zhì)量，從根本上緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。同時作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，也要加強自我防范意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，提高工作自律性，避免不必要的矛盾產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

[關(guān)鍵詞]　急診護理；護患糾紛；護理質(zhì)量

[中圉分類號]R473　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A　[文章編號]1007－8517(2011)13－0123－02

急診科是醫(yī)院救治各種急危重癥病人的重要場所，具有病種多樣、傷情復(fù)雜、重癥病人集中、人員流動性大等特點。隨著國內(nèi)急診急救水平的不斷提高，急診醫(yī)學(xué)在多?？崎T診的基礎(chǔ)上，強化了院前急救的院內(nèi)危重癥監(jiān)護治療，因而對護士的整體素質(zhì)及急診護理管理也提出了更高的要求。筆者分析和總結(jié)了國內(nèi)急診護理的現(xiàn)狀及存在問題，并提出的護理對策，現(xiàn)報道如下。

1、急診護理存在的問題

急診醫(yī)學(xué)的特點是涉及多學(xué)科參與救助，急診護理面對的病人常常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等多個學(xué)科和專科，這就要求急診護理人員掌握各種醫(yī)療救護知識相對其他?？埔?。同時，急診科作為醫(yī)院面向社會的“窗口”是醫(yī)療活動比較集中的場所，是接待急、危、重癥病人的前沿陣地。由于人員流動性大，急診護患關(guān)系建立時間短、病人起病急，情緒不穩(wěn)定，容易引發(fā)矛盾和糾紛。目前，我國急診護理工作中仍存在許多問題：整體護理理念欠缺；護士接診、分診理念落后，專業(yè)技能不夠熟練，搶救物品管理不完善；護士院前急救意識不強，法律意識及自我保護意識淡薄護士長期超負(fù)荷工作，護理隊伍年輕化，處理問題的能力相對薄弱經(jīng)驗不足，缺乏與患者及家屬溝通能力缺乏處理特殊事件的應(yīng)急能力等。

2、護理對策

2.1　樹立并強化以病人為中心的整體護理理念

整體護理是以現(xiàn)代護理為指導(dǎo)，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式。其是一種護理行為的指導(dǎo)思想或護理理念，是根據(jù)護理對象的生理、心理、社會、文化、精神等各個方面的需要，提供適合個體的最佳護理。護理專業(yè)更重視人而不是疾??；重視人對健康問題的身心反應(yīng)而不僅僅是器官或組織的改變。急診護理由醫(yī)院延展至院前，圍繞“以救治病人生命為中心”開展快速識別協(xié)調(diào)多?？凭C合搶救，使危生病人在最短時間內(nèi)得到有效救治。同時，護士要學(xué)會體恤病人的痛苦，同情病人的困難，尊重病人的想法；想病人之所想，急病人之所急，積極創(chuàng)造條件，盡可能地滿足病人多方面的需求；杜絕見病不見人，治病不治心的醫(yī)療態(tài)度，滿足現(xiàn)今病人“生理－心理－社會”及急診整體護理模式的需求，給病人提供全方位的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。如果護理服務(wù)得不到醫(yī)務(wù)人員的普遍認(rèn)同遵守，再好再先進(jìn)的服務(wù)理念也不能發(fā)揮實際作用，服務(wù)質(zhì)量也就難以真正得到提高。因此，一方面要加強對以病人為中心服務(wù)理念的宣傳教育，另一方面，通過制度建設(shè)將這種服務(wù)理念具體化日?；?，以制度的強制性來保障先進(jìn)理念的落實，做到有章可循，有據(jù)可考。

2.2　提高急診危重癥的護理水平

急診護理工作具有復(fù)雜性、快速性、準(zhǔn)確性、流動性大等特點。對護士的專業(yè)技能具有較高要求。根據(jù)急救的工作流程與急診環(huán)境和病人特點，針對急救護士的素質(zhì)要求、技術(shù)要求、急救醫(yī)護人員需要思考和重視的實際問題進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)、實踐。由急診門診延伸到加強危重癥監(jiān)護治療，建立完善的臨床生理學(xué)監(jiān)測和搶救治療設(shè)施及嚴(yán)格的管理方式，來提高急診危重癥的救治和護理水平；由單純被動式護理轉(zhuǎn)為積極主動的護理，體現(xiàn)出早期識別、快速反應(yīng)和決定性救治的急診特點。因此，合理、科學(xué)地量化管理，嚴(yán)格規(guī)范各種操作規(guī)程，規(guī)范護理行為與護理質(zhì)量顯得尤為重要。建立相應(yīng)的專業(yè)基本技能和?？谱o理能力的培訓(xùn)計劃，采取多渠道、多形式的培訓(xùn)方法，培養(yǎng)年輕護士的應(yīng)急處理、常見急診病種的搶救配合；激發(fā)高年資護士的工作熱情，協(xié)助完成重大搶救、新技術(shù)及設(shè)備的培訓(xùn)與應(yīng)用、緊急突況處理，提高護士的專業(yè)技能，從而提高急診危重癥的救治和護理水平。

2.3　提高自我防范意識

提高護士的自我防范意識能夠有效提高急診護理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。提高護士自我防范意識可采取如下的措施：加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障護理質(zhì)量安全；加強急救物品的管理，確保急救過程安全；加強法律法規(guī)教育，增強自我保護意識。急診緊急搶救時，避免手忙腳亂、在家屬面前大喊大叫或談?wù)撆c搶救無關(guān)話題。增強證據(jù)意識，危重病護理記錄要及時、準(zhǔn)確、完整、真實，對病人家屬拒絕接受的救治，要求其及時簽字。如發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。同時，通過宣教提高護士的法律意識，知法懂法，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.4　注重思維能力的培養(yǎng)

作為一名急診護士，工作中遇到的危重病人多，應(yīng)急突發(fā)事件多，搶救儀器復(fù)雜，急救技術(shù)、新技術(shù)、新理論多，護士的角色多元化，其不僅要具備自然科學(xué)、生物科學(xué)等邊緣的知識，還要具備評判性思維和求異思維等各種思維能力。

2.4.1　評判性思維評判性思維是指個體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，能夠進(jìn)得正確的取舍。評判性思維的培養(yǎng)使護士及有效的救護，為治療和搶喜新厭舊救贏得寶貴時間。合理利用評判性溝通技巧，安撫家屬，給予及時的心理疏導(dǎo)及溝通，避免了護患矛盾的發(fā)生。

2.4.2　求異思維求異思維是指對某一研究對象通過多起點、多方位、多層次、多結(jié)局的思考和分析，尋求解決問題的一種思維方法。求異思維的培養(yǎng)把護士的思維從狹窄、封閉、陳舊以及定勢的束縛中解放出來。在急診護理過程中，對于一些危重癥病人，護士運用求異思維及時發(fā)現(xiàn)問題，可以為病人爭取搶救時機。同時提高了護士實際運用、靈活掌握護理知識的能力，擴充了知識段，提高了急診預(yù)檢分診正確率同時也提高了處理特殊事件的應(yīng)急能力有效進(jìn)行了護患溝通。

3、小結(jié)

隨著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，國內(nèi)現(xiàn)行的急診醫(yī)療服務(wù)體系仍需不斷完善，急診護理的理念需要不斷更新，高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)仍有待加強?？赏ㄟ^將人性化管理與人性化服務(wù)相結(jié)合，實時地調(diào)整與轉(zhuǎn)換護理模式，促進(jìn)“院前式，以提高急診救治一重癥監(jiān)護病房”三位一體的急救模式，以提高急診危重癥的救治和護理水平，創(chuàng)造良好的社會效應(yīng)。

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篇10

醫(yī)療侵權(quán)賠償案件之所以復(fù)雜，它不僅涉及醫(yī)學(xué)與法學(xué)的交叉領(lǐng)域，并且如果妄加推斷，稍有偏差輕則不能使受害者得到應(yīng)有的保護，還雙方一個公正，更會讓兩個群體對立，激化矛盾。我們現(xiàn)今的這種“多樣化”的糾紛解決方式缺乏整體的權(quán)威性，尤其是關(guān)于賠償問題，因此必須及時的建立一個嚴(yán)格的賠償體制，將雙方的過錯情形及是否該涉及賠償做一個界定。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療侵權(quán) 醫(yī)療服務(wù)合同 過錯賠償 責(zé)任歸屬

Abstract： in the process of problems about medical tort， the current law has many scholars are studying. In the policy of our government are also actively promote the medical reform， its primary purpose is to make you sick can see， sick， sick can cure to afford. The current medical tort cases are mostly concentrated in the decision the responsibility， especially a medical institution party's responsibility， rational decision responsibility is to solve the medical tort disputes， only do important procedure fairness， impartiality， the next step fault compensation to make.

Medical tort compensation case is complicated， it is not only related to medicine and law of the cross area， and if the judgement inference， a slight deviation light is cannot make victims get due protection， but also both sides a fair， more will make two groups opposition， sharpened contradictions. We now this kind of "diversity" way to settle disputes the authority of the lack of overall， especially about compensation， and therefore must be timely to establish a strict compensation system， will both sides of the fault situation and whether it involves compensation do a definition.

Keywords： medical tort medical service contract fault compensation responsibility

一、 現(xiàn)階段醫(yī)療侵權(quán)狀況之背景

我們?nèi)魏我粋€人的生活都會與醫(yī)院產(chǎn)生聯(lián)系，承擔(dān)著救死扶傷重任的醫(yī)院本來應(yīng)當(dāng)是一個挽救生命于水火的純凈之地。令人遺憾的是，現(xiàn)階段，紛繁復(fù)雜醫(yī)療糾紛成為社會生活當(dāng)中的一大問題，我國學(xué)理界的通說是將醫(yī)生對患者的診治中所構(gòu)成的法律關(guān)系界定為一種服務(wù)合同，即為醫(yī)療服務(wù)合同，這種說法在實際的操作中存在很大的隱患。一方面，將醫(yī)療合同定為服務(wù)合同使得很多的患者的訴權(quán)無法得以實現(xiàn)，無奈之下只能通過人身侵權(quán)的問題提訟來進(jìn)行解決，而作為醫(yī)院這一方，患者與醫(yī)院的交涉，迫于醫(yī)院的壓力無法得到實際的補償，與此同時，對于醫(yī)院來說，在確實不存在過錯的情況之下，迫于縮小其所帶來的消極影響以及醫(yī)院的聲譽的維護等方面的原因往往試圖以相當(dāng)數(shù)額的金錢息事寧人，當(dāng)醫(yī)院確實存在著沒有過失的情形時，患者由于自然的原因（例如并發(fā)癥、或本身體質(zhì)較弱）死亡或病癥進(jìn)入晚期，如癌細(xì)胞已經(jīng)擴散等造成的必然死亡或造成某種損傷的時候，醫(yī)院出于同情等人道主義因素，面對這樣的死傷者家屬，多數(shù)皆不得不放棄自身的權(quán)益而對其家人予以補償。作為醫(yī)生在沒有醫(yī)院保護之下，獨自承擔(dān)著道德、職業(yè)前途等方面的損失，還要受到患者家屬對醫(yī)生家屬的騷擾和人身侵害，我國曾多次發(fā)生此類案例?；颊弑旧碜鳛槿鮿萑后w，自身權(quán)益在大多數(shù)情況下無法得到保障，這種社會矛盾將會損著社會的發(fā)展會越發(fā)突出，

本文的擬從服務(wù)合同這一基本原理入手，對于平衡醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任歸屬做一個簡單的評論，希望能夠在一定程度上緩解這一社會沖突和社會矛盾，為大家提供一點意見和建議。目的在于呼吁在醫(yī)療侵權(quán)糾紛發(fā)生時，能夠平衡醫(yī)院、醫(yī)生與患者或患者家屬之間的權(quán)利義務(wù)，做到權(quán)責(zé)明確，定分止?fàn)?，重要的是就患者一方所提出的索賠能夠在立法上予以規(guī)制，確立相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從法律的角度來化解雙方在糾紛發(fā)生時由于不理智而造成矛盾進(jìn)一步激化的局面，維護雙方的基本權(quán)益。

二、關(guān)于本論題國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀

我國著名民法學(xué)家，中國人民大學(xué)法學(xué)院楊立新教授在一次題為“醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任”的講座中提到對于醫(yī)患之間的的法律關(guān)系界定問題。他認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療糾紛的性質(zhì)具有雙重性，既具有違約責(zé)任性質(zhì)，也具有侵權(quán)責(zé)任性質(zhì)，構(gòu)成請求權(quán)競合。同時，楊教授認(rèn)為在醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的利益平衡方面，應(yīng)該小心翼翼的尋找一個利益的最佳平衡點，給醫(yī)院太多的責(zé)任是不對的，給責(zé)任不夠也不對。比如說，象這樣簽字之類的事情，責(zé)任應(yīng)該是很大的，但是又存在一個問題，如果給醫(yī)院過多責(zé)任的話，就會造成絕大多數(shù)患者的侵害。這種規(guī)避風(fēng)險的成本最終還會轉(zhuǎn)嫁給患者身上，因為羊毛還是出在羊身上。

我國民法學(xué)者王利明教授曾在其發(fā)表的論文中談到對于一次美容手術(shù)的失敗，患者提訟要求賠償，適用侵權(quán)責(zé)任法或合同法會導(dǎo)致不同的結(jié)果，盡管該案中存在醫(yī)療合同關(guān)系。但長期以來，司法實踐一直將其作為侵權(quán)案件處理，并要求按醫(yī)療事故進(jìn)行事故鑒定。

再俯瞰整個美國侵權(quán)法體系，我們不禁會驚奇地發(fā)現(xiàn)，過失侵權(quán)行為當(dāng)之無愧的才是美國侵權(quán)法體系中最具代表性、最值得尋味同時理論形態(tài)也最為精細(xì)的一個組成。過失侵權(quán)憑借著工業(yè)大革命的東風(fēng)，乘載著講求靈活與實用，旨在恢復(fù)社會正義的現(xiàn)代侵權(quán)法的思維路線，成功取代了故意侵權(quán)長期以來在侵權(quán)法審判實踐中的主流地位，一改古老英國法以令狀為基礎(chǔ)的僵化的救濟模式，獨辟出一條充滿荊棘的博弈之路。

過失侵權(quán)作為一種單獨的法律責(zé)任最早被適用于一些公共服務(wù)性的行業(yè)，比如大眾承運人、旅館服務(wù)員、外科醫(yī)生等等。這一類人被認(rèn)為既擁有一定的專業(yè)技能，又面向社會公眾提供普遍的服務(wù)，從而使得公眾對于他們的行為自然而然產(chǎn)生安全與質(zhì)量上的期待與信賴，因此當(dāng)他們出于非故意的原因未能提供符合專業(yè)水準(zhǔn)的服務(wù)并傷害到顧客的利益時，過失侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)也就在所難免了。當(dāng)然，與此同時這也就為一些新興抗辯事由的出現(xiàn)提供了契機，如自冒風(fēng)險、原告過失以及同工原則，從而對整個過失侵權(quán)法理論體系的良性發(fā)展起到了某種有益的制衡作用。

1939年《美國侵權(quán)法重述》（第一版）一書的問世，標(biāo)志著以過失侵權(quán)責(zé)任為主體的現(xiàn)代美國侵權(quán)法體系的最終穩(wěn)定與成熟。由此可見，在美國醫(yī)療侵權(quán)是屬于過失侵權(quán)范疇的，因此，我們在對醫(yī)療侵權(quán)加以討論時，勢必不能偏離過失侵權(quán)所設(shè)定的行為基調(diào)。

三、本文主要觀點、重點及難點

本文通過從合同違約以及侵權(quán)等法理分析入手，聯(lián)系《中華人民共和國侵權(quán)行為法》（以下簡稱《侵權(quán)行為法》），結(jié)合我國當(dāng)前在醫(yī)患糾紛中使用的解決方法方面存在的缺陷和不足，提出個人的一些完善性的建議。

本文的主要觀點體現(xiàn)在以下幾點：

首先，聯(lián)系我國現(xiàn)行《侵權(quán)行為法》，筆者發(fā)現(xiàn)，《侵權(quán)行為法》針對醫(yī)療賠償方面的條文規(guī)定甚少；并且，還存在對于醫(yī)療機構(gòu)與患者之間關(guān)于醫(yī)療過錯的規(guī)定不盡合理的問題。例如：我國（侵權(quán)行為法）第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

……

前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

然而，作者在對大型醫(yī)院醫(yī)患診療案例的調(diào)查實踐中，發(fā)現(xiàn)有不少的患者在通過非專業(yè)途徑了解關(guān)于自身疾病的某些“診療方案”，之后再通過熟人介紹去找專家，而在看病時卻總是拿自己從別處掌握的“診療方案”在于醫(yī)生進(jìn)行“博弈”，大有測驗醫(yī)生專業(yè)水平的意味，仿佛是兩個內(nèi)行在探討病例。更有個別患者及其家屬要求醫(yī)生在治療中做出百分百治愈的這種違背醫(yī)療科學(xué)規(guī)律的承諾。如此等等的情形已經(jīng)讓我們的醫(yī)生深切的感受到：這個患者根本不信任我，要么拿別人的診斷結(jié)果與我爭辯，或是提出不切實際的要求，他是否真的誠心想找我看??？！試問，這樣的情況下，醫(yī)生的治療要如何進(jìn)行？其中的過錯有從何談起呢？

其次，關(guān)于醫(yī)療事故鑒定方面，由于原告、被告以及法官三方對于醫(yī)學(xué)知識和法律知識存在著不同程度的欠缺，在案件審理的過程中就有不可避免的內(nèi)在缺陷。而法官如何在這些雙方似乎對立的證據(jù)中明細(xì)各自的責(zé)任。另外醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療服務(wù)合同的糾紛中和判斷醫(yī)療醫(yī)療事故所引發(fā)的人身損害的賠償中所起到的作用也是不同的。針對當(dāng)前的醫(yī)療事故鑒定的方式存在多種問題的現(xiàn)狀，本文也將用較大的篇幅來進(jìn)行論述、分析以及提出一些作者認(rèn)為可行性的建議。這也是本次畢業(yè)論文的一大重點問題。

在人身損害鑒定賠償?shù)膯栴}上，通過對中國人民大學(xué)法學(xué)院的張新寶教授撰寫的《人身損害鑒定制度的重構(gòu)》一文的閱讀，我們已經(jīng)知道我國現(xiàn)行的人身損害鑒定制度存在性質(zhì)繁多、主題繁雜、管理混亂等問題。而司法實踐中目前醫(yī)療事故鑒定則處在了一種尷尬的境地，出現(xiàn)了嚴(yán)重的公信危機。醫(yī)院一方努力將《醫(yī)療事故處理條例》納入醫(yī)療事故鑒定的軌道，而患者一方則將此視為“陷阱”，它一度成為惡化醫(yī)患雙方關(guān)系的導(dǎo)火索，諸如此類。今后要重構(gòu)一個怎樣的鑒定制度體系是一個焦點問題。

再次，提到醫(yī)療事故鑒定就會涉及證據(jù)的問題。許多的糾紛實際上本不會發(fā)生。令我們感到遺憾的是，許多病人家屬前腳剛在手術(shù)同意書上簽字，后腳在發(fā)生術(shù)前談話所講的可能的并發(fā)癥而引起病人死亡后和醫(yī)院鬧，認(rèn)為醫(yī)生沒有盡力醫(yī)治?，F(xiàn)在的情況是：患者無法證明醫(yī)院有過錯，而醫(yī)院卻也拿不出確鑿的證據(jù)患者的質(zhì)疑，因為口頭證明和術(shù)前同意書不能形成所謂的證據(jù)鏈條，但結(jié)果是病人確實死在了手術(shù)臺上或是術(shù)后若干天內(nèi)。醫(yī)院的結(jié)果是給那些患者家屬“撫慰金”，誰對誰錯不了了之。這絕不是解決問題的根本途徑。必須盡快完善證據(jù)制度，使得整個醫(yī)療過程力求清楚明白、沒有死角，責(zé)任到人。

本文的難點在于面對當(dāng)前牽涉到醫(yī)療糾紛諸多法律例如的《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，然而這些法律卻沒有在現(xiàn)期階段真正起到維護當(dāng)事人雙方切身利益的作用。而如何將這些法律予以重構(gòu)，建立健全這一領(lǐng)域的理論與實踐緊密契合的司法體制，是法律學(xué)者要認(rèn)真思考的問題。

四、思路及邏輯

作者擬從合同法意義出發(fā)，以法理作為切入口來討論對醫(yī)療合同的理解認(rèn)知和近年來醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)違約索賠問題。

首先，作者將從法律專業(yè)角度明晰對醫(yī)患之間的關(guān)系做一個定位，由于絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同將醫(yī)患之間的關(guān)系認(rèn)定為醫(yī)療合同關(guān)系，那么，我們要討論的就是，如果再去細(xì)分，醫(yī)療合同究竟屬于哪一類合同？

本文分兩種性質(zhì)來討論，筆者認(rèn)為從醫(yī)師的診療本身來說它應(yīng)當(dāng)是一種是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同，那么就從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同的一些要件來證明。所謂技術(shù)服務(wù)合同是指當(dāng)事人一方以技術(shù)知識為另一方解決特定技術(shù)問題所訂立的合同。而技術(shù)服務(wù)合同，是指當(dāng)事人一方以知識為另一方解決特定技術(shù)問題所訂立的合同。

技術(shù)服務(wù)合同具有以下特征：第一，合同標(biāo)的是解決特定技術(shù)問題的項目。第二，履行方式是完成約定的專業(yè)技術(shù)工作。第三，工作成果有具體的質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)。第四，有關(guān)專業(yè)技術(shù)知識的傳遞不涉及專利和技術(shù)秘密成果的權(quán)屬問題。

其次，是關(guān)于技術(shù)服務(wù)合同所引出的違約索賠問題。我們?nèi)绻麑⑨t(yī)療合同納入醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同的范疇，從文章寫作目的出發(fā)，必然就要涉及索賠的問題。

這是我們所做的一種分析，但目前學(xué)界有不同的說法，除了上文所提到的服務(wù)合同說，還有承攬合同說、委托合同說和雇傭合同說等其他的定性。例如中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的周榕，作為醫(yī)務(wù)部門的人員，長期從事處理醫(yī)患矛盾，他認(rèn)為對醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)從整體把握，將其視為由委托（特別情況為承攬）、買賣、租賃等部分組成的混合合同。我們同樣要進(jìn)行甄別。

再次，在進(jìn)行上述的定位之后，我們要討論的就是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)合同中對于責(zé)任的歸屬和人身侵權(quán)的相關(guān)問題。2009年筆者曾以醫(yī)療過失中的歸責(zé)原則為題撰寫了本科畢業(yè)論文，但鑒于當(dāng)時《侵權(quán)責(zé)任法》尚未問世，部分學(xué)術(shù)概念模糊，并且有字?jǐn)?shù)要求，無法展開論述，故不論研究范圍、系統(tǒng)性或是深度都有大的欠缺。此次在碩士論文中將從合同及侵權(quán)兩法入手，結(jié)合司法實踐，提出本人的一點見解。

第四，在醫(yī)院對于醫(yī)療服務(wù)中有過錯并導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害的情況下，就需要啟動醫(yī)療事故鑒定，這也是我國現(xiàn)今處理醫(yī)療事故的一般性程序，其鑒定結(jié)論也是日后在醫(yī)療侵害訴訟中會被法院采納的重要證據(jù)之一。我們在這里將就醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定程序立法、被侵害人訴權(quán)保護的程序立法、對于醫(yī)生保護和醫(yī)院名譽的實體法（特別是對于近年來新聞媒體方面侵害或者變相損害醫(yī)院、不客觀理智的丑化醫(yī)生形象的侵權(quán)）這幾個方面來進(jìn)行論述。

上文中提到只有在診療過程中力求責(zé)任清楚明晰，才能切實做到定紛止?fàn)?。那么我們?nèi)绾巫龅侥兀窟@里面涉及到多方面的問題，包括醫(yī)生在手術(shù)中如何為能夠證明自己的診療沒有過錯，開的處方有否存在嚴(yán)重瑕疵；護士如何證明自己在送藥和打針的過程中沒有失誤。還有一點也是重點，患者及其家屬在診療過程中是否有不遵醫(yī)囑、任意停藥或未通知主管醫(yī)生擅自離院導(dǎo)致病情中途復(fù)發(fā)造成傷亡。

另有一點，建議醫(yī)院今后利用現(xiàn)在的高科技為手術(shù)，尤其是術(shù)前家屬存有疑慮的手術(shù)保存現(xiàn)場錄像。若日后產(chǎn)生糾紛，這不僅是醫(yī)生為自己準(zhǔn)備的有利的證據(jù)，也是法官判定責(zé)任歸屬的重要參數(shù)。

張新寶教授在他撰寫的《人身損害鑒定制度的重構(gòu)》一文中對于涉及到醫(yī)療行為、交通事故、以及食品藥品缺陷等事件中發(fā)生的對于人身損害的鑒定，曾寫道：“在人身損害賠償訴訟中，由交通事故和醫(yī)療行為引發(fā)的訴訟占相當(dāng)高的比例，多數(shù)損害都離不開人身損害鑒定。但遺憾的是，目前我國人身損害鑒定存在諸多的弊端，嚴(yán)重影響到案件事實的查明和侵權(quán)糾紛的解決，在此情況下，亟需對現(xiàn)行人身損害鑒定制度進(jìn)行重構(gòu)。”

看到張教授的這篇文章，令筆者深受啟發(fā)，盡管意識到我國的鑒定體制存在著缺陷，但對于人身損害鑒定的重構(gòu)所需要的完善性建設(shè)，由于理論水平所限，不能夠做到如張教授那樣的深入具體。通過進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和探討，在正文中也將對此問題談出個人的觀點。

最后，針對我國現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》中的不完善之處提出一些建議。

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