導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保障管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條本細(xì)則適用于本區(qū)優(yōu)撫對(duì)象中享受定期撫恤和定期定量補(bǔ)助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人，七至十級(jí)殘疾軍人，無(wú)工作單位且家庭生活困難的參戰(zhàn)退役人員。

第三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障遵循以下原則：

（一）戶籍地屬地管理；

（二）以各類(lèi)社會(huì)基本醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助；

（三）原有醫(yī)療待遇不降低。

第四條本區(qū)醫(yī)療保障的優(yōu)撫對(duì)象已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保障的，個(gè)人繳費(fèi)部分按原規(guī)定渠道列支；未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)根據(jù)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，參加本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政承擔(dān)。

第五條符合本細(xì)則適用范圍的優(yōu)撫對(duì)象中，原已享受我區(qū)不在職優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助的，仍按原醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條除不在職優(yōu)撫對(duì)象以外，符合本細(xì)則適用范圍的優(yōu)撫對(duì)象，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)相應(yīng)醫(yī)療保障體系報(bào)銷(xiāo)，并已實(shí)施各類(lèi)醫(yī)療救助、互助、減負(fù)后，其剩余醫(yī)療費(fèi)用中符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，但個(gè)人負(fù)擔(dān)部分仍較重的，可申請(qǐng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。

補(bǔ)助比例為上款規(guī)定可補(bǔ)助部分的50%。

第七條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)以政府財(cái)政預(yù)算安排為主，同時(shí)可通過(guò)福利彩票公益金提取等途徑籌措資金。

第八條本區(qū)醫(yī)療保障的優(yōu)撫對(duì)象應(yīng)向戶籍所在地的街道、鎮(zhèn)書(shū)面提出醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)，并隨附原始醫(yī)療單據(jù)。

（一）屬本細(xì)則第五條的優(yōu)撫對(duì)象，應(yīng)于每年6月和12月提出醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)；

（二）屬本細(xì)則第六條的優(yōu)撫對(duì)象，應(yīng)于每年6月提出醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)。

（三）以上兩類(lèi)優(yōu)撫對(duì)象中醫(yī)療費(fèi)用一次性支出較大的，可按季度申請(qǐng)補(bǔ)助。

第九條街道、鎮(zhèn)應(yīng)建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助臺(tái)帳，明確專(zhuān)人及時(shí)受理、審核優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)民政局審批后，向優(yōu)撫對(duì)象發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助金。

第十條除大病、重病以外，優(yōu)撫對(duì)象一般應(yīng)按照就近、方便的原則，到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。

第十一條優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)時(shí)，憑《中華人民共和國(guó)殘疾軍人證》、《市烈士遺屬優(yōu)待證》或《市重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診，優(yōu)先化驗(yàn)、優(yōu)先付費(fèi)、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。

第十二條優(yōu)撫對(duì)象有下列情形之一的，不予醫(yī)療補(bǔ)助：

（一）未按本細(xì)則規(guī)定在非醫(yī)保（或農(nóng)村合作醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合醫(yī)保（或農(nóng)村合作醫(yī)療）規(guī)定的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒以及實(shí)施其他違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。

第十三條對(duì)優(yōu)撫對(duì)象有下列行為之一的，由區(qū)民政部門(mén)給予警告，限期退回非法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，停止其享受的優(yōu)待；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）冒領(lǐng)醫(yī)療補(bǔ)助金；

（二）虛報(bào)病情騙取醫(yī)療補(bǔ)助金；

（三）出具假證明、偽造證件、印章等騙取醫(yī)療補(bǔ)助金。

第十四條退出現(xiàn)役的一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人、參試退役人員的醫(yī)療待遇仍按本市現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

篇2

【論文文章摘要】現(xiàn)代醫(yī)保制度對(duì)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障品種、待遇等方面存在著二元對(duì)待，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民收入差距過(guò)大，社會(huì)貧富分化加劇。同其他公民一樣，農(nóng)民為國(guó)家建設(shè)、改革開(kāi)放做出了巨大貢獻(xiàn)，卻難以享受到改革的成果，實(shí)際上不具備公民的地位，至少無(wú)法與城市公民相提并論。這與現(xiàn)代社會(huì)盛行的人權(quán)精神及公民的平等憲法權(quán)利是格格不入的。筆者在前期學(xué)者研；基礎(chǔ)上，提出從現(xiàn)代醫(yī)療保障角度論證．平等權(quán)，并在平等權(quán)框架內(nèi)重新構(gòu)筑現(xiàn)行醫(yī)保制度，提倡“以制度促進(jìn)平等，以平等改良制度”，并在此基礎(chǔ)上對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度進(jìn)行了法學(xué)思考

一、關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的討論

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，對(duì)于維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定，增加農(nóng)民福利，保障公民權(quán)益意義重大。然而鑒于中國(guó)社會(huì)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對(duì)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的不公平對(duì)待反映了當(dāng)下中國(guó)農(nóng)民平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)依然差強(qiáng)人意。這與中央的惠農(nóng)政策、和諧社會(huì)理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進(jìn)平等，以平等改良制度”的理念，提議實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進(jìn)社會(huì)公平，以保障農(nóng)民權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。

農(nóng)民的實(shí)有權(quán)利與憲法法律規(guī)定極不相符。農(nóng)民平等權(quán)需要作為一種新的權(quán)利概念加以提出。在中國(guó)，農(nóng)民是大多數(shù)，只有維護(hù)大多數(shù)者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護(hù)農(nóng)民階層的平等權(quán)。因此，對(duì)于政府，需要轉(zhuǎn)變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)，這樣才能鞏固自身的合法性基礎(chǔ)。體現(xiàn)在社會(huì)保障領(lǐng)域，需要本著實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)的原則對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度進(jìn)行改革，著重體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民階層的社會(huì)關(guān)懷，彰顯公平正義的和諧社會(huì)理念。

二、農(nóng)民平等權(quán)的法學(xué)思考

(一)法理之維

在中國(guó)社會(huì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權(quán)利意識(shí)并不強(qiáng)烈。生活在相對(duì)封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農(nóng)民，平等觀念和權(quán)利意識(shí)尤為缺乏。農(nóng)民階層權(quán)利意識(shí)淡薄，其不會(huì)主動(dòng)主張權(quán)利，往往在支撐不下去時(shí)會(huì)爆發(fā)其力量。農(nóng)民平等意識(shí)缺乏和權(quán)利意識(shí)缺損，卻使農(nóng)民不知反抗，不能反抗一沒(méi)有提出異議的意識(shí)、渠道和法律依據(jù)。這為農(nóng)民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農(nóng)民不平等頑固的生命力，這是農(nóng)民問(wèn)題最根本的原因，也是解決農(nóng)民問(wèn)題最大的障礙，它使得國(guó)家和社會(huì)在解決農(nóng)民問(wèn)題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對(duì)政府的權(quán)利；增強(qiáng)平等觀念、提高權(quán)利意識(shí)則應(yīng)當(dāng)是公民對(duì)自己提出的要求。公民(尤其是農(nóng)民)權(quán)利平等觀念的增強(qiáng)，對(duì)于增進(jìn)自身福利，保障自身權(quán)益具有重大意義。

平等權(quán)是人權(quán)的三大支柱權(quán)利之一，是一種基本人權(quán)，是人之為人的人權(quán)意識(shí)內(nèi)要求類(lèi)的平等的一種社會(huì)關(guān)系。人權(quán)作為一切個(gè)人享有的權(quán)利，是不分種族、膚色、性別、語(yǔ)言、宗教、政治或其他見(jiàn)解、國(guó)籍或社會(huì)出身、財(cái)產(chǎn)、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權(quán)的普遍性實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的就是平等權(quán)，它要求反對(duì)不合理的差別待遇，反對(duì)歧視。作為一項(xiàng)基本人權(quán)，平等權(quán)體現(xiàn)了人權(quán)的原理和精神，是人類(lèi)追求幸福和要求全面發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)性權(quán)利。只有從人權(quán)的角度認(rèn)識(shí)平等權(quán)，我們的認(rèn)識(shí)才有理論的深度和政治的高度。

(二)憲法分析

權(quán)利平等是憲法的重要原則。我國(guó)憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等。國(guó)家尊重和保障人權(quán)。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)。這一條是我國(guó)憲法對(duì)平等權(quán)的一般規(guī)定，體現(xiàn)了公民在法律適用上以及權(quán)利和義務(wù)的平等。

平等權(quán)既然作為一種權(quán)利，一種基本人權(quán)，在法律上的設(shè)立，意味著國(guó)家負(fù)有保障與救濟(jì)的義務(wù)，當(dāng)平等權(quán)利受到侵害或因其他原因不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，采取保護(hù)措施則是國(guó)家的應(yīng)盡之責(zé)。一個(gè)國(guó)家的憲法和法律有沒(méi)有平等權(quán)的確立和平等保護(hù)條款的設(shè)立，反映了一個(gè)國(guó)家的人民在基本人權(quán)上的平等享有程度，也反映了一個(gè)國(guó)家法治和文明的程度。沒(méi)有平等，則法治失去靈魂；沒(méi)有平等權(quán)，人民也就無(wú)法保護(hù)自己的基本人權(quán)不受侵害，也難以得到國(guó)家的平等保護(hù)。所以，作為保障人權(quán)的國(guó)家法律，必須體現(xiàn)平等、保護(hù)平等，即立法上要平等。特別對(duì)于弱勢(shì)群體，更要關(guān)注其平等權(quán)，在法律上更要強(qiáng)調(diào)其平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)。在某種意義上，我國(guó)衣民生活在社會(huì)的最低層，權(quán)利最易受到侵害，毫無(wú)疑問(wèn)屬于弱勢(shì)群體，其權(quán)利實(shí)現(xiàn)和保護(hù)理應(yīng)受到國(guó)家立法的傾斜。在憲法和有關(guān)的法律中應(yīng)予以優(yōu)先體現(xiàn)和保護(hù)農(nóng)民的平等權(quán)，而不應(yīng)給予廣大農(nóng)民不合理的差別待遇。

(三)歷史根源

現(xiàn)實(shí)生活中農(nóng)民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結(jié)果。然而從醫(yī)保制度的架構(gòu)看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現(xiàn)在：“挖農(nóng)補(bǔ)工”不平衡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農(nóng)民自由、平等發(fā)展的可能，而農(nóng)民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農(nóng)民維護(hù)利益、爭(zhēng)取公正的機(jī)會(huì)。最根本的，農(nóng)民平等觀念缺乏和法定平等權(quán)利缺損，為農(nóng)民不平等提供了產(chǎn)生和發(fā)展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農(nóng)民問(wèn)題的破解。一言以概之，不平等是農(nóng)民問(wèn)題的根源。正確地解釋農(nóng)民問(wèn)題的根源，能增進(jìn)對(duì)農(nóng)民問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，而且將有利于農(nóng)民問(wèn)題的有效解決。

篇3

自二十世紀(jì)五十年代以來(lái)，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是由國(guó)家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。

其中最突出的問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒(méi)有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問(wèn)題，而且其暴露的問(wèn)題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見(jiàn)成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，但是經(jīng)過(guò)前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開(kāi)展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，專(zhuān)業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。

初步的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類(lèi)型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門(mén)診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。

比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無(wú)論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷(xiāo)售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見(jiàn)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問(wèn)題

但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問(wèn)題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無(wú)疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣(mài)方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。

專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來(lái)支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤(pán)照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：

內(nèi)部機(jī)制的建立

建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專(zhuān)業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、銷(xiāo)售主體——銷(xiāo)售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專(zhuān)業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷(xiāo)—服務(wù)”一體化的專(zhuān)業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類(lèi)數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專(zhuān)業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。

建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開(kāi)展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開(kāi)拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過(guò)程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

篇4

一、指導(dǎo)思想

以黨的*大精神為指導(dǎo)，實(shí)踐“*”重要思想，樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療“增加補(bǔ)助、全面覆蓋、鞏固提高”的工作要求，進(jìn)一步推進(jìn)合作醫(yī)療工作的發(fā)展，減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民看病難，保障農(nóng)民身體健康，加快我區(qū)全面建設(shè)小康社會(huì)的步伐。

二、工作目標(biāo)

（一）規(guī)范和完善由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)體、集體和政府多方籌資，以保大病統(tǒng)籌為主，適當(dāng)兼顧受益面的農(nóng)民互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制，有效的費(fèi)用控制機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）完善區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金制度，資助特困人群、五保戶參加農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)患大病、重病的特困人群、五保戶和大額醫(yī)療費(fèi)用患者給予一定的醫(yī)療救助，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，防范農(nóng)村合作醫(yī)療資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌管理模型，2009年實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療常住人口覆蓋率96%以上。

三、基本內(nèi)容

2009年我區(qū)合作醫(yī)療工作的重點(diǎn)是提高保障和管理水平，進(jìn)一步鞏固和完善制度，擴(kuò)大受益面，讓農(nóng)民群眾得到更多的實(shí)惠。

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌管理模式，由區(qū)統(tǒng)一組織，分級(jí)實(shí)施。農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作年度以2009年的1月1日起至12月31日止。農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行一次性籌資，今年的10月至11月為2009年度合作醫(yī)療集中宣傳發(fā)動(dòng)、登記造冊(cè)、向農(nóng)戶收款階段，到期未參加農(nóng)戶，只能在下一年度參加。11月30日基本完成向農(nóng)戶收款的工作。12月為資金入戶、統(tǒng)計(jì)上報(bào)、參合人員名單錄入電腦階段。各街道（村居）必須在12月10日前將農(nóng)戶繳交的合作醫(yī)療資金全部劃入?yún)^(qū)合作醫(yī)療基金收入戶。

（二）實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加合作醫(yī)療。2009年農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資110元（含各級(jí)財(cái)政扶持資金），其中中央財(cái)政4元、省財(cái)政61元、市財(cái)政15元、區(qū)財(cái)政10元、農(nóng)民每人20元，村集體經(jīng)濟(jì)可量力扶持農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

（三）以保大病為主，堅(jiān)持以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余的原則。2009年合作醫(yī)療住院補(bǔ)償封頂線定為50000元，補(bǔ)償比例區(qū)內(nèi)70%、區(qū)外40%。

（四）擴(kuò)大受益面，將部分慢性病大額門(mén)診納入補(bǔ)償范圍。大額慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線500元，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為40%，市外門(mén)診費(fèi)用不得報(bào)銷(xiāo)，大額慢性病門(mén)診最高報(bào)銷(xiāo)限額15000元。如既有門(mén)診又有住院的，住院和門(mén)診總額累計(jì)最高補(bǔ)償限額為規(guī)定的封頂線50000元。

（五）加強(qiáng)區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療管理，完善區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)補(bǔ)償工作，按要求推行普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。

（六）按上級(jí)的要求加強(qiáng)信息化管理建設(shè)，推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理。

（七）建立嚴(yán)格的基金管理制度。合作醫(yī)療基金實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，要按省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的通知》粵財(cái)社﹝2007﹞250號(hào)文要求，以區(qū)為單位實(shí)行專(zhuān)戶存儲(chǔ)，統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行，各街道建立嚴(yán)格的管理機(jī)制，確保基金運(yùn)作安全。

（八）建立和完善區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金制度，合作醫(yī)療救助基金用于資助特困人群參加合作醫(yī)療，以及對(duì)患大病、重病的特困人群和大額醫(yī)療費(fèi)用患者的醫(yī)療救助。救助基金以各級(jí)財(cái)政籌集為主，并吸收社會(huì)捐助。

四、具體措施

規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決農(nóng)民基本醫(yī)療保障和看病難問(wèn)題，是減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)黨的十六屆六中全會(huì)提出的人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)的重要舉措。各街道、各部門(mén)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，要加大工作力度，鞏固現(xiàn)有的成果，把合作醫(yī)療工作做好做扎實(shí)。

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、健全管理機(jī)構(gòu)。

要建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，區(qū)已成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，由政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政、宣傳、計(jì)劃、民政、審計(jì)、社保、街道等部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。各街道相應(yīng)成立農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)日常工作。各村（居）委會(huì)成立合作醫(yī)療管理小組，協(xié)助做好合作醫(yī)療宣傳、籌資、登記、報(bào)銷(xiāo)等工作。

（二）積極做好宣傳和籌資工作。

今年第四季度為農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動(dòng)期，全區(qū)要集中力量，集中時(shí)間做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，要以多種形式向農(nóng)民宣傳合作醫(yī)療的重要意義，宣傳農(nóng)民參加合作醫(yī)療后享有的權(quán)益和區(qū)合作醫(yī)療工作的具體做法，引導(dǎo)農(nóng)民加深自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，自愿、積極參加合作醫(yī)療。

（三）落實(shí)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)扶持資金。

我區(qū)合作醫(yī)療按年人均110元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，除上級(jí)財(cái)政扶持資金外，2009年區(qū)財(cái)政按每年人均10元的標(biāo)準(zhǔn)安排合作醫(yī)療基金，同時(shí)要安排一定的救助基金和按參合人數(shù)人均1元的標(biāo)準(zhǔn)安排合作醫(yī)療工作經(jīng)費(fèi)，并列入年度財(cái)政預(yù)算。

篇5

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國(guó)家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問(wèn)題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問(wèn)題

1.1長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡(jiǎn)便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開(kāi)始，每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對(duì)年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見(jiàn)。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn)，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開(kāi)始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似，均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊(cè)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開(kāi)具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì)，并逐級(jí)匯總上報(bào)，最后由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷(xiāo)發(fā)票，統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開(kāi)通繳費(fèi)?；I資方式過(guò)于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對(duì)，浪費(fèi)大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷(xiāo)。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（特別是新農(nóng)合）由剛開(kāi)始的只開(kāi)展住院補(bǔ)償，擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門(mén)診補(bǔ)償、普通門(mén)診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴(kuò)大，工作量成倍增長(zhǎng)。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對(duì)等性，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)。跨地區(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，依靠原來(lái)的監(jiān)管方式，組織幾支專(zhuān)家組對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢(shì)所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度

要解決這一問(wèn)題，第一，應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊(cè)等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機(jī)制，通過(guò)合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺(jué)參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門(mén)收費(fèi)的方式，政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái)，連接到各村（居）委會(huì)，每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi)，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對(duì)人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊(cè)、手工開(kāi)具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇，有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)

現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開(kāi)發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī)，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，特別是藥品編碼庫(kù)、醫(yī)用耗材編碼庫(kù)、疾病診斷分類(lèi)編碼庫(kù)、醫(yī)師庫(kù)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開(kāi)展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對(duì)醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是在加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾矸矫妫€要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織，定期聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專(zhuān)家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運(yùn)行；四是建立醫(yī)師檔案庫(kù)，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評(píng)等制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。

2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門(mén)管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核，提高審核效率，通過(guò)制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開(kāi)，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語(yǔ)

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療救助 醫(yī)療保險(xiǎn)

一、醫(yī)療救助對(duì)象形成的成因

由于城市衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快等原因，城市困難人群的醫(yī)療保障問(wèn)題日益突出，已經(jīng)成為一些影響地方穩(wěn)定的重要因素。因此，該問(wèn)題亟待更好的解決。我國(guó)已經(jīng)建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以員工正式的單位作為參保單元，且繳納保險(xiǎn)費(fèi)與享受待遇相聯(lián)系。然而，絕大多數(shù)人員沒(méi)有資格或能力參加目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更無(wú)能力參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，44.8%的城市居民無(wú)任何醫(yī)療保障，其中大部分是貧困人群。這些沒(méi)有被任何醫(yī)療保障覆蓋的居民，需要自費(fèi)來(lái)獲得醫(yī)療服務(wù)，而他們又是低收入、低支付能力的人群，一旦患病，到醫(yī)院住院就醫(yī)的較少，只能“小病拖，大病扛，重病等著見(jiàn)閻王”。在這種情況下，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。實(shí)施貧困人口醫(yī)療救助顯得尤為必要。

二、現(xiàn)行醫(yī)療救助的制度及模式分析

醫(yī)療救助是指在政府主導(dǎo)下，動(dòng)員社會(huì)廣泛參與的一項(xiàng)對(duì)貧困人口中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)幫助和支持的行為。2005年2月由民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)部和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，提出從2005年開(kāi)始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2到3年時(shí)間在全國(guó)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

現(xiàn)行的醫(yī)療救助模式，是單純靠政府部門(mén)用行政手段來(lái)實(shí)施具體救助。因而就需要相應(yīng)增加必要的人員和經(jīng)費(fèi)。同時(shí)由于該項(xiàng)工作具有專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，單純依靠政府部門(mén)用行政手段來(lái)實(shí)施具體救助，工作涉及部門(mén)多、工作量過(guò)大，易使工作的針對(duì)性和準(zhǔn)確性大打折扣，虛假診斷、醫(yī)療費(fèi)用不實(shí)、人情關(guān)系等問(wèn)題也難以避免，而對(duì)這些問(wèn)題的查處、糾正和監(jiān)管也十分困難，勢(shì)必影響救助質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行模式作為專(zhuān)業(yè)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，一是具有較高的規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化管理的體系，保證執(zhí)行制度的公平性，提高制度的效率。它體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)化管理人員，有一套嚴(yán)格的管理制度和先進(jìn)的、程序化的理賠流程；二是有經(jīng)驗(yàn)豐富的精算、醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)人才，積累了比較大量的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，有科學(xué)制定方案和保證運(yùn)行的能力；三是有完善的、功能比較強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，可以提供合作醫(yī)療全面技術(shù)支持，保證運(yùn)作安全，大大降低運(yùn)行成本，提高理賠工作時(shí)效。因此，利用成熟的社會(huì)資源，通過(guò)“政府出資購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)”的辦法，由保險(xiǎn)公司按其理賠程序運(yùn)作醫(yī)療救助資金，即“合作保險(xiǎn)”。不僅可以節(jié)省政府資源，而且可以保證救助資金更有效的惠濟(jì)到那些需要保障的貧困群眾。因此通過(guò)對(duì)試點(diǎn)城市洛陽(yáng)市2006年7月1日起實(shí)行的醫(yī)療救助進(jìn)行研究，創(chuàng)建科學(xué)有效的委托途徑；以機(jī)構(gòu)活力為導(dǎo)向，引入新公共管理模式；以法制監(jiān)督為保證，引入外部制衡力量幾個(gè)方面。這幾個(gè)方面的對(duì)策可以歸納為兩點(diǎn)：一是作為人的政府，要時(shí)刻把委托人（全體人民）的利益放在第一位；二是政府的公共支出行為要以最小的社會(huì)成本獲得既定的社會(huì)效益。因?yàn)檎仓С鲂袨槭且环N經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中有收益也有成本，只有當(dāng)收益大于成本時(shí)，才具有經(jīng)濟(jì)上的合理性。

三、洛陽(yáng)市醫(yī)療救助新型模式的探討及需要改進(jìn)的部分

目前，洛陽(yáng)公民的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，通過(guò)政府保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相銜接的方式，很好地調(diào)配了醫(yī)療資源分布，充分調(diào)動(dòng)了社會(huì)各部門(mén)的積極性，降低了政府醫(yī)療理賠的行政成本（包括人力和財(cái)力支出），有效緩解了困難居民的醫(yī)療保障問(wèn)題。城市低保對(duì)象首先參加勞動(dòng)部門(mén)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，然后由民政部門(mén)為其購(gòu)買(mǎi)一份中國(guó)人壽的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的二次救助問(wèn)題；農(nóng)村低保、五保對(duì)象通過(guò)民政部門(mén)為其繳費(fèi)參加衛(wèi)生部門(mén)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，再代其購(gòu)買(mǎi)一份中國(guó)人壽的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立二次保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，這樣基本上緩解了城鄉(xiāng)困難群眾的看病難、看病貴問(wèn)題。同時(shí)，政府建立醫(yī)療救助基金，委托中國(guó)人壽代為管理，改變了原先民政審批、財(cái)政支付的舊模式，方便了困難群眾。需要改進(jìn)的部分是我國(guó)目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸勞動(dòng)部門(mén)負(fù)責(zé)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療歸衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，而城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療救助歸民政部門(mén)負(fù)責(zé)，這樣勢(shì)必增加了行政成本，造成定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定不統(tǒng)一，醫(yī)療資源管理困難，報(bào)銷(xiāo)和救助不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位窗口一次性統(tǒng)一結(jié)算。如果能夠整合政府三個(gè)部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)救助職能，一套醫(yī)療保險(xiǎn)救助系統(tǒng)結(jié)算，會(huì)大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)救助效率，降低行政成本，方便城鄉(xiāng)居民理賠報(bào)銷(xiāo)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 鐘仁耀：社會(huì)救濟(jì)與社會(huì)福利[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)，2005.

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[3] 唐鈞：現(xiàn)行醫(yī)療救助制度缺陷多[J].中國(guó)衛(wèi)生，2007（6）.

篇7

關(guān)鍵詞：服刑人員 人權(quán) 醫(yī)療保障 制約因素

監(jiān)獄不僅是刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)，更是社會(huì)文明的窗口，監(jiān)獄人權(quán)保障一直是人權(quán)保障最為核心和敏感的部分之一。英國(guó)首相丘吉爾曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“社會(huì)民眾對(duì)于犯罪與犯罪人處遇之態(tài)度，乃為對(duì)任何國(guó)度文明最佳之試金石。”健康權(quán)是服刑人員最重要的人權(quán)，因而針對(duì)健康權(quán)的醫(yī)療保障自然成為監(jiān)獄人權(quán)保障工作的晴雨表。目前針對(duì)我國(guó)監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障雖有一定程度的發(fā)展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫(yī)療保障制度的發(fā)展。對(duì)此，筆者認(rèn)為，原因有以下幾點(diǎn)。

一、立法不足

目前，我國(guó)就監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障制度已經(jīng)初步形成，但仍存在許多缺陷，表現(xiàn)在：

（一）服刑人員醫(yī)療保障中的某些關(guān)鍵性問(wèn)題缺乏法律規(guī)定

誠(chéng)然，為服刑人員提供醫(yī)療保障是監(jiān)獄代表國(guó)家所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，然而，監(jiān)獄應(yīng)該為罪犯提供什么樣的醫(yī)療保健，我國(guó)法律卻沒(méi)有作出具體規(guī)定，使得監(jiān)獄管理者能夠輕易規(guī)避自己的義務(wù)。監(jiān)獄缺乏一個(gè)可操作的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際工作中就會(huì)承擔(dān)一些不該承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。①此外，監(jiān)獄醫(yī)療管理法律規(guī)章的缺乏，使得監(jiān)獄管理者傾向于照抄照搬一些社會(huì)醫(yī)院的管理制度，因不切實(shí)際往往成效甚微。

（二）現(xiàn)行法規(guī)陳舊、粗略，操作性不強(qiáng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平愈加發(fā)達(dá)，一些醫(yī)學(xué)概念、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在不斷更新，現(xiàn)行的關(guān)于服刑人員醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)已經(jīng)不能很好地適應(yīng)該領(lǐng)域的發(fā)展。由于理論與實(shí)證研究的不充分、立法技術(shù)有限，并遵循“宜粗不宜細(xì)”的立法傳統(tǒng)，服刑人員醫(yī)療保障方面的法規(guī)普遍過(guò)于粗略。例如，《監(jiān)獄法》第54條規(guī)定，監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃。但僅為籠統(tǒng)規(guī)定，至于應(yīng)當(dāng)具備哪些醫(yī)療資源以及政府如何撥款等方面都沒(méi)有規(guī)定。再比如《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》對(duì)保外就醫(yī)的條件和程序規(guī)定也很不完善，使得實(shí)踐中有權(quán)審批的機(jī)關(guān)不知道該如何操作，條件放得過(guò)寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權(quán)之嫌。

二、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來(lái)共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見(jiàn)一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)維持在平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。雖經(jīng)2007年財(cái)政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了該標(biāo)準(zhǔn),但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口仍然較大, 據(jù)悉，有24個(gè)省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計(jì),近3年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔(dān)的自費(fèi)購(gòu)藥、自費(fèi)就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)43%。對(duì)此，監(jiān)獄只得把大量的精力投入到監(jiān)獄企業(yè)生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對(duì)罪犯的改造，造成惡性循環(huán)。

三、醫(yī)療保障水平普遍較低

我國(guó)服刑人員的現(xiàn)有醫(yī)療保障水平普遍偏低，主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療技術(shù)不高；二是醫(yī)療設(shè)施落后；三是所用藥物低廉。導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無(wú)策的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

四、監(jiān)管人員權(quán)利保障意識(shí)不高

監(jiān)獄服刑人員的人權(quán)保障是整個(gè)國(guó)家人權(quán)保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監(jiān)管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監(jiān)管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認(rèn)為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權(quán)利的人，其權(quán)利應(yīng)當(dāng)完全剝奪；其二，權(quán)責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，只看到作為監(jiān)管人員具有代表國(guó)家教育改造懲罰服刑人員、維護(hù)監(jiān)管秩序的權(quán)力，殊不知自己還應(yīng)當(dāng)依法保障服刑人員的權(quán)利；其三，由于糾錯(cuò)懲罰機(jī)制不健全，監(jiān)管人員可以隨心所欲；其四，監(jiān)管人員素質(zhì)相對(duì)較差，法律知識(shí)欠缺，使其對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國(guó)監(jiān)獄醫(yī)療保障長(zhǎng)期以來(lái)存在著一個(gè)很大的誤區(qū)，即只重視對(duì)服刑人員身體疾病的救濟(jì)，而忽略對(duì)其心理疾病的診治。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經(jīng)癥等。此前江蘇省就曾做過(guò)一項(xiàng)調(diào)查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會(huì)一般人群。②目前，全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)置有專(zhuān)門(mén)的心理健康咨詢室，并配備專(zhuān)業(yè)工作人員的監(jiān)所只占少數(shù)，扎實(shí)開(kāi)展心理疾病診療的監(jiān)獄微乎其微。

六、服刑人員維權(quán)意識(shí)缺乏，維權(quán)路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質(zhì)普遍不高，法律意識(shí)不強(qiáng)。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟(jì)途徑的封閉性，服刑人員的維權(quán)之路注定舉步維艱。

七、對(duì)服刑人員醫(yī)療保障監(jiān)督不到位

就目前而言，檢察機(jī)關(guān)對(duì)監(jiān)管場(chǎng)所的監(jiān)督主要限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，缺乏對(duì)罪犯醫(yī)療保障方面的監(jiān)督機(jī)制，使得服刑人員應(yīng)當(dāng)享有的醫(yī)療保障很難落到實(shí)處。仍以保外就醫(yī)為例，實(shí)踐中普遍存在監(jiān)管人員辦理保外就醫(yī)、，致使本應(yīng)當(dāng)保外就醫(yī)的服刑人員不能及時(shí)保外就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。③

參考文獻(xiàn)：

①陳興良主持討論:《我國(guó)監(jiān)獄行刑理念與實(shí)踐一一罪犯權(quán)利保護(hù)的新進(jìn)展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁(yè)。

②鄭振玉、孟慶躍：《監(jiān)管場(chǎng)所醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給分析》載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁(yè)。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問(wèn)題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒(méi)有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買(mǎi)高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒(méi)有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問(wèn)題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問(wèn)題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問(wèn)題。

二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過(guò)調(diào)整利益關(guān)系來(lái)整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無(wú)可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問(wèn)題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就是說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國(guó)改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱(chēng)的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過(guò)度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來(lái)越多的衛(wèi)生資源用于購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購(gòu)買(mǎi)低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購(gòu)買(mǎi)成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過(guò)個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過(guò)制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過(guò)制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立

誠(chéng)信缺失是我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問(wèn)題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問(wèn)題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠(chéng)信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過(guò)低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠(chéng)信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過(guò)利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠(chéng)信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠(chéng)信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\(chéng)信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠(chéng)信體系的建設(shè)提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠(chéng)信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠(chéng)信管理數(shù)據(jù)庫(kù)，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫(kù)記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠(chéng)信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國(guó)家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠(chéng)信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠(chéng)信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠(chéng)信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過(guò)守信活動(dòng)所帶來(lái)的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠(chéng)信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠(chéng)信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國(guó)醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心。中國(guó)醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。

篇9

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報(bào)銷(xiāo)；管理制度

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國(guó)有近300萬(wàn)人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過(guò)100萬(wàn)人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬(wàn)人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?？傎M(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類(lèi)異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類(lèi)異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國(guó)持社?？ㄈ藬?shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社?？?，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。

其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的困境。

二、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在的幾個(gè)問(wèn)題

異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見(jiàn)的幾個(gè)突出問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷(xiāo)政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類(lèi)及說(shuō)明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門(mén)診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)療保障。

（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)

一方面，各地的異地報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過(guò)傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來(lái)核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多

目前各地報(bào)銷(xiāo)流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)?？蓤?bào)銷(xiāo)比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波的辛勞。

（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理

首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)？如果證明就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說(shuō)明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的幾個(gè)構(gòu)想

（一）就醫(yī)地（跨?。┙?jīng)辦異地報(bào)銷(xiāo)

由于目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處先行墊付，隨后，由國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷(xiāo)，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷(xiāo)。

（二）提高異地報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)基金

在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的次數(shù)才能降下來(lái)。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國(guó)的基金來(lái)源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來(lái)源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開(kāi)展公益活動(dòng)、拍賣(mài)活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫(kù)。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的有效途徑。

（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

政府可以嘗試通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)委托保險(xiǎn)公司，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類(lèi)人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營(yíng)利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。

（四）建立統(tǒng)一的管理制度

目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門(mén)的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門(mén)準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。

（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理

盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門(mén)統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。

（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄

根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)的工作量，所得報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。

參考文獻(xiàn)：

篇10

1.　我國(guó)的人口老齡化狀況

眾所周知，中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，占世界人口的20%。相應(yīng)，“中國(guó)也是世界上老年人口最多的國(guó)家”。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)則表明，我國(guó)60歲以上的老年人已經(jīng)占人口總數(shù)的10%。若按照20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)老年人口的年均增長(zhǎng)率（3.32%）推算，專(zhuān)家們預(yù)測(cè)到2040年，全國(guó)的老年人口總數(shù)將進(jìn)一步增至3.74億人，　占人口總數(shù)的24.48%，而在中國(guó)的社會(huì)保障制度中，老年人的健康問(wèn)題已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)的一個(gè)重大問(wèn)題。由于歷史的原因，絕大部分的老年人的疾病支出僅僅由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供支持，而如此眾多的老年人對(duì)中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)產(chǎn)生了巨大的沖擊和影響。

2.　高齡人口的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

“老有所醫(yī)”是老年人口不可或缺的，是保障老年人身體健康的必備條件，直接影響制約著老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。人老體衰，功能退化，多病，是老年人的常態(tài)。60歲以上老年人口年患病率高達(dá)39.2%，是年輕人的6.5倍，因而他們對(duì)“醫(yī)療保障”的需求急切而量大，尤以高齡老人為甚。高齡患者由于疾病治療的難度增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用自付比例出現(xiàn)輕度的增加，而目前，我國(guó)高齡老人的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療社會(huì)保障水平很低，嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費(fèi)和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。在2011年新頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)中明確規(guī)定了我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系施行規(guī)定，我國(guó)的老年人口，完全可以根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，參加并享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)內(nèi)容及權(quán)利。

3.　人口老齡化對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的影響

由于中國(guó)老齡人口的不斷增加，也對(duì)中國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了極大的影響與沖擊，具體如下

3.1醫(yī)療費(fèi)用增加，資金壓力增本文由收集整理大

截止2010年底，我市戶籍總?cè)丝跒?92.02萬(wàn)人，老年人口為142.64萬(wàn)人，老年人口占全市總?cè)丝诘?4.38%。2010年底全市新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到353.6萬(wàn)，參合率達(dá)到99.13%，超出省規(guī)定要求1.13個(gè)百分點(diǎn)，籌資總額5.3億元，其中各級(jí)政府補(bǔ)助4.24億元，多籌資金2，400萬(wàn)。如此龐大的醫(yī)療資金的支出，不僅給經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，而在如此龐大的資金匯集中，也會(huì)產(chǎn)生資金利用率低，資金未落到實(shí)處等多種問(wèn)題。

3.2有關(guān)老年人的醫(yī)療政策規(guī)定的缺失

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度中，政府或企業(yè)按照“低工資，高福利”的政策，已經(jīng)扣除了工人工資的一部分作為職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并承諾在工人退休后讓他們繼續(xù)享受公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療。新醫(yī)保模式是按照“低水平，廣覆蓋”的顯著標(biāo)志為勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保健的理念設(shè)計(jì)而成的，但這種低水平基礎(chǔ)上的基本醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)卻是按照全人群來(lái)設(shè)計(jì)的，對(duì)因年齡差異引起的對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不同，制度設(shè)計(jì)還不周全。

3.3我國(guó)當(dāng)前制度無(wú)法徹底解決老年人的醫(yī)療問(wèn)題

現(xiàn)行制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會(huì)放大我們解決老年醫(yī)療問(wèn)題的難度。

3.3.1現(xiàn)行制度覆蓋范圍過(guò)窄。

3.3.2現(xiàn)行制度的資金籌措能力、積累額很有限。

3.3.3現(xiàn)行制度的資金分配、使用、保值增值、管理與監(jiān)督等，存在很多漏洞。

3.3.4城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，貧富階層利用衛(wèi)生資源的差距大，公共衛(wèi)生防御體系薄弱。

3.3.5現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的制度環(huán)境和市場(chǎng)環(huán)境難以給予有效的支撐。

3.3.6醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)。

3.3.7缺少能與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相輔相成的社會(huì)化老年護(hù)理服務(wù)體系。

總之，要有效應(yīng)對(duì)老齡化提出的挑戰(zhàn)，還需要盡快對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革與完善。

4.　應(yīng)對(duì)對(duì)策與建議

4.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的管理，對(duì)不合理費(fèi)用的監(jiān)督　人口老齡化后繳費(fèi)人群不斷減少，導(dǎo)致醫(yī)療基金收入減少，在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)　構(gòu)管理和審核，使有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金盡可能的提高醫(yī)療保障水平。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度以及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況。