導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、及時(shí)承接職能確保平穩(wěn)過(guò)渡

根據(jù)福州市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理實(shí)施辦法的通知》（榕人社保[2015]193號(hào)）要求，從2015年11月1日起，在全市范圍內(nèi)取消對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格的行政審批，改由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。實(shí)施辦法出臺(tái)后，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心結(jié)合實(shí)際情況，及時(shí)制定了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議評(píng)估管理辦法》（榕醫(yī)保[2015]211號(hào)）和《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康體檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議評(píng)估管理辦法》（榕醫(yī)保[2016]30號(hào)）等評(píng)估辦法，并于2016年3月1日啟動(dòng)市本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2016年度第一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康體檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)工作。

二、明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自愿申請(qǐng)納入

根據(jù)福州市本級(jí)醫(yī)療資源的配置情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ龋舜螖M新增醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)象范圍為：四城區(qū)門診部（含）以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中從事美容、整形、不孕不育等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)及口腔門診部不作為此次增設(shè)對(duì)象。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合評(píng)估辦法的相應(yīng)規(guī)定且按照《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》自評(píng)分達(dá)到85分以上；健康體檢機(jī)構(gòu)同樣也需符合評(píng)估辦法的相應(yīng)規(guī)定、且按照《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康體檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》自評(píng)分達(dá)到85分以上。有意向申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康體檢機(jī)構(gòu)可到福州市醫(yī)保中心辦事大廳窗口提交申請(qǐng)材料。

三、規(guī)范受理程序主動(dòng)接受監(jiān)督

在新增定點(diǎn)受理過(guò)程中，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心規(guī)范受理流程，嚴(yán)格評(píng)估把關(guān)，主動(dòng)接受監(jiān)督，確保增設(shè)工作公平、公開(kāi)、公正、一是規(guī)范受理流程。堅(jiān)持“公開(kāi)、規(guī)范、可監(jiān)督”原則，評(píng)估流程包括增設(shè)公告、申請(qǐng)對(duì)象提交材料、材料初審、現(xiàn)場(chǎng)考核、邀請(qǐng)專家評(píng)估、與符合條件的申請(qǐng)對(duì)象進(jìn)行協(xié)商談判和公示等程序，且每一流程均做好記錄、存檔，確保程序公開(kāi)透明。二是嚴(yán)格評(píng)估把關(guān)。在開(kāi)展評(píng)估過(guò)程中，對(duì)申請(qǐng)對(duì)象提交的材料進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)對(duì)照檢查，對(duì)提供完整材料并符合規(guī)定的出具《受理承諾單》，對(duì)缺件的出具《缺件告知單》。在材料初核的基礎(chǔ)上，成立兩個(gè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估小組，針對(duì)申請(qǐng)對(duì)象應(yīng)配備的人員、科室、器械和日常醫(yī)療行為等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，做到有現(xiàn)場(chǎng)記錄、有簽字確認(rèn)有材料存檔。現(xiàn)場(chǎng)檢查后，評(píng)估小組及時(shí)根據(jù)材料初審情況和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估情況作出綜合得分。三是主動(dòng)接受監(jiān)督。在開(kāi)展新增定點(diǎn)過(guò)程中，每一流程進(jìn)展情況均及時(shí)向主管部門匯報(bào)，并邀請(qǐng)監(jiān)管人員全程參與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估檢查，同時(shí)將評(píng)估情況在福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心官網(wǎng)進(jìn)行公示，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

（福州市醫(yī)保中心）

南平市不斷提高社會(huì)保障卡制發(fā)工作水平，經(jīng)各方共同努力，南平已全面完成批量制發(fā)社?？üぷ?，逐步轉(zhuǎn)入零星補(bǔ)卡及新增人員制卡階段。南平各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在工商銀行；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在政府行政服務(wù)中心或農(nóng)信社業(yè)務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。補(bǔ)換卡已實(shí)現(xiàn)立等可取，且2016年6月30日前補(bǔ)換社會(huì)保障卡可免收工本費(fèi)。南平市著力解決參保人員領(lǐng)卡等待時(shí)間較長(zhǎng)的問(wèn)題，近一年來(lái)，未發(fā)生領(lǐng)取社會(huì)保障卡方面的投訴。目前，全市共累計(jì)完成制卡301萬(wàn)張，其中城鎮(zhèn)職工52萬(wàn)張；城鄉(xiāng)居民249萬(wàn)張；零星補(bǔ)換卡及新增人員制卡3.67萬(wàn)張，其中城鎮(zhèn)職工1.9萬(wàn)張；城鄉(xiāng)居民1.77萬(wàn)張。

（南平市醫(yī)保中心）

篇2

一、扎實(shí)推進(jìn)五項(xiàng)改革

一是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進(jìn)一步整合和理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，提高基金使用效益。二是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計(jì)算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補(bǔ)償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進(jìn)醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進(jìn)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度改革。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后予以獎(jiǎng)勵(lì)。

二、嚴(yán)格強(qiáng)化五項(xiàng)管理

篇3

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋?？h醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開(kāi)始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開(kāi)始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問(wèn)題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹?lái)越大。二是近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹?lái)越大。三是人口外流，造成參保率無(wú)法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

篇4

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇5

一、目標(biāo)與原則

以黨的*精神為指導(dǎo)，以逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，兼顧各方面承受能力；堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障大病醫(yī)療，充分尊重群眾意愿；以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；家庭（或個(gè)人）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，繳費(fèi)與待遇相掛鉤的原則。

二、范圍與標(biāo)準(zhǔn)

（一）參保范圍

我市境內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括少年兒童、在校學(xué)生（含中小學(xué)、職業(yè)高中、技校、中專學(xué)生）和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）籌資水平

城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以家庭（或個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保給予補(bǔ)助。

1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在校學(xué)生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童每人每年70元；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按*市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右繳納（我市確定20*年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元；20*年及以后各年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門按比例測(cè)算后確定并向社會(huì)公布）。

2、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童以及其他喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員由政府全額補(bǔ)助；低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，政府每人每年補(bǔ)助130元；在校學(xué)生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，政府每人每年補(bǔ)助60元。

今后，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)水平的變化，政府補(bǔ)助資金按*市人民政府調(diào)整后確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理、專款專用，接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，90%左右用于支付參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用。10%左右用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用。

2、參保城鎮(zhèn)居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間：在校學(xué)生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日（20*年首次參保繳費(fèi)的人員，可從辦理手續(xù)次月至20*年12月31日止，作為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）。從20*年1月1日起，中途首次參保繳費(fèi)的，從辦理手續(xù)次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；斷保續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)3個(gè)月后開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的住院和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分按以下規(guī)定的比例報(bào)銷。

（1）本市惠民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報(bào)銷。低保人員在惠民醫(yī)院（含惠民窗口）發(fā)生的住院和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用享受相關(guān)優(yōu)惠減免后，再按以上規(guī)定的比例報(bào)銷。

（2）當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷。

（3）轉(zhuǎn)本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按40%的比例報(bào)銷。

4、連續(xù)繳費(fèi)五年內(nèi)的，在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用最高限額為30000元；連續(xù)繳費(fèi)超過(guò)五年的，在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用最高限額為50000元。中斷繳費(fèi)續(xù)保的，其繳費(fèi)年限按新投保重新計(jì)算。對(duì)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，要探索大額醫(yī)療統(tǒng)籌辦法。

5、參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排斥等發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)視同一次住院報(bào)銷。參保城鎮(zhèn)居民住院和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的部分支付費(fèi)用項(xiàng)目及特殊材料，按40%的比例報(bào)銷。湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，余下部分按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

6、參保城鎮(zhèn)居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷：

（1）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任部分的；

（5）計(jì)劃生育費(fèi)用；

（6）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。

三、任務(wù)與步驟

（一）目標(biāo)任務(wù)

在3年時(shí)間內(nèi)，將本市應(yīng)參保的城鎮(zhèn)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，20*年，參保率達(dá)到60%，爭(zhēng)取達(dá)到70%；20*年，參保率達(dá)到80%；2009年，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

（二）參保繳費(fèi)

1、參保申報(bào)。城鎮(zhèn)居民辦理參保申請(qǐng)時(shí)，須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交戶口簿、身份證和近期免冠1寸照片，其中，在校學(xué)生由學(xué)校集中到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民必須以家庭為單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。低保人員、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童以及喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，還須提交相關(guān)證件原件和復(fù)印件。

2、繳費(fèi)核定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)參保人員的資格進(jìn)行審查后，符合條件的，發(fā)放《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表》，參保人員填寫(xiě)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按身份類別核定個(gè)人繳費(fèi)額度，并開(kāi)具《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)核定單》。

3、個(gè)人繳費(fèi)。參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)核定單》，到地稅部門辦稅大廳繳納當(dāng)年度個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4、登記辦證。參保人員憑地稅部門開(kāi)具的繳費(fèi)憑證，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)、領(lǐng)取《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)證”）

5、財(cái)政補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按半年度匯總城鎮(zhèn)居民

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金額度，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門審核后，送財(cái)政部門審批，將政府補(bǔ)助資金撥社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

6、繳費(fèi)記帳。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑地稅部門反饋的繳費(fèi)

憑證和財(cái)政部門加蓋公章的撥款憑證復(fù)印件記帳。

（二）實(shí)施步驟

1、20*年10月下旬。召開(kāi)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作動(dòng)員大會(huì)，對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行*排部署，全面深入地進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)。

2、20*年11月上旬。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)機(jī)制，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核認(rèn)定，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行改造升級(jí)；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基層經(jīng)辦人員進(jìn)行考核聘用和培訓(xùn)；建立和完善基礎(chǔ)工作平臺(tái)。

3、20*年11月中旬至2009年底。全面組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。到20*年底，完成全市城鎮(zhèn)低保人員和城鎮(zhèn)在校學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作，逐步啟動(dòng)其它城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；到2009年底，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

四、管理與監(jiān)督

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。由市勞動(dòng)保障部門制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)建設(shè)規(guī)劃，報(bào)市政府審批后組織實(shí)施。市醫(yī)療保險(xiǎn)局具體負(fù)責(zé)自身經(jīng)辦能力建設(shè)、基層醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，確保工作的正常開(kāi)展。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。市衛(wèi)生部門要按照國(guó)家有關(guān)達(dá)標(biāo)規(guī)定對(duì)所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制訂建設(shè)規(guī)劃，并會(huì)同市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門組織實(shí)施。

（三）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)。以市醫(yī)療保險(xiǎn)局為網(wǎng)絡(luò)中心平臺(tái)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)聯(lián)接各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)絡(luò)，做到日常業(yè)務(wù)網(wǎng)上操作、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)網(wǎng)上傳輸、參保信息匯總成庫(kù)，為參保城鎮(zhèn)居民提供方便、快捷、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（四）城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審定，并及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布。逐步建立定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。低保對(duì)象就醫(yī)應(yīng)當(dāng)首選惠民醫(yī)院。治療期轉(zhuǎn)診原則上由低到高，鼓勵(lì)恢復(fù)期治療轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）參保城鎮(zhèn)居民在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需持醫(yī)療保險(xiǎn)證。住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需提供出院小結(jié)、費(fèi)用清單、收據(jù)以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)需提供處方和收據(jù)。

（六）參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)因本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和技術(shù)原因需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院診治。轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治限于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的掛點(diǎn)醫(yī)院。

（七）因急診和重疾病需施行緊急搶救的，可就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但應(yīng)于入院五個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦手續(xù)；臨時(shí)外出和長(zhǎng)期異地居住在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)于入院治療三個(gè)工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷項(xiàng)目和藥品知情制度，未征得患者或其家屬同意而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（九）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法律法規(guī)政策，定期向參保人員公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況。

（十）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就有關(guān)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量和結(jié)算方式等簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)辦法，定期進(jìn)行考評(píng)。

（十一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保城鎮(zhèn)居民有違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定行為的，分別由有關(guān)部門依法嚴(yán)肅處理。

五、部門職責(zé)

（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門。貫徹落實(shí)上級(jí)和市政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的有關(guān)政策，制定具體的實(shí)施意見(jiàn)、規(guī)定和制度；會(huì)同衛(wèi)生、教育、財(cái)政等有關(guān)部門制定和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等管理辦法；對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查和確定。監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策情況；協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各方關(guān)系，調(diào)解有關(guān)爭(zhēng)議，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保城鎮(zhèn)居民違反政策規(guī)定行為；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體事務(wù)；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)和管理；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資格審查、參保登記和登記管理；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，做好基金運(yùn)營(yíng)分析評(píng)估，按時(shí)上報(bào)各種財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；協(xié)助做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的審查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、參保城鎮(zhèn)居民執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業(yè)務(wù)查詢，并做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作；提出改進(jìn)和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見(jiàn)。

（三）地稅部門。負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的具體事務(wù)；配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)劃基金征繳業(yè)務(wù)站（點(diǎn)），做到直接面向城鎮(zhèn)居民服務(wù)，簡(jiǎn)化征繳手續(xù)；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)入庫(kù)，做到帳卡、帳證、帳錢相符；配合勞動(dòng)和社會(huì)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的宣傳、解釋工作，并做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

（四）財(cái)政部門。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)決算，并保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)貼的按時(shí)劃轉(zhuǎn)、撥付、入庫(kù)、結(jié)存；負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付工作，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政政策，受理參保人員的財(cái)政咨詢和日常業(yè)務(wù)咨詢，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作；

（五）衛(wèi)生部門。負(fù)責(zé)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和惠民窗口；審查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和條件，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)和設(shè)施建設(shè)；加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的能力考核工作；貫徹落實(shí)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的方針政策。

（六）教育部門。指導(dǎo)各類學(xué)校做好在校學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作；指導(dǎo)城鎮(zhèn)各類學(xué)校配合做好在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和醫(yī)療費(fèi)用的審查、結(jié)轉(zhuǎn)工作；配合做好城鎮(zhèn)各類在校學(xué)生的參保資格審查、參保登記、證卡發(fā)放和其它管理工作；配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業(yè)務(wù)查詢，并做好相應(yīng)的配套服務(wù)。

（七）民政部門。配合做好城鎮(zhèn)低保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和醫(yī)療費(fèi)用的審查、結(jié)轉(zhuǎn)工作；配合做好城鎮(zhèn)低保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的資格審查、參保登記和其它管理工作；配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業(yè)務(wù)查詢，并做好相應(yīng)的配套服務(wù)。

（八）殘聯(lián)。承擔(dān)全市城鎮(zhèn)殘疾人的等級(jí)鑒定、認(rèn)定工作；配合做好全市城鎮(zhèn)殘疾人的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資格的審查和認(rèn)定工作；向勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提供全市城鎮(zhèn)殘疾人的檔案資料；配合勞動(dòng)和社會(huì)保障部門做好全市喪失勞動(dòng)能力殘疾人的認(rèn)定、審查和醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作。

（九）鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處及社區(qū)。協(xié)助勞動(dòng)和社會(huì)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查；配合做好本區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和醫(yī)療費(fèi)用的審查、結(jié)轉(zhuǎn)工作；配合做好本區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的資格審查、參保登記、證卡發(fā)放、醫(yī)療轉(zhuǎn)診審查和其它管理工作；配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業(yè)務(wù)查詢，并做好相應(yīng)的配套服務(wù)。

篇6

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可行性分析

（一）經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)是保障

隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速發(fā)展，財(cái)政收入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了財(cái)力保障。同時(shí)，支農(nóng)惠農(nóng)力度逐漸加大，國(guó)家將更多的醫(yī)療資源向農(nóng)村弱勢(shì)群體傾斜；國(guó)家對(duì)農(nóng)業(yè)的政策傾斜、對(duì)農(nóng)村建設(shè)的關(guān)注，促進(jìn)農(nóng)民增收。2010年我國(guó)GDP總量340506.9億元，完全具備了實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀條件，也完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的完善是前提

人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開(kāi)。另外，2010年國(guó)家對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國(guó)家對(duì)兩者統(tǒng)籌的一種期望。

（三）民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)

近年來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時(shí)，越來(lái)越多的居民意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群廣泛，對(duì)居民有一定的保障效果，得到居民的認(rèn)可，并期待保障水平的提高和保險(xiǎn)制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑研究

如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障制度發(fā)展的兩大趨勢(shì)，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認(rèn)為，應(yīng)先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。首先，我國(guó)社會(huì)保障實(shí)踐和國(guó)外社會(huì)保障制度改革經(jīng)驗(yàn)證明，試點(diǎn)先行是建立完善社會(huì)保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個(gè)較小的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，然后在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，將會(huì)大大降低統(tǒng)籌過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問(wèn)題，但是從另一個(gè)角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個(gè)機(jī)會(huì)，因?yàn)樵谝粋€(gè)較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的難度小于在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌再進(jìn)行制度并軌的路徑，若直接進(jìn)行自上而下的全面并軌，必然會(huì)有極大風(fēng)險(xiǎn)，若采取試點(diǎn)先行的策略，則意味著將再進(jìn)行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會(huì)拉長(zhǎng)制度改革進(jìn)程。再者，社會(huì)保障制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)是社會(huì)保障制度實(shí)踐的另一條重要原則。而由于社會(huì)保障水平剛性增長(zhǎng)規(guī)律的存在，無(wú)論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)考驗(yàn)，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇?；谏鲜隹紤]，筆者認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)（見(jiàn)附圖）。

（一）“四步走”計(jì)劃的內(nèi)容

1.統(tǒng)一制度運(yùn)行模式

要想將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，首先必須使其基本運(yùn)作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國(guó)于1998年建立起社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，而且擴(kuò)大了慢性病門診范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式是符合當(dāng)前實(shí)際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，相對(duì)忽視了初級(jí)衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)?？待R，為制度并軌打下基礎(chǔ)。

2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。另外兩者的整合會(huì)帶來(lái)以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的局面，有利于推進(jìn)戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個(gè)重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個(gè)問(wèn)題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會(huì)出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，醫(yī)保制度本身無(wú)法化解這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)的職能是把個(gè)體身上由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問(wèn)題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢?jiàn)，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過(guò)程中，因?yàn)槌擎?zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費(fèi)水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇。為避免參保人員健康時(shí)選擇低檔次的繳費(fèi)、生病時(shí)選擇高檔次繳費(fèi)的“逆向選擇”問(wèn)題，可以采取鼓勵(lì)選擇高檔次繳費(fèi)、限制選擇低檔次繳費(fèi)的辦法。

3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式。邏輯上講，有兩個(gè)選擇：一是用人單位不再參與繳費(fèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實(shí)現(xiàn)。其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來(lái)執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費(fèi)不同，但是反過(guò)來(lái)想，可以把收入相同職工的繳費(fèi)看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補(bǔ)償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費(fèi)，因此職工個(gè)人繳費(fèi)可能很少，但其實(shí)際繳費(fèi)會(huì)處于一個(gè)較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個(gè)人繳費(fèi)更少但是享受更高待遇的不公平問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)療救助制度來(lái)解決。顯然，整合后的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)因繳費(fèi)檔次不同，其補(bǔ)償水平由高到低進(jìn)行排列，職工一般會(huì)處于上層。對(duì)此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行逆向補(bǔ)償，針對(duì)職工核定較高起付線，針對(duì)不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。

4.推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

這一步其實(shí)更多的是提高統(tǒng)籌層次的問(wèn)題。在推行過(guò)程中，要堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進(jìn)程上，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因而可以在一個(gè)較大的區(qū)域內(nèi)先實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上東部帶動(dòng)西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動(dòng)?xùn)|部。

（二）“四步走”計(jì)劃的保障

1.財(cái)政保障

醫(yī)?；鹗潜ＷC醫(yī)保制度順利運(yùn)行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國(guó)家財(cái)政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進(jìn)保障水平不斷提高。同時(shí)，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機(jī)構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督。

2.管理保障

加強(qiáng)人社部門對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理，從省級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)都設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實(shí)現(xiàn)整合。同時(shí)需要實(shí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)行。

3.法律保障

制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，強(qiáng)制每個(gè)公民加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使每個(gè)公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供法律保障。

4.技術(shù)保障

構(gòu)建全國(guó)性醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄔ诋惖鼐歪t(yī)時(shí)就能保留完整的個(gè)人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個(gè)制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問(wèn)題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機(jī)構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測(cè)算出合理的繳費(fèi)金額、報(bào)銷比例、封頂線等。

篇7

第一條  根據(jù)國(guó)務(wù)院同意的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

第三條  建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：

（一）為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系。

（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。

（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

（五）建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

（六）推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

（七）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。

（八）實(shí)行政事分開(kāi)。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

（九）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

（十）建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

第二章  試行范圍和對(duì)象

第四條  本辦法適用于全省各級(jí)行政、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、外商及港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱用人單位）。

上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動(dòng)合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊(duì)所屬企業(yè)的無(wú)軍籍職工、與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工、退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，均為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

第五條  大專院校在校生（不含自費(fèi)生），仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

駐縣武警部隊(duì)，暫仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

第七條  職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中的職工暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行范圍，待條件具備后逐步實(shí)行。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第九條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

（一）用人單位繳費(fèi)：用人單位繳費(fèi)率原則上為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時(shí)，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。

（二）職工個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  用人單位繳費(fèi)來(lái)源：

（一）行政機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財(cái)政管理體制隸屬關(guān)系由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)，其負(fù)擔(dān)比例由同級(jí)人民政府核定。

（三）自收自支預(yù)算管理和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開(kāi)支。

（四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，退（離）休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支。

第十一條  凡列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的用人單位，都要向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送《青海省職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》和《享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十二條  用人單位必須按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，按時(shí)足額向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條  用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第四章  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

第十五條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。

第十六條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)的一定比例專項(xiàng)安排，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，?？顚Ｓ?，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶以外的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。

第十八條  用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的專戶儲(chǔ)存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息分別并入個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條  凡列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人年工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。

第二十三條  各級(jí)人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣?huì)平均工資五倍確定社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，超過(guò)限額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實(shí)行建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第六章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革與管理

第二十六條  各級(jí)人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維修，要納入同級(jí)人民政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級(jí)人民政府應(yīng)隨著財(cái)政收入的增長(zhǎng)，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。

第二十七條  實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，在若干定點(diǎn)醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的審定，會(huì)同醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)藥店的審定。

第二十八條  為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開(kāi)支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付辦法。

第三十條  由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)規(guī)定。

第三十一條  定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實(shí)行分開(kāi)核算。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要公開(kāi)明碼標(biāo)價(jià)，接受物價(jià)部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

第三十二條  政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督

第三十三條  根據(jù)政事分開(kāi)的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開(kāi)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由各級(jí)行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置由各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定。

成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負(fù)責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。組建青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確保基金的安全，實(shí)現(xiàn)保值增值。

第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，不斷提高社會(huì)化服務(wù)水平，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

第三十六條  各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)及管理工作，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負(fù)責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

第三十九條  鼓勵(lì)企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十一條  本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳實(shí)行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實(shí)施。由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳、省財(cái)政廳會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實(shí)施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門施行。

由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施細(xì)則，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其實(shí)施細(xì)則及配套文件亦應(yīng)報(bào)省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

篇8

摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時(shí)期健全完善我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：病人因沒(méi)錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來(lái)看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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篇9

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開(kāi)招標(biāo)，公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、主要目標(biāo)

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對(duì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

三、主要任務(wù)

（一）確定保障內(nèi)容

1．保障對(duì)象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見(jiàn)附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬(wàn)元。

（二）建立籌資機(jī)制

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例。

2．資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級(jí)及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國(guó)家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無(wú)須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對(duì)資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過(guò)5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。

6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專門的工作車輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)管理。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過(guò)日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對(duì)、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門對(duì)利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專門的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

2．強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

3．建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

四、組織實(shí)施

2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。

五、保障措施

1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。

2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開(kāi)發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。

3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門要對(duì)商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門要建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

篇10

一、實(shí)施原則

中小學(xué)校在校生醫(yī)療保障的實(shí)施遵循三項(xiàng)原則：

（一）學(xué)生收費(fèi)不提高；

（二）學(xué)生保險(xiǎn)險(xiǎn)種不減少；

（三）學(xué)生保障待遇與原商業(yè)保險(xiǎn)原則相一致。

二、參加范圍和對(duì)象

*縣中小學(xué)校（不含幼兒園和學(xué)前班）在冊(cè)的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱學(xué)校在校生）。

中小學(xué)校是指*縣轄區(qū)內(nèi)依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的公辦和民辦的小學(xué)、初級(jí)中學(xué)、高級(jí)中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中等技術(shù)學(xué)校。

三、資金籌集

（一）參保登記

本縣中小學(xué)校在校生參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由教育部門統(tǒng)一組織，以學(xué)校為單位參保。學(xué)生持身份證（戶口簿）到所在學(xué)校辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。學(xué)校收集參保學(xué)生的個(gè)人信息資料，匯總登記造冊(cè)，并負(fù)責(zé)將學(xué)生參保信息錄入計(jì)算機(jī)，同時(shí)以書(shū)面形式將學(xué)生參保信息報(bào)送縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣合管辦）。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、20*年中小學(xué)校在校學(xué)生參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。

2、低保、殘疾等級(jí)二級(jí)及以上在校生，不分戶籍，個(gè)人繳費(fèi)部分統(tǒng)一由政府財(cái)政負(fù)責(zé)解決。符合條件的學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保登記和免繳證件的初審，學(xué)校匯總造冊(cè)后，將信息資料和免繳證件復(fù)印件送交縣合管辦。

3、籌資標(biāo)準(zhǔn)隨著我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障待遇水平變化而適時(shí)調(diào)整。

（三）參保繳費(fèi)時(shí)間

醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費(fèi)期，醫(yī)療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學(xué)生均應(yīng)在每年規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)一次納醫(yī)療保障費(fèi)。逾期未繳納者，不享受醫(yī)療保障待遇，中途不辦理補(bǔ)交或退出手續(xù)。繳費(fèi)憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。

四、醫(yī)療保障險(xiǎn)種及規(guī)定

（一）*縣在校生醫(yī)療保障由縣合管辦向商業(yè)保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)。再保險(xiǎn)具體事項(xiàng)由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司商議確定，由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽約。再保險(xiǎn)險(xiǎn)種有：《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《在校生住院醫(yī)療保障》、《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》。

（二）再保險(xiǎn)項(xiàng)目、內(nèi)容、服務(wù)、期限、責(zé)任等由縣合管辦與商業(yè)保險(xiǎn)公司作詳盡的約定；縣合管辦負(fù)責(zé)制定在校生醫(yī)療保障報(bào)銷工作流程。要本著以人為本、服務(wù)至上、效率優(yōu)先原則，協(xié)調(diào)和落實(shí)好協(xié)議內(nèi)容。

（三）承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要按照約定的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行《*縣中小學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保障實(shí)施意見(jiàn)》等相關(guān)政策規(guī)定，按章行事，以服務(wù)優(yōu)質(zhì)、信譽(yù)至上為準(zhǔn)則，履行理賠責(zé)任，并按再保險(xiǎn)費(fèi)的5%交納履約保證金。

（四）縣合管辦要加強(qiáng)對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管和考核，制訂對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的考核管理辦法與考核標(biāo)準(zhǔn)，確保承保商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格按規(guī)定履行約定。

五、學(xué)生醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）《在校生平安保險(xiǎn)》

參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據(jù)中國(guó)人民銀行*年《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定）

*

（二）《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》

學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，遭受意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（包括門診和住院治療）產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)的有效醫(yī)療費(fèi)用自付50元后按80%報(bào)銷，一個(gè)醫(yī)保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入《在校生住院醫(yī)療保障》，按政策規(guī)定給予報(bào)銷。

（三）《在校生門診醫(yī)療保障》

參保學(xué)生在本縣縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院就診后，憑《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》和有效身份證件，其門診醫(yī)療費(fèi)用按25%的標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷（滋補(bǔ)品、保健品及非疾病治療類項(xiàng)目不能報(bào)銷），并實(shí)行當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)，上不封頂。其中在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦保院本部就診的門診醫(yī)療費(fèi)用不列入基金支付范圍。

（四）《在校生住院醫(yī)療保障》

1、參保學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用（指有效醫(yī)療費(fèi)用，下同）起付線標(biāo)準(zhǔn)為500元，超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段計(jì)算，累加補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助最高限額為8萬(wàn)元。具體分段補(bǔ)助比例為：

*

2、為鼓勵(lì)廣大參保學(xué)生就近就醫(yī)，避免“小病大看”，參保學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的起付線由500元下調(diào)為200元，住院醫(yī)療費(fèi)用分段補(bǔ)助比例分別上浮5個(gè)百分點(diǎn)。

3、建立逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。參保學(xué)生在本縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診的其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；經(jīng)縣合管辦（縣城醫(yī)管中心、下同）批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院住院就診的或參保人員因在外縣就學(xué)期間在異地急診住院治療的其住院醫(yī)療費(fèi)用按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行；未經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)到縣外定點(diǎn)醫(yī)院住院就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

4、實(shí)施連續(xù)參保的激勵(lì)制度。即對(duì)連續(xù)參保且沒(méi)有享受到住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)助的參保學(xué)生實(shí)行積分優(yōu)惠政策，在原報(bào)銷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每繼保一年報(bào)銷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，最高可提高到5個(gè)百分點(diǎn)。

5、特殊病種管理。對(duì)參保學(xué)生實(shí)行特殊病種門診醫(yī)療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、報(bào)銷手續(xù)規(guī)定。參保學(xué)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)助手續(xù)、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、需要提供的相關(guān)證明材料等參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7、參保學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍參照“*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“*縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)定的《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。其中：

⑴以下項(xiàng)目不能列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

①各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；住院期間加收的其他各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

②流產(chǎn)、墮胎、計(jì)劃外生育及其它計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用；

③未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用；

④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑤可以從第三人處獲得賠付的醫(yī)療費(fèi)用；

⑥有掛名住院，偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方等欺詐行為的醫(yī)療費(fèi)用；

⑦參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑧應(yīng)審批而未經(jīng)審批發(fā)生的大型儀器檢查及特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用；

⑨保險(xiǎn)管理部門規(guī)定不予列入保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費(fèi)用個(gè)人自負(fù)10%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

⑶應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備DSA）、超聲胃鏡等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)等。由個(gè)人自負(fù)20%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)30%后再列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

⑸人工器官、體內(nèi)置放材料及價(jià)格權(quán)限部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的價(jià)格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）由個(gè)人自負(fù)一定比例后（國(guó)產(chǎn)品10%，中外合資15%，進(jìn)口產(chǎn)品20%）列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，超過(guò)3萬(wàn)元以上的部分，由個(gè)人自理；

⑹監(jiān)護(hù)病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個(gè)人自付20%后再列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

⑺意外傷害、中毒類疾病。經(jīng)審查，無(wú)第三者責(zé)任的，由個(gè)人先自負(fù)25%后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。有第三者責(zé)任的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)才能辦理報(bào)銷手續(xù)。其中由參保學(xué)生本人負(fù)全責(zé)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用可全部列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)主責(zé)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)25%后再列入基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)同等責(zé)任的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)50%后再列入基金支付范圍；由參保學(xué)生本人負(fù)次責(zé)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自負(fù)75%后再列入基金支付范圍；參保學(xué)生本人無(wú)事故責(zé)任的，其醫(yī)療費(fèi)用不能列入基金支付范圍。

（五）《校方責(zé)任險(xiǎn)》(或稱在校生校園意外傷害保險(xiǎn))

參保學(xué)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，在學(xué)校組織的教育教學(xué)活動(dòng)或安排的校外活動(dòng)時(shí)，為學(xué)生遭受意外傷害提供保障，每一參保學(xué)生最高可享受200000元的保障金。

六、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算

（一）申報(bào)

1、申報(bào)時(shí)間和方式：因疾病在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個(gè)工作日內(nèi)，向縣合管辦申報(bào)。申報(bào)方式：（1）電話申報(bào)；（2）書(shū)面申報(bào)。

2、申報(bào)人：參保學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人或?qū)W校的經(jīng)辦老師。

3、申報(bào)內(nèi)容：參保學(xué)生的姓名、年齡、學(xué)校名稱、家長(zhǎng)姓名、疾病名稱、事故地點(diǎn)、發(fā)生事故原因、申報(bào)人姓名和聯(lián)系電話等。

4、特殊病種門診、家庭病床及轉(zhuǎn)院須報(bào)縣合管辦審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報(bào)銷須提供的材料

1、《在校生平安保險(xiǎn)》報(bào)銷項(xiàng)提供的材料：

A、申請(qǐng)死亡保障金須提供材料：（l）參保學(xué)生監(jiān)護(hù)人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經(jīng)縣合管辦認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《死亡證明書(shū)》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書(shū)》；（3）參保學(xué)生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學(xué)生戶籍注銷證明；（5）監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（6）監(jiān)護(hù)入銀行帳號(hào)。

B、申請(qǐng)殘疾保障金須提供材料：（l）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人的身份證或戶籍證明；（2）參保學(xué)生的殘疾程度鑒定書(shū)；（3）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（4）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)。

2、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：（l）申報(bào)表；（2）參保學(xué)生的身份證或戶籍證明；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費(fèi)用清單等；（4）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（5）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號(hào)；（6）在縣外就醫(yī)的提供《合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院》或《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院》證明。

3、《在校生住院醫(yī)療保障》報(bào)銷須提供的相關(guān)資料：參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

4、《在校生校園意外傷害保險(xiǎn)》報(bào)銷須提供的材料：

在對(duì)應(yīng)《在校生平安保險(xiǎn)》、《在校生平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》三個(gè)險(xiǎn)種的材料的基礎(chǔ)上，還須提供校方責(zé)任證明書(shū)。

七、其他