導(dǎo)語：如何才能寫好一篇值班醫(yī)生護(hù)士報(bào)告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過失 轉(zhuǎn)院義務(wù) 值班醫(yī)生 待命醫(yī)生 醫(yī)療事故罪

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不僅取決于醫(yī)務(wù)人員是否具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能，更取決于診療所必要的醫(yī)療設(shè)備以及人力、物力等醫(yī)療資源的配置是否充足。但是，由于經(jīng)濟(jì)、地理、社會(huì)等各方面的原因，醫(yī)療資源的配置水平在不同地域以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間往往是參差不齊的；與平常工作日相比，夜晚和節(jié)假日的醫(yī)療資源配置也會(huì)發(fā)生變化。前者是醫(yī)療資源配置的空間性差別，后者是醫(yī)療資源配置的時(shí)間性差別。由于這些差別的存在，患者并非在任何地方、任何時(shí)間都能獲得所期待的診療服務(wù)，醫(yī)療資源配置問題誘發(fā)的醫(yī)療糾紛案件也不在少數(shù)，近年來，此類案件甚至進(jìn)入到刑事司法的視野。我國在1997年全面修訂《刑法》時(shí)新設(shè)醫(yī)療事故罪，用以處罰醫(yī)務(wù)人員診療中的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在診療中盡了最大的努力，卻因醫(yī)療資源配置的限制沒能提供患者方所期待的診療而被問責(zé)時(shí)，能否以醫(yī)療資源配置問題為由提出抗辯？這是值得探討的問題。如果一概肯定，就意味著醫(yī)療資源配置問題帶來的風(fēng)險(xiǎn)完全由患者承擔(dān)，這不利于患者保護(hù)；如果一概否定，對(duì)于誠實(shí)利用現(xiàn)有資源努力實(shí)施診療的醫(yī)務(wù)人員而言，會(huì)打擊他們的積極性，也有單純根據(jù)事故結(jié)果客觀歸罪的嫌疑。筆者結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐和學(xué)說中積累起來的經(jīng)驗(yàn)來闡明醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的設(shè)定以及醫(yī)療過失認(rèn)定的影響。

一、醫(yī)療資源配置的空間性差別

醫(yī)療資源配置的問題會(huì)增加醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性，但是，另一方面，如果只有醫(yī)療資源配置充分了才可以開始實(shí)施治療，就會(huì)導(dǎo)致很多病人得不到及時(shí)有效的救治。因此，在判斷醫(yī)務(wù)人員的過失責(zé)任有無時(shí)，應(yīng)該探討的第一個(gè)問題是，在醫(yī)療資源配置不足的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到什么樣的注意義務(wù)。如果醫(yī)務(wù)人員沒有違反注意義務(wù)，那么，雖然受醫(yī)療資源配置的限制沒能提供所期待的診療服務(wù)，也不能因此追究醫(yī)務(wù)人員的過失責(zé)任，更不能追究刑事責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員違反了注意義務(wù)，那么，應(yīng)該探討的第二個(gè)問題是，醫(yī)務(wù)人員是否在診療過程中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。第一個(gè)問題的核心在于，醫(yī)療過失是否存在。第二個(gè)問題的核心在于，以醫(yī)療過失存在為前提，是否達(dá)到了可罰的程度。

（一）醫(yī)療過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在科處醫(yī)療上的注意義務(wù)時(shí)，不能無視醫(yī)療資源配置的空間性差別。這一基本立場在我國的法律及其解釋中已經(jīng)得到了認(rèn)可。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第57條要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡到與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)。我國立法部門、學(xué)界和司法界觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該視具體情況而定，地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)等都是有可能影響醫(yī)療水平的具體情況。〔1 〕可以初步得出的結(jié)論是，應(yīng)該在醫(yī)療資源實(shí)際能夠確保的醫(yī)療水平限度之內(nèi)給醫(yī)務(wù)人員科處診療義務(wù)。但是，由此還不足以斷言，在任何情況下，醫(yī)務(wù)人員都能夠以醫(yī)療資源配置問題為由為沒能提供患者所期待的診療服務(wù)進(jìn)行抗辯。

1.醫(yī)療水平的分層考察

為了說明醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的影響，筆者考察了美國、日本和德國三個(gè)國家處理此類問題時(shí)采用的做法。

在美國，普通法院早在19世紀(jì)80年代就提出了醫(yī)療水平設(shè)定的地域原則。根據(jù)此原則，應(yīng)該具有同樣地域中有通常能力和技術(shù)的醫(yī)生所擁有的技能，沒有必要一定擁有在大城市從業(yè)的著名醫(yī)生所擁有的高層次的技能?！? 〕“同樣地域”不限于被告醫(yī)生所在地，也包括同等水平的類似地域。劃定“同樣地域”的范圍時(shí)，應(yīng)該考慮“人力、醫(yī)療機(jī)關(guān)、可供診療使用的先進(jìn)設(shè)備、最新文獻(xiàn)以及技術(shù)的獲取情況、地域中其他醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)水平”等?！? 〕 歷史上，采用地域原則的必要性在于，在鄉(xiāng)村從事醫(yī)療的人獲得或使用新知識(shí)和新技術(shù)的機(jī)會(huì)少；并且，倘若不分地域、城鄉(xiāng)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)療上的注意義務(wù)，可能導(dǎo)致沒有人愿意到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療活動(dòng)，從而使大量鄉(xiāng)村居民失去接受醫(yī)療的機(jī)會(huì)?！? 〕

然而，20世紀(jì)80年代以后，現(xiàn)代交通的發(fā)展、情報(bào)收集手段的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)教育在聯(lián)邦和各州轄區(qū)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化在某種程度上促進(jìn)了專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)技能的標(biāo)準(zhǔn)化?！? 〕在這樣的背景下，美國法院開始強(qiáng)調(diào)以“全國標(biāo)準(zhǔn)”來統(tǒng)一要求醫(yī)療服務(wù)的水平。〔6 〕在理解全國標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要特別注意的是，縱然肯定了全國標(biāo)準(zhǔn)，也并不意味著醫(yī)療的地域性差距對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響可以完全消除，其影響仍然體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是，當(dāng)下，醫(yī)療的地域性差距在逐漸縮小，但是，先端醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的普及程度在不同地域之間仍然存在著難以消除的差距。二是，縱然肯定了全國標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)施那些對(duì)醫(yī)療設(shè)備和人力、物力配置有較高要求的診療行為時(shí)，實(shí)際能夠達(dá)到的醫(yī)療水平仍受制于醫(yī)療現(xiàn)場可供利用的醫(yī)療資源的配置情況?！? 〕

日本法中，戰(zhàn)后，常用“醫(yī)療水平”這一概念來表明可以期待一個(gè)普通醫(yī)生盡到的注意義務(wù)。一般認(rèn)為，醫(yī)療行為的恰當(dāng)實(shí)施不僅需要醫(yī)務(wù)人員有一定的知識(shí)和技能，更需要完成治療所需要的醫(yī)療設(shè)備等人力、物力條件得到滿足，明知醫(yī)療資源配置不足卻仍然冒險(xiǎn)實(shí)施治療的行為是法所不允許的風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)，造成后果的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為此承擔(dān)過失責(zé)任，甚至是構(gòu)成業(yè)務(wù)上的過失致死傷罪?！? 〕

在20世紀(jì)80年代之后，用以定義醫(yī)療上注意義務(wù)的醫(yī)療水平自身的含義成為日本法院爭論的焦點(diǎn)。這場討論的契機(jī)是，在當(dāng)時(shí)的眼科治療中，醫(yī)生在診斷早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜癥時(shí)怠于采用“光凝固法”這種先端診療方法，從而引發(fā)了一系列的醫(yī)療事故。像光凝固法這種先端醫(yī)療技術(shù)總是首先由醫(yī)療資源豐富的大醫(yī)院或高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)出來，并應(yīng)用于臨床，臨床效果得到專家的普遍認(rèn)可后，開始逐步推廣，普及的程度在不同地域或不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著差異。爭論的問題是，是否應(yīng)該用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來要求醫(yī)生采用或不采用這一診療技術(shù)。具體而言，是否只要尚未達(dá)到全國范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有條件應(yīng)用此技術(shù)的普及程度，采用該技術(shù)就不是醫(yī)療上的注意義務(wù)？日本最高法院在1995年6月9日的判決中明確提出了“醫(yī)療水平的相對(duì)性”原理。經(jīng)調(diào)查，本案發(fā)生在1974年，當(dāng)時(shí)，光凝固法作為眼科診斷方法，其“有效性和安全性”在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)已逐漸得到了認(rèn)可，并且臨床應(yīng)用的普及度在提高，雖然沒有達(dá)到全國范圍普及的程度，但已經(jīng)可以期待其成為新的醫(yī)療水平。換言之，本案的當(dāng)時(shí)正是新的醫(yī)療水平逐步取代舊的醫(yī)療水平的過渡時(shí)期。以此為前提，最高法院認(rèn)為，新技術(shù)的普及“所需要的時(shí)間會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)關(guān)的性質(zhì)、其所在地域的醫(yī)療環(huán)境的特性、醫(yī)生的專業(yè)等情況的不同而不同，相關(guān)知識(shí)的普及以及付諸實(shí)施所需要的技術(shù)和設(shè)備等的普及所需要的時(shí)間也存在差異”，因此，在設(shè)定醫(yī)療水平時(shí)，“應(yīng)該考慮此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次、其所在地域等諸多情況，并且，當(dāng)新技術(shù)相關(guān)知識(shí)在與此醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有相當(dāng)程度的普及，可以合理期待此醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備了上述知識(shí)時(shí)，特別情由除外”，應(yīng)該要求與上述知識(shí)相應(yīng)的醫(yī)療水平?！? 〕本判決的立場也得到了學(xué)者的廣泛支持?！?0 〕

  德國法中同樣承認(rèn)醫(yī)療資源的配置影響著醫(yī)療上注意義務(wù)的判斷。德國聯(lián)邦普通法院在最近審查的三例案件中明確運(yùn)用了這一判斷規(guī)則。在第一則案件中，患者入院后，需要進(jìn)行心臟手術(shù)，但當(dāng)時(shí)醫(yī)院不能馬上提供手術(shù)必須的人工體外循環(huán)機(jī)，主治醫(yī)生綜合考慮到當(dāng)時(shí)患者的病情之后，決定手術(shù)延期實(shí)施，結(jié)果，患者在手術(shù)前腦梗發(fā)作，半身不遂。爭議的問題是，醫(yī)生決定手術(shù)延期是否存在過失。德國聯(lián)邦普通法院在1991年7月10日判決中指出，應(yīng)該考慮“醫(yī)療服務(wù)體系的不完備、財(cái)政以及經(jīng)濟(jì)上的限制”，在德國全國范圍內(nèi)，可供使用的人工體外循環(huán)機(jī)數(shù)量有限，實(shí)施心臟手術(shù)的能力因此受到限制，再考慮到本案當(dāng)時(shí)患者病狀并非危在旦夕，且病情發(fā)展在醫(yī)生可控制的范圍內(nèi)，綜合上述情況，醫(yī)生決定手術(shù)延期是不存在過失的。〔11 〕德國聯(lián)邦普通法院在1993年12月14日中判決又進(jìn)一步提出了“用以判定醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)”這一概念。案件發(fā)生在地方醫(yī)院，兩名醫(yī)生和一名助產(chǎn)醫(yī)生負(fù)責(zé)接生雙胞胎，接生過程中，因?yàn)槿耸植粔颍∮谟^察母嬰狀況，嬰兒因分娩過程中供氧不足發(fā)生腦部障礙。根據(jù)專家證言，此類案件中，在接生雙胞胎嬰兒時(shí)，為了確保母子安全，理想的醫(yī)務(wù)人員配置是，為一個(gè)嬰兒配置一名小兒科醫(yī)生和一名掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的護(hù)士，另外由專門的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)母體進(jìn)行觀察。原審法院采用專家證言，認(rèn)為負(fù)責(zé)接生的醫(yī)務(wù)人員人手不足，這是事故的原因。在這一點(diǎn)上，醫(yī)療方存在過失。聯(lián)邦普通法院撤銷原審判決，理由是，專家證言所提出的水平是大學(xué)附屬醫(yī)院以及“周產(chǎn)期母子醫(yī)療中心”等專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以達(dá)到的理想醫(yī)務(wù)人員配置水平，不允許沒有區(qū)分地適用這一醫(yī)療水平，而應(yīng)該根據(jù)“行為當(dāng)時(shí)，此時(shí)此地實(shí)際上可能提供的醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際狀態(tài)”、采用與此相應(yīng)的醫(yī)療水平，這樣確定的醫(yī)療水平“不是最理想的，卻是充分的”?！?2 〕第三則案件中，原告因腎動(dòng)脈狹窄而入住被告醫(yī)院，在住院過程中突發(fā)并發(fā)癥，需要接受緊急氣囊血管成形手術(shù)。因?yàn)楸桓驷t(yī)院沒有能力立即組建一支可以實(shí)施此高難度手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，因此，安排原告轉(zhuǎn)院。原告轉(zhuǎn)院后接受了緊急手術(shù)，但是，仍然因?yàn)槭中g(shù)太遲，而在手術(shù)后出現(xiàn)了高血壓、頭疼、眩暈、疲勞困頓等后遺癥，以至于失去了工作能力。原告認(rèn)為，被告醫(yī)院沒有一支勝任緊急氣囊血管成形手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，存在過錯(cuò)，據(jù)此提起訴訟，但敗訴。根據(jù)專家證言，本案發(fā)生時(shí)，氣囊血管成形手術(shù)已經(jīng)成為治療心血管以及腎臟動(dòng)脈阻塞等疾病的常用治療方法，但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非總有能夠?qū)嵤┐耸中g(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)隨時(shí)待命，應(yīng)對(duì)緊急情況?？紤]到當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源配置的實(shí)際狀態(tài)以及財(cái)政、經(jīng)濟(jì)上的限制，原審法院認(rèn)為，被告醫(yī)院沒有組建一支隨時(shí)待命的脈管外科手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)沒有偏離當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，不存在過錯(cuò)?！?3 〕德國聯(lián)邦普通法院在1994年7月12日作出決定，支持原審判決，不受理此案的上告?！?4 〕

德國聯(lián)邦普通法院的立場也得到了學(xué)者的贊同。學(xué)者對(duì)此的解釋是，因?yàn)樨?cái)政上和經(jīng)濟(jì)上的限制，所以法律上能期待醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供給患者的醫(yī)療服務(wù)是有邊界的，該邊界圈定了醫(yī)療服務(wù)的范圍，當(dāng)治療疾病所需要的人力、物力配置超出了這一范圍時(shí)，患者只能忍受人力、物力不足所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。〔15 〕換言之，當(dāng)患者要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)超過了其可能提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍時(shí)，患者就會(huì)面臨著所要求的醫(yī)療服務(wù)不能被提供的風(fēng)險(xiǎn)，而這種危險(xiǎn)只能被視為是患者生病所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，由患者本人來承擔(dān)?！?6 〕

在理解醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的影響時(shí)，特別需要注意的是，并非在任何情況下都允許以相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)定醫(yī)療水平。正如德國學(xué)者所指出的那樣，作為醫(yī)療的一般水平，存在著一條不可欠缺的基準(zhǔn)線。這條基準(zhǔn)線的存在為法所允許的醫(yī)療上的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定了上線，降到了基準(zhǔn)線以下的診療行為本身就是在創(chuàng)設(shè)法所不允許的危險(xiǎn)。〔17 〕筆者認(rèn)為，這里的基準(zhǔn)線應(yīng)該與美國法院所提出的“全國標(biāo)準(zhǔn)”相對(duì)應(yīng)。

結(jié)合上述對(duì)域外法的考察，筆者提出，應(yīng)該區(qū)分三個(gè)層次來理解醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療水平以及醫(yī)療上注意義務(wù)的影響。

第一層次是“醫(yī)療資源配置絕對(duì)應(yīng)該充足的領(lǐng)域”，一般是基礎(chǔ)醫(yī)療和所需要的醫(yī)學(xué)技術(shù)、設(shè)備等相對(duì)簡單的診療領(lǐng)域。任何一個(gè)國家或社會(huì)為了保障醫(yī)療行為的安全，都會(huì)對(duì)醫(yī)療的質(zhì)量有一個(gè)底線性的要求，通常是通過行政上對(duì)于醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定來把握這一底線的。這一底線設(shè)定得多高多低，取決于全國范圍內(nèi)為了達(dá)到這一底線所需要的醫(yī)療資源配置是否能夠得到滿足。換言之，任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要獲得了行業(yè)準(zhǔn)入的許可，就可以期待其應(yīng)該配備了完成這一最低水平的醫(yī)療所需要的醫(yī)療資源。在這一領(lǐng)域中，不允許以醫(yī)療資源不足為由提出抗辯。在美國是全國標(biāo)準(zhǔn)的適用領(lǐng)域，在德國和日本法上也規(guī)定了不得偏離的醫(yī)療水平最底線。

結(jié)合上述原理來分析一下我國發(fā)生的一則醫(yī)療事故糾紛案。本案中，被害人龔某服毒自殺，晚上7點(diǎn)左右，被送至樟樹市第二醫(yī)院搶救，進(jìn)院后醫(yī)療設(shè)備破舊，洗胃管下端漏水，進(jìn)水不理想，又改用胃腸減壓管，準(zhǔn)備注射器洗胃，但胃腸減壓管下到食道后打了一個(gè)結(jié)，洗胃再次失敗。這時(shí)又來了一名中毒的病人，主治醫(yī)生就去搶救，龔某交由護(hù)士按時(shí)注射藥物解毒（人手不夠，主治醫(yī)生脫崗）。第二天早上7點(diǎn)，主治醫(yī)生檢查時(shí)，龔某昏迷不醒，繼續(xù)注射藥物解毒，但是病情加重，最后搶救無效死亡。〔18 〕

法院認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員兩次采用洗胃管及胃腸減壓管等方法對(duì)其進(jìn)行腸胃清洗搶救，患者因過量服毒后搶救無效死亡，被告醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的治療態(tài)度是積極的，醫(yī)院方?jīng)]有失職行為，無過錯(cuò)。對(duì)判決的批評(píng)意見指出，醫(yī)院有義務(wù)對(duì)自己的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性檢查，在有關(guān)醫(yī)療設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下應(yīng)該有備用設(shè)備或備用方案，在這一點(diǎn)上，醫(yī)院方是有過錯(cuò)的。〔19 〕

筆者認(rèn)為，在醫(yī)療設(shè)備老化和沒有備用設(shè)備這一點(diǎn)上，判斷醫(yī)療方是否有過錯(cuò)的關(guān)鍵在于，是否可以期待全國范圍內(nèi)像樟樹市第二醫(yī)院這樣的醫(yī)院配備洗胃管及胃腸減壓管等設(shè)備。如果可以期待，那么配備上述設(shè)備就是醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院方所提供的醫(yī)療服務(wù)低于最低水平，其行為違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)，存在過錯(cuò)。 第二層次是“醫(yī)療資源配置相對(duì)不足的領(lǐng)域”，主要是指對(duì)人力、物力要求相對(duì)較高的復(fù)雜醫(yī)療或高端醫(yī)療領(lǐng)域。在這一領(lǐng)域中，有必要承認(rèn)醫(yī)療水平的相對(duì)性，給醫(yī)療方科處與可供利用的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。在美國是地域標(biāo)準(zhǔn)適用的領(lǐng)域，日本最高法院審理的新生兒視網(wǎng)膜癥案，德國聯(lián)邦普通法院審理的三則案件都是典型的例子。

作為第二層次的延伸，可以再區(qū)分出第三層次，即，“醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域”。在這一領(lǐng)域內(nèi)，疾病所需要的醫(yī)療超過了當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)的整體水平。在這種情況下，醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足可以成為否定醫(yī)療過失的抗辯事由，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由患者方承擔(dān)。

結(jié)合上述原理分析我國發(fā)生的另一則案例。本案中，患者黎某到大岡衛(wèi)生站就診，醫(yī)生為其實(shí)施注射，靜脈推注藥品過程中，黎某出現(xiàn)不良反應(yīng)，大岡衛(wèi)生站立即采取注射腎上腺素等應(yīng)急處理，并呼叫“120”急救中心，將黎某送往井石鎮(zhèn)醫(yī)院救治，但到達(dá)后，患者經(jīng)搶救無效死亡，死因是注射藥物所導(dǎo)致的過敏性休克。〔20 〕

一審法院認(rèn)為，衛(wèi)生站制度不完善，未配置必要的搶救設(shè)施、藥物和氧氣，同時(shí)，該衛(wèi)生站的醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)場搶救技術(shù)的知識(shí)不足，這些原因?qū)е铝嗽谕话l(fā)事件的搶救中不能做到足夠的安全保障，也因此未能有效減低損害，因此，衛(wèi)生站存在一定過錯(cuò)，應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任?！?1 〕與此相對(duì)，二審法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)綜合考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)等情況，考慮到衛(wèi)生站在醫(yī)療體系中的地位和其具體條件的限制，不能要求在村衛(wèi)生站工作的醫(yī)生與在全國性大醫(yī)院工作的醫(yī)生有相同的技能與注意義務(wù)，在衛(wèi)生站工作的醫(yī)生已經(jīng)采取了立即對(duì)黎某注射腎上腺素等措施，并且及時(shí)安排其轉(zhuǎn)醫(yī)，原審判決的賠償額過高?！?2 〕

筆者認(rèn)為，首先，本案所需要的醫(yī)療在高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)井石鎮(zhèn)醫(yī)院是可以被提供的，因此，本案不屬于“醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足”的情況。其次，如果經(jīng)查證，在患者突發(fā)過敏性休克的案例中，搶救所需要的技術(shù)以及提供相應(yīng)技術(shù)所必備的人力、物力不屬于基礎(chǔ)醫(yī)療的范疇，就全國范圍看，像大岡衛(wèi)生站這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不具備搶救能力，那么此案就應(yīng)該屬于“醫(yī)療資源配置相對(duì)不足”的情況，在這種情況下，應(yīng)該科處給醫(yī)療方與其可利用的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。由此可見，在分析本案時(shí)，不能像分析前文介紹的洗胃設(shè)備故障醫(yī)療事故案那樣，以“未配置必要的搶救設(shè)施、藥物和氧氣”等為由直接肯定衛(wèi)生站的過錯(cuò)。而這正是一審法院所忽略的。二審法院考慮了醫(yī)療水平的地域性差異，給醫(yī)療方科處與其所“在醫(yī)療體系中的地位和其具體條件”相應(yīng)的注意義務(wù)，這是值得肯定的恰當(dāng)判決。

2.轉(zhuǎn)院義務(wù)和緊急情況

在醫(yī)療資源配置絕對(duì)應(yīng)該充足的領(lǐng)域內(nèi)，醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)是基于全國標(biāo)準(zhǔn)，因此，在個(gè)案中，因醫(yī)療資源配置問題所導(dǎo)致的任何低于全國標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)都是偏離了醫(yī)療上注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的過失行為。換言之，法所禁止的行為是在醫(yī)療設(shè)備或人力、物力不足情況下的冒險(xiǎn)診療。但是，如果法律上只是機(jī)械要求，就會(huì)導(dǎo)致患者被擱置，得不到及時(shí)的診療。

同樣，在醫(yī)療資源配置相對(duì)充足的領(lǐng)域內(nèi)，難以強(qiáng)求一名在鄉(xiāng)村診所從事診療的醫(yī)生像一名在大學(xué)附屬醫(yī)院從事診療的醫(yī)生一樣提供相當(dāng)水平的診療；即使是同一名醫(yī)生，也可能會(huì)因醫(yī)療現(xiàn)場上可供使用的醫(yī)療資源不同，而提供水平不同的診療服務(wù)。但是，如果法律上只是簡單地要求醫(yī)務(wù)人員提供與醫(yī)療資源配置水平相當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)，就會(huì)剝奪患者得到更高水平診療服務(wù)的機(jī)會(huì)，這便會(huì)削弱法律上對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù)力度。

在上述兩種情況下，為了矯正醫(yī)療資源配置的空間性差別，從而加強(qiáng)對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù)力度，法律上給醫(yī)務(wù)人員科處了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)醫(yī)的義務(wù)（以下統(tǒng)稱為轉(zhuǎn)院義務(wù)）。當(dāng)醫(yī)療方能夠預(yù)見到，以現(xiàn)有醫(yī)療資源不足以達(dá)成所期待的治療效果時(shí)，應(yīng)該及時(shí)安排將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)療資源配置相對(duì)充足的高層次診療機(jī)構(gòu)，有特殊情況的除外。

轉(zhuǎn)院義務(wù)在域外法中已經(jīng)得到了廣泛的承認(rèn)。最常見的情況是，在地方診所從事診療的醫(yī)生在現(xiàn)有醫(yī)療資源無法提供患者所要求的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，有義務(wù)及時(shí)把患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)療資源豐富的大醫(yī)院。另一種典型的場景是，在先端醫(yī)療領(lǐng)域，如果一種新的診療技術(shù)已經(jīng)作為一種新的醫(yī)療水平開始在全國范圍內(nèi)推廣，但在被告醫(yī)院及其所在區(qū)域內(nèi)尚未普及，在這種情況下，緊急情況除外，醫(yī)療方的轉(zhuǎn)院義務(wù)也會(huì)成為問題。

在我國的司法實(shí)踐中，轉(zhuǎn)院義務(wù)也已經(jīng)得到了關(guān)注。例如，上文所舉的大岡衛(wèi)生站醫(yī)療事故案中，二審法院說明減輕醫(yī)療方責(zé)任時(shí)，除了醫(yī)療方盡力救治之外，還提出了及時(shí)安排轉(zhuǎn)院這一點(diǎn)?？梢越忉尀?，二審法院給醫(yī)療方科處的義務(wù)中也包含了轉(zhuǎn)院義務(wù)。

需要注意的是，在三種情況下，醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)院義務(wù)可以被免除。

其一，在緊急情況下，雖然人力或物力的不充足提升了診療的危險(xiǎn)，但是，如果醫(yī)務(wù)人員不立即冒險(xiǎn)進(jìn)行診療，而是怕自己承擔(dān)責(zé)任，安排患者轉(zhuǎn)院，就有可能導(dǎo)致治療延誤，把患者置于更加危險(xiǎn)的境地，甚至是得不到任何救治的絕境。在此，比較衡量人力或物力的不充足可能帶來的治療失敗或醫(yī)療水平下降的危險(xiǎn)和冒險(xiǎn)救治所能達(dá)成的治病救人的利益，后者優(yōu)越于前者的情況下，冒險(xiǎn)治療可以得到允許。這是“法所允許的危險(xiǎn)”原理在此類案件中的適用。

例如，在日本的文獻(xiàn)中經(jīng)常舉出的例子是，列車顛覆之際，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生是在場人員當(dāng)中唯一有救護(hù)知識(shí)的人，并在其能力限度內(nèi)進(jìn)行了救治。〔23 〕這種情況下，雖然事故現(xiàn)場欠缺有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，并且搶救所需要的醫(yī)療設(shè)備也不充足，但是，比較衡量現(xiàn)場搶救的危險(xiǎn)和冒險(xiǎn)可能達(dá)成的救命效果，其行為可以得到允許。

再例如，在德國發(fā)生的一則案件中，患者因左側(cè)大腿被切斷，入院接受緊急手術(shù)。手術(shù)中大出血，為了使用止血的醫(yī)療設(shè)備，需要再增加一個(gè)人手以確保一個(gè)人實(shí)施麻醉、另一人負(fù)責(zé)操作機(jī)器。但是，由于事出緊急，行為人只能一個(gè)人同時(shí)實(shí)施麻醉和操作機(jī)器，結(jié)果機(jī)器操作出現(xiàn)錯(cuò)誤，空氣進(jìn)入血管，導(dǎo)致患者死亡。檢察官撤銷了對(duì)行為人的起訴。根據(jù)德國醫(yī)事法領(lǐng)域?qū)＜襏lsenheimer的分析，本案中，一人兼任兩職這種行為是危險(xiǎn)的，但是，使用該機(jī)器是當(dāng)時(shí)唯一的救命措施，行為人在綜合考慮行為的危險(xiǎn)性和必要性之后，選擇使用該機(jī)器，此時(shí)的危險(xiǎn)是法所允許的。〔24 〕

  在此需要特別注意的是，這種情況下阻卻違法性的事由是上述的“法所允許的風(fēng)險(xiǎn)”原理，而不是緊急避險(xiǎn)。這是因?yàn)?，緊急避險(xiǎn)要求避險(xiǎn)人為了保護(hù)一個(gè)利益而侵害無辜第三方的合法利益，而上述案例中，醫(yī)生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。

其二，在醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域內(nèi)，在目前國內(nèi)外的司法實(shí)踐中，尚沒有發(fā)現(xiàn)科處轉(zhuǎn)院義務(wù)的案例。筆者對(duì)此的解釋是，科處轉(zhuǎn)院義務(wù)的目的在于矯正醫(yī)療資源配置的空間性差別，避免因醫(yī)療資源的相對(duì)不充足而剝奪患者獲得最佳診療的機(jī)會(huì)，而在醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域內(nèi)，這樣的醫(yī)療水平的差距原本不存在，也就不再有轉(zhuǎn)院的意義了。

其三，轉(zhuǎn)院義務(wù)的科處以轉(zhuǎn)院有可能避免患者死傷結(jié)果的發(fā)生為前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年審理的一則案件中，被告醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充足的人力、物力應(yīng)對(duì)出血性休克、鎖定出血原因并進(jìn)行止血處理，在這種情況下，沒有及時(shí)決定把患者轉(zhuǎn)送到能夠應(yīng)對(duì)這種情況的高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)。法院首先作出了一個(gè)一般性判斷，認(rèn)為被告醫(yī)生在上述情況下，應(yīng)該及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院，但是，進(jìn)一步指出，根據(jù)本案中的具體情節(jié)，即便被告醫(yī)生及時(shí)安排了患者轉(zhuǎn)院，也無法避免結(jié)果發(fā)生，因此，否定了被告醫(yī)生違反了轉(zhuǎn)院義務(wù)?！?5 〕

3.小結(jié)

綜上所述，只有在如下兩種情況下，醫(yī)療資源配置問題可以成為否定過失責(zé)任的抗辯事由。換言之，只要醫(yī)療方以可供使用的醫(yī)療資源盡了最大努力進(jìn)行救治，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)由患者方來承擔(dān)。這兩種情況是，其一，醫(yī)療資源配置絕對(duì)不充足的情況；其二，來不及安排患者轉(zhuǎn)院的緊急情況。

除此之外，醫(yī)療資源配置問題所帶來的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療方承擔(dān)，為了排除這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療方有義務(wù)確保醫(yī)療資源的配置至少達(dá)到了全國標(biāo)準(zhǔn)所要求的最低線；在現(xiàn)有醫(yī)療資源配置不足以達(dá)成治療目的時(shí)，有義務(wù)及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院。

（二）醫(yī)療過失可罰的判斷標(biāo)準(zhǔn)

從出罪的角度看，醫(yī)療資源配置問題作為抗辯事由的兩種情況同樣適用于刑事案件。這是因?yàn)?，能夠阻卻醫(yī)療行為民法上的違法性的事由也當(dāng)然能夠阻卻此行為在刑法上的違法性。

從入罪的角度看，一個(gè)可以構(gòu)成醫(yī)療事故罪的診療行為不僅違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)，而且應(yīng)該反應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。與上述兩種注意義務(wù)違反的情況相對(duì)應(yīng)，以下分兩種情況考察醫(yī)療過失可罰的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的冒險(xiǎn)治療

在域外法中，醫(yī)療資源配置問題引發(fā)的醫(yī)療事故一般只作為民事案件來處理，但是，在極少數(shù)案件中，如果醫(yī)務(wù)人員客觀上所實(shí)施的診療明顯偏離了普通醫(yī)務(wù)人員在同樣情況下能夠提供的診療服務(wù)的水平，并且主觀上明知完成上述水平的診療所需要的醫(yī)療資源不足以及由此可能帶來的危險(xiǎn)，那么，可以追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任?？陀^上爭議行為偏離了一般醫(yī)療水平這一點(diǎn)容易證明，爭點(diǎn)往往是主觀上的罪責(zé)認(rèn)定。這里的“明知”不限于確切知道，也包括應(yīng)該知道，但是，為了達(dá)到可罰的罪責(zé)程度，一般要求對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的較高程度的預(yù)見可能性。

例如，德國慕尼黑地方法院2007年審理的一則案件中，婦產(chǎn)科醫(yī)生在麻醉醫(yī)和重癥集中治療專業(yè)醫(yī)生缺席的情況下，在沒有配置血液氧氣濃度測量儀等醫(yī)療設(shè)備的手術(shù)室中，獨(dú)自實(shí)施麻醉，同時(shí)進(jìn)行刮宮手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)中無暇對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，沒有發(fā)現(xiàn)患者陷入心肺停止?fàn)顟B(tài)，也沒有及時(shí)采取搶救措施，導(dǎo)致患者死亡。法院認(rèn)為，被告人構(gòu)成過失致死罪?！?6 〕關(guān)于行為人的過失認(rèn)定，法院作出了如下說明。使用本案中的麻醉劑進(jìn)行麻醉時(shí)，患者陷入全身麻醉的狀態(tài)之后，需要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸停止，就應(yīng)該立即進(jìn)行搶救，因此必須提前配備好為實(shí)施上述應(yīng)對(duì)措施所需要的醫(yī)療設(shè)備和有能力的醫(yī)生。對(duì)此，被告人是知道的，或應(yīng)該知道的，卻在醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)醫(yī)生都不在場的情況下實(shí)施了手術(shù)。在說明被告人主觀上“知道，或應(yīng)知道”時(shí)，法院特別審查了以下事實(shí)。使用本案中的麻醉劑會(huì)帶來的特定危險(xiǎn)在麻醉學(xué)專業(yè)書籍中已有記載，所有的醫(yī)生都應(yīng)該知道；并且，即使麻醉事故發(fā)生的可能性很小，但是，一旦發(fā)生，就會(huì)帶來致傷殘或致死的重大危險(xiǎn)，鑒于危險(xiǎn)的重大性，因此，應(yīng)該想到突發(fā)重大醫(yī)療事故的可能性；此外，根據(jù)麻醉劑生產(chǎn)廠家提供的情報(bào)，除非是在醫(yī)院或醫(yī)療設(shè)備齊全的診所，并由接受過麻醉科或重癥集中治療醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)醫(yī)生來實(shí)施，否則不允許使用此麻醉劑。上述情節(jié)都說明了，本案中被告醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)的漠視具有較高程度的非難可能性。

在美國，醫(yī)療過失刑事案件數(shù)量極少，而在這極少數(shù)案件中，緊急醫(yī)療的情況除外，醫(yī)療資源配置問題誘發(fā)的案件在近年卻成為刑事處罰的重點(diǎn)?！?7 〕最近報(bào)道的著名案件是發(fā)生在加利福尼亞州的Murray醫(yī)生案。被告醫(yī)生是患者的私人醫(yī)生，在患者家中為其注射丙泊酚后離開，返回時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸停止癥狀。被告醫(yī)生進(jìn)行了搶救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚過量導(dǎo)致窒息。丙泊酚是速效鎮(zhèn)靜劑，投用中需要啟動(dòng)特定的醫(yī)療設(shè)備對(duì)呼吸狀況進(jìn)行管理，因此，一般只允許在有此設(shè)備的醫(yī)院使用，在患者家里使用不是“合理醫(yī)療措施”。本案中，檢察官不需要證明被告醫(yī)生實(shí)際上認(rèn)識(shí)到了在醫(yī)院之外的場所使用該藥劑的危險(xiǎn)，但是，需要證明被告應(yīng)該知道此危險(xiǎn)?！?8 〕

同類刑事案件在我國司法實(shí)踐中也已經(jīng)出現(xiàn)了。在河南省發(fā)生的第一則案件中，被告人王念三與宜陽縣三鄉(xiāng)鄉(xiāng)馬灣村村民李鳳曾在韓城鄉(xiāng)開個(gè)體診所，后被有關(guān)部門責(zé)令停辦。1997年12月李、王兩人在未辦理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下開始掛牌行醫(yī)。案發(fā)當(dāng)時(shí)，王念三診斷被害人患“嵌頓疝”，需做手術(shù)，同時(shí)認(rèn)為被害人有腸壞死的可能，但仍在沒有應(yīng)急器械腸鉗的情況下即行手術(shù)。手術(shù)中王念三發(fā)現(xiàn)被害人果真有部分腸管已壞死，但由于沒借到腸鉗，手術(shù)被迫中斷，導(dǎo)致患兒呼吸衰竭，搶救無效死亡。法院認(rèn)為，被告人在明知無手術(shù)所必需的醫(yī)療器械的情況下，擅自接診進(jìn)行手術(shù)，致一人死亡，其行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪?！?9 〕

  在河南省發(fā)生的第二則案件中，被告人孫某某在患者興風(fēng)玲的租房處為其治療，治療中使用級(jí)別過高的抗生素，同時(shí)未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液，出現(xiàn)過敏反應(yīng)后，搶救措施不得力，導(dǎo)致患者死亡。辯護(hù)律師主張“被告人孫某某及時(shí)采取搶救措施”。法院沒有采納辯護(hù)意見，判定醫(yī)療事故罪成立?！?0 〕

在河南省發(fā)生的第三則案件中，被告人趙某某在不具備接生條件的情況下，為孕婦接生，由于對(duì)緊急情況處置不當(dāng)，造成孕婦產(chǎn)后失血性休克死亡。法院以“被告人趙某某在不具備接生條件情況下，擅自為他人進(jìn)行生育手術(shù)，造成就診人員死亡”為由，認(rèn)定其醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任?！?1 〕

在湖北省十堰市發(fā)生的一則案件中，陳某找到某公司職工醫(yī)院員工王某，要求王某到家為其做引產(chǎn)手術(shù)。王某告知在家中引產(chǎn)有危險(xiǎn)，讓陳某在醫(yī)院做手術(shù)，陳某因不愿多花錢堅(jiān)持在家引產(chǎn)。隨后，王某找到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站婦產(chǎn)科醫(yī)生鄭某，一起到陳某家，為其做了引產(chǎn)手術(shù)。出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，王某和鄭某雖然積極施救，并安排將產(chǎn)婦送往市人民醫(yī)院搶救。但搶救無效，產(chǎn)婦死亡。十堰市茅箭區(qū)人民法院以“鄭某、王某嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)章制度，在不具備引產(chǎn)手術(shù)條件的陳某家為陳某做引產(chǎn)手術(shù)，致陳某失血性休克死亡”為由，判定兩人行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪?！?2 〕

在我國發(fā)生的四則案件在如下兩點(diǎn)上與域外案件的情節(jié)類似。第一，醫(yī)療資源配置不充足是非常明顯的，爭議行為明顯偏離了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。與這一判斷相關(guān)的情節(jié)是，在河南發(fā)生的第一則案件中，被告人在未獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下掛牌行醫(yī)。醫(yī)療行為伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，為了確保醫(yī)療行為由具備一定知識(shí)和技能的醫(yī)務(wù)人員、在有醫(yī)療條件保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被實(shí)施，國家制定了全國通用的醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入制度，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是全國標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)。并且，必要的手術(shù)工具都沒有準(zhǔn)備好。在第二、第三、第四則案件中，被告人在不具備搶救或手術(shù)條件的患者家中實(shí)施危險(xiǎn)的治療。

第二，被告人認(rèn)識(shí)到了，或應(yīng)該認(rèn)識(shí)到完成治療所需要的醫(yī)療資源配備不足以及由此伴隨的危險(xiǎn)，卻懷著僥幸心理，冒險(xiǎn)實(shí)施了治療。與此相關(guān)的情節(jié)是，在第一則案件中，被告人手術(shù)前已經(jīng)很明確地預(yù)見到，患者有腸壞死的可能，并且，也完全清楚，處理腸壞死時(shí)需要用到的醫(yī)療設(shè)備。在第二則案件中，被告人使用了高級(jí)別的抗生素，這與德國以及美國案例中的情節(jié)相似，特定藥劑的使用會(huì)伴隨著特定的危險(xiǎn)，這是醫(yī)療界周知的，作為專業(yè)的醫(yī)生既然使用此藥劑，就應(yīng)該了解藥劑的危險(xiǎn)，應(yīng)該想到存在著這樣的危險(xiǎn)，為了避免此危險(xiǎn)的發(fā)生而在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員配置等方面做好防患于未然的準(zhǔn)備。在第三則案件中，接生中會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)也屬于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知曉的事情，本案中對(duì)于主觀上對(duì)危險(xiǎn)預(yù)見的認(rèn)定也是比較容易的。在第四則案件中，被告人王某事先已經(jīng)警告過陳某，在家中引產(chǎn)會(huì)有危險(xiǎn)，讓其到醫(yī)院做手術(shù)，這說明被告人很清楚在家引產(chǎn)的危險(xiǎn)性。

2.嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任地怠于轉(zhuǎn)院

在域外法中，歷史上，只是把醫(yī)生違反轉(zhuǎn)院義務(wù)的案件作為民事侵害賠償案件來處理，不過，最近，刑事案件也開始出現(xiàn)，雖然數(shù)量很少，但值得關(guān)注。這反映了醫(yī)療過失處罰范圍有擴(kuò)大的趨勢。

在日本，名古屋地方法院在2007年審理了首例關(guān)于轉(zhuǎn)院義務(wù)違反的刑事案件。在判決中，法院認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充足的人力、物力應(yīng)對(duì)出血性休克、對(duì)全身狀況進(jìn)行管理、鎖定出血原因并進(jìn)行止血處理的情況下，應(yīng)該即刻決定把患者轉(zhuǎn)送到能夠應(yīng)對(duì)這種情況的高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)。〔33 〕

在美國加利福尼亞州20世紀(jì)90年生的一則醫(yī)療事故案中，被告醫(yī)生在診所給患者做完人工流產(chǎn)手術(shù)后就離開了，母親用車載著患者回家，但回家途中患者意識(shí)朦朧，被再次送往醫(yī)院的途中死亡。死因是流產(chǎn)手術(shù)中子宮穿孔引起的大出血。法院認(rèn)為，在被告人認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)了子宮穿孔的情況時(shí)，就應(yīng)該安排患者轉(zhuǎn)院，卻怠于作出轉(zhuǎn)院指示，以誤殺罪追究其刑事責(zé)任?！?4 〕

在美國加利福尼亞州發(fā)生的另外一起案件中，被告醫(yī)生在鄉(xiāng)村醫(yī)院的急診室給患兒進(jìn)行診斷后，認(rèn)為以鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療條件沒有能力對(duì)為患兒進(jìn)行治療，于是指示將患兒轉(zhuǎn)送到高水平的大醫(yī)院，但是，他沒有叫救護(hù)車，而是讓患兒的父母自己駕車送其到大醫(yī)院。在轉(zhuǎn)送途中，患兒呼吸停止，以至死亡。檢察官以二級(jí)謀殺罪、誤殺罪和故意傷害幼兒罪提起刑事訴訟。〔35 〕

上述刑事案件的共同特點(diǎn)是，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療資源不足以提供恰當(dāng)?shù)闹委熡芯唧w的認(rèn)識(shí)，并且有可能預(yù)見到冒險(xiǎn)治療所帶來的具體危險(xiǎn)。不過，正如前文所提到的那樣，即使在國外，對(duì)違反了轉(zhuǎn)院義務(wù)的醫(yī)務(wù)人員追究刑事責(zé)任也是最近的事情。筆者認(rèn)為，在考慮是否將處罰的范圍擴(kuò)大到轉(zhuǎn)院義務(wù)違反的案件時(shí)，需要特別注意的是，轉(zhuǎn)院義務(wù)的科處對(duì)于醫(yī)療方而言意味著負(fù)擔(dān)，但隨著救護(hù)車等轉(zhuǎn)院所需要的配套醫(yī)療設(shè)施的完善，轉(zhuǎn)院對(duì)于醫(yī)療方而言變得越來越容易實(shí)施。換言之，即便是科處這一義務(wù)，只是在打一個(gè)急救電話的意義上會(huì)增加醫(yī)療方的負(fù)擔(dān)，而相比其救治患者的重大法益顯然微不足道，只有在這樣的背景之下，把轉(zhuǎn)院義務(wù)違反解釋為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為才是妥當(dāng)?shù)?，否則，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言過分嚴(yán)苛。

二、醫(yī)療資源配置的時(shí)間性差別

在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生人數(shù)總是有限的，特別在夜晚和節(jié)假日時(shí)段分配在醫(yī)療一線的醫(yī)療資源未必充足，一線值班人員往往不是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，很多情況下負(fù)責(zé)護(hù)理或觀察患者病狀的只有值班護(hù)士，由此會(huì)導(dǎo)致一線醫(yī)療水平的下滑。一線值班人員未能恰當(dāng)處理病狀，導(dǎo)致治療拖延而誘發(fā)的醫(yī)療事故近年來也不斷涌現(xiàn)出來，在什么情況下醫(yī)療方有過失，甚至是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任？這也是值得研究的問題。

（一）基本的判斷規(guī)則

在患者的立場上，期待隨時(shí)都是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生給自己進(jìn)行診斷和治療是理所當(dāng)然的。站在醫(yī)療方的立場上，1年365天、1天24小時(shí)都安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在一線值班超過了現(xiàn)有醫(yī)療資源的負(fù)荷能力。但是，這并不意味患者不得不容忍夜間和節(jié)假日醫(yī)療質(zhì)量下滑的消極結(jié)果。為了確保夜間和節(jié)假日的醫(yī)療安全，醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)夜間和節(jié)假日的診療服務(wù)提供形態(tài)進(jìn)行了改造，采用了待命醫(yī)生呼叫制度。醫(yī)院在任命一線值班人員（或者是護(hù)士，或者是資歷尚淺的年輕醫(yī)生）的同時(shí)，會(huì)任命經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的上級(jí)醫(yī)生作為待命醫(yī)生，一線值班人員負(fù)責(zé)觀察患者的容態(tài)和病情變化，有異常時(shí)呼叫待命醫(yī)生，向其匯報(bào)情況，待命醫(yī)生根據(jù)報(bào)告采取必要的應(yīng)對(duì)措施。法律上評(píng)價(jià)待命醫(yī)生和一線值班人員的行為時(shí)也應(yīng)該考慮到夜晚和節(jié)假日醫(yī)療服務(wù)的提供形態(tài)。 1.待命醫(yī)生的注意義務(wù)

關(guān)于待命醫(yī)生的注意義務(wù)，爭論的問題是，是否應(yīng)該全程跟蹤了解患者的情況，接到呼叫時(shí)，是否總應(yīng)該親臨趕往醫(yī)療現(xiàn)場進(jìn)行診斷和治療。

首先，待命醫(yī)生沒有義務(wù)全程跟蹤了解患者的病情。這是因?yàn)?，如果科處這一義務(wù)，那么呼叫制度就沒有存在的必要性了。

這一立場在域外的司法實(shí)踐中已經(jīng)得到了應(yīng)用。例如，在德國，以一線值班人員和待命醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)暢通為前提，待命醫(yī)生的注意義務(wù)只是，在醫(yī)療現(xiàn)場出現(xiàn)了一線值班人員無力應(yīng)對(duì)、需要待命醫(yī)生進(jìn)行診療的情況下，根據(jù)一線值班人員的報(bào)告進(jìn)行應(yīng)對(duì)，這被稱為“應(yīng)答義務(wù)”?！?6 〕同樣，在日本下級(jí)法院20世紀(jì)70年代審理的一則案件中也采取了相同的立場。本案中，被告醫(yī)生將產(chǎn)婦術(shù)后的觀察和看護(hù)交給值夜班的護(hù)士后離開病房，第二天出勤后才發(fā)現(xiàn)患者病癥惡化，結(jié)果，因?yàn)闆]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致治療延誤，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和護(hù)士值班室在同一棟樓里，相距100米，很容易就可以接受值班護(hù)士關(guān)于患者容態(tài)變化的報(bào)告，在病狀突變的情況下能夠迅速應(yīng)對(duì)的體制也是具備的”，在這種情況下，可以允許被告人只根據(jù)一線值班人員的報(bào)告作出應(yīng)對(duì)?！?7 〕如果因值班人員沒有及時(shí)報(bào)告而導(dǎo)致待命醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)情況不知，那么責(zé)任由值班人員承擔(dān)。換言之，待命醫(yī)生的過失責(zé)任有無只從接到值班醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告之時(shí)起才會(huì)成為問題。

其次，以對(duì)患者的觀察和看護(hù)沒有超過一般一線值班人員的業(yè)務(wù)能力范圍為前提，待命醫(yī)生可以信賴一線值班人員對(duì)患者病狀作出的判斷。

對(duì)于這一點(diǎn)，德國聯(lián)邦普通法院在1983年作出的一則刑事判決中作出了明確的說明。本案中，一線值班人員是尚未取得專業(yè)醫(yī)生資格的助理醫(yī)生，〔38 〕負(fù)責(zé)患者的術(shù)后觀察，從患者當(dāng)晚表現(xiàn)出的癥狀沒能正確判斷出必須進(jìn)行緊急手術(shù)，以至于貽誤治療。原審法院以一線值班醫(yī)生“經(jīng)驗(yàn)少，難以對(duì)病狀和緊急手術(shù)的必要性作出正確判斷”為由給待命醫(yī)生科處親自出診的義務(wù)。與此相對(duì)，德國聯(lián)邦普通法院指出，本來就不能期待夜間值班醫(yī)生有待命醫(yī)生同樣的能力來進(jìn)行診斷，法律上只要求夜間值班醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者情況惡化時(shí)迅速向待命醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告，不能僅以夜間值班醫(yī)生的能力不足以作出正確判斷為由追究待命醫(yī)生不親自診斷的過失責(zé)任。顯然，從抽象意義上而言，一線值班人員的能力總是低于待命醫(yī)生的，如果僅以此為由就要求待命醫(yī)生親自診療，那么待命醫(yī)生呼叫制度本身的意義也就不復(fù)存在了。因此，聯(lián)邦普通法院采用的立場是正確的。

對(duì)臨床病狀觀察或護(hù)理是否超過了一線值班人員的業(yè)務(wù)能力范圍，需要進(jìn)行實(shí)質(zhì)性判斷。在日本發(fā)生的案件中，被告醫(yī)生把產(chǎn)后患者的夜間觀察交給了兩名沒有執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士，指示其有情況時(shí)進(jìn)行報(bào)告。結(jié)果，患者術(shù)后休克，值班護(hù)士沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至于患者沒有獲得及時(shí)救治而死亡。法庭上爭論的一個(gè)重要問題是，在任命和信任無執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)護(hù)士這一點(diǎn)上，被告醫(yī)生是否存在著過失。法院否定了被告醫(yī)生的過失，在判決理由中明確指出，“在被告人所在的衛(wèi)生所中，只有無執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士來擔(dān)任值班護(hù)士，這即便不是理想的值班體制，但也不能因此就認(rèn)為是違法的。再有，值班護(hù)士一直作為醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)士從事醫(yī)療活動(dòng)，有長達(dá)七年的值夜班經(jīng)驗(yàn)；被告人把量血壓、測體溫、脈搏和靜脈注射等事項(xiàng)一一教給了值班護(hù)士；值班護(hù)士有豐富的看護(hù)剖腹產(chǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)，因此，值班護(hù)士實(shí)質(zhì)上完全具備接受被告人的命令、觀察患者容態(tài)的能力。” 〔39 〕

最后，最具爭議的問題是，在接到一線值班人員呼叫的情況下，待命醫(yī)生不親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場進(jìn)行診斷是否屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”？

刑法上給待命醫(yī)生科處親自診斷的義務(wù)必然意味著對(duì)其行為自由的限制，這種限制只有在為了保護(hù)更高的法益而有必要時(shí)才能得到允許。醫(yī)療總是伴隨著危險(xiǎn)，如果只是存在著抽象的危險(xiǎn)，就要求待命醫(yī)生必須到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場，那無異于要求醫(yī)務(wù)人員有點(diǎn)兒風(fēng)吹草動(dòng)就得“隨叫隨到”，這會(huì)導(dǎo)致待命醫(yī)生的行為自由受到過度限制，也會(huì)讓待命醫(yī)生呼叫制度名存實(shí)亡。因此，為了避免過度限制待命醫(yī)生的行為自由，同時(shí)考慮到患者利益的保護(hù)，宜于以危險(xiǎn)的具體預(yù)見可能性為前提來科處親自達(dá)到醫(yī)療現(xiàn)場的義務(wù)。這種判斷思路在德國聯(lián)邦普通法院處理的兩則醫(yī)療過失刑事案件中有清楚的體現(xiàn)。

在德國聯(lián)邦普通法院刑事法庭1983年審理的案件中，夜間，助理醫(yī)生第一次給被告人打電話時(shí)，向待命的被告人報(bào)告患者開始嘔吐血塊。被告人在電話里診斷為腸胃急性出血，指示助理醫(yī)生采用內(nèi)科方法進(jìn)行治療，并觀察患者的狀態(tài)，進(jìn)行報(bào)告。此后，23點(diǎn)左右，助理醫(yī)生再次向被告人報(bào)告，患者的血液循環(huán)穩(wěn)定，沒有明顯的異常情況。于是，被告人在當(dāng)天晚上就沒有親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場對(duì)患者進(jìn)行診斷。第二天早晨，被告人對(duì)患者進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)了出血原因，并進(jìn)行了手術(shù)。但是，手術(shù)救治無效，患者因腸胃急性出血死亡。德國聯(lián)邦普通法院撤銷了原審有罪判決，判決被告人無罪?！?0 〕

在德國聯(lián)邦普通法院刑事法庭1984年審理的另一則案件中，被告人是婦產(chǎn)科的上級(jí)醫(yī)生，22日為患者做了手術(shù)后，23日下午對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)傷口處持續(xù)疼痛，下腹部腫脹。此后，被告人放假，假期持續(xù)到26日早晨，在這期間，值班的助理醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者情況，并且另外安排了醫(yī)生F作為待命醫(yī)生。24日，休假中的被告人來醫(yī)院時(shí)，遇到了三名護(hù)士，護(hù)士告訴被告人，患者的情況很危急，但被告人沒有采取任何措施。25日，一線值班醫(yī)生給休假中的被告人打電話，報(bào)告患者腹痛難忍，讓其趕到醫(yī)院，對(duì)患者進(jìn)行檢查。被告人趕到醫(yī)院為患者進(jìn)行開腹手術(shù)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腸損傷導(dǎo)致大腸桿菌全部進(jìn)入到腹腔，引發(fā)了腹膜炎。手術(shù)后，患者因?yàn)楦鼓ぱ滓鸬闹卸拘苑喂δ懿蝗劳觥５聡?lián)邦普通法院維持了原審的有罪判決。〔41 〕

在兩則案件中，影響判斷結(jié)論的重要情節(jié)在于，被告人作為待命醫(yī)生根據(jù)值班人員的報(bào)告，對(duì)患者是否處于危險(xiǎn)狀態(tài)的預(yù)見程度不同。在1983年判決中，法院指出，只根據(jù)助理醫(yī)生報(bào)告的腸胃出血情況并不能清楚地了解病情的發(fā)展情況，在病情改善這種可能性也存在的情況下，被告人打電話確認(rèn)情況就足以盡到了注意，這在法律上是可以得到允許的；并且，根據(jù)助理醫(yī)生在23點(diǎn)時(shí)的報(bào)告，患者的血液循環(huán)穩(wěn)定，沒有明顯的異常情況，被告人可以基于對(duì)上述報(bào)告內(nèi)容的信賴作出判斷?！?2 〕在1984年的判決中，法院認(rèn)為，在24日接到值班護(hù)士的報(bào)告之前，考慮到有助理醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者情況，并且另外安排了醫(yī)生F作為待命醫(yī)生，被告人可以信賴在其休假期間患者能夠接受恰當(dāng)?shù)脑\療，不親自跟蹤患者的病情不存在過失；但是，在25日，護(hù)士告訴被告人“患者的情況惡化，以至于在床上都坐不起了，樣子很痛苦”，并且，護(hù)士懷疑“患者的臟器已經(jīng)偏離了正常位置”，就此向被告人作了報(bào)告，在這種情況下，被告人已經(jīng)對(duì)患者的病情出現(xiàn)惡化的危險(xiǎn)有了具體的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該引起警覺，親自進(jìn)行檢查，確認(rèn)病狀，作出恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施。由此可見，聯(lián)邦普通法院在科處親自診斷義務(wù)時(shí)，要求待命醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)見應(yīng)該達(dá)到一個(gè)比較具體、比較高的程度。

  2.一線值班人員的注意義務(wù)

待命醫(yī)生呼叫制度的意義就在于，在一線值班人員的經(jīng)驗(yàn)和能力無法與一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生相匹敵時(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量仍然維持在一般有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)的水平上。在這個(gè)意義上，也可以說，法律對(duì)一線值班人員無法提供一般有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生水平的醫(yī)療是予以容忍的。換言之，法律不要求一線值班醫(yī)生像一名一般有經(jīng)驗(yàn)的待命醫(yī)生一樣進(jìn)行診斷和治療，但是要求其及時(shí)報(bào)告，要求待命醫(yī)生的協(xié)助。例如，在上文介紹的德國聯(lián)邦普通法院1983年審理的案件中，法院承認(rèn)一線值班醫(yī)生是助理醫(yī)生，其經(jīng)驗(yàn)和能力決定了其不可能像一名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生一樣準(zhǔn)確判斷出患者需要緊急手術(shù)。在這個(gè)案中，助理醫(yī)生盡到了及時(shí)報(bào)告的義務(wù)，并沒有被列為刑事被告人。同樣，在上述介紹的日本下級(jí)法院審理的案件中，雖然一線值班護(hù)士是沒有執(zhí)照的實(shí)習(xí)護(hù)士，但其實(shí)質(zhì)上已經(jīng)具備了對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后看護(hù)的能力和經(jīng)驗(yàn)。本案中，值班護(hù)士也沒有被列為刑事被告人。

給一線值班醫(yī)生科處報(bào)告義務(wù)的前提是，主觀上有可能認(rèn)識(shí)到存在著需要待命醫(yī)生進(jìn)行處理的危險(xiǎn)情況。在此，容易引發(fā)爭論的問題是，當(dāng)一名一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在當(dāng)時(shí)的情況下能夠認(rèn)識(shí)到上述情況，而一線值班人員由于能力和經(jīng)驗(yàn)欠缺不能認(rèn)識(shí)到時(shí)，是否追究一線值班人員的過失責(zé)任。在此，如果以一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為標(biāo)準(zhǔn)來要求一線值班人員的過失，顯然過于苛刻，有客觀歸罪的嫌疑，并不妥當(dāng)。德國聯(lián)邦普通法院處理此類問題時(shí)，并不是以一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生所具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以一個(gè)助理醫(yī)生應(yīng)該有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，如果可以肯定助理醫(yī)生以其掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有可能預(yù)見到獨(dú)立進(jìn)行治療的危險(xiǎn)，或?qū)ψ约菏欠裼心芰Κ?dú)立進(jìn)行治療抱有疑問時(shí)，應(yīng)該拒絕獨(dú)自冒險(xiǎn)進(jìn)行治療，要求上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助?！?3 〕

這種判斷方法在英國司法判決中也能夠找到根據(jù)。在英國控訴法院1987年審理的一則醫(yī)療事故案件中，Gildewell法官認(rèn)為，為了避免給無經(jīng)驗(yàn)者科處過重的負(fù)擔(dān)，要求無經(jīng)驗(yàn)者盡到的注意義務(wù)是，在他確信有必要或思忖著或許有必要聽取上級(jí)醫(yī)生的建議或獲得其幫助時(shí)，應(yīng)該去請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生提供建議或幫助，只要其請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生提供建議或幫助了，即使他自己的操作中有過錯(cuò)，也不再追究其個(gè)人的責(zé)任了。〔44 〕在本案中，無經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生錯(cuò)誤地把導(dǎo)管插到了早產(chǎn)兒的靜脈中，氧氣過量進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明。Gildewell法官認(rèn)為，當(dāng)年輕醫(yī)生把導(dǎo)管錯(cuò)誤地插入靜脈后，對(duì)X光片顯示出來的癥狀不能進(jìn)行正確地辨認(rèn)，實(shí)施了他主觀上認(rèn)為是正確的措施，至此，年輕醫(yī)生犯下了兩個(gè)錯(cuò)誤，盡管如此，但考慮到年輕醫(yī)生已經(jīng)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生確認(rèn)自己采取的措施是否正確了，因此，可以認(rèn)為，年輕醫(yī)生盡到了注意義務(wù)，不再被追究過失責(zé)任。

（二）我國案例的分析

結(jié)合上述分析中得出的判斷方法，來說明和解釋在我國發(fā)生的兩例醫(yī)療事故刑事案件。

1.羅香玲醫(yī)療事故案

在羅香玲醫(yī)療事故案 〔45 〕中，產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后，被送至病房，交由當(dāng)班護(hù)士朱林燕護(hù)理，主刀醫(yī)生羅香玲寫了一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑交朱林燕執(zhí)行。第二天早上5時(shí)30分許，產(chǎn)婦不舒服，朱林燕打電話告知羅香玲產(chǎn)婦的情況，要其來查看一下，羅香玲詢問產(chǎn)婦的生命體征情況是否正常，朱林燕說正常，羅香玲講可能是麻醉引起的反應(yīng)，要朱林燕注意觀察，后又在值班室睡覺。7時(shí)30分，朱林燕見產(chǎn)婦臉色蒼白，摸不到脈搏，就打電話通知羅香玲，并為產(chǎn)婦注射了一針腎上腺素。羅香玲到病房進(jìn)行搶救，但搶救無效，產(chǎn)婦死亡。醫(yī)療事故鑒定表明，因醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情變化，延誤了搶救時(shí)機(jī)，致產(chǎn)婦重度失血性休克死亡，屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療方負(fù)完全責(zé)任。朱林燕和羅香玲分別以醫(yī)療事故罪被起訴。

關(guān)于待命醫(yī)生羅香玲的行為，株洲市中級(jí)人民法院認(rèn)為，羅香玲未認(rèn)真履行職責(zé)，在產(chǎn)婦手術(shù)后僅作過一次巡視，當(dāng)值班護(hù)士朱林燕打電話告知產(chǎn)婦“頭暈”時(shí)，只簡單詢問了病情，未親自診斷即斷定為麻醉引起的“頭暈”，貽誤了搶救時(shí)機(jī)，上述行為是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

筆者認(rèn)為，法院只是基于事后判斷，認(rèn)為羅香玲如果親自診斷就有可能避免結(jié)果的發(fā)生，由此肯定了其過失責(zé)任。這是典型的只根據(jù)損害結(jié)果發(fā)生就輕易歸罪的思維方式（這與前文所舉的德國聯(lián)邦法院1983年所判決案件的原審法院所采用的思維方式相同）。因?yàn)榱_香玲是否有避免結(jié)果發(fā)生的注意義務(wù)本身就是一個(gè)問題，而上述判斷卻將其預(yù)設(shè)為前提，并由此前提推導(dǎo)出擬得出的結(jié)論。

在分析羅香玲的行為時(shí)，應(yīng)該站在事前，根據(jù)待命醫(yī)生呼叫制度的具體實(shí)施狀況和羅香玲對(duì)于患者病情惡化的具體預(yù)見可能性來進(jìn)行判斷。首先，如果本案中一線值班人員和羅香玲之間保持著聯(lián)絡(luò)暢通，并且，沒有具體事實(shí)表明一線值班護(hù)士不能恰當(dāng)執(zhí)行羅香玲所指示的一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，那么法律上應(yīng)該允許羅香玲不親自巡視，只根據(jù)一線值班護(hù)士的報(bào)告采取相應(yīng)的措施。其次，在第二天早上5時(shí)30分時(shí)，羅香玲接到朱林燕電話報(bào)告，得知產(chǎn)婦不舒服時(shí)，沒有親自為產(chǎn)婦診斷，但這還不足以說明羅香玲的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。根據(jù)朱林燕的報(bào)告，產(chǎn)婦的生命體征情況正常，并且，在麻醉反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦不舒服這種可能性也存在的情況下，難以認(rèn)定羅香玲當(dāng)時(shí)已經(jīng)有可能預(yù)見到產(chǎn)婦病情惡化的具體危險(xiǎn)。從限制對(duì)待命醫(yī)生的處罰、保護(hù)其行為自由的立場出發(fā)，在沒有其他情節(jié)的情況下，不宜將羅香玲的應(yīng)對(duì)認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，追究其醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任也過分嚴(yán)苛了。關(guān)于否定待命醫(yī)生行為構(gòu)成犯罪的理由，本案與前文所舉的德國聯(lián)邦普通法院1983年判決案件非常類似，德國判決對(duì)于我們判定羅香玲的罪責(zé)有無應(yīng)有參考價(jià)值。

關(guān)于一線值班護(hù)士朱林燕的行為，株洲市中級(jí)人民法院認(rèn)為，朱林燕作為值班護(hù)士，未嚴(yán)格執(zhí)行一級(jí)護(hù)理的醫(yī)囑，并且在產(chǎn)婦疼痛原因不明確以及沒有醫(yī)囑和處方的情況下擅自為其肌注杜冷丁，掩蓋了癥狀，貽誤診治，其行為與產(chǎn)婦的死亡有直接因果關(guān)系，負(fù)有直接責(zé)任，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

筆者認(rèn)為，上述法院的判斷是恰當(dāng)?shù)?。朱林燕在以下兩點(diǎn)上嚴(yán)重違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)。一是，執(zhí)行一級(jí)護(hù)理在本案被告護(hù)士的能力范圍之內(nèi)，卻未按照醫(yī)生的指示執(zhí)行一級(jí)護(hù)理，這表現(xiàn)出護(hù)士的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，也是對(duì)產(chǎn)婦生命健康的惡意漠視。二是，處方肌注杜冷丁作為一種醫(yī)療行為超過了護(hù)士的業(yè)務(wù)能力范圍，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，而朱林燕卻擅自處方，并實(shí)施了注射?！吨腥A人民共和國護(hù)士法》第21條規(guī)定，“護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。”根據(jù)該條，緊急情況除外，護(hù)士沒有處方的權(quán)限。因此，朱林燕的擅自處方行為嚴(yán)重違反了護(hù)士基本執(zhí)業(yè)守則的要求。在此基礎(chǔ)上，如果可以認(rèn)定，當(dāng)時(shí)患者已經(jīng)表現(xiàn)出了明顯的危險(xiǎn)狀況，并且以朱林燕的能力和經(jīng)驗(yàn)，能夠認(rèn)識(shí)到此危險(xiǎn)，卻沒有及時(shí)報(bào)告，擅自注射，那么這樣的行為可以被認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的醫(yī)療事故犯罪行為。 

  2.李建雪醫(yī)療事故案

第二例是福建長樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生李建雪醫(yī)療事故案，這是福建省首例醫(yī)療事故犯罪案件，因媒體的報(bào)道而備受關(guān)注?！?6 〕本案中，2011年12月31日晚，產(chǎn)婦側(cè)切順產(chǎn)一健康女嬰。產(chǎn)房護(hù)士向婦產(chǎn)科醫(yī)生李建雪報(bào)稱產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較多。李建雪趕到，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮縮欠佳，便給予促宮縮、補(bǔ)液等治療，見宮縮轉(zhuǎn)好仍有持續(xù)性出血，就匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生王玉蘭（第一次報(bào)告）。王玉蘭趕到產(chǎn)房，在李建雪等值班人員的協(xié)助下進(jìn)行了修補(bǔ)手術(shù)。當(dāng)晚22點(diǎn)50分，修補(bǔ)手術(shù)結(jié)束，出血基本止住。王玉蘭囑李建雪再觀察兩個(gè)小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)推回病房，此后離開產(chǎn)房，回值班室休息。此后，產(chǎn)婦處于出血性休克狀態(tài)，且狀況逐漸加劇。但是，值班助產(chǎn)士和李建雪沒能正確判斷出產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)不正常，因此，沒有引起警覺。1月1日凌晨1時(shí)交接班前，李建雪發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦尿量偏少，便讓護(hù)士推了一針?biāo)倌騽?。半小時(shí)后李建雪發(fā)現(xiàn)尿量仍未增加，即打電話向王玉蘭報(bào)告（第二次報(bào)告）。王玉蘭問李建雪產(chǎn)婦狀況如何，李建雪說好；王玉蘭接著問有無出血，李建雪說沒有；王玉蘭又問脈率、血壓是否正常，李建雪回答正常，就是沒尿。王玉蘭依據(jù)李建雪的口頭表述，認(rèn)定產(chǎn)婦只是補(bǔ)液不夠，指示加大補(bǔ)液量。李建雪根據(jù)指示繼續(xù)補(bǔ)液，待產(chǎn)婦有尿液排出，認(rèn)為病情趨于穩(wěn)定，離開產(chǎn)房前指示將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入病房，又到病房護(hù)理站交待值班護(hù)士一級(jí)護(hù)理，然后回值班室。第二天2時(shí)35分許，產(chǎn)婦被送出產(chǎn)房。2時(shí)45分，在病房護(hù)理站，產(chǎn)婦被搬上病床后，生命體征指標(biāo)出現(xiàn)變化，面色蒼白，煩躁。但值班護(hù)士以為是搬動(dòng)等其他原因所致，沒有引起警覺，也沒有向李建雪報(bào)告。3時(shí)20分，產(chǎn)婦出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)，值班護(hù)士才報(bào)告。李建雪趕到后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有生命危險(xiǎn)，立即電話報(bào)告王玉蘭（第三次報(bào)告）。王玉蘭又通知三線醫(yī)生及內(nèi)科會(huì)診，組織搶救，但搶救無效，4點(diǎn)30分宣告產(chǎn)婦死亡。福建省、福州市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血致失血性休克死亡。醫(yī)方對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足、搶救措施不力，與患者的死亡存在因果關(guān)系。本病例為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)向檢察院移送審查醫(yī)生王玉蘭和李建雪，長樂市檢察院決定以醫(yī)療事故罪只起訴李建雪。

上級(jí)醫(yī)生王玉蘭也被公安機(jī)關(guān)移送檢察機(jī)關(guān)審查，雖然最后沒有被列為起訴對(duì)象，但仍有必要分析一下不起訴的法理依據(jù)。在整個(gè)醫(yī)療過程中，王玉蘭作為待命醫(yī)生參與診療，因此，不需要全程跟蹤了解產(chǎn)婦情況，只需要根據(jù)一線值班醫(yī)生李建雪的報(bào)告進(jìn)行應(yīng)對(duì)。王玉蘭先后三次接到李建雪的報(bào)告。在接到第一次報(bào)告和第三次報(bào)告時(shí)，報(bào)告的內(nèi)容表明患者出現(xiàn)了明顯的異常情況，并且對(duì)此情況的處理已經(jīng)超過了李建雪的業(yè)務(wù)能力范圍，在這種情況下，王玉蘭親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場，對(duì)患者進(jìn)行診斷，并立即采取了手術(shù)、搶救等應(yīng)對(duì)措施，這一系列應(yīng)對(duì)是妥當(dāng)?shù)摹?/p>

最有可能引發(fā)爭議的是，王玉蘭在接到第二次報(bào)告時(shí)，沒有親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場，這是否存在過失。根據(jù)前文的判斷規(guī)則，待命醫(yī)生在接到一線值班醫(yī)生的報(bào)告之后，未必一定親自出診，只有在根據(jù)報(bào)告的情況能夠預(yù)見到具體的危險(xiǎn)，卻仍然輕率處理，不親自出診的情況下，才能夠認(rèn)定為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。而在本案中，根據(jù)李建雪的報(bào)告，除了沒有排尿之外，患者的生命體征沒有出現(xiàn)明顯異常；王玉蘭針對(duì)患者的排尿問題，指示加快補(bǔ)液，醫(yī)囑得到執(zhí)行后，產(chǎn)婦有尿排出，所報(bào)告的癥狀也消除了。如果沒有證據(jù)表明有其他特殊的情節(jié)足以引起待命醫(yī)生的警覺，僅根據(jù)上述事實(shí)，難以判定王玉蘭接到第二次報(bào)告后不親自達(dá)到醫(yī)療現(xiàn)場進(jìn)行診斷屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。因此，筆者認(rèn)為，檢察機(jī)關(guān)不起訴王玉蘭的決定是正確的?？梢詤⒄盏聡?lián)邦普通法院1983年判決和羅香玲醫(yī)療事故案判決中對(duì)待命醫(yī)生的責(zé)任認(rèn)定。

本案中爭議最大的是，李建雪在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦的過程中是否嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。相對(duì)于待命醫(yī)生王玉蘭而言，李建雪是負(fù)責(zé)在第一時(shí)間作出處置、報(bào)告危險(xiǎn)情況的一線值班醫(yī)生。31日晚間，李建雪得知產(chǎn)婦術(shù)后宮縮欠佳、陰道持續(xù)出血的情況后，立即到產(chǎn)房進(jìn)行了常規(guī)性處理，并報(bào)告王玉蘭，又協(xié)助王玉蘭順利完成了手術(shù)。在第二天凌晨交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦排尿量少，注射速尿針劑后癥狀沒有改善的情況下，立即報(bào)告王玉蘭，并按照王玉蘭的指示采取了應(yīng)對(duì)措施，直到排尿量增加才進(jìn)行交接班，并對(duì)值班護(hù)士作了醫(yī)囑。在上述各個(gè)階段，李建雪盡到了作為一線值班醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)。

最有可能引發(fā)爭論的是，31日晚產(chǎn)婦接受修復(fù)手術(shù)后，在產(chǎn)房接受觀察這一期間內(nèi)已經(jīng)處于出血性休克狀態(tài)，但是，李建雪沒有意識(shí)到這一情況，因此，沒有及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告；也因此在此后的治療中給產(chǎn)婦靜脈推了一支不利于出血性休克搶救、低血容量時(shí)不宜應(yīng)用的速尿針劑。即使在客觀上李建雪的處置的確有錯(cuò)誤，但是，在認(rèn)定其刑事責(zé)任時(shí)，必須證明李建雪應(yīng)該認(rèn)識(shí)到卻因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任沒有認(rèn)識(shí)到產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)的危險(xiǎn)狀態(tài)。應(yīng)用前文提出的判斷規(guī)則，是否“應(yīng)該”認(rèn)識(shí)到取決于以李建雪的能力和經(jīng)驗(yàn)為前提，法律上能否期待其在當(dāng)時(shí)的情況下有可能認(rèn)識(shí)到產(chǎn)婦處于出血性休克狀態(tài)。這有賴于控辯雙方的取證，如果沒有證據(jù)證明，已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的足以讓像李建雪一樣的在一線值班的醫(yī)生覺察到危險(xiǎn)的癥狀，或者李建雪在值班期間擅離職守或其他不慎重的原因而導(dǎo)致沒有預(yù)見到上述危險(xiǎn)的，就不宜追究李建雪的刑事責(zé)任。參照前文所舉的德國聯(lián)邦普通法院1983年判決案件和日本下級(jí)法院判決案件，兩案中，一線值班醫(yī)生的確因?yàn)樽陨砟芰蚪?jīng)驗(yàn)的不足沒能像一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一樣作出正確的判斷，但是法院并沒有因此而追究其刑法上的過失責(zé)任，其中的根據(jù)對(duì)于我們判定李建雪的罪責(zé)有參考價(jià)值。

結(jié)語

醫(yī)療資源配置的空間性差別和時(shí)間性差別客觀存在，因此，要求醫(yī)療方隨時(shí)隨地都提供最理想的醫(yī)療服務(wù)過分嚴(yán)苛，也不現(xiàn)實(shí)。法律在設(shè)定醫(yī)療上的注意義務(wù)時(shí)，核心問題是，如何合理分配上述差別帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)醫(yī)療資源配置的空間性差別，法律原則上科處給醫(yī)療方與其實(shí)際擁有的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。并且，從保護(hù)患者的角度出發(fā)，設(shè)定了醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@一標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是以醫(yī)療資源配置的絕對(duì)可能性為前提的，因此，對(duì)于醫(yī)療方而言也不是過于苛刻的要求。為了消除醫(yī)療資源配置的空間性差距對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，進(jìn)一步科處給醫(yī)療方轉(zhuǎn)院義務(wù)。這一義務(wù)的科處以對(duì)轉(zhuǎn)院必要性的認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)院的可能性和操作的容易性為前提，因此，也不至于給醫(yī)療方帶來過重的負(fù)擔(dān)。無論上述哪一種情況，為了構(gòu)成醫(yī)療事故罪，要求醫(yī)務(wù)人員必須有可能認(rèn)識(shí)到醫(yī)療資源配置的重大不足以及在這種狀態(tài)下繼續(xù)實(shí)施治療或不及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院所伴隨的具體危險(xiǎn)，換言之，原則上有認(rèn)識(shí)的冒險(xiǎn)行為是處罰的必要條件。只有在緊急醫(yī)療和醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足這兩種情況下，有認(rèn)識(shí)的冒險(xiǎn)行為才可以得到允許，醫(yī)療資源配置不足導(dǎo)致診療失敗的風(fēng)險(xiǎn)由患者方承擔(dān)。

篇2

一、實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)

第一條 學(xué)生到達(dá)實(shí)習(xí)崗位后，稱為實(shí)習(xí)醫(yī)生。實(shí)習(xí)醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，參加門診、急診、病房、夜班及節(jié)假日的值班工作。實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)期間實(shí)行24小時(shí)值班制。

第二條 實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長的指導(dǎo)下隨時(shí)掌握所管理病人的病情、情緒、飲食、醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)特殊情況，應(yīng)立即進(jìn)行診視，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行處理。

第三條 實(shí)習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)立即在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真檢查，及時(shí)處理，并在24小時(shí)內(nèi)寫好完整病史。在檢查病人時(shí)，態(tài)度要認(rèn)真嚴(yán)肅，男實(shí)習(xí)醫(yī)生作婦科檢查時(shí)，必須有第三者在場。

第四條 對(duì)危重病人的記錄應(yīng)迅速及時(shí)完成，并必須隨時(shí)將病情變化、處理、檢查結(jié)果及上級(jí)醫(yī)師意見，記入病程日志。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時(shí)、正確、完整、詳細(xì)。各項(xiàng)記錄都必須有明確的時(shí)間記載，字跡必須清楚，不準(zhǔn)涂改。

第五條 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）時(shí)，應(yīng)及時(shí)寫好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病史小結(jié)。病人出院或死亡后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，及時(shí)完成出院記錄或死亡記錄。

第六條 實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要書寫化驗(yàn)、X線等檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等，各種檢查報(bào)告要及時(shí)按規(guī)定貼在病史卡上。

第七條 在主任或上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生站在病員左側(cè)，詳細(xì)報(bào)告所管理病員檢查結(jié)果，診療意見，并詳細(xì)記錄主任或上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)醫(yī)囑，以便執(zhí)行。

第八條 所管理的病人在請(qǐng)其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師診視，并記錄會(huì)診意見。

第九條 實(shí)習(xí)醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，應(yīng)兼學(xué)護(hù)理，主動(dòng)協(xié)助護(hù)士做好所管理病床的護(hù)理工作。

第十條 實(shí)習(xí)醫(yī)生離開病房，應(yīng)將自己所管理的病人情況，向值班醫(yī)師交代清楚。在一個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，應(yīng)寫好交班錄。在開始新的病區(qū)實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)寫好接班錄。

二、實(shí)習(xí)醫(yī)生守則

第一條 實(shí)習(xí)醫(yī)生必須服從實(shí)習(xí)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)。遵守實(shí)習(xí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。在業(yè)務(wù)上直接對(duì)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第二條 實(shí)習(xí)醫(yī)生在門診實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)做好開診前的準(zhǔn)備工作，門診結(jié)束后，做好診室清潔工作。在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)提前半小時(shí)進(jìn)入病房。在班時(shí)不得擅自離開職守，如因需要離開時(shí)，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并向值班護(hù)士告知去向。

第三條 實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房實(shí)習(xí)期間，值夜班的一般應(yīng)于第二天查房處理完畢后方可離去休息。星期天或假日不值班者，也應(yīng)于上午查房完畢后方可離去休息。

第四條 參加節(jié)假日值班時(shí)，原則上可按所在醫(yī)院住院醫(yī)生休息規(guī)定處理。但補(bǔ)休天數(shù)不得超過三天。

第五條 實(shí)習(xí)醫(yī)生所寫的各項(xiàng)記錄、醫(yī)囑、處方、檢查單、病假單等都必須經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師簽名后，才能生效執(zhí)行。

第六條 實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)療上如有疑問時(shí)，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，不能粗枝大葉，擅自處理。在醫(yī)療上如有意見與上級(jí)醫(yī)師不一致時(shí)，應(yīng)服從上級(jí)醫(yī)師的處理意見。

第七條 實(shí)習(xí)醫(yī)師必須遵守下列考勤制度：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間不放暑、寒假

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)生因病請(qǐng)假者，應(yīng)持有規(guī)定的醫(yī)療單位的疾病證明單，并及時(shí)報(bào)告實(shí)習(xí)所在科室。

（三）實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間一般不準(zhǔn)請(qǐng)事假，特殊情況的須說明理由，或附必要的證明，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院。事假一天的由帶教醫(yī)師批準(zhǔn)；一天以上三天以內(nèi)的由班級(jí)輔導(dǎo)員與帶教醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系共同批準(zhǔn)，有一方不同意的就不準(zhǔn)離院；三天以上的應(yīng)報(bào)學(xué)校有關(guān)部門批準(zhǔn)。凡事假一天以上的（不包括一天），都須持有書面請(qǐng)假單。而利用其它方式請(qǐng)假的一律無效，作曠課論。

（四）一學(xué)年中曠課累計(jì)3天或3天以上者，視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。如在同一實(shí)習(xí)科目內(nèi)，曠課達(dá)3天或3天以上者，除給予必要的紀(jì)律處分外，該科室實(shí)習(xí)成績按不及格論，并在畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束后，視其表現(xiàn)決定是否給予補(bǔ)實(shí)習(xí)。

（五）一學(xué)年中曠課累計(jì)達(dá)10天或10天以上者，令其退學(xué)。

（六）實(shí)習(xí)生因病、事假累計(jì)達(dá)該實(shí)習(xí)科目時(shí)間的1／4者，不給予成績，待畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束后補(bǔ)實(shí)習(xí)。

（七）實(shí)習(xí)生未經(jīng)帶教醫(yī)師同意而遲到、早退的，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育、并按遲到、早退的實(shí)際次數(shù)，每次扣1分（從平時(shí)實(shí)習(xí)成績中扣除）。

第八條 實(shí)習(xí)醫(yī)生除規(guī)定或臨時(shí)通知返校外，應(yīng)參加實(shí)習(xí)科室的學(xué)習(xí)、病例討論會(huì)和必要的活動(dòng)。

篇3

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.653 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3396-01

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年患者安全目標(biāo)》之四：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。此項(xiàng)制度的建立和應(yīng)用是檢驗(yàn)科實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的目標(biāo)之一，同時(shí)又是保障患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的需要。對(duì)臨床醫(yī)生的治療有著重要意義：

1 “Panicvalue”即“危急值”

當(dāng)患者某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，這種結(jié)果表明患者可能危及生命，臨床醫(yī)生得到檢驗(yàn)信息后，必須迅速給予有效的治療或干預(yù)措施，否則就失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命，這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，就被稱為危急值。

2 建立“危急值”報(bào)告制度

此項(xiàng)制度的建立是檢驗(yàn)科為使臨床醫(yī)生能夠在第一時(shí)間獲得危及患者生命的檢驗(yàn)結(jié)果，使患者得到及時(shí)有效的救治措施，減少和杜絕患者意外發(fā)生，確保患者的生命安全：

2.1 每名檢驗(yàn)人員必須熟知本科“危急值”項(xiàng)目種類及“危急值”參考范圍。

2.2 檢驗(yàn)人員在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下必須立即復(fù)查，如果復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合，必須在第一時(shí)間電話通知患者所在的科室經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)在《“危急值”結(jié)果登記本》上登記，包括日期、時(shí)間、病區(qū)、床號(hào)、患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床科聯(lián)系人、科室電話、報(bào)告人等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.3 檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)“危急值”的標(biāo)本，報(bào)告后要妥善保存，以備復(fù)檢。

2.4 科室接到檢驗(yàn)科電話后，要做好記錄，并及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)“危急值”，應(yīng)迅速結(jié)合臨床情況采取有效的治療措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

2.5 科室醫(yī)師在采取治療措施前，應(yīng)與采標(biāo)本的護(hù)士一起確認(rèn)標(biāo)本的采集及送檢等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時(shí)復(fù)檢標(biāo)本。

3 應(yīng)用“危急值”報(bào)告制度的臨床意義

3.1 增強(qiáng)了檢驗(yàn)人員的責(zé)任心和主動(dòng)性 “危急值”制度的建立促進(jìn)了檢驗(yàn)人員對(duì)異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行復(fù)查、分析，同時(shí)第一時(shí)間與科室醫(yī)生聯(lián)系。加強(qiáng)了檢驗(yàn)人員的主動(dòng)性和責(zé)任心。

3.2 提高了檢驗(yàn)人員的理論水平及檢驗(yàn)科的學(xué)科地位 檢驗(yàn)科的作用是為臨床科提供可靠的、及時(shí)的檢驗(yàn)信息。在出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)人員要結(jié)合臨床疾病對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，這就需要檢驗(yàn)人員不斷地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，提高自身的診斷水平和主動(dòng)參與臨床診斷的意識(shí)。建立“危急值”報(bào)告制度后，臨床各科減少了對(duì)檢驗(yàn)科工作的抱怨，增加了對(duì)我們的信任，檢驗(yàn)科的地位在全院不斷提高，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)得到了迅速發(fā)展。

3.3 增強(qiáng)了與臨床科的溝通和服務(wù)臨床的意識(shí) 在出現(xiàn)和復(fù)查“危急值”后，檢驗(yàn)人員應(yīng)第一時(shí)間與臨床科取得溝通，變被動(dòng)為主動(dòng)。更最重要的是，由于我們的溝通使危重患者得到了及時(shí)有效的救治，贏得了搶救生命的時(shí)機(jī)。

篇4

一、單選題。

1、單線班處理的醫(yī)囑，由（D

）負(fù)責(zé)查對(duì)。

A

當(dāng)班醫(yī)生

B

夜班護(hù)士

C

晚班護(hù)士

D

下一班護(hù)士

E

護(hù)士長

2、對(duì)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者，在其未完全清醒時(shí)，患者（A

）

A

不要下床活動(dòng)

B可以在協(xié)助下下床活動(dòng)

C可以自行活動(dòng)

D必須約束肢體，防止墜床

E可以坐起

3、交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者應(yīng)（

B

）著裝整齊上班進(jìn)行交接。

A

按時(shí)到達(dá)

B

提前15分鐘

C

提前10分鐘

D

提前5分鐘

E

提前20分鐘

4、特級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容：床上洗頭（

E

）

A

2次／周

B

需要時(shí)

C

1次／日

D

1次／2周

E

1次／周

5、搶救車未用，每（

A

）也需進(jìn)行清理，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

A

一周

B

半個(gè)月

C

一個(gè)月

D

1次／三周

E

必要時(shí)

6、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由（E

）承擔(dān)責(zé)任。

A

實(shí)習(xí)生

B

進(jìn)修人員

C

護(hù)士長

D衛(wèi)生員

E

帶教者及安排者

7、下列符合環(huán)境安全管理的是（

C

）

A

病區(qū)（部門）物品放置過多，影響行走,走道保持地面清潔干燥。

B

拖地時(shí)、拖地后無需放置防滑標(biāo)志

C

使用的物品合理放置，便于患者拿取

D

病房光線昏暗

E

洗手間、浴室光線充足，地面光滑。

8、床刷消毒(

B

)，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

A

1次／周

B1次／日

C

每班

D

2次／周

E

必要時(shí)

9、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的（

E

）對(duì)所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。

A

護(hù)士

B

藥劑師

C

醫(yī)生

D

檢驗(yàn)醫(yī)師

E

醫(yī)務(wù)人員

10、在進(jìn)行各種診療護(hù)理操作前認(rèn)真查對(duì)腕帶，不包括（

C

）

A

科室

B住院號(hào)

C護(hù)理級(jí)別

D

姓名、年齡

E

性別、診斷

11、護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生(

A

)日內(nèi)、組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”。

A

7

B

8

C

9

D10

E14

12、用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，處理不對(duì)的是（

B

）

A

應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生

B

隱瞞，自行處理

C安撫病人

D馬上報(bào)告護(hù)士長

E及時(shí)處理并填寫不良反應(yīng)報(bào)告表上報(bào)

13、凡血袋有下列情形的，一律不得發(fā)出（

A

）

A

標(biāo)簽破損、字跡不清

B

血袋無破損

C

血液中無凝塊

D

血漿中無絮狀物

E

血袋無漏血

14、什么時(shí)候可以執(zhí)行口頭醫(yī)囑（

B

）

A

平時(shí)

B

搶救病人時(shí)

C

病人多時(shí)

D

醫(yī)生要求時(shí)

E

夜班

15、輸血前，需經(jīng)幾人查對(duì)無誤后，方可輸入（

B

）

A

三人

B

兩人

C

四人

D

一人

E

隨便幾人

16、一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)不包括（

B

）

A

每小時(shí)巡視患者

B

實(shí)施床旁交接班

C

正確實(shí)施治療

D正確實(shí)施給藥措施

E

正確實(shí)施?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理

17、服藥、注射、輸液查對(duì)制度不包括（B

）

A

嚴(yán)格進(jìn)行三查八對(duì)

B

下一班護(hù)士查對(duì)上一班醫(yī)囑

C

注射前也應(yīng)查對(duì)

D

觀察用藥后的反應(yīng)

E

擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行

18、關(guān)于交接班，下列說法錯(cuò)誤的是：（

D

）

A接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)。

B接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負(fù)責(zé)。

C因交班不清接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負(fù)責(zé)。

D接班者未到崗，交班人無事可提前離崗。

E對(duì)所有患者進(jìn)行床旁交接。

19、下列哪些病人不需要重點(diǎn)床旁交接班：（

D

）

A

手術(shù)后第一天患者

B

分娩20分鐘后的產(chǎn)婦

C

危重患者

D

一般的三級(jí)護(hù)理患者

E

病情特殊患者

20、新入院病人護(hù)士長要在（

A

）內(nèi)與病人見面交流

A

24h

B

48h

C

36h

D60h

E72h

21、下列哪項(xiàng)不屬輸血時(shí)查對(duì)內(nèi)容：（

E

）

A

床號(hào)

B

交叉配血單

C

血型

D

血袋號(hào)

E

護(hù)理級(jí)別

22、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本應(yīng)由誰核對(duì)：（

A

）

A

洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生

B

洗手護(hù)士與巡回護(hù)士

C

手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士

D

洗手護(hù)士與麻醉醫(yī)師

E

手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師

23、下列哪項(xiàng)不是備藥前要檢查藥品的質(zhì)量內(nèi)容：（

B

）

A

檢查瓶口有無松動(dòng)

B

檢查患者過敏史

C

檢查藥液有無渾濁

D

檢查輸液袋有無漏水

E

檢查生產(chǎn)日期、有效日期、批號(hào)是否清晰

24、

輸血前后、連續(xù)輸不同供血者的血液時(shí)沖管液體是：（

B

）

A

10%氯化鈉

B

0.9%氯化鈉

C

復(fù)方氯化鈉

D

5%鹽水

E

5%葡萄糖

25、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，不是“五定”的是：（

A

）

A

定期更換

B

定人保管

C

定位放置

D

定量存放

E

定期檢查維修

26、一般不良事件，當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長（

D

）內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。

A

24小時(shí)

B

36小時(shí)

C

48小時(shí)

D

72小時(shí)

E

96小時(shí)

27、患者傷情認(rèn)定中二級(jí)是指(

)

A跌倒導(dǎo)致患者死亡。

B跌倒時(shí)意識(shí)障礙或各種臟器出血有生命體征變化，造成器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙等后果。

C各種骨折，、肌肉、韌帶損傷，有嚴(yán)重功能障礙，造成輕度殘疾等嚴(yán)重后果。

D各種骨折、肌肉、韌帶損傷，有輕微功能障礙，但未造成致殘等嚴(yán)重后果。

E皮膚擦傷、裂傷、軟組織損傷，無功能障礙。

28、搶救患者時(shí)處理正確的是（

B）

A醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述方可執(zhí)行。

B醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述兩遍復(fù)核無誤后可執(zhí)行

C搶救完畢，醫(yī)師無需開醫(yī)囑。

D安瓿用后馬上丟棄

E搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑可不簽名。

29、為患者抽血做交叉配血試驗(yàn)，抽血時(shí)要有2名護(hù)士核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，一名護(hù)士值班時(shí)，由（

E

）協(xié)助

A

白班護(hù)士

B陪人

C

實(shí)習(xí)同學(xué)

D衛(wèi)生員

E

值班醫(yī)師

30、抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)（B

）

A

與實(shí)習(xí)同學(xué)重新核對(duì)

B確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行

C立即執(zhí)行

D

如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，不需重新填寫化驗(yàn)單和條形碼。

E

在錯(cuò)誤條形碼上直接修改

31、輸血后處置不對(duì)的是（E

）

A完成輸血操作后，再次核對(duì)醫(yī)囑。

B再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名

C確認(rèn)無誤后簽名

D將交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中

E將血袋置于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)

32、患者進(jìn)入手術(shù)室后在麻醉實(shí)施前必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的(

E

)共同核查。

A手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

B、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士

C手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士

D麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士

E手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士

33、值班護(hù)士下列哪項(xiàng)不對(duì)（B

）

A認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度

B夜班患者訴睡不著，護(hù)士馬上予以安定口服

C密切觀察、記錄危重病人病情變化

D

做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合

E如實(shí)記錄搶救過程

34、不屬于晚間護(hù)理的內(nèi)容是（

C

）

A

整理床單位

B

口腔護(hù)理

C為患者梳頭

D

會(huì)陰護(hù)理

E

足部清潔

35、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排衛(wèi)生員、護(hù)理員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，由（

E

）承擔(dān)責(zé)任。

A

實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員

B

衛(wèi)生員、護(hù)理員、陪人

C

實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員和帶教者

D衛(wèi)生員、護(hù)理員、陪人及安排者

E

帶教者及安排者

36、查血型、合血的病人必須執(zhí)行的（

C

）原則。

A一人一采

B

多人一采

C

一人一采一管

D

多人多采

E

一人多管

37、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后，報(bào)告時(shí)限不超過（

C

）

A

5分鐘

B

10分鐘

C

15分鐘

D

30分鐘

E

1個(gè)小時(shí)

38、護(hù)士長于一般不良事件發(fā)生__內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生__內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論（

A

）

A

7日

1-3日

B

10

3-5日

C

15日

5-7日

D

20日

7-10日

E

30日

15日

39、對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室與個(gè)人，事后主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定（

C

）

A

不予處罰

B

從輕處罰

C

從重處罰

D

獎(jiǎng)勵(lì)

E

保護(hù)

40、防盜安全管理要求晚（

B

）清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

A

8點(diǎn)

B

9點(diǎn)

C

9點(diǎn)半

D

10點(diǎn)

E

不要清點(diǎn)，多項(xiàng)選擇題

41、手術(shù)當(dāng)日，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時(shí)，應(yīng)查對(duì)（

C

）

A

只要患者腕帶標(biāo)識(shí)的各項(xiàng)內(nèi)容。

B

只要交接患者手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)情況。

C

不但應(yīng)查對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)的各項(xiàng)內(nèi)容，還應(yīng)交接患者手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)情況。

D

不要交接以上內(nèi)容。

E

患者護(hù)理級(jí)別

二、多項(xiàng)選擇題

1、醫(yī)囑查對(duì)制度查對(duì)內(nèi)容包括（ABCDE

）

A

醫(yī)囑單

B

執(zhí)行卡

C

隔離標(biāo)識(shí)

D

護(hù)理級(jí)別

E

電腦醫(yī)囑

2、輸血后查對(duì)：完成輸血操作后，需再次核對(duì)（

ABCDE

）

A

醫(yī)囑

B

患者床號(hào)、姓名、血型

C

配血報(bào)告單

D

血袋標(biāo)簽的血型、編號(hào)

E

采血日期

3、下列符合值班制度“十不”內(nèi)容的是（

AE

）

A不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范

B

在工作區(qū)吃東西

C

接待私人會(huì)客和打私人電話

D

與患者及探陪人員爭吵

E

不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利

4、下列屬于特級(jí)護(hù)理的是（

ABDE

）

A

病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者

B

重癥監(jiān)護(hù)患者

C

生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者

D

各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者

E嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者

5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如（

ABCE

）

A

吸氧吸痰

B

測量血壓

C

建立靜脈通道D

靜脈推注腎上腺素

E

行人工呼吸和心臟按壓

6、護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如（ABCDE

）

A

護(hù)理缺陷

B

藥物不良反應(yīng)

C

儀器設(shè)施所致不良事件

D

患者走失

E

安全防護(hù)情況下的跌倒

7、患者安全管理包括（ABCDE

）

A防墜床

B防燙傷

C防跌倒

D

防誤吸

E

防導(dǎo)管脫出

8、為保證患者飲食衛(wèi)生應(yīng)做好（ABCD

）的衛(wèi)生管理及宣教工作。

A

衛(wèi)生員

B

配餐員

C陪人

D

探視人員

E

醫(yī)生

9、首問負(fù)責(zé)制度形式包括（

ABDE

）

A

面對(duì)面回答詢問

B

回答電話咨詢

C

受理來信來訪

D

以上都不對(duì)

E以上都對(duì)

10、下列符合首問負(fù)責(zé)制度的是（

ABDE

）

A

屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，立即給予答復(fù)。

B

屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。

C不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，告訴病人這件事不歸我管，我不知道。

D

對(duì)于不能馬上回答的問題，記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。

E

不屬于本部門職責(zé)的問題、積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。

11、對(duì)(ABCDE

)

實(shí)施腕帶標(biāo)識(shí)。

A

意識(shí)障礙、語言溝通障礙的患者

B

120接診的急診患者

C

輸血患者

D進(jìn)入ICU搶救的危重患者

E

7歲以下兒童、無自主活動(dòng)能力的重癥患者

12、護(hù)士交接班時(shí)，交班者應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房內(nèi)使用重點(diǎn)藥物情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行用藥后的觀察。重點(diǎn)藥物包括（ACDE

）

A細(xì)胞毒性藥物

B

維生素類藥物

C

心血管藥物

D

中樞性肌松藥

E

抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等

13、輸血前查對(duì)應(yīng)包括（

ABCDE

）

A

采血日期

B

血液有無凝血塊

C

血袋有無破裂

D交叉配血報(bào)告有無凝集

E

血型

14、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查（ABCDE

）內(nèi)容，符合要求方可使用。

A

標(biāo)簽

B

失效期

C包裝是否完整

D

生產(chǎn)批號(hào)

E

藥品是否變質(zhì)

15、三查是指（

ABCDE

）

A備藥時(shí)與

B

備藥后查

C發(fā)藥前查

D注射、處置前查

E發(fā)藥、注射、處置后查

16、八對(duì)是指對(duì)（

ABCE

）

A床號(hào)、姓名

B藥名、劑量

C濃度、時(shí)間、用法

D性別

E藥品有效期

17、備藥時(shí)要檢查(ABCDE

)

A藥品是否在有效期內(nèi)

B水劑、片劑有無變質(zhì)

C安瓿、注射液瓶有無裂痕

D輸液瓶（袋）有無漏水

E藥液有無渾濁和絮狀物

18、以下處理正確的是（

ABCE

）

A

備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

B

麻醉藥用后保留空安瓿備查，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本登記

C

使用多種藥物時(shí)，注意有無配伍禁忌。

D

發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問，繼續(xù)使用。

E

對(duì)易致過敏藥物，給藥前需詳細(xì)詢問患者有無過敏史。

19、為患者抽血做交叉配血試驗(yàn)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)交叉配血單和患者血型化驗(yàn)單上的（ACDE

）

A床號(hào)

B診斷

C姓名

D年齡

E

住院號(hào)

20、抽血（交叉配血）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有（ABCD

）等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

A病區(qū)（科室）

B床號(hào)

C住院號(hào)

D患者姓名

E

患者性別

21、輸血前血液及用物查對(duì)執(zhí)行有誤的是（

BE

）

A檢查血袋上的采血日期

B血液少許外滲立即用膠布粘貼好

C血液外觀清亮、無溶血可使用

D血液無凝血、無變質(zhì)后方可使用

E

輸血器及針頭不需檢查

22、使用滅菌物品和一次性無菌物品正確的是（

ACE

）

A檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、

B滅菌效果指示標(biāo)識(shí)不符合要求繼續(xù)使用

C發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損停止使用

D包裝不潔沖洗干凈后再使用

E未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。

23、符合無菌物品管理的是（

ABCDE

）

A

科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取

B專人保管

C定期清點(diǎn)

D分類保管

E

確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔、無菌物品無潮濕

24、患者術(shù)前準(zhǔn)備正確的是（

ABCD

）

A患者接入手術(shù)室前，手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士共同核查患者信息

B核查患者手術(shù)名稱與手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤

C手術(shù)患者佩戴腕帶

D貴重物品交由家屬保管

E

患者可戴假牙等進(jìn)入手術(shù)室

25、患者進(jìn)入手術(shù)室后

必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在（

BCD

）共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并簽名。

A關(guān)閉體腔后

B麻醉實(shí)施前

C手術(shù)開始前

D患者離開手術(shù)室前

E關(guān)閉體腔前

26、值班護(hù)士下列哪項(xiàng)不對(duì)（

BE

）

A危重患者搶救時(shí)暫不交接班

B中午班交待白班十分鐘后看皮試結(jié)果

C醫(yī)囑未處理不交接班

D物品數(shù)目不清楚不交接班

E交班志未完成先交接班，交班后再寫。

27、搶救車內(nèi)必備藥物有（

ABCDE

）

A

腎上腺素

B

西地蘭

C

尼可剎米

D

洛貝林

E

阿托品

28、護(hù)理不良事件包括（ABCD

）

A

護(hù)理缺陷

B藥物不良反應(yīng)

C

患者走失

D

安全防護(hù)情況下的跌倒

E患者突然發(fā)生病情變化

29、對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個(gè)人（

DE

）

A

不予處罰

B

從輕處罰

C

從重處罰

D

獎(jiǎng)勵(lì)

E

保護(hù)

30、防火安全管理要求（

ABCD

）

A

病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

B

保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

C

保持消防設(shè)施完好。

D

醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

E

實(shí)施人性化管理，病陪人可予以吸煙。

31、患兒安全管理中要求（

ABCDE

）

A

玩具選用較大、不易誤吞的物品。

B

禁止玩弄刀、剪及易破損的物品。

C

工作人員工作服上不使用大頭針、別針等

D

針頭、刀剪、玻璃等銳器不能遺留在病房內(nèi)

E

耐心向家屬做好解釋工作，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

32、護(hù)士用藥前應(yīng)詢問病人用藥情況，并告知病人或其家屬（

ABCD

）

A

將要使用的藥物的名稱

B將要使用的藥物的用法用量

C將要使用的藥物的可能存在的不良反應(yīng)

D將要使用的藥物的注意事項(xiàng)等

E

以上都不是

33、使用過敏藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問（

ABC

）

A

有無用藥過敏史

B有無家族藥物過敏

C有無食物過敏史

D不要詢問，直接做皮試

E

是否進(jìn)食

—

篇5

時(shí)間：08:00---20:00

1. 接清病人各種治療及護(hù)理用物，如體溫計(jì)、聽診器、簡易呼吸器、血糖儀、計(jì)算器、直尺、手電筒等。

2. 參加晨會(huì)交班，掌握病區(qū)危重病人病情。

3. 與夜班護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行床旁交接班，全面評(píng)估病人情況。

4. 認(rèn)真觀察病人生命體征變化并詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好危重病人的搶救工作。

5 按時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)定時(shí)護(hù)理如：口護(hù)、會(huì)陰擦洗、氣管切開換藥。

6 保持床單元整齊、整潔，定時(shí)為病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，確保各種管道通暢并妥善固定防止脫落。

7注意臨時(shí)醫(yī)囑和治療的記帳。填寫治療用物清單。

8 病人外出檢查時(shí)根據(jù)病情準(zhǔn)備途中所用物品并陪同，途中注意密切觀察病情，必要時(shí)就地?fù)尵取?/p>

9. 病人轉(zhuǎn)科時(shí)認(rèn)真填寫相關(guān)表格，護(hù)送病人多相應(yīng)科室并與病房護(hù)士床頭交接班。

10. 熱情接待新病人，負(fù)責(zé)新轉(zhuǎn)入病人急救物品的準(zhǔn)備，及時(shí)、妥善安置病人，向其家屬做健康宣教。

11. 全面負(fù)責(zé)所管病人的生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)。

12. 每天更換呼吸機(jī)、吸氧濕化瓶及滅菌注射用水，每周一負(fù)責(zé)更換所管病人的吸氧管、肝素帽、子母引流袋，每周二、四更換心電監(jiān)護(hù)電極片。

13 每天14：00---15：00與主班共同進(jìn)行晚間護(hù)理，如：溫水擦浴、面部清潔、口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、足部清潔等。

14. 家屬探視時(shí)間不得離開病人，熱心接待家屬，耐心解答家屬疑問，具體病情由值班醫(yī)生講解。

15. 病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，在保潔員協(xié)助下進(jìn)行終末消毒處理。

篇6

1傳統(tǒng)交班方法以往的傳統(tǒng)交班方法是，在夜班護(hù)士每天向全科報(bào)告交接班記錄后，由值班醫(yī)生補(bǔ)充相關(guān)交接內(nèi)容，交班結(jié)束。未進(jìn)行床旁交接班。

2新式交班方法

（1）交班流程：新式的交班方法參與人員主要包括在班護(hù)士、接班護(hù)士、交班護(hù)士、護(hù)士長，交接班護(hù)士進(jìn)病房的先后順序?yàn)榻话嘧o(hù)士、接班護(hù)士、護(hù)士長、其他護(hù)士。進(jìn)入病房后，由接班護(hù)士與護(hù)士長對(duì)患者進(jìn)行問候，貫徹人性化護(hù)理管理理念。護(hù)士在交班時(shí)要保證語言描述清晰明了，理清患者床頭的記錄資料，實(shí)時(shí)掌握病區(qū)每一位患者的動(dòng)態(tài)，了解分清骨科危重癥患者、新入院患者，對(duì)于接受手術(shù)的患者要明確其術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施，保證護(hù)理工作落實(shí)到位。同時(shí)，還要加強(qiáng)監(jiān)督、檢查、管理、點(diǎn)評(píng)工作，交班人員要向接班人員交代清楚患者的病情發(fā)展、治療情況、護(hù)理方法、用藥狀況、治療效果等方面。

（2）交接班內(nèi)容：全體在班護(hù)士都必須參與交接班工作內(nèi)容報(bào)告，與值班醫(yī)生共同完成交班工作。要求交班內(nèi)容具有重點(diǎn)性、針對(duì)性，口頭闡述要簡潔扼要，交接時(shí)間控制在15min以內(nèi)。交接內(nèi)容如下：骨科病區(qū)內(nèi)所有患者的調(diào)動(dòng)情況，重癥患者與新入院患者的資料更新情況，患者的手術(shù)方法、治療效果、病情發(fā)展等方面。對(duì)于一般的骨科患者，主要的交接班內(nèi)容包括患者的皮膚情況、精神狀態(tài)、輸液情況等方面。接班護(hù)士必須要認(rèn)真、仔細(xì)地聽取交班內(nèi)容，若存在模糊不清的問題要及時(shí)向交班護(hù)士反應(yīng)。護(hù)士長根據(jù)當(dāng)天的交班內(nèi)容予以點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要為護(hù)理記錄是否書寫完整、基礎(chǔ)護(hù)理的完成情況、?？谱o(hù)理的完成情況、床邊交接內(nèi)容是否完善等方面，而且要提出存在的不足與因素，通過討論分析制定合理、有效的護(hù)理方法，并在當(dāng)天落實(shí)到位。

（3）交接內(nèi)容點(diǎn)評(píng)：全體在班護(hù)士都必須參與交接班工作內(nèi)容點(diǎn)評(píng)，由責(zé)任護(hù)士簡潔明了的闡述病區(qū)患者的病況與特別需要注意的事項(xiàng)，全體護(hù)士都必須認(rèn)真聽取護(hù)士長的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，若對(duì)護(hù)理內(nèi)容產(chǎn)生質(zhì)疑且存在模糊地方時(shí)，可以向護(hù)士長提出，通過交流討論的方式來處理問題。

二結(jié)果

采用傳統(tǒng)交班方法后，骨科病區(qū)患者的滿意度為72%，骨科醫(yī)師的滿意度為80%。采用新式交班方法后，骨科病區(qū)患者的滿意度為94%，骨科醫(yī)師的滿意度為95%。由此可見，新式交班方法的落實(shí)效果更顯著，適合用于骨科病區(qū)的交接班工作中。

三討論

1提高安全質(zhì)量教育力度

以評(píng)價(jià)考核的方式來提高護(hù)士的法律知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任心，通過總結(jié)夜班護(hù)士的工作狀況，找出存在的問題與隱患，保證骨科病區(qū)患者的護(hù)理質(zhì)量。定期向病區(qū)患者開展安全質(zhì)量教育活動(dòng)，降低護(hù)理糾紛事件的發(fā)生率。

2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

工作只有在實(shí)際的護(hù)理工作中不斷的調(diào)整修改、完善管理，才能夠從根本上提高患者的護(hù)理滿意度。護(hù)理人員通過與患者的交流溝通，了解患者的心理壓力與負(fù)面情緒，制定出合理有效的護(hù)理措施，進(jìn)一步做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。此外，還要改善患者的疼痛狀況、睡眠質(zhì)量、飲食習(xí)性等方面，通過人性化護(hù)理的方式來提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任值與滿意度。

3加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范管理

通過運(yùn)用早交班的方式，對(duì)患者的實(shí)時(shí)病情發(fā)展進(jìn)行掌握。交接班時(shí)利用簡潔扼要的總結(jié)語來評(píng)價(jià)前一天的護(hù)理工作內(nèi)容，善于發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員之間存在的漏洞與問題，并及時(shí)提出予以修改調(diào)整。針對(duì)具有可預(yù)見性的患者，利用以往所積累的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)來采取相應(yīng)的防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生率控制到最低。

4加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)理

篇7

1 常見的由于查對(duì)不嚴(yán)而導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)事故

1.1 異物遺留在體內(nèi) 清點(diǎn)制度執(zhí)行不到位或清點(diǎn)馬虎，操作中不當(dāng)致器械損傷或縫針丟失，術(shù)中增加物品未及時(shí)記錄，術(shù)前與術(shù)后物品數(shù)目不相符，未及時(shí)告知。

1.2 手術(shù)患者和手術(shù)部位（上下左右）的錯(cuò)誤：患者同時(shí)接入手術(shù)室查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)稱性的部位核對(duì)不全，病歷或通知單上書寫不清楚。

1.3 輸血輸液及用藥引起的錯(cuò)誤 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，核對(duì)不到位，錯(cuò)誤執(zhí)行口頭醫(yī)囑；未嚴(yán)格核對(duì)患者用藥過敏 史，導(dǎo)致藥物過敏；輸血前未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

1.4 手術(shù)標(biāo)本保留引起的錯(cuò)誤 標(biāo)本丟失，未及時(shí)固定標(biāo)本而影響取材，標(biāo)本名稱與標(biāo)本不符。

1.5 手術(shù)擺放不當(dāng)導(dǎo)致患者肢體功能障礙。皮膚壓瘡、俯臥位時(shí)眼球壓迫致眼部損傷等。

2 查對(duì)實(shí)施方法

2.1 患者的接送及入室查對(duì)制度

2.1.1 接患者查對(duì)制度 術(shù)前一日巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單，填術(shù)患者術(shù)前訪視單，核對(duì)患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)，手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間等，訪視患者。手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時(shí)間，值班護(hù)士到病房接患者，持病歷與病區(qū)護(hù)士共同到患者床旁核對(duì)以上各項(xiàng)內(nèi)容、麻醉方式及物過敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中用藥過敏試驗(yàn)結(jié)果、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等并查看皮膚完整情況，備皮情況及更衣情況等，雙方認(rèn)可后簽名。

2.1.2 入室查對(duì)制度（嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)） 值班護(hù)士接患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士應(yīng)再次查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱及部（上下左右）；查配血報(bào)告及術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，正確無誤后接入手術(shù)間。麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)間再次核對(duì)并填術(shù)患者核對(duì)卡。

2.1.3 送患者查對(duì)制度 手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同將患者送回病房。手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士交接麻醉方式、手術(shù)名稱、輸血輸液及傷口引流情況，查看皮膚及帶回物品等確認(rèn)無誤后共同簽名。

2.2 術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對(duì)

2.2.1 輸血的查對(duì) 取血由值班護(hù)士持病例在血庫取血，與血庫人員共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)，準(zhǔn)確無誤后再將配血單與血袋進(jìn)行查對(duì)，查血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血量、血液種類，確認(rèn)無誤后將血取回。值班護(hù)士、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士三人再次查對(duì)病歷、配血單及血袋共同核對(duì)以上各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤后方可輸入。輸血過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無輸血反應(yīng)。血袋應(yīng)保留手術(shù)結(jié)束后24 h方可丟棄。

2.2.2 輸液、用藥的查對(duì) 術(shù)中用藥多為執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須復(fù)述醫(yī)生口頭醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)無誤可給藥，給藥后應(yīng)在復(fù)述一遍。

用藥前三查十對(duì)：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。 十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。液體使用前檢查瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物。

術(shù)中應(yīng)用抗生素時(shí)必須再次查對(duì)過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性并與臺(tái)下醫(yī)生或第一助手核對(duì)后方可使用。

使用后的空安瓿應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束，以備查對(duì)。

2.3 手術(shù)物品的清點(diǎn)及查對(duì) 手術(shù)前核對(duì)無菌包外指示膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。方可進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)開始前，洗手護(hù)士與第二助手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，每次兩遍，點(diǎn)完后由巡回護(hù)士復(fù)述一遍，洗手護(hù)士確認(rèn)無誤后巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。關(guān)閉體腔或深部切口前，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士應(yīng)共同清點(diǎn)器械及物品，與術(shù)前紀(jì)錄的數(shù)字核對(duì)無誤；縫合至皮下時(shí)及縫合完畢分別再次清點(diǎn)。洗手護(hù)士不可將臺(tái)上的紗布、紗墊等物品交與臺(tái)下做其他用途；臺(tái)上不慎掉下的器械及物品應(yīng)由巡回護(hù)士及時(shí)收起，不得擅自帶出手術(shù)室。術(shù)中臨時(shí)增加物品時(shí)，應(yīng)由此臺(tái)手術(shù)的巡回護(hù)士供應(yīng)并及時(shí)記錄。如發(fā)現(xiàn)數(shù)目與術(shù)前不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生停止手術(shù)，共同查找，直到找到才可關(guān)閉。手術(shù)結(jié)束后，由洗手護(hù)士對(duì)所用器械物品再次自行查對(duì)。

2.4 手術(shù)標(biāo)本的查對(duì)

2.4.1 冰凍切片的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，貼上標(biāo)簽，注明科室、姓名、住院號(hào)、性別及標(biāo)本名稱，連同寫好的病理標(biāo)本冰凍檢查同意書與病理檢查單交專人送檢。

2.4.2 一般病理檢查標(biāo)本，術(shù)畢由器械護(hù)士處理，將標(biāo)本及標(biāo)本牌放入10%福爾馬林固定液中的，與病理檢查申請(qǐng)單核對(duì)后放在指定位置，由專人送檢。送檢前再次核對(duì)無誤后，將標(biāo)本、病理檢查申請(qǐng)單及標(biāo)本登記本一起送至病理科，與病理科人員核對(duì)無誤后簽名。如手術(shù)中采集的標(biāo)本較多時(shí)，應(yīng)采集一個(gè)就及時(shí)交與巡回護(hù)士連同寫好的標(biāo)本牌共同放入標(biāo)本盒內(nèi)。

2.5 患者擺放時(shí)查對(duì)，擺放患者功能，術(shù)中多次查看患者壓迫的皮膚有無破損，壓迫的部位應(yīng)及時(shí)按摩促進(jìn)血液循環(huán)。

篇8

    昨日下午，受樂山市衛(wèi)生局黨組的委派，分管醫(yī)政的該局副局長李五節(jié)（昨誤為李武杰）、該局醫(yī)療機(jī)關(guān)管理辦公室副主任李麗平向本報(bào)記者通報(bào)了“6.10醫(yī)療事件”有關(guān)情況。據(jù)李稱，7月6日早上，局黨組書記、局長童文全得知此事件后，緊急召開黨組成員會(huì)，專題研究此事，并決定馬上將此事匯報(bào)市委、市府和省衛(wèi)生廳，同時(shí)組成市、區(qū)聯(lián)合調(diào)查組，著手調(diào)查，核實(shí)是否給張武祥輸入了異型血。當(dāng)日下午，李麗平率5人調(diào)查小組進(jìn)駐紅會(huì)醫(yī)院。與此同時(shí)，聞?dòng)嵑蟮氖形瘯涥惖掠瘢诒本W(xué)習(xí)的市長黃明全及分管副市長等領(lǐng)導(dǎo)都高度重視此事，多次指示“必須嚴(yán)肅處理，以此警示全市的醫(yī)務(wù)工作者，必須珍視病人的生命”。

    7月6日晚，聯(lián)合調(diào)查組作出結(jié)論：在治療過程中給張武祥輸入異型血的事實(shí)存在，總共輸入近300毫升；異型血加速了張武祥病情的惡化，導(dǎo)致其死亡。7月7日，紅會(huì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行了技術(shù)討論，結(jié)果認(rèn)定系“責(zé)任事故”；昨日上午，市中區(qū)醫(yī)療事故鑒定小組正式鑒定為：一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。主要責(zé)任人系化驗(yàn)科主管技師楊加玉，次要責(zé)任分別是當(dāng)班護(hù)士李慧明、值班醫(yī)生李悅元。

    李五節(jié)稱：“行政調(diào)查和技術(shù)鑒定已經(jīng)結(jié)束，怎樣處理，將責(zé)成市中區(qū)衛(wèi)生局按干部管理權(quán)限對(duì)責(zé)任人依法、依規(guī)、依紀(jì)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，決不姑息！并以此為血的教訓(xùn)，讓全市醫(yī)務(wù)人員警鐘長鳴。”

    回到報(bào)社后，李五節(jié)電告記者：市局已責(zé)成市中區(qū)衛(wèi)生局局長張正亦親自帶隊(duì)進(jìn)駐紅會(huì)醫(yī)院，繼續(xù)查處此事。

    6月10日晚8時(shí)30分，張武祥死亡，樂山紅十字會(huì)醫(yī)院決定“封存”有關(guān)原始病歷。但在封存之前，張武祥的“配血試驗(yàn)報(bào)告單”、“臨床護(hù)理記錄單”以及醫(yī)生的病程記錄，這幾個(gè)致命證據(jù)卻凌亂地放置于辦公室，一有心人妥善收藏了這些東西并將其復(fù)印件郵寄給本報(bào)。

    “配血試驗(yàn)報(bào)告單”清楚地記錄了病人的情況：血型O型，年齡64歲……在“交叉配血試驗(yàn)結(jié)果”欄內(nèi)，赫然寫著兩位獻(xiàn)血員的有關(guān)資料：向洪建（編號(hào)3442），血型A型；李志強(qiáng)（編號(hào)3439），血型A型。配血報(bào)告者為檢驗(yàn)科主管技師楊加玉，輸血執(zhí)行者是外一科當(dāng)班護(hù)士李慧明。

    楊加玉“失誤”得太令人費(fèi)解了！經(jīng)楊之手兩袋各200毫升的A型全血拿到了外一科，并通過值班醫(yī)生李悅元、值班護(hù)士李慧明等多個(gè)環(huán)節(jié)，掛到了37號(hào)床張武祥的輸血架上。

    簽名欄內(nèi)寫滿“李慧明”三字的那份“臨床護(hù)理記錄單”清楚地記錄著“致命過程”：下午1時(shí)35分，第一袋200毫升A型全血開始輸入張的血管，此時(shí)，“病情記錄”為“患者訴心慌不適”；1時(shí)40分，李慧明量得病人的脈搏為112次／分，呼吸27次／分，血壓9／6kpa，她似乎覺得有些不對(duì)勁，“立即報(bào)告醫(yī)生”，而李悅元“醫(yī)囑加壓輸血”。僅10分鐘，200毫升A型全血一滴不剩地輸入了O型血病人張武祥的體內(nèi)！1時(shí)45分，第二袋200毫升A型全血又掛上了，輸了一半即100毫升后，病人反應(yīng)劇烈，李慧明又報(bào)告了李悅元，此時(shí)，李才下令“立即停止輸血”，并于1時(shí)50分采取了“補(bǔ)救”措施……

篇9

【摘要】目的探討重癥創(chuàng)傷急診的有效護(hù)理措施。方法 通過回顧性分析，對(duì)我院救治的132例重癥創(chuàng)傷患者的預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果通過全面護(hù)理，重癥創(chuàng)傷搶救成功率有較大程度的提高。結(jié)論做好重癥創(chuàng)傷患者的全面護(hù)理對(duì)提高患者搶救成功率及減少并發(fā)癥起重要作用。

【關(guān)鍵詞】 重癥創(chuàng)傷； 急診； 全面護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R324.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2011）09-0045-02

創(chuàng)傷是機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。根據(jù)發(fā)生地點(diǎn)、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性而進(jìn)行分析。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，局部表現(xiàn)有傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時(shí)有畸形及功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷還可能有致命的大出血、休克、窒息及意識(shí)障礙重癥創(chuàng)傷是指突發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，瞬間造成軀體的系統(tǒng)功能損害。重癥創(chuàng)傷的護(hù)理是護(hù)理學(xué)的重要組成部分，是涉及多層次，實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是對(duì)急危重癥患者及時(shí)做出護(hù)理診斷并迅速、準(zhǔn)確、有效的做出救護(hù)。是我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作能力的體現(xiàn)。我院急診科2009年4月至2010年6月共護(hù)理了重癥創(chuàng)傷患者134人，現(xiàn)整理報(bào)告如下

1 臨床資料

一般資料：我院2009年4月至2010年6月共收治134位重癥創(chuàng)傷患者，男93例，女41例，年齡18至55歲（受傷前均為健康人）醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場救治時(shí)間或來院就診時(shí)間分別是傷后10分鐘至傷后3小時(shí)。其中交通事故傷95例，摔傷31例，機(jī)械傷5例，銳器傷3例，創(chuàng)傷指數(shù)均在15以上，均需入院治療。

2 急救護(hù)理方法

2.1 充分準(zhǔn)備：當(dāng)急診室打來電話通知有需要住院治療或緊急手術(shù)患者時(shí)，護(hù)士要立即根據(jù)工作人員敘述做好充分準(zhǔn)備（氣墊床、牽引床、牽引物品）搶救物品包括心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸引器等（嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時(shí)使用）如需立即手術(shù)，還應(yīng)備好普魯卡因皮試液以及其他搶救藥品和各種無菌急救包等。

2.2 科學(xué)創(chuàng)傷評(píng)估：患者入急診科,護(hù)士主動(dòng)迎接,邊問邊看邊檢查,具體方法如下?？醇从^察意識(shí)、面色、表情、姿勢、呼吸、瞳孔、傷處情況等。問即詢問受傷史、傷口部位、傷后時(shí)間、處理情況、循環(huán)意識(shí)、呼吸狀態(tài)等，根據(jù)以上因素得出不同分值，小于7分為輕度，大于18分為重度。檢查內(nèi)容包括:①觀測脈搏和四肢皮膚濕冷度;②測血壓、心率、呼吸等生命體征,迅速掌握患者有無危及生命的情況,明確處理重點(diǎn)。對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行以上評(píng)估可保證搶救工作合理到位。

2.3 搬動(dòng)護(hù)理到位： 重癥創(chuàng)傷患者入院離不開搬動(dòng)，如果搬動(dòng)不到位可加重病情，所以應(yīng)該根據(jù)患者的受傷部位受傷程度進(jìn)行最佳搬動(dòng)護(hù)理。例如脊柱損傷的搬運(yùn)注意事項(xiàng) 用擔(dān)架、木板或門板搬運(yùn)。先使傷者兩下肢伸直，兩手相握放在身前。擔(dān)架放在傷員一側(cè)，三人同時(shí)用手平抬傷員頭頸、軀干及下肢，使傷員成一整體平直托至擔(dān)架上。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)，特別注意勿使傷者呈屈曲時(shí)搬運(yùn)。對(duì)頸椎損傷的傷員，要另有一人專門托扶頭部，并沿縱軸向上略加牽引。

2.4 強(qiáng)化分工：指定護(hù)理負(fù)責(zé)人組成護(hù)理小組，搶救中的指揮者應(yīng)為在場的工作人員中職務(wù)最高者，各級(jí)護(hù)理人員必須聽從指揮，在護(hù)理過程中態(tài)度要嚴(yán)肅，認(rèn)真，既要分工明確（如建立靜脈通道，備皮，清理工作等都做好嚴(yán)格分工）又要密切配合。護(hù)士可在醫(yī)生未到達(dá)之前，根據(jù)病情需要，給予適當(dāng)、及時(shí)的緊急處理，如止血、吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道等?？傊恳粋€(gè)急診患者入院都要做到迅速、合理、有效的護(hù)理，為挽救生命、減少后遺癥贏取寶貴時(shí)間。

2.5 嚴(yán)格交接班：值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排,堅(jiān)守崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長和總值班匯報(bào)。4.每班必須按時(shí)交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí),交班者不得離開崗位。5.值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

2.6 心理護(hù)理：以病人為中心，護(hù)士與病人的良好人際關(guān)系是心理護(hù)理和其他治療護(hù)理取得成功的重要保證之一。病人通常表現(xiàn)出對(duì)意外的緊張焦慮絕望，病人家屬也會(huì)有同樣感受，這樣不但不利于傷口愈合，而且可能增加并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，因此醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)疏導(dǎo)安慰病人以及病人家屬，剛?cè)朐翰∪?，我們?cè)敿?xì)介紹醫(yī)院環(huán)境和病區(qū)設(shè)施，住院期間需要遵守的各種規(guī)定，介紹主管醫(yī)生和護(hù)士，需要幫助可找誰等，幫助家屬盡快熟悉就醫(yī)環(huán)境。積極進(jìn)行病人宣教，介紹病情，疾病發(fā)生的原因，一般治療方案，護(hù)理措施，尤其對(duì)家屬在平?？梢宰龅降淖o(hù)理進(jìn)行細(xì)心講解，如飲食護(hù)理，詳細(xì)說明哪些食品可吃，哪些不能吃等，使家屬對(duì)疾病有所了解，并對(duì)自己可為患者所能做的事情有信心。對(duì)于病情變化我們應(yīng)耐心解釋其原因，向家屬說明目前的治療方案是針對(duì)病情而制定的，使家屬對(duì)治療方案放心，同時(shí)加強(qiáng)巡視病員，以實(shí)際行動(dòng)使家屬安心。由于經(jīng)濟(jì)原因引起的焦慮，應(yīng)對(duì)家屬目前的困難表示理解，但要強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在所用治療方案的必要性，說明中斷治療可能對(duì)患者造成的影響，鼓勵(lì)家屬克服困難，同時(shí)與其主管醫(yī)生溝通，在用藥方面從價(jià)格較低并有適應(yīng)癥的藥品開始用，減少不必要的檢查，盡量降低病員的費(fèi)用，還要從生活上予以關(guān)心，使家屬有信心堅(jiān)持治療。爭取增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，獲得積極配合。

篇10

護(hù)理文件

在衛(wèi)生行業(yè)中，醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)事故的處理有相應(yīng)的法律、法規(guī)為依據(jù)，目前，護(hù)士書寫的護(hù)理文件是病人病例中重要的組成部分，它包括體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄單、交班報(bào)告本、醫(yī)囑本等，其前三種入病歷，后兩種另外保存，完整的病歷資料是具有法律效力的醫(yī)療文件，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)事故，都應(yīng)以原始的病歷記錄作為重要的判斷信用證據(jù)。

（1） 體溫單：在40-42℃之間的區(qū)域書寫相應(yīng)時(shí)間，如入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院等，護(hù)士書寫應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)，切記醫(yī)生讓病人先離院，后辦出院手續(xù)。

例1：某醫(yī)院父親接兒子出院，當(dāng)時(shí)欠部分現(xiàn)金未結(jié)賬，醫(yī)生同意領(lǐng)走病人，第2天補(bǔ)辦手續(xù)，不料回家途中，病人遇車禍死亡，病人家屬起訴醫(yī)院，稱住院其間發(fā)生死亡，因手續(xù)未辦，體溫單無出院顯示，體溫也繼續(xù)記錄，后醫(yī)院敗訴。

各班次體溫記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。在物理降溫后，必須重新測量并記錄，因體溫曲線可反映病人治療的情況，一旦因體溫異常未及時(shí)記錄，延誤了病情，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

護(hù)士要認(rèn)真詢問病人24小時(shí)大小便次數(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄 。有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不問病人，自己隨意填寫次數(shù)，而病人已便秘?cái)?shù)日，未引起重視，若是心血管病人用力排便易誘發(fā)心腦血管意外，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

（2） 醫(yī)囑單：醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明執(zhí)行日期、時(shí)間、簽全名。有的護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后，未及時(shí)記錄。

例2：北京某19歲高中生上課時(shí)暈倒，送醫(yī)院診斷低血鉀癥，給予對(duì)癥處理，但病人最終發(fā)生猝死身亡，當(dāng)時(shí)家屬提出未提出異議。8年后從電視媒體看到有關(guān)醫(yī)療事故官司，遂起訴醫(yī)院，要求查病歷，經(jīng)查其中補(bǔ)鉀的二組液體護(hù)士執(zhí)行后未簽字，家屬認(rèn)定沒有補(bǔ)時(shí)鉀是造成患者死亡的主要原因，醫(yī)院敗訴，護(hù)士承擔(dān)了主要責(zé)任。



醫(yī)生口頭遺囑盡量不要執(zhí)行，在搶救病人的緊急情況下，對(duì)醫(yī)生的口頭遺囑，執(zhí)行前護(hù)士向醫(yī)生復(fù)述一遍，經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)記在口頭遺囑執(zhí)行本上，待搶救完畢，請(qǐng)醫(yī)生立即補(bǔ)寫醫(yī)囑。

一般情況下，護(hù)理人員應(yīng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，擅自篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為，但如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有明顯的錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行，經(jīng)請(qǐng)示仍要執(zhí)行，應(yīng)讓醫(yī)生在醫(yī)囑上簽時(shí)間、全名，若明知該醫(yī)囑可能給病人造成傷害，釀成嚴(yán)重后果仍照就執(zhí)行，護(hù)理人員將與醫(yī)生共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。

護(hù)士不要擅自護(hù)大自己的職權(quán)。病人病情變化，要隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，不能自作主張，給病人打針、發(fā)藥，一定要按醫(yī)囑執(zhí)行。

在我院存在此類問題，醫(yī)生休息后，病人發(fā)熱，執(zhí)士給予物理降溫，體溫仍未降，想到值班醫(yī)生睡覺而沒有叫醒醫(yī)生，護(hù)士自作主張肌注柴胡、安痛定注射液，這就存在很大事故隱患，若病人出現(xiàn)了意外死亡，后果將由護(hù)士本人承擔(dān)。

（3） 特護(hù)記錄單及液體出入記錄單：1、要及時(shí)準(zhǔn)確；記錄每班出入量，護(hù)士應(yīng)避免出入量相差懸殊給醫(yī)生提供了錯(cuò)誤信息，造成錯(cuò)誤的處理結(jié)果。2、準(zhǔn)確測量病人的血壓，尤其是重危病人需按規(guī)定的時(shí)間支測量并準(zhǔn)確記錄，不要隨便記錄血壓數(shù)值或隨意減少測量次數(shù)，病人血壓發(fā)生變化，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成后果，也應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。3、特護(hù)；記錄及交班報(bào)告必須根據(jù)病情描述觀察到的情況，如腦外傷要觀察瞳孔，出血病人要觀察顏色、量，發(fā)熱病人要觀察體溫變化等，不能僅描述藥治療，搶救過程。

護(hù)理行為

知情同意權(quán)：醫(yī)生、護(hù)士在臨床工人中不能擅自護(hù)大自己的職權(quán)。進(jìn)行特殊治療、護(hù)理時(shí)，一定要征得患者的同意并簽字方可執(zhí)行。

侵權(quán)行為與犯罪：護(hù)士在獲得高度信任的基礎(chǔ)上，被同意檢閱其信件，但對(duì)書信往來和個(gè)人隱私，護(hù)理人員應(yīng)持慎重態(tài)度，為為保密，如隨意談?wù)?、造成擴(kuò)散，則應(yīng)視為侵犯病人的隱私權(quán)。

疏忽大意與瀆職罪：如護(hù)士國疏忽大意而錯(cuò)為1例未做青霉素皮試的病人注射了青霉素，若該病人幸好對(duì)青霉素不過敏，那么該護(hù)士只是犯了失職過錯(cuò)，構(gòu)成一般護(hù)理差錯(cuò)，假若病人恰恰對(duì)青霉素過敏，引起過敏性休克致死，則需追究該護(hù)士的法律責(zé)任，可能被判瀆職罪。護(hù)理照顧上的過失：避免墜床、燙傷。該交代清楚的必須交待，屬于自己職責(zé)范圍的工作必須自己完成，陪護(hù)不能代替護(hù)士拔針、換藥，口腔護(hù)理、鼻飼等，我院護(hù)理人員缺乏，但絕不允許陪護(hù)參與護(hù)理操作。

某醫(yī)院透析室工作人員為了減輕感染性病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，違背操作規(guī)范要求，為其進(jìn)行透析器復(fù)用處理，結(jié)果造成丙肝患者群發(fā)感染，造成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院敗訴。