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關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；合并真菌感染；抗真菌藥物；治愈率

【中圖分類號】R36【文獻標識碼】B【文章編號】1674-7526（2012）08-0094-02

肺結(jié)核由分支桿菌又叫結(jié)核桿菌引發(fā)是一種致命的傳染病。患病后結(jié)核病菌會感染、破壞肺部和淋巴系統(tǒng)，也有可能感染腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。肺結(jié)核患者通常病程較長，免疫功能低下，很容易造成合并真菌感染和二重感染，在很多臨床病例中都存在著廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素濫用的現(xiàn)象，所以早期的正確診斷和治療就很重要 [1，2]。本研究選取肺結(jié)核感染患者100例，對其臨床資料和治療方案進行比較研究，旨在探討該病的發(fā)病機理、診斷和治療規(guī)律。

1資料和方法

1.1一般資料：篩選100例肺結(jié)核患者，男女不限，年齡在30-85之間，平均42.3，其癥狀均符合《內(nèi)科疾病診斷標準》中肺結(jié)核的診斷標準。病程為1月至20年之久，其中初治性肺結(jié)核20例，占19.3%，復(fù)治性肺結(jié)核80例，占80.7%；其中合并肺心病3例。

1.2臨床癥狀：100例患者均有盜汗、咳嗽、消瘦等癥狀，其痰液為灰白色的40例，白色泡沫狀30例，黃色濃痰18例，咳血痰10例，豆腐渣樣痰2例；發(fā)熱的病患有83人，體溫在37.9-41℃；呼吸短促的77例，胸背疼痛的為71例。

1.3肺部X光片資料：100為患者中肺部X光片呈現(xiàn)為模糊斑片狀的為41例，肺部紋理粗亂或呈垂柳狀的20例，呈栗粒狀或點片陰影的為18例，團塊狀或棉絮狀的為10例，結(jié)節(jié)狀球形的為1例，胸腔積液6例，肺部透光區(qū)空洞的4例。

1.4肺結(jié)核分型：病患肺結(jié)核浸潤型（Ⅲ型）共50例，其中初治17例，復(fù)治33例；慢纖洞型（Ⅳ）23例，均為復(fù)治型；血源擴散型（Ⅱ）10例，初治2例，復(fù)治8例；結(jié)核性滲出性胸膜炎（Ⅴ）17例，初治4例，復(fù)治13例。

1.5真菌檢出方法：對所有受試者進行痰和胸水培養(yǎng)，送檢圖片需找到同一種真菌絲才可最終確診，每種標本要至少送檢3次以上。取痰方法具體為：受試者清晨漱口后（用雙氧水），深咳出肺部中痰，如果無法咳出需要使用支纖鏡取痰（20例）。對所有樣本進行培養(yǎng)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出最終的診斷。

1.6真菌感染前激素、抗生素的使用：100名患者在真菌感染前，曾使用激素治療的占74例，時間為6-55天，平均為33.2天。所有患者均使用了抗生素，主要種類為：頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、氧氟沙星、舒他西林等。使用單種抗生素的為32例，二聯(lián)抗生素的為60例，三聯(lián)的為8例，用藥時間為8-58天，平均21.6天。

1.7治療方案：治療采用2HRZE-4HR（H-異煙肼、R-利福平、E-乙胺丁醇、Z-吡嗪酰胺）方案聯(lián)合抗結(jié)核，治療順序為強化期四聯(lián)（前2月），鞏固期二聯(lián)（后4個月），有些復(fù)治性患者有過使用以上方案治療的經(jīng)歷，療效不明顯，可以改用利福噴汀、氧氟沙星、S-鏈霉素等方案抗結(jié)核，對于沒有經(jīng)歷正規(guī)治療的患者可按照氧氟沙星的方案治療。對呼吸困難的患者要及時給予輸氧，如果胸腔有大量積液的要實施胸腔抽液，對于Ⅱ、Ⅴ型患者加用強地松或地塞米松治療。凡確診合并肺部真菌感染者，都采用抗真菌治療，還要根據(jù)藥物過敏試驗，選用窄譜抗生素。100例中使用酮康唑（口服，0.3，2次、天）21例，氟康唑（靜脈滴注，0.2，首劑加倍，2次、天）75例、伊曲康唑（口服，0.2，1次、天）4例，療程持續(xù)1個月至3個月，如有使用激素要及時停用。

1.8統(tǒng)計方法：使用SPSS12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗，P

2結(jié)果

經(jīng)痰培養(yǎng)證實，100例患者中75名均檢測出了真菌感染，25例真菌檢測為陰性，其中真菌感染的主要類型依次為白色念珠菌 80例（80.0%），熱帶念珠菌4例（4%），曲霉菌7例（7%），酵母菌9例（9%）。并且有42例同時合并細菌感染。確認合并肺部真菌感染的時間最短為4天，最長為19天，見附表1。

附表1痰培養(yǎng)普通細菌結(jié)果細菌類型%細菌類型%肺炎克雷伯菌31.2肺炎球菌7.3臭鼻克雷伯菌2.5表皮葡萄球菌1.2大腸埃希菌3.2銅綠假單胞菌4.325例真菌陰性患者全部治愈，75例合并真菌感染患者中有60例治愈，治愈者復(fù)查痰培養(yǎng)真菌生長為陰性，13例有明顯改善，復(fù)查痰培養(yǎng)真菌數(shù)量比治療前減少。2例死亡，1例死于大咳血，1例死于心力衰竭。2例患者均超過65歲，結(jié)果顯示真菌檢測呈陰性的患者治愈率高于真菌合并患者，差異統(tǒng)計學(xué)顯著（P

3討論

100例肺結(jié)核合并真菌感染患者平均年齡超過了40歲，免疫 功能偏低，且大部分有激素使用史，從而進一步抑制了其機體的免疫機能。很多患者還使用了廣譜抗生素，使用時間長很容易導(dǎo)致菌群失調(diào)。并且這些患者多為復(fù)合型肺結(jié)核患者，因為復(fù)合型肺結(jié)核難以根治，所以容易導(dǎo)致患者盜汗、長期發(fā)熱、消瘦，使得病情反復(fù)發(fā)作感染，敏感菌受抑制，真菌大量生長。肺結(jié)核合并真菌感染的患者，其肺部X光片呈現(xiàn)多樣化，需要及時配合痰培養(yǎng)、痰圖片觀察真菌的生長變化，才能盡快確診。對于使用抗感染療法治療一段時間后，病患X光片顯示病灶處仍無吸收好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)病灶出現(xiàn)擴散甚至云絮狀的情況，應(yīng)該預(yù)料到有真菌感染的可能[3，4]。此時不要盲目更換所用抗生素，要配合真菌治療。使用常規(guī)化療方法治療的同時使用氟康唑、酮康唑抗真菌藥物可以靜脈滴注或者口服治療，療程一般為1-3個月，對長期應(yīng)用廣譜抗生素的患者可以加用胸腺肽等免疫增強劑配合治療。本研究顯示對于肺結(jié)核患者，真菌感染陰性者的治愈率

遠高于真菌感染合并的患者，從此可以看出真菌感染對最終治愈率的影響。常用的抗真菌藥物有氟康唑、酮康唑、伊曲康唑等，其中氟康唑抗菌譜廣泛、毒性較低、且半衰期長，其口服生物利用度大于90%，主要用于滅殺念珠菌活性，在痰液和血漿濃度相近的情況下，更適合治療肺部真菌感染。對與真菌感染陰性的患者也要進行早期預(yù)防，在治療期間嚴格控制或者減少抗生素的使用，避免大量使用預(yù)防性抗生素和免疫抑制劑，對于有肺部細菌感染的患者也要盡量采用窄譜抗生素，對于有長期使用抗生素史的患者，要隨時觀測真菌感染的可能，一旦發(fā)現(xiàn)及時給予抗真菌感染治療。對于肺結(jié)核合并真菌感染的患者，應(yīng)及時調(diào)整抗生素的使用，同時注意調(diào)節(jié)患者機體免疫能力，及早給予抗真菌治療，就可以取得較滿意的治療結(jié)果。

參考文獻

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[關(guān)鍵詞] 結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核??；檢測方法；研究進展

[中圖分類號] R378.91+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）01（a）-0021-02

近年來，由于人口的劇增、世界范圍內(nèi)大面積的人口大流動、菌株變異和耐藥性的產(chǎn)生、HIV感染流行等種種原因，在世界上許多地方結(jié)核病發(fā)病率出現(xiàn)了回升的現(xiàn)象。結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的主要致病菌，可在人群中傳播，對外界環(huán)境的抵抗力強，易產(chǎn)生耐藥菌株[1]。傳統(tǒng)檢測結(jié)核分枝桿菌的方法有涂片找結(jié)核分枝桿菌法、培養(yǎng)法以及抗原抗體反應(yīng)法等，但這些方法特異性、敏感度較差，且操作繁瑣、耗時。近年來，實驗室研究出了一系列的新技術(shù)和方法，對傳統(tǒng)的檢測技術(shù)加以補充，彌補了其不足，取得了很大的進步，現(xiàn)對其研究進展綜述如下：

1 細菌學(xué)診斷技術(shù)

1.1 涂片法

1.1.1 直接厚涂片法 直接厚涂片法檢出率比普通涂片法高14%～19%，這種方法快速、費用低，是目前國內(nèi)常用方法，也是《結(jié)核病診斷細菌學(xué)檢驗規(guī)范》規(guī)定的方法。

1.1.2 集菌涂片法 通過加大被檢標本的體積或通過離心、浮游等方法，富集標本中的抗酸桿菌，與厚涂片法相比，方法操作繁瑣、臨床應(yīng)用不多。涂片抗酸染色法，雖然有簡便、快捷、成本低廉的優(yōu)點，但其敏感性低，為36.8%，特異性為94.3%，且不能區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌[2]。

1.2 培養(yǎng)法

1.2.1 BACTEC-TB-460快速檢測系統(tǒng) 其主要原理是測定結(jié)核分枝桿菌的代謝產(chǎn)物。在米氏7H12培養(yǎng)基中加入含放射性14C的量，用生長指數(shù)GI值表示，大于19為陽性[3]。該法有較高的初代分離率，顯著縮短了報告時間，陽性標本最早僅需2 d就能檢出，陰性一般1個月可發(fā)報告；而傳統(tǒng)的改良羅氏法最早檢出一般為20 d左右，陰性2個月發(fā)報告。此方法不僅可用于分枝桿菌的分離，同時也可以用于分枝桿菌藥敏試驗及菌型鑒定。但該法含有微量的放射線，污染率比羅氏高，對環(huán)境和操作人員身體有一定的影響且儀器價格昂貴、試劑需進口，所以一般只在有條件的臨床實驗室應(yīng)用[4]。

1.2.2 BACTEC MGIT 960全自動分支桿菌培養(yǎng)儀 待檢標本接種在MGIT培養(yǎng)管中，當有分枝桿菌生長時，管中的營養(yǎng)成分和氧氣將不斷地被消耗，MGIT培養(yǎng)管中的熒光顯示劑將隨著管內(nèi)氧氣濃度的變化而發(fā)生反應(yīng)。一旦培養(yǎng)管內(nèi)氧氣被利用，管內(nèi)熒光指示劑將在特定光源的激活下釋放熒光。培養(yǎng)儀將報警，陽性指示器呈紅色，同時該標本所在位置將在液晶顯示屏的陽性位置上得到顯示。陽性MGIT培養(yǎng)管可取出后直接涂片進行抗酸染色以確定是否為分枝桿菌，并可立即進行分枝桿菌鑒定和藥敏試驗[5]。

1.2.3 變色液體培養(yǎng)基培養(yǎng)法 分枝桿菌變色液體培養(yǎng)基為營養(yǎng)豐富，含有多種維生素、谷氨酸鈉、多種抗生素及甘油、馬血清、變色劑及磷酸鹽緩沖液的選擇性培養(yǎng)基。國內(nèi)熊國亮等[6]報道應(yīng)用變色液體；培養(yǎng)基檢測痰標本陽性率達53.2%，平均檢出時間為7 d，污染率為2.8%；對照的改良羅氏法陽性率達38.3%，平均檢出時間為18 d，污染率為2.1%。

1.3 噬菌體生物擴增法

其方法是由WILSON等于1997年建立的一種結(jié)核分枝桿菌快速檢測的新技術(shù)。根據(jù)噬菌體能夠感染，裂解結(jié)核分枝桿菌和恥垢分枝桿菌的特點，先用特異性MTB噬菌體迅速感染、裂解標本中的MTB；再用殺病毒劑清除所有未感染MTB的體外噬菌體，而進入MTB內(nèi)的噬菌體不受影響并繼續(xù)大量復(fù)制，進而裂解MTB，釋放子代噬菌體；裂解釋放的子代噬菌體感染隨即添加的敏感細胞（恥垢分枝桿菌），在其胞內(nèi)擴增并裂解敏感細胞，敏感細胞菌苔在瓊脂平板上出現(xiàn)肉眼可見的噬菌斑。噬菌斑的數(shù)目與標本內(nèi)活的結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量成正比。該方法檢測結(jié)核桿菌具有較高的敏感性和特異性，菌液濃度達到102 CFU/mL就可檢測出來，并且可以區(qū)別死菌或活菌，具有明顯的優(yōu)越性[7-9]。

2 免疫學(xué)診斷技術(shù)

2.1 結(jié)核抗體檢測

20世紀70年代應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者血清中結(jié)核特異性抗體。至今ELISA試驗仍是結(jié)核免疫學(xué)診斷常用方法。除此之外，20世紀90年代起免疫滲濾試驗、斑點免疫層析試驗和免疫印跡試驗在結(jié)核病血清學(xué)診斷中得以應(yīng)用。斑點滲濾試驗比ELISA法更為簡便、快速，幾分鐘即可出結(jié)果，可單人份測定。斑點免疫層析試驗是在斑點滲濾試驗的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種只需一種試劑，一步完成檢測反應(yīng)的新技術(shù)。免疫印跡試驗是凝膠電泳與酶聯(lián)免疫技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，具有很高的特異性和敏感性，該法檢測血清結(jié)核抗體對活動性結(jié)核病，尤其是對菌陰肺結(jié)核的診斷具有很高的價值，但操作方法繁瑣，臨床常規(guī)應(yīng)用較少[10]。結(jié)核抗體測定的敏感性和特異性可因病例選擇，標本的種類，測定方法和所用抗原的不同差異較大[11]，因此，其結(jié)果難有可比性。

2.2 結(jié)核抗原檢測

機體受到結(jié)核桿菌感染后，體內(nèi)首先出現(xiàn)的是結(jié)核抗原，因此檢測結(jié)核抗原具有早期診斷價值。檢測結(jié)核病患者血清結(jié)核桿菌抗原可以作為結(jié)核桿菌存在的直接證據(jù)，也可以避免結(jié)核病患者因免疫應(yīng)答低下導(dǎo)致體液免疫檢測或細胞免疫檢測的“假陰性”結(jié)果。此方法作為結(jié)核病的新型診斷方法敏感性高、特異性強，據(jù)張周云等[12]報道此方法的檢測敏感性可達84.17%，特異性達92.19%。

2.3 細胞因子檢測

活動性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或腦膜炎患者血液中或局部組織的T淋巴細胞、單核細胞或巨噬細胞在MT抗原的激活下，釋放可溶性白細胞介素2受體、膜IL-2受體、R干擾素、A腫瘤壞死因子，與正常人的或非結(jié)核性疾病差異有顯著性[13]。采用雙抗體夾心ELISA法檢測其在血清，胸腔積液，腦脊液中的水平，對結(jié)核病具有輔助診斷和鑒定價值。

3 分子生物學(xué)診斷技術(shù)

3.1 定量PCR技術(shù)

是在定性PCR基礎(chǔ)上改進擴增方法并采用新的檢測方法進行定量。實時熒光定量PCR擴增時加入一對引物和一個特異性的熒光探針，利用熒光信號實時監(jiān)測整個PCR進程，最后通過標準曲線對未知模板進行定量分析的方法。靈敏度高于常規(guī)PCR，特異性更高，并解決了PCR污染問題，自動化程度高[14]。

3.2 分枝桿菌分子菌種鑒定

分枝桿菌分子鑒定的方法有：PCR菌種鑒定方法；PCR直接測序鑒定法；PCR-DNA探針鑒定法；PCR-限制性片段長度多肽性鑒定法；PCR-單鏈構(gòu)象多肽性分析鑒定法及PCR-基因芯片鑒定法等。前4種方法只能鑒別部分菌種，PCR-單鏈構(gòu)象多肽性分析鑒定法可鑒別MT復(fù)合群和NTM。PCR-基因芯片鑒定法是通過雜交測序鑒定分枝桿菌菌種。這些菌種鑒定方法與傳統(tǒng)的鑒定方法比較其共同特點就是快速。

3.3 分子藥敏試驗

目前MT耐藥的分子機制部分已闡明。應(yīng)用各種基因突變分析技術(shù)檢測耐藥基因突變，即可檢出耐藥的MT。不過有5%～40%的耐藥分離株未能檢測出耐藥基因突變，說明可能有其他的耐藥機制存在。

綜上所述，隨著社會的進步和現(xiàn)代科技的發(fā)展，臨床實驗室結(jié)核分枝桿菌相關(guān)的檢測項目越來越多，檢測技術(shù)和方法不斷進步和發(fā)展，檢測的方法更加快速、簡便，敏感性和特異性更高，這給臨床早發(fā)現(xiàn)和早診治結(jié)核病提供了極其重要的診斷依據(jù)。

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【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性尿路感染；細菌檢驗；藥物敏感檢驗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.074

作為臨床上一種常見泌尿系感染性疾病， 復(fù)發(fā)性尿路感染患病率較高， 且多數(shù)患者病情極易反復(fù)發(fā)作， 難以徹底治愈， 臨床治療難度較大。而且， 長期采用抗生素進行治療， 會導(dǎo)致病原菌出現(xiàn)耐藥性， 且能引發(fā)較多不良反應(yīng)。臨床上有研究發(fā)現(xiàn)， 門診復(fù)發(fā)性尿路感染患者尿培養(yǎng)的陽性率仍處于較低水平， 這也增加了選擇可用于長療程治療抗生素的難度[1]。本研究為深入探討復(fù)發(fā)性尿路感染患者的致病菌及耐藥性， 回顧性分析了2015年12月～2016年12月本院收治的218例復(fù)發(fā)性尿路感染患者的臨床資料， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 所選研究對象為2015年12月～2016年12月本院收治的218例復(fù)發(fā)性尿路感染患者。所有患者及家屬均對本研究知情同意， 均通過回顧性分析的方法， 對其臨床資料進行調(diào)查。其中男94例， 女124例；年齡最小42歲， 最大73歲， 平均年齡（61.2±9.8）歲。所有患者均實施細菌培養(yǎng)及藥敏試驗， 分析病原菌分布情況， 并探討其耐藥性。

1. 2 納入標準 ①符合復(fù)發(fā)性尿路感染診斷標準[2]， 并經(jīng)臨床檢查確診的患者；②尿路感染病史均在2年以上， 且每年尿路感染發(fā)作3次以上的患者；③前期采用抗生素、中藥等治療， 效果不理想， 且近期感染治療2周無改善的患者。

1. 3 排除標準 ①含婦科感染疾病的患者；②含惡性腫瘤、嚴重心臟疾病及肝臟疾病的患者；③不愿參與本研究的患者。

1. 4 方法 收集所有患者尿液標本， 采集中段尿， 確?；颊邫z查前48 h內(nèi)未服用其他藥物治療， 且未接收任何治療措施， 采用法國梅里埃微生物鑒定藥物敏感分析儀ATB EXPRESSION進行檢測。將收集的尿液標本于1 h內(nèi)接種到血瓊脂平板上， 調(diào)整溫度為35～38℃， 進行18～24 h細菌培養(yǎng)， 對菌落生長情況進行觀察。隨后以革蘭染色法檢測菌落涂片。

2 結(jié)果

2. 1 細菌檢驗 本組患者共檢出菌株數(shù)為206株。其中檢出146株革蘭陰性菌， 檢出率為70.9%（146/206）， 包括68株大腸埃希菌， 42株銅綠假單胞菌， 20株陰溝腸桿菌， 16株克雷伯菌屬；檢出60株革蘭陽性菌， 檢出率為29.1%（60/206）， 包括28株腸球菌屬， 17株鏈球菌屬， 15株金黃色葡萄球菌。

2. 2 藥敏檢驗 革蘭陰性菌對喹諾酮類、氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類等抗菌藥物有著較高的耐藥性， 對亞胺培南耐藥性較低。其中， 大腸埃希菌對氨曲南、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率分別為80.9%（55/68）、83.8%（57/68）、80.9%（55/68）、85.3%（58/68）、2.9%（2/68）；銅綠假單胞菌對氨曲南、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率分別為95.2%（40/42）、100.0%（42/42）、57.1%（24/42）、47.6%（20/42）、9.5%（4/42）；陰溝腸桿菌對氨曲南、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率分別為80.0%（16/20）、80.0%（16/20）、80.0%（16/20）、90.0%（18/20）、15.0%（3/20）。

革蘭陽性菌對左旋氧氟沙星、克林霉素耐藥性較高。其中， 金黃色葡萄球菌對左旋氧氟沙星、克林霉素耐藥率分別為86.7%（13/15）、93.3%（14/15）；腸球菌屬對左旋氧氟沙星、克林霉素耐藥率分別為100.0%（28/28）、92.9%（26/28）；鏈球菌屬對左旋氧氟沙星、克林霉素耐藥率分別為94.1%（16/17）、88.2%（15/17）。

3 討論

復(fù)發(fā)性尿路感染在臨床上較為常見， 具有病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高等特點， 往往需采用抗生素進行長期治療。而且， 在抗生素治療過程中， 還需要注意用藥的科學(xué)性及有效性， 避免出現(xiàn)濫用、誤用問題。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 革蘭陰性菌為尿路感染常見病原菌[3， 4]。本研究中， 革蘭陰性菌檢出率較高。

本研究對218例復(fù)發(fā)性尿路感染患者實施藥敏試驗， 結(jié)果顯示， 革蘭陰性菌對喹諾酮類、氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類等抗菌藥物有著較高的耐藥性。作者認為， 這可能是因為， 第三代頭孢菌素的大量應(yīng)用， 能對革蘭陰性桿菌進行移植， 使得革蘭陽性球菌過度生長。而且， 隨著國內(nèi)人口老齡化的加劇， 患者整體免疫力水平處于較低狀態(tài)， 且多數(shù)老年人極易合并較多基礎(chǔ)疾病， 會降低抗菌藥物敏感性[5]。對亞胺培南耐藥性較低， 考慮與亞胺培南誘導(dǎo)劑穩(wěn)定有著較好的殺菌效果， 故不會對耐菌株產(chǎn)生誘導(dǎo)作用有關(guān)。革蘭陽性菌對左旋氧氟沙星、克林霉素耐藥性較高， 且極易引發(fā)交叉耐藥， 臨床上需控制此類藥物的應(yīng)用。從這個意義上來說， 在臨床治療過程中， 需要切實按照患者病菌分布情況， 選擇含較低耐藥性的藥物， 以提升治療效果， 控制復(fù)發(fā)率。

綜上所述， 革蘭陰性菌是復(fù)發(fā)性尿路感染患者常見致病菌， 且不同病原菌對不同抗菌藥物的敏感性也存在差異， 需引起高度關(guān)注。

參考文獻

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篇4

[關(guān)鍵詞] 小兒；結(jié)核?。换蛐酒?/p>

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0050-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of rapid detection of Mycobacterium tuberculosis by gene chip in the diagnosis of pediatric tuberculosis. Methods Convenient selection clinical， X-ray suspected 0-14 years old pulmonary tuberculosis 70 cases in July 2014 to July 2015 live in our hospital as the observation object by Jingxin @ TB molecular diagnostic system of the observed object sputum specimens were detected， test results and final diagnosis was compared， in parallel with Roche sputum Mycobacterium tuberculosis， sputum smear， culture on the find tuberculosis bacteria， DNA testing， the PPD test， tuberculosis antibody， on drug resistance of INH＼RFP and of non tuberculosis mycobacterium species identification results were compared were calculated sensitivity and specificity of the detection method， in order to determine the gene chip technique in the diagnosis of childhood tuberculosis feasibility， sensitive， rapid. Results 17 cases of severe tuberculosis infection， including 9 cases （11.69%） were blood disseminated pulmonary tuberculosis， 7 cases （9.09%） with tuberculous meningitis， 1 cases （1.3%） with bone tuberculosis. Detection of isoniazid resistant related genes and gene chip method and Roche culture method χ2=2.286， P = 0.515， Kappa = 0.604， detection of rifampin resistance related gene， gene chip method and Roche culture method χ2=58.77， P < 0.05， Kappa =0.587. Gene chip and Roche culture method， PPD test， tuberculosis DNA， tuberculosis antibody， sputum smear multiple comparison. χ2=64.91， P < 0.05. Conclusion The gene chip method can quickly detect Mycobacterium tuberculosis， and the Roche culture method for detection of Mycobacterium tuberculosis with moderate consistency， its rapid， noninvasive， can be used for the diagnosis of tuberculosis in children.

[Key words] Children； Tuberculosis； Gene chip method

據(jù)2014年8月國家結(jié)核病預(yù)防控制中心與國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會召開的會議，WHO人員預(yù)計我國兒童結(jié)核病的患者例數(shù)應(yīng)占總?cè)丝诨颊呃龜?shù)的6%[1]。多個地區(qū)的調(diào)查結(jié)果也顯示兒童耐藥結(jié)核病發(fā)病率有所升高。然而由于兒童結(jié)核病痰涂片率及陽性率低，這些都給兒童結(jié)核病的診斷帶來更大困難。兒童結(jié)核病的漏診和誤診較高，在臨床工作中，高靈敏度、高特異性、耗時短的檢測技術(shù)能帶來更大的便利。眾所周知，各種結(jié)核桿菌的耐藥均由于基因突變或基因轉(zhuǎn)化，該研究采用晶芯@結(jié)核病分子診斷系統(tǒng)完成于2014年7月―2015年7月住于該院77例疑似結(jié)核病兒童的痰標本進行檢測，其結(jié)果與最終診斷相比較，并與PPD試驗、結(jié)核DNA、痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)核菌檢測結(jié)果進行對比，分別計算各檢測方法在診斷結(jié)核病及判斷異煙肼和利福平耐藥情況的靈敏度和特異度，同時計算出檢測非結(jié)核分枝桿菌的靈敏度和漏診率，從而判斷基因芯片技術(shù)在診斷兒童結(jié)核病是否有更可靠、敏感、快速的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取入住于福州肺科醫(yī)院疑似肺結(jié)核兒童77例，年齡0～14歲，其中男童41例，女童36例，該研究經(jīng)福州肺科醫(yī)院倫理委員會同意，所有入組患兒均取得患兒家屬知情同意。

1.2 疑似臨床結(jié)核病判斷指標

臨床上均有咳嗽、發(fā)熱2周以上，同時具有下列一項：①結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病接觸史；②胸片顯示肺結(jié)核征象；③結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗48～72 h直徑≥10 mm。排除近期抗結(jié)核治療超過1個月者。

1.3 標本采集

入院后24 h內(nèi)完成對標本采集，對3歲以下無法自行吐痰者，均于晨起空腹拍背10 min后，吸引器接痰杯負壓吸引法留取痰標本5 mL，3歲及3歲以上兒童鼓勵患兒漱口后自行咳痰5 mL，分別檢測痰涂片找結(jié)核菌、痰結(jié)核DNA、痰培養(yǎng)結(jié)核菌（羅氏培養(yǎng)法）、基因芯片技術(shù)檢測。所有患兒入院24 h內(nèi)均行PPD試驗，72 h判讀結(jié)果。其余與診斷相關(guān)的檢查如生化、胸片、肺部CT等按照診斷標準所需進行檢查。

1.4 基因芯片技術(shù)檢測

該院檢驗科對收集的痰標本24 h內(nèi)進行基因芯片技術(shù)檢測，過程包括：樣品制備、芯片反應(yīng)與洗干、結(jié)果判讀，整個過程不超過24 h，所有操作流程均嚴格按照儀器使用說明書進行。所有儀器均由博奧生物有限公司生產(chǎn)。

1.4.1 樣品制備 3 h內(nèi)可以鑒定結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌，6 h鑒定非結(jié)核分枝桿菌類型，及判斷異煙肼及利福平的耐藥情況。將消化液（10 mL 4%碳酸氫鈉、10 mL 2.94%檸檬酸三鈉、0.1 g N-乙酰-L-半胱氨酸）預(yù)處理好的痰標本放入晶芯ExtractorTM核酸快速提取儀中提取核酸，再將提取的核酸加入基因擴增儀中進行擴增，并在4℃保存。

1.4.2 芯片反應(yīng)與洗干 基因擴增產(chǎn)物經(jīng)變性后加入到結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測試劑盒的芯片點陣中，然后放入晶芯Biomixer芯片雜交儀進行芯片反應(yīng)。再將完成雜交的芯片放入晶芯Slide WasherTM芯片洗干儀中進行洗干。

1.4.3 結(jié)果判讀 將洗干的芯片載入晶芯LuxScan10K-B微陣列芯片掃描儀中，自動進行結(jié)果判讀。

1.5 統(tǒng)計方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，利用傳統(tǒng)羅氏培養(yǎng)菌和藥敏試驗的檢測結(jié)果作為金標準對基因芯片技術(shù)的檢測結(jié)果進行比對，計算基因芯片法的靈敏度、特異度和符合率，用χ2 檢驗和Kappa檢驗分析藥敏實驗與基因芯片結(jié)果的一致性；另外計算痰涂片找結(jié)核菌、PPD試驗、血結(jié)核抗體、痰結(jié)核DNA的陽性率，與基因芯片法的陽性率應(yīng)用χ2 檢驗相比較，以P

2 結(jié)果

2.1 患兒臨床資料

該研究共收集77例最終診斷肺結(jié)核患兒，其中1例為非結(jié)核分枝桿菌感染，其余76例均考慮為結(jié)核分枝桿菌感染。77例患兒平均年齡7.86歲，最小的和最大的分別為2月和14歲，其中男童平均年齡（7.09±5.01）歲，女童（8.73±5.05）歲，均為初治患兒。

2.2 基因芯片法與羅氏培養(yǎng)法分別檢測異煙肼和利福平耐藥基因及藥敏結(jié)果比較

兩種方法檢測KatG、inhA以及rpoB突變的耐藥和藥敏情況，見表1、表2。

2.3 基因芯片法與痰涂片找結(jié)核菌、PPD試驗、血結(jié)核抗體、痰結(jié)核DNA檢測結(jié)果比較

3 結(jié)語

該研究中，重癥結(jié)核感染17例，其中有9例（11.69%）為血行播散型肺結(jié)核，7例（9.09%）合并有結(jié)核性腦膜炎，1例（1.3%）合并骨結(jié)核，早期診斷兒童結(jié)核感染，以避免發(fā)展為重癥結(jié)核甚至危及生命顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)的羅氏培養(yǎng)法一直是臨床診斷結(jié)核感染的金標準，但其耗時長，對標本及操作人員技術(shù)要求嚴格，在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性。目前臨床醫(yī)師多數(shù)綜合患兒臨床特征、PPD結(jié)果、結(jié)核病接觸史、結(jié)核DNA、結(jié)核抗體、影像學(xué)表現(xiàn)及痰涂片結(jié)核菌等來診斷兒童結(jié)核病，多數(shù)為臨床診斷，因標本取材困難，難以做到實驗室確診，若疑似結(jié)核感染患兒要等待痰培養(yǎng)結(jié)核菌結(jié)果再確診后治療，可能會引起結(jié)核播散、發(fā)展為重癥結(jié)核乃至危及生命。而檢測基因芯片法用于結(jié)核病的輔助診斷，利用靈敏度高、特異性高、簡便、快速的優(yōu)勢，可在臨床基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)推廣[2]。因基因芯片檢測對實驗室要求較高，縣級結(jié)防機構(gòu)也可運送標本至地市級醫(yī)院檢測，標本轉(zhuǎn)運更適合于人口稠密的中東部地區(qū)[3]。

該研究中，基因芯片法靈敏度為48.05%，漏診率51.95%，靈敏度高于羅氏培養(yǎng)法45.45%，漏診率低于羅氏培養(yǎng)法54.55%，而痰涂片找結(jié)核菌的漏診率最高79.22%，PPD的靈敏度較高59.74%，漏診率較低51.95%，分析基因芯片法檢測結(jié)核菌的靈敏度較成人報道[4]低，可能與兒童取標本困難有關(guān)。將基因芯片法與羅氏培養(yǎng)法、PPD試驗、結(jié)核DNA、結(jié)核抗體、痰涂片多重比較，χ2=64.91，P0.05，說明兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而對于檢測利福平耐藥方面，基因芯片法和羅氏培養(yǎng)法卡方檢驗P

國外關(guān)于應(yīng)用基因芯片技術(shù)檢測異煙肼和利福平耐藥性的研究也較多，臺灣Shu-Ting Tseng等[7]分析70例異煙肼耐藥結(jié)核分枝桿菌，有15例katG基因突變，2例inhA基因突變。墨西哥E. Yu. Nosova等[8]對比分析基因芯片、Xpert MTB/RIF和GenoType MTBDRplus 3種方法快速檢測痰標本結(jié)核菌DNA及耐藥情況，3者的檢出率分別是78%、92%、49%，得出結(jié)論XpertMTB/RIF方法檢測結(jié)核DNA是最有效的，但是基因芯片法是唯一一種既能快速檢測出結(jié)核菌DNA，也可判斷多重耐藥結(jié)核菌感染的方法。

總之，基因芯片法擁有快速檢出結(jié)核分枝桿菌感染，并判斷異煙肼和利福平耐藥性，并可檢出非結(jié)核分枝桿菌，但它也有局限性，如檢測兒童結(jié)核分枝桿菌感染的靈敏度并不高。在兒童標本采集及檢測方面都有待進一步提高。相信隨著結(jié)核病診斷技術(shù)的不斷提高，進一步加強地方結(jié)核病防治所的結(jié)核病規(guī)范化治療，兒童結(jié)核病能得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，勢必能減少未來重癥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核的發(fā)生。

[參考文獻]

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篇5

【關(guān)鍵詞】思想品德課；改革活動；德育實效

長期以來，小學(xué)思想品德課作為德育工作的重要陣地發(fā)揮著其他課程不可替代的獨特作用。由于小學(xué)生可塑性比較強，接受新知識速度較快，因此成功的思想品德教育往往會影響學(xué)生的一生，為他們培養(yǎng)高尚的道德情操和良好習(xí)慣打下堅實的基礎(chǔ)。那么，怎樣才能改革思品課堂，強化德育實效呢？我就談?wù)剛€人在一線課堂中的一些感受。

一、宣傳發(fā)動，使家長和學(xué)生充分認識到思想品德課的重要性，引導(dǎo)學(xué)生下苦功學(xué)習(xí)思想品德課

開展一節(jié)“親子共上品德課”活動。課前可以進行一些家訪并利用校訊通和電話與家長充分溝通，要向他們準確反映孩子現(xiàn)在的思想品德現(xiàn)狀以及今后的努力方向，幫助一些家長糾正只重視語數(shù)外的錯誤傾向，使他們深深明白“五育并舉，德育為先”、“先學(xué)做人，再學(xué)求知”等等道理，密切配合老師做好學(xué)生工作，使他們認認真真上好思想品德課。在“親子共上品德課”上，通過老師、學(xué)生、家長的真情互動，讓他們從一個個自己講述的身邊美好品德故事中深受感染，確確實實體會到修身立德的重要。

二、創(chuàng)設(shè)問題情境

長期的一線思想品德教學(xué)經(jīng)驗告訴我們：任何空洞的說教是不能起到良好的效果的，所以老師應(yīng)該根據(jù)思想品德課的內(nèi)容去創(chuàng)設(shè)恰如其分的問題情境，往往會受到事半功倍的效果。充分調(diào)動學(xué)生的感覺器官，使他們目有所見，耳有所聞，鼻有所嗅，手有所觸，再加上老師動之以情，曉之以理的講解，會加深孩子們對課文的理解，使學(xué)生們在心靈上得到升華。例如可運用掛圖展示、對話演練、現(xiàn)場提問、觀察生活等等情境。事實證明，有了這些情境創(chuàng)設(shè)，孩子們紛紛發(fā)自內(nèi)心地愛上了品德課，他們的積極性被充分調(diào)動，所以學(xué)習(xí)效率很高并能學(xué)以致用，收到了德育實效。

三、開展課前5分鐘演講活動

老師可以根據(jù)不同的課文內(nèi)容讓學(xué)生們輪流進行課前5分鐘演講，讓他們把生活中的真善美事例用生動形象的語言描述出來，并加上自己的真實感言。這樣做的目的在于讓學(xué)生從書本走向生活，用眼睛和心靈去生活中發(fā)現(xiàn)美，觀察美，欣賞美，感悟美。通過孩子們認認真真地觀察體會和演講，一個個生動形象的鮮活事例緊貼課文噴薄而出，孩子們深深被身邊的事例所感染熏陶，起到了潛移默化潤物無聲地效果。這比起簡單的說服教育，往往更能開啟學(xué)生的心扉，使他們自覺地明德向善，修己安人。

四、積極參加社會實踐

“實踐是檢驗真理的唯一標準”、“學(xué)習(xí)的終極目標是為了應(yīng)用”。因此，從這個意義上來說，離開了社會實踐，再好的課本知識也只是“紙上談兵”。例如：關(guān)于環(huán)境保護的內(nèi)容，我們可以讓孩子們深入千家萬戶、田間地頭、溝渠橋梁、車間廠房等等地方，讓他們傾聽百姓呼聲，掌握由于不合理的排放“廢渣、廢水、廢氣”給我們的環(huán)境、生產(chǎn)、生活健康所帶來的一系列危害，明白我們每一個有良知的社會公民應(yīng)該成為環(huán)境保護的宣傳者和實踐者，從一點一滴做起，從身邊小事做起，努力提高自己和全社會的環(huán)保意識和道德素質(zhì)。關(guān)于文明消費方面，老師可以親自帶領(lǐng)學(xué)生深入超級市場，現(xiàn)身說法，通過自己身體力行的美好言行完成文明消費，為學(xué)生們樹立榜樣，讓他們一一進行實踐并對其中存在的問題及時加以糾正，使孩子們真正學(xué)會文明消費。

五、引導(dǎo)學(xué)生進行換位思考

在社會中我們每個人都扮演者不同的角色，在社會這個大舞臺上，并不是每個人都能進行淋漓盡致、揮灑自如地表演。在很多時候，有許許多多人的表現(xiàn)不盡如人意，為了更好適應(yīng)社會規(guī)則，很有必要對學(xué)生們進行角色轉(zhuǎn)換、換位思考。例如：在品德課上我讓孩子們一個個扮演叔叔、阿姨、哥哥、姐姐、爸爸、媽媽、爺爺、奶奶等等角色，讓他們完成一個個精心設(shè)計的對話，明白尊老愛幼、和睦相處的道理。然后我又讓他們一個個扮演售貨員、顧客、售票員、乘客、導(dǎo)游、游客等等角色，讓他們學(xué)會用恰如其分的語言和行動成功完成一個個角色轉(zhuǎn)換，通過一個個角色的互換，孩子們深刻體會到了課本上學(xué)不到的知識。

六、營造節(jié)日氣氛，開展相關(guān)活動 作為品德老師，如果不能抓住重大節(jié)日對學(xué)生進行品德教育，那么他對學(xué)生的的品德教育是片面地、不夠完整的。在一線教學(xué)中，一些老師往往害怕麻煩而忽視了這一點，著實令人痛心。例如：每到清明節(jié)，我會安排學(xué)生緬懷先烈；每到五一節(jié)，我會安排他們進行義務(wù)勞動；每到六一兒童節(jié)，我會安排孩子們?yōu)槔蠋熂议L表演精彩的節(jié)目；每到建軍節(jié)，我會安排孩子們慰問軍烈屬等等等等，不一而足。通過一系列實實在在的活動，使孩子們在莊嚴肅穆、勞身健體、歡欣雀躍、載歌載舞中不斷升華靈魂完成了知行合一，學(xué)以致用的學(xué)習(xí)目標。

當然，改革品德課堂的舉措還有很多，筆者也只是在以上幾個方面進行了一些膚淺的嘗試，并收到了一些效果，上好品德課并不是一件很容易的事，我相信很多教育同仁也在進行一些積極有益地探索，但我想不管怎樣品德課都不能脫離社會，脫離生活；陶行知先生曾言“生活即教育”，杜威曾說“教育即生活”，因此只有把品德教育與生活緊密結(jié)合，我們的品德課才會生機勃勃、靈動激越，它的德育功能才能真正收到實效。

【參考文獻】