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【摘要】目的探討翻轉課堂聯合三維可視化教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓脊柱外科帶教中的應用效果。方法選擇2019年9月至2020年9月山東第一醫(yī)科大學附屬臨沂醫(yī)院脊柱外科34名住院醫(yī)師為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組17名住院醫(yī)師采用翻轉課堂聯合三維可視化技術教學，對照組17名住院醫(yī)師采用傳統(tǒng)教學方法進行授課講解。結果兩組住院醫(yī)師入科考試成績、出科時基本理論知識成績差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組住院醫(yī)師在臨床技能操作考核優(yōu)良率、教學方法滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結論應用翻轉課堂聯合三維可視化教學可明顯提高脊柱外科住院醫(yī)師的臨床知識、技能操作和總體滿意度。

【關鍵詞】翻轉課堂；三維可視化；脊柱外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經之路，也是培養(yǎng)高層次、高素質、高技能臨床醫(yī)師的重要措施［1］。脊柱外科是骨科最年輕、最具活力的亞專科，但同時也是骨科中風險最高、解剖最復雜、手術難度最高的學科［2］。傳統(tǒng)的教學課程中，單純通過授課、圖譜講解，住院醫(yī)師對脊柱及神經解剖很難形成立體概念，理解不深，尤其是對腰椎間盤突出與神經根的解剖關系。如何讓住院醫(yī)師更好地理解腰椎椎間盤與神經根的關系是帶教老師面臨的難題，也關系到住院醫(yī)師對腰椎間盤突出癥的認識。翻轉課堂可以通過對知識傳授和知識內化的顛倒安排促進住院醫(yī)師的自主學習積極性，而三維可視化技術可以將腰椎間盤及神經根的解剖轉化為三維立體結構，更加生動、形象地展示其毗鄰關系［3-4］。本研究通過翻轉課堂聯合三維可視化技術，使住院醫(yī)師更加深入地了解腰椎間盤與相應神經根的解剖關系，加深了住院醫(yī)師對腰椎間盤突出癥以及手術減壓范圍的理解。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2019年9月至2020年9月山東第一醫(yī)科大學附屬臨沂醫(yī)院（簡稱我院）脊柱外科34名住院醫(yī)師為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組17名，所有研究對象簽署研究知情同意書。

1.2教學方法

兩組分別由2名我院取得住培帶教師資的高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，教學地點、教學時間相同。1.2.1觀察組采用翻轉課堂，即提前準備好典型病例，以具體知識點為單位提供課件、視頻、參考書籍，通過微信群發(fā)送，讓住院醫(yī)師先自主學習，課堂中住院醫(yī)師以小組為單位對典型病例學習、討論，同時采用三維可視化教學將腰椎間盤突出位置與神經根走行進行演示、定期參加手術。學習結束后對觀察組及對照組住院醫(yī)師進行腰椎間盤突出的基本理論、臨床知識考核。住培結束后對兩組住院醫(yī)師進行問卷調查，對兩種教學方法及教學效果進行評價。共發(fā)放問卷34份，回收有效問卷34份，有效問卷回收100%。問卷包括是否激發(fā)住培住院醫(yī)師學習熱情，是否加深對腰椎間盤突出手術的理解，是否有利于以后的臨床工作等方面。評價分為滿意、一般、不滿意，總體滿意度=(滿意人數/總人數)×100%。1.2.2對照組采用傳統(tǒng)的教學方法，教學內容為腰椎間盤突出癥的定義、流行病學、診斷、鑒別診斷、治療，教學形式為教學查房、采用傳統(tǒng)的教學圖譜講解腰椎間盤與神經根的關系、定期參加手術，每周2次，每次2個學時，共36個學時。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以數值和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組住院醫(yī)師入科時基本情況及入科考試成績

兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、入科成績差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2兩組住院醫(yī)師出科成績

出科時住院醫(yī)師基礎理論知識考試成績研究組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義；臨床知識成績研究組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3兩組住院醫(yī)師滿意度調查結果

觀察組對其教學方法滿意度為94.1%，對照組住院醫(yī)師對其教學方法滿意度為76.5%，差異具有統(tǒng)計學意義（表3）。

3討論

3.1翻轉課堂可明顯提高住院醫(yī)師自主學習積極性及對教學的滿意度

脊柱外科是骨科的一個亞?？疲驗槠浣馄蕪碗s，手術涉及脊髓及神經減壓，在骨科手術中難度最大、風險最高，住院醫(yī)師在學校解剖課中學習的相關知識很難應用在具體手術中，所以住院醫(yī)師參加手術過程中帶教老師也不敢讓其參與減壓及腰椎間盤髓核摘除的關鍵步驟。傳統(tǒng)的教學方法單純依靠課件講授、圖譜講解，很難讓住院醫(yī)師理解腰椎間盤突出與神經根的關系，造成厭學情緒。翻轉課堂是近幾年非常流行的一種教學方式，其最早起源于美國，2000年MaureenJ.Lage等［5］在邁阿密大學教授“經濟學入門”時首次采用翻轉課堂，2015年JenniferM［6］通過研究并結合醫(yī)學教育，指出了翻轉課堂在醫(yī)學教育中的可行性，我國醫(yī)學教育者也在不同學科廣泛應用翻轉課堂，取得了良好的成績［7-9］。本研究結果顯示，觀察組學員對翻轉課堂的教學方式總體滿意度為94.1%，明顯高于對照組，加深了對腰椎間盤突出癥手術的理解，有利于以后的臨床工作。

3.2三維可視化教學有助于提高住院醫(yī)師的臨床知識成績及自主學習的積極性

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組出科成績及學習自主性明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。在臨床工作中，如果腰椎間盤突出患者出現神經根變異，其表現出的臨床癥狀與影像學不符，容易導致誤診、漏診，術中容易導致神經根損傷，甚至下肢癱瘓等嚴重并發(fā)癥，而且這種神經損傷是不可逆的，給患者和家屬帶來沉重負擔，極易引起糾紛或投訴，因此只有精準診斷后才能選擇更加合適的治療方案，避免手術失敗或神經根損傷［10-12］，所以在住培教學中明確腰椎間盤突出位置與神經根走行至關重要［13-15］。三維可視化技術可以將傳統(tǒng)的二維解剖知識變?yōu)槿S立體結構，可以立體展示腰椎間盤突出的類型、神經根走行、突出髓核與神經根的關系，明確脫出髓核組織大小，讓住院醫(yī)師從多角度旋轉觀察學習，加深對腰椎間盤突出癥的認識，這種教學方法提高了住院醫(yī)師自主學習的積極性，提高住院醫(yī)師術中自己辨別腰椎間盤出的位置及出口神經根、行走神經根位置的能力，避免術中損傷神經根，且在臨床考核中更加深刻地理解每一根神經根對下肢不同區(qū)域感覺、運動、反射的支配，更好地反饋在臨床工作中。翻轉課堂聯合三維可視化教學可激發(fā)住院醫(yī)師自主學習能力、提高住院醫(yī)師臨床學習成績及住培骨科基地帶教水平，為提高住院醫(yī)師臨床能力提供保證。

作者：劉波 張玉娜 陳波 杜兆建 黃達