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原告：（寫明：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、單位）

被告：（寫明：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、單位）

訴訟請求：

事實(shí)和理由：

證據(jù)及證據(jù)來源、證人姓名：

此致人民法院

具狀人：

年月日公務(wù)員之家: