世界上多數(shù)國家認可急診醫(yī)學是一門獨立的臨床醫(yī)學二級學科。急診醫(yī)學主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的患者；研究的主要內(nèi)容：患者的轉(zhuǎn)運、分診、初始評估、穩(wěn)定、診斷、治療和預(yù)防決策，以及急診醫(yī)學教學和管理等方面；研究的領(lǐng)域包括：院前(現(xiàn)場急救)、醫(yī)院急診科(急診患者的處置)、危重病監(jiān)護室(危重癥患者的復(fù)蘇、初始評估和穩(wěn)定)、災(zāi)害醫(yī)學應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。由上可知，急診醫(yī)學是一門非常有特色的醫(yī)學專業(yè)學科，急診醫(yī)學的水平在一定程度上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個國家臨床醫(yī)學的總體水平。本章的主要內(nèi)容是探討我國急診醫(yī)學的專業(yè)特點，認識自身的不足和優(yōu)勢，更有利于今后的長足進步。

1急診醫(yī)學發(fā)展歷史

急診醫(yī)學發(fā)展歷史相對比較短。在急診醫(yī)學成為一門獨立學科之前，臨床各學科均有各自的急診專業(yè)組，進行本?？苹颊叩募本忍幚怼５S著醫(yī)學科學的進步和全球城市化的快速發(fā)展(對急診醫(yī)學的需求迅猛增加)，發(fā)現(xiàn)上述模式已經(jīng)不能適應(yīng)人們?nèi)找嬖黾拥慕】当＝〉男枨?，因此在政府的支持下，急診醫(yī)學服務(wù)體系(EMSS)和急救網(wǎng)絡(luò)日趨完善，院內(nèi)急診科作為急診醫(yī)療的主體也在政府和醫(yī)院的支持下發(fā)展壯大，形成有自身特色的理論、教學和管理體系以及獨特的運行模式，在這樣的背景下急診醫(yī)學作為一門獨立的二級臨床學科誕生了。1979年，國際上正式承認急診醫(yī)學是醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域中的第23門?？?。1980年，我國衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急救工作”的文件。次年衛(wèi)生部醫(yī)政司召開了在綜合醫(yī)院組建急診科的討論會，主題是“綜合性醫(yī)院成立急診科的措施和步驟”，北京協(xié)和醫(yī)院急診室主管邵孝鐵大夫參加了這次會議。1983年，北京協(xié)和醫(yī)院院長陳敏章教授批準在醫(yī)院設(shè)立獨立的急診科，成立我國第一個醫(yī)院內(nèi)急診科，邵孝鐵大夫為第一任主任。1985年北京協(xié)和醫(yī)院獲準設(shè)立“急診醫(yī)學臨床碩士研究生”培訓點，可能是我國第一個急診醫(yī)學臨床碩士研究生點。邵孝鎮(zhèn)教授同時還擔任中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第一屆(1987～1990年)和第二屆(1990～1994年)主任委員。此外，邵孝鐵教授和蔣朱明教授合作主編了我國第一部急診醫(yī)學大型專著《急診臨床》(1985年)，此后又相繼主編了《急診醫(yī)學》、《現(xiàn)代急診醫(yī)學》、《危重癥鑒別診斷學》等多部大型專著，可以說他為我國現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展做出了巨大的貢獻。從我國1983年，建立第一批急診科至今僅二十余年時間，急診醫(yī)學在我國發(fā)展很快，急診隊伍也不斷壯大，成立了中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會(全國性的學術(shù)組織)、有《中國急救醫(yī)學雜志》、《中華急診醫(yī)學雜志》等專業(yè)雜志。但到目前為至，我國急診醫(yī)學在不同的地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展很不均衡，還有很多醫(yī)院急診科僅僅是管理上的獨立學科，急診科的運作基本上是依賴其他?？?，更不用說急診醫(yī)學的教學和科研的發(fā)展了。

2我國急診醫(yī)學目前所處的地位

總的來說，我國急診醫(yī)學目前還處在發(fā)展中階實用醫(yī)院臨床雜志2o12年1月第9卷第1期段(見表1)。在這一階段，“急診醫(yī)學是一門獨立的醫(yī)學專業(yè)，需要相應(yīng)專科化的醫(yī)生”這一觀念得到國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認同，并以急診醫(yī)學專業(yè)模式運行，有固定的急診?？漆t(yī)生，建立全國性的急診醫(yī)學組織，出版急診醫(yī)學專業(yè)雜志等。但仍有些方面處在不發(fā)達階段，如沒有急診醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)計劃，沒有專業(yè)證書考試和專業(yè)準人制度，沒有完整的急診醫(yī)學理論體系，甚至連患者多半也是坐私家車、出租車或公共汽車來急診就診。在一個成熟的急診醫(yī)學服務(wù)體系中，系統(tǒng)發(fā)展越趨完善，急診醫(yī)學領(lǐng)域得到明顯的擴展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學學術(shù)體系，如全國性的急救網(wǎng)絡(luò)和病例數(shù)據(jù)庫(如創(chuàng)傷、中毒病例)，急診醫(yī)學亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學、災(zāi)害醫(yī)學、運動醫(yī)學等)的研究，完善的急診醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)計劃、資格考試和準入制度比較，更加科學和合理的急診醫(yī)學管理系統(tǒng)(如質(zhì)量控制、同行評議、危險管理、費用一效益分析和提高患者滿意度等方面措施)。我們離成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系尚有明顯的差距。

3急診醫(yī)生專業(yè)范疇

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

您們好！

新年的鐘聲已經(jīng)敲響，我們又迎來了一個嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時刻，我們歡聚一堂，舉行2006年度急診醫(yī)學質(zhì)控會議。首先，我代表市第二人民醫(yī)院對到會的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對你們一直以來對我市急診醫(yī)學質(zhì)控工作的關(guān)心和大力支持表示衷心的感謝！

我院始建于1897年，是地區(qū)最早的西醫(yī)院。經(jīng)歷107年的風雨滄桑，已發(fā)展為集醫(yī)療、科研、教學、預(yù)防、康復(fù)、保健為一體的三級綜合性醫(yī)院。醫(yī)院先后被授予省愛嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國際急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、省示范文明醫(yī)院、全國首批百姓放心醫(yī)院、市交通事故急救綠色通道指定醫(yī)療單位。2002年至今，醫(yī)院先后和市醫(yī)藥科學研究所、市腫瘤醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院資產(chǎn)重組合并，成為市屬醫(yī)療單位首家“三院一所”格局的醫(yī)療集團。

市第二人民醫(yī)院現(xiàn)分為東、西兩個院區(qū)，占地面積78.1畝，職工總數(shù)1393人，核定床位1000張，28個病區(qū)，35個臨床專科。各?？圃O(shè)置齊全，并形成?？铺厣黠@，學科建設(shè)突出的辦院特點，消化內(nèi)科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤外科、臨床藥學、急診醫(yī)學是市重點學科。醫(yī)院設(shè)有市腫瘤放射治療中心、市急診醫(yī)學質(zhì)控中心、市產(chǎn)前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長發(fā)育中心、市藥事管理質(zhì)控中心、市放射質(zhì)控中心、市病歷質(zhì)控中心、市臨床醫(yī)師繼續(xù)教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、伽瑪?shù)吨委熝芯恐行牡葯C構(gòu)。

醫(yī)院現(xiàn)代化診療設(shè)備齊全，擁有省首臺體部伽瑪?shù)逗皖^部伽瑪?shù)?、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫(yī)用電子加速器、多功能后裝治療機等一大批先進醫(yī)療儀器設(shè)備，總價值過億元，是地區(qū)設(shè)備配套完善、技術(shù)力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機會和場所。

【摘要】近年來，隨著我國社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，基層醫(yī)療工作需要大量全科醫(yī)生，為老百姓解決基本醫(yī)療問題。因此，傳統(tǒng)的教師主動講、學生被動聽的教學模式已不能滿足全科醫(yī)學生的需求。本文通過急診教研室深入了解培養(yǎng)全科醫(yī)學生的內(nèi)在要求，在教學過程中不斷總結(jié)并改進教學方法。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學生；急診醫(yī)學；教學思考

全科醫(yī)生主要在基層承擔預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學科的特性還是工作環(huán)境，急診醫(yī)學與全科醫(yī)學有著密切聯(lián)系。我院是三級甲等教學醫(yī)院，急診教研室承擔了我院全科醫(yī)學生的大部分教學任務(wù)。在教學過程中，傳統(tǒng)的教學方法難以達到培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學過程中不斷改進教學方法，具體報道如下。

1了解培養(yǎng)全科醫(yī)生的內(nèi)在要求

全科醫(yī)學學科有以下4大特性：學科屬性實用性強；學科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強調(diào)整體性；學科體系與人才培養(yǎng)過程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[1]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問題。這要求全科醫(yī)生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作。可見全科醫(yī)學的最重要特點是綜合性和實用性。在探尋全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式過程中，需尊重這一規(guī)律，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[2]。

2注重臨床思維的拓展

現(xiàn)代醫(yī)學不斷向縱深迅猛發(fā)展，醫(yī)學?？苿澐衷絹碓郊殻研纬闪烁叨葘？苹奶攸c;無論是醫(yī)學研究還是教學，都是以特定疾病而不是以癥狀為主要對象。然而急診醫(yī)學不同于傳統(tǒng)學科，有其獨特的理論基礎(chǔ)和實踐內(nèi)容。教學醫(yī)院肩負培養(yǎng)醫(yī)療人才及領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)學研究的重要使命［1］，如何看待急診醫(yī)學的獨特性，并貫穿于教學實踐之中，是擺在從事急診醫(yī)學教學工作者面前亟待探討的課題。近年來我們在這方面做了些有益的思考和實踐。

1研究急診醫(yī)學教學的必要性

進入21世紀以來，急診醫(yī)學科作為醫(yī)院窗口科室，直接關(guān)乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學的衛(wèi)生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫(yī)學是多學科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復(fù)雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學教學順應(yīng)形勢，與時俱進。教學醫(yī)院理應(yīng)主動成為急診醫(yī)學常態(tài)化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結(jié)合、反應(yīng)迅速的衛(wèi)生應(yīng)急隊伍，并輻射帶動周邊地區(qū)。急診醫(yī)學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監(jiān)護的急診專科操作。執(zhí)行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內(nèi)容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應(yīng)對大型災(zāi)害事件的能力，還要有應(yīng)對突發(fā)傳染病的能力。

2對急診醫(yī)學教學獨特性的思考

2．1急診醫(yī)學診治對象獨特急診醫(yī)學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統(tǒng)臨床教學。獨特性之一是它的整體性?，F(xiàn)代醫(yī)學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的?？埔越馄蕦W臟器為劃分基礎(chǔ)，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點以外的新規(guī)律和新特點。也即傳統(tǒng)?？圃\治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫(yī)學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。

2．2急診醫(yī)學的臨床切入點獨特傳統(tǒng)?？仆ǔＲ越馄蕦W的臟器為基礎(chǔ)，側(cè)重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應(yīng)是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關(guān)，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人?；趯δ艿难芯?，急診醫(yī)學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內(nèi)循環(huán)的血流動力學理論、大血管內(nèi)循環(huán)與微循環(huán)關(guān)聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。

急診醫(yī)學作為現(xiàn)代臨床醫(yī)學中一門新興的、跨專業(yè)、跨學科的獨立性學科,涵蓋了急診醫(yī)療服務(wù)體系管理學、現(xiàn)場搶救、創(chuàng)傷急診、災(zāi)難醫(yī)學,急性中毒、各科急癥、環(huán)境因素急癥及危重癥監(jiān)護等有關(guān)理論、知識和技能。具有實踐性和應(yīng)用性很強的課程,因此急診醫(yī)學教學模式在臨床思維培養(yǎng)、實踐能力培養(yǎng)以及樹立救死扶傷的人道主義精神過程有重要的意義。傳統(tǒng)急診醫(yī)學教學模式以教師為中心的填鴨式教學方式,極易造成枯燥乏味、脫離實際和學生學習主動性差等弊病,影響教學效果。因此,我們在急診醫(yī)學教學中探索雙互動式教學法,提升教學效果。

一、“雙主互動”教學模式涵義

“雙主互動”教學模式中“雙主”是指教師的主導(dǎo)作用與學生的主體作用。教師的主導(dǎo)作用指2個方面:(1)激發(fā)學生的求知欲,調(diào)動學生的自覺性、積極性、創(chuàng)造性,最大限度地發(fā)掘受教育者的能力資源;(2)指給學生獲取知識的最優(yōu)路線,教其知,授其法,以法求知。學生的主體作用是指學生在學習、認知和發(fā)展過程中所具有的獨立、自覺、能動和創(chuàng)造性[1]。采用“雙主互動”的教學改革新思路,互動教學從方案的策劃、設(shè)計一開始就邀請學生參加,讓他們在第一時間就進行學生之間、師生之間的交流、互動,既體現(xiàn)出對學生高度的重視與信任,注意發(fā)揮他們的積極性與創(chuàng)造性,又不推卸任課教師理所應(yīng)承擔的教學責任,它把師生之間、學生之間的溝通、交流與互動提前到教學的準備階段,延伸到活動結(jié)束后的總結(jié)、改進階段[2]。教學互動包括教師和學生之間的互動、學生和學生之間的互動、學生分組活動[3]。這種有學生全過程參與的互動教學改革,是一種有效的激勵機制,它不僅比較切合實際,也比那些學生的參與僅局限在某些教學環(huán)節(jié)的互動教學活動,成效來得更為顯著。

二、雙互動式教學急診醫(yī)學教學中應(yīng)用

(一)雙互動式教學在大班理論課授課。課堂上的互動就是各種教學方法的綜合運用,就是對單一的講授式教學方法的改進和提升。教師教學要讓學生真正成為課堂的主體,達到師生互動、認識互動、信息互動的效果。教師在課堂上就需要靈活的穿插運用雙主互動式教學方法,活躍課堂氣氛。例如在學習出血這個知識點時,老師可以課前給予大綱和要點,按消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血分組討論備課,每組請一位學生上臺授課,老師組織總進程、歸納、總結(jié)和列舉臨床事例可提升效果。這種雙互動式教學可激發(fā)學生的學習自覺性和主動性,不僅使學生掌握了具體知識,還可以幫助學生建立科學的思維模式,養(yǎng)成自己發(fā)現(xiàn)問題、自己解決問題的思維習慣。

(二)情景互動式教學見習應(yīng)用。所謂情景互動式教學,即模擬現(xiàn)場教學,在教學過程中教師采用案例、視頻、圖片及實物等手段創(chuàng)設(shè)新的情景,有目的地引人具有一定情緒色彩的活動,鼓勵學生大膽參與,拓寬學生視野,并引起一定的態(tài)度體驗,從而幫助學生理解和獲取知識技能[4]。而雙主情景互動教學,則要求教師的發(fā)揮主導(dǎo)作用和學生的發(fā)揮主體作用,動員學生成為課堂的主人,改變以往傳統(tǒng)教學法僅靠講授教學的單純模式。它通過創(chuàng)設(shè)出真實性和準真實性的具體場合的情形和景象,幫助學生把知識融于生動的情景之中,提高學生的學習興趣,改變枯燥無味的教學局面。例如在學習心肺復(fù)蘇中標準步驟這個知識點時,模擬急救情景,點出要點,學生分組在安擬上可以輪換練習,邊做邊較錯,教師最后歸納、總結(jié)和點評。在教學過程中教與學雙方交流、溝通、協(xié)商、探討,充分發(fā)揮了教師和學生教和學兩個方面的積極性,使教與學雙方能夠及時、準確地傳遞信息,使教學的過程緊密地結(jié)合在一起,在提高師生雙方積極性的同時,更提高了教學質(zhì)量,激發(fā)思維,以達到提高教學效果的一種教學方法[5]。

【摘要】目的探討虛擬現(xiàn)實技術(shù)在急診醫(yī)學教育中應(yīng)用的可行性和教學效果。方法對徐州某高校急救與救援醫(yī)學專業(yè)48名本科生，在教學過程中隨機分為對照組（24人）和虛擬現(xiàn)實教學組（24人），對比分析兩組急診醫(yī)學專業(yè)課（創(chuàng)傷醫(yī)學、急救醫(yī)學和災(zāi)害醫(yī)學）的成績，評價虛擬現(xiàn)實技術(shù)在急診醫(yī)學教育中的效果。結(jié)果對照組創(chuàng)傷醫(yī)學、急救醫(yī)學、災(zāi)害醫(yī)學三門專業(yè)課成績分別為：（73.6±8.3）分、（76.2±9.5）分、（73.8±8.1）分；而虛擬現(xiàn)實教學組三門專業(yè)課成績分別為：（85.3±5.2）分、（87.4±6.2）分、（92.6±5.5）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論與傳統(tǒng)教學方法相比，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在急診醫(yī)學教育中具有一定的優(yōu)越性，是適應(yīng)當前急診醫(yī)學教育人才培養(yǎng)的一種好的教育教學方法。

【關(guān)鍵詞】虛擬現(xiàn)實技術(shù)；急診醫(yī)學；本科教育；教育技術(shù)；探索；實踐虛擬現(xiàn)實

（virtualreality，VR）技術(shù)是近年來隨著計算機、信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展而新興的一門技術(shù)。該技術(shù)利用計算機及相關(guān)軟件，生成逼真的視、聽及觸覺一體化的三維虛擬世界[1-2]。用戶借助頭戴式立體顯示器、數(shù)據(jù)手套等輔助傳感設(shè)備，切身參與并探索仿真對象在所處環(huán)境中的作用與變化，產(chǎn)生沉浸感和帶入感。VR技術(shù)具有多感知性、存在感、交互性、自主性等優(yōu)點，近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學教育領(lǐng)域[3]。急診醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要組成部分，如何建立完善的急診醫(yī)學生培養(yǎng)體系和提高急診醫(yī)學教育教學水平，如何培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型急診醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人才，已是當今急診醫(yī)學教育的當務(wù)之急[4]。本文總結(jié)分析將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學本科生教育的教學效果，探索VR技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學教育的可行性，以期為急診醫(yī)學教育提供一種好的教育技術(shù)方法。

1對象與方法

1.1研究對象。徐州某高校48名2014級急診醫(yī)學專業(yè)本科生，其中，對照組男生13人，女生11人，年齡范圍19～23歲之間，平均年齡（21.4±2.4）歲；VR教學組男生13人，女生11人，年齡范圍18～22歲之間，平均年齡（20.8±2.2）歲，兩組學生一般基本資料差異無統(tǒng)計學意義。1.2研究內(nèi)容與方法。將48名本科生隨機分為兩組：對照組（傳統(tǒng)教學模式組，n＝24人）和VR教學組（n＝24人）。對照組采用借助多媒體等開展傳統(tǒng)理論和實踐教學的模式，而VR教學組則采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)開展理論和實踐教學，學期末統(tǒng)計創(chuàng)傷醫(yī)學、急救醫(yī)學和災(zāi)難醫(yī)學等急診醫(yī)學三門專業(yè)課的成績。1.3評價方法。兩組學生均按照課程表的進度要求，相同章節(jié)的授課老師確保為同一個人，按照教學大綱的要求展開教學。兩組學生的成績均采用形成性評價，將學生期末考試成績和平時成績納入考核范圍，同時包含理論考試成績和實踐技能考試成績。1.4統(tǒng)計學方法。用GraphPadPrism5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x±s）表示，進行兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2研究結(jié)果

在21世紀的今日，醫(yī)學教育對醫(yī)學生的訓練不再只著重于專業(yè)知識的傳授，而是要求其具有醫(yī)療技術(shù)、執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)精神等綜合能力。在臨床教學中，為了有效評估醫(yī)學生的綜合能力，近年來國內(nèi)的醫(yī)學教育工作者引進國外現(xiàn)行、有效的評估工具———迷你臨床演練評估(miniclinicalevaluationexercise，Mini-CEX)，并推廣到國內(nèi)醫(yī)學院。Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會(AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM)根據(jù)美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會對住院醫(yī)師的6項核心能力發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的評估工具［1］。評估項目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等能力考核［2］，主考醫(yī)師除了觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度外，考核過程中主考醫(yī)師還能給住院醫(yī)師實時反饋。臨床教學應(yīng)用Mini-CEX不但能完善考核評估的科學性和可信度，更能提高學習進修的積極性和培訓的成效。我院急診醫(yī)學教研組亦引進Mini-CEX的相關(guān)理念和實施策略，應(yīng)用于醫(yī)學生規(guī)范化培訓之中，取得了較好的效果。

1在教學實踐中的應(yīng)用

1．1教學要求中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代急危重癥醫(yī)學，利用現(xiàn)代科技手段，研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)，是一門跨專業(yè)、跨學科的臨床學科。該學科涵蓋各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監(jiān)護和院外各種突發(fā)環(huán)境下的緊急醫(yī)療救護、創(chuàng)傷及中毒、急診醫(yī)學管理等。由于其涉及的相關(guān)領(lǐng)域?qū)?，具有橫向整合各臨床學科的特點，因此要求醫(yī)學生不但能掌握中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識，而且要求醫(yī)學生能運用中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學的方法和技能解決臨床實際問題。

1．2具體應(yīng)用方案“實時反饋”正是根據(jù)教學要求圍繞考核病例，提高醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力。實施流程:給予醫(yī)學生建設(shè)性的反饋(5～10min)，其內(nèi)容包含醫(yī)學生表現(xiàn)優(yōu)秀的方面、需改進及注意的方面，灌輸急診理念、中西醫(yī)結(jié)合思維，并提供學員繼續(xù)學習的方向、最新醫(yī)學進展，以達到教學及評量的目的。

1．3教學優(yōu)勢中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學專業(yè)的臨床醫(yī)學教育具有濃厚“師徒制”特色，這同Mini-CEX一對一的評估和教學方式有相通性。主管醫(yī)師可以通過直接觀察醫(yī)學生對患者進行的醫(yī)療行為，立即發(fā)現(xiàn)問題并能給予及時的指導(dǎo)，透過實時反饋，可鞏固醫(yī)學生的基礎(chǔ)理論知識，并提高體格檢查、溝通技能和專業(yè)態(tài)度。因此較傳統(tǒng)臨床技能考核更具合理，真正達到以考促學，提高臨床能力的目的;較傳統(tǒng)灌輸式教學更能調(diào)動醫(yī)學生主動學習的積極性。

2在教學考核中的應(yīng)用

世界上多數(shù)國家認可急診醫(yī)學是一門獨立的臨床醫(yī)學二級學科。急診醫(yī)學主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的患者;研究的主要內(nèi)容:患者的轉(zhuǎn)運、分診、初始評估、穩(wěn)定、診斷、治療和預(yù)防決策，以及急診醫(yī)學教學和管理等方面;研究的領(lǐng)域包括:院前(現(xiàn)場急救)、醫(yī)院急診科(急診患者的處置)、危重病監(jiān)護室(危重癥患者的復(fù)蘇、初始評估和穩(wěn)定)、災(zāi)害醫(yī)學應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。由上可知，急診醫(yī)學是一門非常有特色的醫(yī)學專業(yè)學科，急診醫(yī)學的水平在一定程度上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個國家臨床醫(yī)學的總體水平。本章的主要內(nèi)容是探討我國急診醫(yī)學的專業(yè)特點，認識自身的不足和優(yōu)勢，更有利于今后的長足進步。

1急診醫(yī)學發(fā)展歷史

急診醫(yī)學發(fā)展歷史相對比較短。在急診醫(yī)學成為一門獨立學科之前，臨床各學科均有各自的急診專業(yè)組，進行本?？苹颊叩募本忍幚?。但隨著醫(yī)學科學的進步和全球城市化的快速發(fā)展(對急診醫(yī)學的需求迅猛增加)，發(fā)現(xiàn)上述模式已經(jīng)不能適應(yīng)人們?nèi)找嬖黾拥慕】当＝〉男枨?，因此在政府的支持下，急診醫(yī)學服務(wù)體系(EMSS)和急救網(wǎng)絡(luò)日趨完善，院內(nèi)急診科作為急診醫(yī)療的主體也在政府和醫(yī)院的支持下發(fā)展壯大，形成有自身特色的理論、教學和管理體系以及獨特的運行模式，在這樣的背景下急診醫(yī)學作為一門獨立的二級臨床學科誕生了。1979年，國際上正式承認急診醫(yī)學是醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域中的第23門專科。1980年，我國衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急救工作”的文件。次年衛(wèi)生部醫(yī)政司召開了在綜合醫(yī)院組建急診科的討論會，主題是“綜合性醫(yī)院成立急診科的措施和步驟”，北京協(xié)和醫(yī)院急診室主管邵孝鉷大夫參加了這次會議。1983年，北京協(xié)和醫(yī)院院長陳敏章教授批準在醫(yī)院設(shè)立獨立的急診科，成立我國第一個醫(yī)院內(nèi)急診科，邵孝鉷大夫為第一任主任。1985年北京協(xié)和醫(yī)院獲準設(shè)立“急診醫(yī)學臨床碩士研究生”培訓點，可能是我國第一個急診醫(yī)學臨床碩士研究生點。邵孝鉷教授同時還擔任中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第一屆(1987～1990年)和第二屆(1990～1994年)主任委員。此外，邵孝鉷教授和蔣朱明教授合作主編了我國第一部急診醫(yī)學大型專著《急診臨床》(1985年)，此后又相繼主編了《急診醫(yī)學》、《現(xiàn)代急診醫(yī)學》、《危重癥鑒別診斷學》等多部大型專著，可以說他為我國現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展做出了巨大的貢獻。從我國1983年，建立第一批急診科至今僅二十余年時間，急診醫(yī)學在我國發(fā)展很快，急診隊伍也不斷壯大，成立了中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會(全國性的學術(shù)組織)、有《中國急救醫(yī)學雜志》、《中華急診醫(yī)學雜志》等專業(yè)雜志。但到目前為至，我國急診醫(yī)學在不同的地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展很不均衡，還有很多醫(yī)院急診科僅僅是管理上的獨立學科，急診科的運作基本上是依賴其他專科，更不用說急診醫(yī)學的教學和科研的發(fā)展了。

2我國急診醫(yī)學目前所處的地位

總的來說，我國急診醫(yī)學目前還處在發(fā)展中階段(見表1)。在這一階段，“急診醫(yī)學是一門獨立的醫(yī)學專業(yè)，需要相應(yīng)專科化的醫(yī)生”這一觀念得到國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認同，并以急診醫(yī)學專業(yè)模式運行，有固定的急診?？漆t(yī)生，建立全國性的急診醫(yī)學組織，出版急診醫(yī)學專業(yè)雜志等。但仍有些方面處在不發(fā)達階段，如沒有急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃，沒有專業(yè)證書考試和專業(yè)準入制度，沒有完整的急診醫(yī)學理論體系，甚至連患者多半也是坐私家車、出租車或公共汽車來急診就診。在一個成熟的急診醫(yī)學服務(wù)體系中，系統(tǒng)發(fā)展越趨完善，急診醫(yī)學領(lǐng)域得到明顯的擴展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學學術(shù)體系，如全國性的急救網(wǎng)絡(luò)和病例數(shù)據(jù)庫(如創(chuàng)傷、中毒病例)，急診醫(yī)學亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學、災(zāi)害醫(yī)學、運動醫(yī)學等)的研究，完善的急診醫(yī)學專科醫(yī)師培養(yǎng)計劃、資格考試和準入制度比較，更加科學和合理的急診醫(yī)學管理系統(tǒng)(如質(zhì)量控制、同行評議、危險管理、費用－效益分析和提高患者滿意度等方面措施)。我們離成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系尚有明顯的差距。

3急診醫(yī)生專業(yè)范疇

急診醫(yī)學(EmergencyMedicine)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學領(lǐng)域中一門新興的、跨專業(yè)的、跨學科的邊緣學科，是研究和處理各種急性疾病、各種疾病的急危重階段的臨床醫(yī)學。它涵蓋了各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監(jiān)護、院外各種突發(fā)環(huán)境下的緊急醫(yī)療救護、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學、創(chuàng)傷及中毒醫(yī)學、急診醫(yī)學管理等。急診醫(yī)學的發(fā)展是在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎(chǔ)上形成的，與傳統(tǒng)醫(yī)學既相互關(guān)聯(lián)，又顯然有別。急診醫(yī)學相關(guān)領(lǐng)域?qū)?，因此具有橫向整合各門醫(yī)學的特性，雖與其他醫(yī)學?？朴心吵潭鹊闹丿B，但更為深入且集中于急危重癥階段，它是醫(yī)學中的醫(yī)學。高等院校附屬教學醫(yī)院的急診科，應(yīng)當是由一群高素質(zhì)的人才、能應(yīng)對急重癥疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、具有良好心理素質(zhì)組成的醫(yī)療團隊。因此，優(yōu)質(zhì)且專精于急重癥醫(yī)學之醫(yī)師是提升急重癥醫(yī)學質(zhì)量的基本要件。正是由于急危重癥醫(yī)學的特點及與其他專業(yè)的區(qū)別，它的人才培養(yǎng)也與其他醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)有區(qū)別。作者結(jié)合近年協(xié)助急診醫(yī)學教學及臨床實習管理的經(jīng)驗，從臨床理論學習和臨床實習兩方面入手，在教學過程中不斷改進教學方法，提高教學質(zhì)量，取得了較好的教學效果。

1急診醫(yī)學的教育目標

隨著社會進步，人們生活方式的改變，對急診醫(yī)學人才的要求越來越高，這就意味著急診醫(yī)學的教學必須向更高的層次邁進。但是，傳統(tǒng)的教學方法常難以達到培養(yǎng)學生急診臨床思維方式和掌握臨床技能的目的，這一方面由于原有急診醫(yī)學教學培養(yǎng)計劃的局限性，使教學與臨床實際工作脫節(jié)，從而無法適應(yīng)學科快速發(fā)展的需要;另一方面，隨著醫(yī)學招生人數(shù)的增多，醫(yī)學發(fā)展觀不一，使得其經(jīng)過原有教學后仍有在臨床思維局限、實踐操作水平不高等問題。作為教學醫(yī)院，我院已開展急診醫(yī)學教學18年，從開始把急診醫(yī)學作為選修課到現(xiàn)在列入必修課，由面向醫(yī)學本科生教育到現(xiàn)在普及到七年制教育和急診醫(yī)學碩士生的培養(yǎng)，這些變化，對我們的急診醫(yī)學教學提出了更高的要求和新的挑戰(zhàn)。急診醫(yī)學的教育目標是培養(yǎng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、急診醫(yī)學及相關(guān)人文科學的基本理論、知識和技能，知識面寬、綜合素質(zhì)高、能夠適應(yīng)急診醫(yī)學飛速發(fā)展需要的應(yīng)用型、創(chuàng)新型高級專門人才。因此，要求我們必須對急診醫(yī)學的教學模式進行改革探索，以滿足和適應(yīng)飛速發(fā)展的社會需求。

2充實急診教學內(nèi)容，緊扣醫(yī)學發(fā)展

急診醫(yī)學的教學內(nèi)容往往涉及到多學科、多領(lǐng)域的理論知識，目前我國急診醫(yī)學教育仍沒有統(tǒng)一的教材，雖然衛(wèi)生部先后組織專家編寫并出版《急診醫(yī)學》及《急危重癥現(xiàn)代救治方略》兩本教科書和教學參考書。但急診教學時間較短，要全面學習急診急救知識仍較困難，要使學生達到從整體上認識常見急危重癥疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，全面系統(tǒng)地領(lǐng)會和掌握急診醫(yī)學的基本理論、知識和基本技能，達到能熟練進行急診的基本操作的教學要求，必須要緊扣醫(yī)學發(fā)展培養(yǎng)急救意識和能力，充實急診教學內(nèi)容。筆者先后多次在學生中進行急診教學內(nèi)容調(diào)查問卷，開展帶課教師集體備課，制定了與學生需求相適應(yīng)的教學計劃，優(yōu)化教學內(nèi)容，選擇重點教學，讓不同層次的學生掌握真正實用的急救知識和急救技能。當代科學技術(shù)日新月異，國內(nèi)外急診急救最新研究成果也層出不窮，與此同時當今世界公共衛(wèi)生突發(fā)事件此起彼伏，如早期的SARS、禽流感爆發(fā)、當前的甲流肆虐，地震、礦難等天災(zāi)人禍，使我們要及時修改急診教學內(nèi)容，力求做到既符合現(xiàn)代急診醫(yī)學特點，又言語通俗、準確，深入淺出，使教學內(nèi)容具有新穎性、先進性、適應(yīng)性，使學生更容易理解和掌握，及時了解和接受新理論、新進展，讓他們牢固樹立求新、探索及創(chuàng)造的思想，有利于把理論與實踐相結(jié)合，提高課堂教學效率與授課質(zhì)量，為醫(yī)學生的終生學習和繼續(xù)教育奠定堅實的基礎(chǔ)。針對目前醫(yī)學生臨床急救課程存在重理論輕實踐的現(xiàn)象，將心肺復(fù)蘇、氣管插管人體模型和常見急救術(shù)作為教學小課補充引入教學內(nèi)容。這樣以來，在理論知識學習后進行人體模型操作訓練，能充分利用模型訓練感性、直觀、易于記憶等特點，使學生不僅能掌握具體操作方法，還能引導(dǎo)和啟發(fā)學生對所學知識相互聯(lián)系和拓展，既提高了學生學習急救技術(shù)的興趣，同時也提高了教學效果。

3改進急診醫(yī)學教學方法，提高急診臨床實習質(zhì)量

超聲診斷能夠不受病情危重條件的限制，對急診醫(yī)學的閉合性胸部和腹部損傷做出及時、迅速的功能診斷、解剖診斷和并發(fā)癥診斷以及復(fù)合傷診斷等，而且診斷手段簡便和沒有創(chuàng)傷，因此，非常受急診相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬的歡迎[1]。2005年1月～2009年11月到我院急診外科就診的胸部和腹部閉合性損傷住院患者共212例，對其行急診超聲診斷檢查的效果較令人滿意，現(xiàn)作回顧性分析并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月～2009年11月期間本組共212例，其中男114例，女98例，年齡9～86歲，平均42歲。胸部閉合性損傷患者128例，其中73例合并血氣胸，55例腹部閉合性損傷；肝損傷24例，脾臟損傷18例，胰腺損傷3例，腎臟損傷20例，空腔臟器損傷19例。本組中胸腹聯(lián)合傷7例，多臟器損傷12例。

1.2治療方法本組患者全部住院治療。以胸帶肋骨外固定治療單純骨折的胸部閉合性損傷患者；閉式引流法治療合并血氣胸的患者；而對于胸部重度損傷患者采取剖胸治療探查法。破裂患者大多為腹部閉合性損傷的肝損傷者，可以肝破裂修補/部分切除術(shù)治療；以住院保守治療法治療包膜下?lián)p傷的脾臟損傷患者，以脾修補/切除術(shù)治療脾破裂患者；以修補/胰尾部分切除術(shù)和禁食治療胰腺損傷；對腎切除術(shù)治療腎破裂傷病者進行腎破裂修補。先動員外科組織搶救胸腹聯(lián)合傷/多臟器損傷患者，之后再于ICU復(fù)蘇治療這些患者。

1.3儀器與檢查方法胸部或腹部常規(guī)超聲診斷檢查所采用的儀器是SIEMENSAdara3型超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz，可在胸、腹的常規(guī)檢查中運用。被診斷為正常的患者胸壁兩層胸膜具有合二為一的特點，一般有一圈光滑的高回聲帶在超聲檢查之中顯示出來，但難以檢查到胸腔積液[2]。此圖像只在超聲診斷胸部閉合性損傷與血胸才顯示出來。另有一些是實質(zhì)性臟器損傷患者，出血性病理生理改變的現(xiàn)象已經(jīng)發(fā)生，出血、大出血或者在臟器四周出現(xiàn)組織出血性血腫和血塊等癥狀已經(jīng)在腹腔內(nèi)產(chǎn)生，以上這些都屬于其表現(xiàn)的主要特征[3]。

1.4超聲圖像超聲圖像診斷顯示的結(jié)果為：肝切面形態(tài)存在失?，F(xiàn)象屬于那些肝損傷或破裂患者，還存在一些肝包膜中斷不齊的現(xiàn)象，也有回聲不均存在于肝部位上；形態(tài)失常肝切面主要產(chǎn)生于那些肝臟損傷或破裂患者，他們還存在脾包膜中斷不齊、邊緣不整的現(xiàn)象，肝部出現(xiàn)不均勻的回聲，也見肝內(nèi)有幾個大約為35mm×（26～65）mm大小不等異常回聲區(qū)于其中，有著不規(guī)則的形狀和內(nèi)部回聲增強，腹腔內(nèi)也顯示出液性暗區(qū)。如果是脾臟損傷或破裂則有形態(tài)失常見于脾切面，脾包膜可見為中斷不齊、邊緣不整，也有不均的脾實質(zhì)回聲存在，也可于脾內(nèi)見幾個異?；芈晠^(qū)，大約為33mm×25mm～80mm×56mm大小的不規(guī)則形狀存在，于模糊的周邊，近乎與包膜中斷部位相連，腹腔里存在液性暗區(qū)。在損傷或破裂的胰腺周圍，還有著大小為25mm×20mm～35mm×26mm不等的異常低回聲。腎臟裂傷或破裂患者顯示局限性的明顯腫大現(xiàn)象，腎形態(tài)存在失常的現(xiàn)象，邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)或內(nèi)部結(jié)構(gòu)不完整的特點顯示出腎實質(zhì)，內(nèi)部還存在大小不一的暗區(qū)。腎包膜與腎皮質(zhì)之間的分界不太清晰，能見到腎盂腎盞有不斷擴大出血的凝血塊，有著不規(guī)則的外形或者紊亂的低回聲。在腎包膜與腎皮質(zhì)之間沒有清晰的分界，積血可見于腎盂腎盞，分離擴張的程度也不一樣。倘若腎盂大量積血是由血塊阻塞腎盂出口處或輸尿管所導(dǎo)致，無回聲中浮動著點狀回聲或低回聲團塊則顯示出來[4]。典型征象見圖1~4。