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篇1

關鍵詞 重癥急性胰腺炎 早期保守內(nèi)科綜合治療 早期手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.062

2004年3月～2009年12月收治重癥急性胰腺炎(SAP)患者21例，現(xiàn)將保守內(nèi)科綜合治療中的幾點認識和體會分析如下。

資料與方法

2004年3月～2009年12月收治急性胰腺炎患者116例，診斷SAP 21例，男11例，女10例，年齡24～78歲，平均54.3歲。所有病例入選標準符合2003年上海全國胰腺疾病會議診斷標準，即有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，并有下列情況之一即為SAP：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫)；②伴有器官功能衰竭；③Ranson標準記分≥3分；CT評分為D、E級。行保守治療結(jié)果：20例治愈，1例暴發(fā)型SAP死亡，死亡率4.8%。死亡原因主要為ARDS、胰性腦病。死亡病例：男，58歲，發(fā)病1周后來院，呈休克、中度昏迷狀，血鈣1.53mmol/L，血糖26.1mmol/L，血鈉156mmol/L，血氯134mmol/L，LDH 780U/L，PaO2 62mmol/L，CT分級E級，并發(fā)腦水腫、腦疝，住院3天后死亡。

治療方法與分析：①早期進食：禁食及胃腸減壓5～7天后(與傳統(tǒng)的禁食2～3周不同)，立即進食。腸道黏膜組織是人體十分重要的免疫學屏障，直接的經(jīng)腸道營養(yǎng)能夠保護腸道黏膜免疫屏障的完整性和功能，有試驗研究也表明，早期進食可改善腸黏膜的免疫屏障功能，減少腸道細菌的移位。而過久單純腸外營養(yǎng)能導致胃腸黏膜萎縮，使黏膜通透性增加，造成腸道細菌和內(nèi)毒素移位，引發(fā)全身性的腸源性感染[1]。②一般常規(guī)治療：吸氧，使用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑，使用抑制胰酶活性的藥物(抑肽酶)，鎮(zhèn)痛，維持水電解質(zhì)的平衡及腸外營養(yǎng)支持。③抗休克，重癥監(jiān)護：保護重要臟器的功能，早期支持衰竭的器官，早期的大量液體復蘇。需要強調(diào)的是，早期補液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時，循環(huán)血容量可損失達1/3。這些液體大多進入非功能的第三間隙。此外，嘔吐，胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質(zhì)。補充血容量，維持足夠的組織灌注可避免微循環(huán)瘀積。容量是否補足，以心率、血壓、尿量作為判斷指標，必要時行中心靜脈壓檢測。另外，對嚴重呼吸困難或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征；休克加重表現(xiàn)；中毒癥狀明顯，短期大劑量使用地塞米松。④早期使用抗生素：患者出現(xiàn)胰腺感染性壞死時，死亡率明顯增加，所以預防感染是治療的關鍵，一旦確診為SAP即可預防性給予抗生素治療。預防感染一般使用亞胺培南或頭孢三代加甲硝唑，有感染或感染傾向者加用左氧氟沙星，伴真菌感染加用氟康唑，抗生素的有效性與細菌對其敏感性及局部藥物濃度有關，亞胺培南、第三代頭孢、喹諾酮類抗生素可覆蓋大部分病原菌，也能在胰腺組織和胰液中達到殺菌濃度，在臨床廣泛應用。⑤聯(lián)合應用生長抑素及烏司他?。耗壳皣鴥?nèi)有關生長抑素及烏司他丁的研究均顯示了它們在重癥急性胰腺炎中能較好地抑制胰腺分泌，起到良好的治療作用。在急性胰腺炎的治療過程中，聯(lián)合生長抑素及烏司他丁治療后，患者腹脹、腹痛明顯減輕，胰酶進行性降低，療效明顯，使患者疾病嚴重程度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并能降低患者的死亡率[2]。⑥應用中藥改善重癥急性胰腺炎胃腸功能的恢復：中醫(yī)認為，急性胰腺炎屬“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病證范疇，其病機主要是中焦?jié)駸崽N阻，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。本病治療核心在于“六腑以通為用”，“通則不痛”。選用中藥從胃管內(nèi)注入或灌腸治療。方劑組成：大黃30g(后下)，芒硝10g(沖入)，厚樸10g，枳實10g，丹參15g，元胡15g，紅花12g，紅藤30g，柴胡12g，木香15g，金銀花30g，黃連8g。日1劑，水煎兩次，每次煎至150ml，上下午各1次，從胃管內(nèi)注入并夾管1～2小時，如腹脹或嘔吐嚴重者，可保留灌腸。如患者每天大便超過2～3次，大黃、芒硝酌情減量。期間可用芒硝裝入棉布袋內(nèi)全腹外敷。采用以“大黃、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中藥為主，配伍活血化瘀、理氣止痛、清熱解毒利濕等功用的中藥，一方面可以減輕局部和全身的炎癥反應，降低重要器官功能障礙的發(fā)生率；另一方面有激活和恢復腸道功能和減少腸道細菌移位的作用，減少感染的發(fā)生[3]。

討 論

依據(jù)以上病例分析：過去認為重癥急性胰腺炎時胰腺自身消化的局部病變，而采取早期手術，消除壞死組織可以阻止病變的發(fā)展。但結(jié)果不能令人滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均很高。近年來研究表明，在重癥急性胰腺炎發(fā)病中不僅胰腺的自身消化參與發(fā)病，而且微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)的釋放也參與了發(fā)病，也是造成SAP內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要原因，同時在重癥急性胰腺炎的發(fā)病早期，病人均伴有中毒癥狀，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害。此時手術不但不能阻止病情發(fā)展，反而由于手術的創(chuàng)傷和應急反應而加重局部和全身炎癥反應，加劇病變的進程，進一步激化全身感染，導致多器官功能衰竭。因此，近年來強調(diào)早期保守治療重癥急性胰腺炎尤為重要，此期重點應放在對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護和支持方面，采取積極保守治療對抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循環(huán)，防止腸道細菌移位，防止多器官功能衰竭有積極作用。

參考文獻

1 李元新,黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進展.江蘇臨床醫(yī)學雜志,2002,6(2):90.

篇2

【關鍵詞】 西安電子科技大學；校企聯(lián)合；培養(yǎng)基地；存在問題；完善對策

在清華大學百年校慶大會上，同志從國家戰(zhàn)略全局出發(fā)，明確做出“積極推動協(xié)同創(chuàng)新”的戰(zhàn)略部署，鼓勵高校通過體制機制創(chuàng)新和政策項目引導，與科研機構(gòu)、企業(yè)開展深度合作，進而多方位提高研究生教育質(zhì)量。實時，“高等學校創(chuàng)新能力提升計劃”即“2011計劃”被提出，這是我國高等教育繼“211工程”、“985工程”之后的又一項重大戰(zhàn)略舉措，它以人才、學科、科研三位一體的創(chuàng)新能力提升為核心任務，致力于構(gòu)建面向科學前沿、文化傳承創(chuàng)新、行業(yè)產(chǎn)業(yè)以及區(qū)域發(fā)展重大需求的四類協(xié)同創(chuàng)新模式，于2012年5月7日正式啟動。

一、校企合作是協(xié)同創(chuàng)新在高校中的重要體現(xiàn)

“2011計劃”致力于構(gòu)建四類協(xié)同創(chuàng)新模式，分別是面向科學前沿、文化傳承創(chuàng)新、行業(yè)產(chǎn)業(yè)和區(qū)域發(fā)展重大需求。其中，面向行業(yè)產(chǎn)業(yè)的協(xié)同創(chuàng)新中心即以工程技術學科為主體，以培育戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)為重點，通過高校與科研院所和大型骨干企業(yè)的強強聯(lián)合，逐步發(fā)展成為支撐我國行業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要基地。從我國的實際情況出發(fā)，專業(yè)學位研究生的校企聯(lián)合培養(yǎng)模式，正是高校與企業(yè)、與社會經(jīng)濟發(fā)展的有效協(xié)同，對于學生理論知識的鞏固和應用能力的提升均帶來顯著影響。因此，加強校企合作，充分挖掘和利用企業(yè)培養(yǎng)模式，充實研究生教育培養(yǎng)資源，是提高專業(yè)學位培養(yǎng)、尤其是全日制專業(yè)學位培養(yǎng)質(zhì)量的有效平臺。

目前校企合作的各類方式中，創(chuàng)建實踐基地雖不完全成熟，但實用性強，可以實現(xiàn)企業(yè)、學生和學校的多方受益，現(xiàn)階段應用廣泛，也是本文后續(xù)研究的重點。其他合作方式還包括：嘗試企業(yè)到學校設置所需的相關課程、并由企業(yè)教師來校授課的機制[1]；按企業(yè)需求操作的定向工程碩士培養(yǎng)機制等。

二、專業(yè)學位研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地現(xiàn)狀

西安電子科技大學（以下簡稱“西電”）于2002年開始招收軟件工程碩士研究生，開啟全日制專業(yè)學位碩士研究生教育試點工作。2004年起招收集成電路設計方向（工程類）碩士，擴大了全日制工程碩士試點范圍和招生規(guī)模。至2010年，西電在13個相關領域全面開展全日制工程碩士教育，其中“電子與通信工程”和“集成電路工程”為工程碩士試點領域，并于今年5月赴京參加“工程碩士專業(yè)學位研究生教育綜合改革試點項目驗收匯報會”。

專業(yè)學位研究生教學實踐環(huán)節(jié)的企業(yè)實習，是其區(qū)別于傳統(tǒng)學術型研究生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也是專業(yè)學位研究生接觸社會行業(yè)、熟悉企業(yè)需求的核心步驟之一。由于西電是以信息與電子學科為特色全國重點大學，信息與電子學科也是西電最為優(yōu)勢的學科，因此學生實踐的研究重點集中在了解電子與通信或集成電路領域的應用背景、生產(chǎn)流程和科研流程。西電優(yōu)先選擇具有下列特征的企業(yè)作為實習基地：①行業(yè)內(nèi)具有影響力的企業(yè)；②具有領先技術優(yōu)勢的企業(yè)；③國家重點行業(yè)的企業(yè)。學校計劃在未來的幾年內(nèi)，建立比較穩(wěn)定、且在行業(yè)內(nèi)具有影響的實習基地30家左右。

目前，西電有代表性的聯(lián)合培養(yǎng)基地包括：華為、中興等在國際通信界有影響力的公司；英特爾、富士康等國際知名企業(yè)；中國科學院、中國航空研究院、中國電子科技集團等電子信息類研究所。

“中興通訊——西安電子科技大學研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地”以“優(yōu)勢互補、互惠雙贏、共同發(fā)展”為原則，由中興通訊和西安電子科技大學雙方于2009年9月成立。聯(lián)合培養(yǎng)基地在承擔中興通訊的項目研發(fā)任務的同時，努力完成西安電子科技大學工程碩士的培養(yǎng)目標，并在此基礎上深化雙方合作，朝向“教、產(chǎn)、學、研”全面合作的方向邁進。

聯(lián)合基地主要包含五個研發(fā)中心：手機產(chǎn)品研發(fā)中心、數(shù)據(jù)產(chǎn)品研發(fā)中心、用戶方案研發(fā)中心、軟件平臺研發(fā)中心和產(chǎn)品質(zhì)量研發(fā)中心。自成立以來，中興通訊與西電經(jīng)過多次專題討論研究，在聯(lián)合培養(yǎng)基地的基礎上成立了多個研發(fā)中心，旨在以中興通訊軟硬件產(chǎn)品為依托，結(jié)合西電通信、軟件、微電子、計算機等多個現(xiàn)有基礎和學術研究方向，共同完成中興通訊手機事業(yè)部的研發(fā)任務和一些重大預研課題?；氐慕ǔ珊蛯嵤?，在硬件和企業(yè)合作等多方面也同樣實現(xiàn)了“企業(yè)參與專業(yè)學位研究生教學工作”。校企聯(lián)合培養(yǎng)基地的各項活動，受到西電和中興通訊的雙重領導和控制：西電確保進入研發(fā)基地實習的學生數(shù)量和研究方向?qū)冢恢信d通訊負責管理培訓基地日常運作，包括下達項目任務、管理研發(fā)過程、并對研發(fā)質(zhì)量進行實時控制等。

從目前的實施情況來看，2009年聯(lián)合培養(yǎng)基地招收工程碩士30人，2010年招收81人，2011年招收120人，2012、2013年數(shù)量持續(xù)增長。學生的實習期為14個月，這充分利用研究生二年級的實習期，并于每年滾動進行。經(jīng)過面試篩選過程，參與實習的學生被分配到不同的研發(fā)中心后，先進行統(tǒng)一的集中培訓，再根據(jù)專業(yè)劃分和培訓結(jié)果進入部門，部門根據(jù)研發(fā)任務分配學生到項目組。同時部門確保每位實習生都有對應的企業(yè)導師進行指導。

在學校與研發(fā)基地的共同努力下，西電學生在校外實踐過程中充分應用培養(yǎng)基地的資源優(yōu)勢和功能，發(fā)揮主觀能動性，努力提高自身應用性技能。聯(lián)合實踐基地對于企業(yè)本身、學生、高校及教師都帶來益處，是三方共贏的培養(yǎng)模式。實習的學生有50%以上入職中興，后成為研發(fā)骨干力量；成功入職的員工對中興的實際發(fā)貨項目有所貢獻，分擔了全球各個項目組的研發(fā)進度壓力，填補了公司研發(fā)資源的不足。在多方深度參與的預研課題中，實習生作為紐帶加強了中興和西電在各個重點學科研究方面聯(lián)系，促進了產(chǎn)學研工作的深入開展；另外，實習生結(jié)合產(chǎn)學研預研課題同時進行了專利分析和布局工作，這些工作不僅對學生的論文深度有益，也前瞻性的保護了中興的前沿技術和產(chǎn)品。

三、校企聯(lián)合培養(yǎng)基地存在的問題

應用型人才培養(yǎng)模式的建立是教育現(xiàn)代化改革中的大膽嘗試和創(chuàng)舉[2]，是未來的大趨勢和大方向。雖然西電的專業(yè)學位研究生教育已開展多年，校企聯(lián)合培養(yǎng)基地也已經(jīng)從最初的摸索階段到現(xiàn)在具有一定規(guī)模，但仍然存在著一些問題：

1、校企聯(lián)合培養(yǎng)工作難以得到全面落實，對接性沒有充分實現(xiàn)，即高校和企業(yè)對于學生實踐的目的和意義在思想上尚未達成一致

對于高校和學生而言，前往實習基地的目的是將學習到的理論應用于實踐，并得到技術方面的進步；而企業(yè)則希望前來實習的學生具有較強的動手能力，可以盡快進入工作角色。但對于長期接受理論指導的在校學生而言，實習初期的“再教育”和“再培訓”過程必不可少，如果沒有高校層面與企業(yè)協(xié)調(diào)實施這一過程，就有可能出現(xiàn)學生無法快速上手業(yè)務，或成為廉價勞動力的情況。但“再教育”的實施主體和實施方案仍未得到規(guī)范落實，多流于形式[3]，既浪費了資源和時間，又對于學生帶來十分不利的影響。

2、政策支撐力度不足

由于相較國外，國內(nèi)的高校與企業(yè)之間接觸較少，高校一直以科研為主要工作內(nèi)容，企業(yè)則偏應用和實踐，因此與企業(yè)和高校的接觸不夠密切，由此造成溝通、合作較少，在一定程度上信息不對稱，校企聯(lián)合培養(yǎng)基地的建立正是為了解決這一問題。但現(xiàn)今并沒有穩(wěn)固的政策支撐，校企聯(lián)合培養(yǎng)的實施過程往往缺乏雙方的共同監(jiān)控，客觀條件下難以保證規(guī)范和公平。學生在實踐過程中不易接觸實習單位的核心業(yè)務，技術上難以得到真正的提高；與此同時，企業(yè)沒有得到有利的政策性保障，積極性也不易調(diào)動。

3、對校企聯(lián)合認識不足

西電是我黨和我軍最早建立的第一所工程技術學校，長久以來，不論在學生培養(yǎng)還是科研項目方面都具有極強的工程特色，西電校內(nèi)導師與外界科研院所、相關企業(yè)保持著長期的、多樣性地合作，擁有多種橫向課題，具有很強的實踐性。因此，學?？赡鼙群芏嗥髽I(yè)的研究機構(gòu)有著更為先進的科研理念和更多的經(jīng)費投入，許多實驗設備和科研條件甚至更好。在這種情況下，導師認為學生外出實習并不一定比校內(nèi)實踐更有效果和價值，無論從事的項目還是獲得的成效都可能存在技術含量不足的問題。但事實上，除了研究和業(yè)務之外，在校外基地的實踐可以讓學生對于企業(yè)的各個方面進行了解，可以接觸到企業(yè)的各種人員，從而盡早地了解企業(yè)的運作方式和人事關系，為他們今后盡快地適應社會做準備[4]。

四、完善校企聯(lián)合培養(yǎng)基地的對策建議

對于以上問題，參照西電的現(xiàn)狀，本文根據(jù)實際情況給予如下對策建議：

1、設立專門項目組和導師組，加強聯(lián)合培養(yǎng)基地建設

西電已于今年3月成立專業(yè)學位辦公室，致力于整合現(xiàn)有資源，完善專業(yè)學位研究生培養(yǎng)機制，加強各類實踐基地建設。在校外基地部分，學校方面將成立專項支持機構(gòu)，籌劃在學校內(nèi)部為聯(lián)合培養(yǎng)基地設立專門的項目組和導師組，為學生在進入實習之前建立一定的培養(yǎng)機制；同時繼續(xù)加強并完善企業(yè)與導師的橫向科研合作，使校內(nèi)基地更為規(guī)范化和系統(tǒng)化；理順校外基地各方關系，逐步建立利益協(xié)調(diào)分配機制[5]，將企業(yè)、老師和學生的利益進行綜合考慮。

2、爭取政府部門政策支撐

得到政府部門的政策支撐，從而使得聯(lián)合培養(yǎng)工作的實施更為規(guī)范化，此方面可參考江蘇政府出臺的“企業(yè)研究生工作站”。政策支撐不應只靠教育部的明文規(guī)定，應有多方（如工商局、稅務局等）的配套措施，明確制度建設和法律保障，真正實現(xiàn)校企聯(lián)合培養(yǎng)工作有法可依，有章可循。

3、加強與企業(yè)的合作交流，注意保護知識產(chǎn)權

由企業(yè)和高校共同出人力及資金進行監(jiān)控，尤其注意幫助企業(yè)保護知識產(chǎn)權，在此基礎上有選擇地讓學生接觸企業(yè)核心內(nèi)容，從而在技術方面得到真正的提升；強調(diào)“企業(yè)導師”的重要性，避免流于形式，引進企業(yè)著名專家作為兼職導師，真正實現(xiàn)“雙導師制”，在這些業(yè)界專家的助力下將該行業(yè)研究的前沿課題、影響行業(yè)發(fā)展的關鍵技術難題，以及國民經(jīng)濟發(fā)展迫切需求的科研項目直接引入學校[5]；加強學校與企業(yè)間的日常溝通，保持合作關系，真正達到校企聯(lián)合的示范作用。

【注 釋】

[1] 馮濤，萬明，王筠.校企合作在西部普通高校全日制碩士專業(yè)學位創(chuàng)新培養(yǎng)中的功能與實踐[J].改革與開放， 2011（2）162-163.

[2] 劉思利，王昕，周超英.應用型研究生培養(yǎng)模式探索—哈工大深圳研究生院在校企聯(lián)合培養(yǎng)中的改革成效.第六屆全國工科研究生教育工作研討會.

[3] 王小龍，李門樓.淺析研究生教育聯(lián)合培養(yǎng)模式.第六屆全國工科研究生教育工作研討會.